LAPORAN MAKALAH GUS

CASE TRAUMA UROGENITALIA

Kelompok Tutorial B-3

Nama Anggota

- Raka Wibawa Putra 121.0211.021

- Rachmalia Nuragustin 121.0211.209

- Nurul Sharaswati 121.0211.125

- Lisprapikasari 121.0211.121

- Sabrina Andiani 121.0211.199

- Othe Ahmad 121.0211.156

- Norman Prabowo 121.0211.060

- Jessica Nugraheni 121.0211.012

- Putra Mahardika 121.0211.151

- Dessy Chintya 121.0211.094

- Geulissa Addini 121.0211.194

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

TA 2014/2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya,

sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Dalam makalah ini, penyusun akan menjelaskan beberapa penyakit pada mulut sebagai

salah satu system pencernaan. Selama pembuatan makalah ini, penyusun ingin berterima kasih

kepada pihak yang telah membantu, baik itu bantuan yang berupa pengajaran dan bimbingan,

ataupun dukungan tutor pembimbing B3, dr. Diana Septaning dan teman-teman kelompok

tutorial B3 yang telah ikut berperan dalam menyusun makalah ini.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini mempunyai banyak kekurangan. Oleh karena

itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sehingga akan ada

penyusunan makalah yang lebih baik lagi di lain kesempatan.

Ketercapaian makalah ini diharapkan dapat menambah wawasan dan apresiasi para

pembaca untuk menimbulkan rasa ingin tahu yang lebih mendalam terhadap salah satu bentuk

kecil dengan berbagai perannya yang penting bagi tubuh kita, ialah mengenai jaringan. Semoga

dapat bermanfaat untuk dijadikan sebagai bahan ilmu pengetahuan.

Jakarta, 14 September 2014

Penyusun

TOPIK: TRAUMA UROGENITALIA

Halaman 1Seorang laki-laki berumur 21 tahun datang ke IGD Rumah Sakit setelah dirujuk dari

puskesmas dengan keluhan buang air kecil berdarah sejak 5 hari yang lalu. BAK berdarah dikatakan pasien terlihat mulai dari awal pasien berkemih hingga selesai. Pasien mengatakan bahwa 5 hari yang lalu sebelum keluhan kencing berdarah,pasien berkelahi , dan ditendang bagian bawah pinggang kirinya. Saat itu pasien mengatakan bahwa ia tidak pergi ke dokter,hanya pergi ke tukang urut. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri yang tidak menjalar dan bersifat tumpul,tetapi tidak terdapat nyeri berkemih.Kemudian satu hari setelah kecelakaan pasien pergi ke puskesmas dan diberi obat,tetapi BAK yang dialami pasien tetap bewarna merah,serta dirasakan terdapat gumpalan.

Riwayat BAK berdarah sebelumya disangkal,riwayat keluarnya batu dari saluran kemih,BAK berpasir ,BAK keruh,nyeri berkemih,nyeri pinggang,mual-muntah dan demam sebelumnya tidak ada.

Riwayat tekanan darah tinggi,DM,penyakit jantung,penyakit paru,penggunaan obat pengencer darah dan alergi dikatakan pasien tidak ada.

Halaman 2STATUS GENERALISTinggi badan : 172 cmBerat badan : 50 kgKesadaran : kompos mentisKeadaan umum : tampak sakit sedangTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/mnt,regular,isi cukupSuhu : 36,7 CNapas : 20 x/mntKepala : Normochepal,tidak ada deformitasKulit : sawo matang Mata : konjungtiva tidak pucat,sclera tidak ikterikHidung : lubang hidung lapang,tidak ada secretLeher : JVP 5-2 cmH2O,tidak ada pembesaran KGB,tiroid tidak terabaParu Inspeksi : simetris statis dan dinamisPalpasi : ekspansi dinding dada simetris, vocal fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor/ sonorAulkustasi : vesicular,ronkhi tidak ada,wheezing tidak adajantunginspeksi : iktus kordis tidak terlihatpalpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5,1 jari medial linea midclavicula kiriperkusi : batas jantung kiri di linea midclavicula kiri,1 jari medial. Batas jantung kanan di linea sternalis kanan,pinggang jantung di sela iga 3.Auskultasi : BJ I dan II normal,regular,murmur,dan gallop tidak adaPerut : Datar,supel,nyeri tekan tidak ada,hepar dan lien tidak teraba, bising usus Normal.Ekstremitas : akral hangat,tidak ada edema,CRT < 2 detik

STATUS LOKALISCVA Kanan Kiri

Inspeksi Warna Sama dengan daerah sekitar

Hematoma (+)

Palpasi Ballottement (-) Tidak diperiksa

Nyeri tekan (-) (+)Perkusi Nyeri ketok (-) Tidak diperiksa

Halaman 3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb 11.3Ht 33.1Eritrosit 3.96 x 106MCV 83.6.1MCH 28.5MCHC 34.1Leukosit 9.74 x 103Trombosit 418 x 103Kreatinin darah 1.5Ureum darah 37Natrium darah 133Kalium darah 3.89Klorida darah 97.6

URINALISIS

Makroskopik

Warna merah Kejernihan keruh Berat jenis 1,015 Ph 6,5 Protein +3 Glukosa negative Keton negative Darah +3 Bilirubin negative Urobilinogen 3,2 Nitrit negative Leukosit esterase trace

Mikroskopik

Sel epitel +1 Leukosit 4-5 Eritrosit penuh Silinder s.eritrosit 1-2 Kristal,bakteri negative

CT-SCAN

CT-Scan of the abdomen after intravenous contrast administrationshows irregular nonenhancing renal parenchymal defect with extension greater than 1 cm deep to near the renal pelvis

ANATOMI

VESIKA URINARIA

Letak : tepat dibelakang

pubis

Kapasitas max : 500 ml ( volume 200-

300 ml sudah dapat menimbulkan

rangsangan miksi).

Bentuk : piramid,

Memiliki :

- apeks

- basis

- facies superior (1 buah)

- facies inferolateralis (2 buah)

Pendarahan

Arteri : a.vesicalis superior & inferior,cabang a. iliaca interna

Vena : membntk plexus venosus vesicalis,di bwh berhubungan dgn plexus venosus

protaticus à bermuara ke v. iliaca interna

URETRA

Panjang : 20 cm

Terbentang dari collum vesicae urinaria sampai OUE

Dibagi menjadi 3 bagian:

1. Pars prostatika

panjang : 3 cm.

Asal : collum vesicae.

Merupakan bagian paling lebar dan dapat dilebarkan.

2. Pars membranacea

Panjang : 1,25 cm.

Letak : dalam diafragma urogenital dikelilingi oleh spincter urethtrae.

Merupakan bagian uretra yang paling tidak bisa dilebarkan.

3. Pars Spongiosa

Panjang : 15,75 cm.

Dibungkus bulbus dan corpus spongiosum penis.

OUE merupakan bagian tersempit dari seluruh uretra.

HISTOLOGI

VESICA URINARIA

• Mukosanya dilapisi oleh epitel transisional dan lamina propria di jaringan ikat yang padat sampai longgar. Suatu selubung anyaman otot polos padat mengelilingi lamina propria organ0organ tersebut.

• Dalam keadaan tidak teregang epitelnya memiliki tebal hingga 5 atau 6 sel ( sel superfisial membulat dan menonjol ke dalam lumen ). Jika teregang ( penuh dengan urine ) epitelnya setebal 3 atau 4 sel dan sel superfisial menjadi gepeng.

Vesika Urinaria dalam keadaan kosong epitel menebal dan luas permukaan lumen lebih kecil.

Vesika Urinaria dalam keadaan penuh, kapsitas sel-sel epitel untuk bergeser satu sama lain akan mengurangi ketebalan epitelnya. Permukaan Vesica Urinaria meluas.

• Sel superficial dari epitel mempunyai suatu membran lempeng tebal khusus yang dipisahkan oleh pita tipis dari membran yang lebih tipis berfungsi sebagai sawar osmotik antara urine dan cairan jaringan. Jika vesica urinaria kontraksi membran tipis ini akan

melipat dan membran yang lebih tebal akan berinvaginasi membentuk vesikel fursimorfis.

• Vesikel ini merupakan suatu tempat penampungan dari lempeng-lempeng tebal tersebut yang dapat disimpan dalam sitoplasma sel kandung kemih permukaan sel di dalam kandung kemih yang penuh. Membrane luminal ini dirakit di kompleks Golgi dan memiliki komposisi kimia yang tidak lazim, serebrosida adalah komponen utamanya dari fraksi lipid polar.

URETRA

• Suatu tabung yang membawa urine dari kandung kemih keluar. Pada pria, sperma juga melalui uretra.

• Uretra pria terdiri dr 3 bagian:

1. Pars prostatika, bagian distal dan dorsal terdapat bagian yang meninggi (veromontanum) yang menonjol ke bagian dalam uretra tersebut. Uretra pars prostatika dilapisi oleh epitel transisional.

2. Uretra pars membranasea, hanya memiliki panjang 1 cm dan dilapisi epitel berlapis atau bertingkat silindris. Di sekelilingnya terdapat sfingter otot rangka, sfingter uretra eksterna. Sfingter lurik volunteer eksterna ini menambah tekanan penutupan yang telah ditimbulkan oleh sfingter uretra involunter. Sfingter uretra involunter dibentuk oleh lanjutan muskulus longitudinalis interna di kandung kemih.

3. Uretra pars bulbosa dan pendulosa yang berlokasi di corpus spongiosum penis. Lumen uretra melebar ke arah distal, yang membentuk fossa naviculare. Uretra ini dilapisi oleh epitel bertingkat dan silindris, dengan daerah epitel gepeng dan berlapis.

• Kelenjar littre, kelenjar Mukosa yang dijumpai di sepanjang uretra namun kebanyakan di uretra pars pendulosa. Bagian sekresi dari beberapa kelenjar ini langsung terhubung dengan lapisan epitel uretra, sebagian kelenjar lainnya memiliki duktus sekretorius.

FISIOLOGI

Vesica Urinaria Terangsang jika volume urin >300 mL

Merangsang reseptor regangan di dinding vesica urinaria

Impuls diteruskan ke SSP ( medulla spinalis ) melalui

Nervi Splanchini Pelvici masuk ke medulla spinalis segmen sacralis 2,3 dan 4

Sebagian impuls berjalan bersama dengan saraf simpatis yang membentuk plexus hypogastricus masuk ke medulla segmen lumbal 1 dan 2

Masuk ke medulla spinalis dan diolah, lalu impuls keluar dari medulla spinalis sebagai impuls eferen

Meninggalkan MS segmen 2,3 dan 4 berjalan melalui serabut preganglionic parasimpatis dengan perantaraan N.Splanchini Pelvici dan plexus hypogastricus inferior ke dinding vesica urinaria tempat saraf-saraf bersinaps dengan neuron postganglionik

*M.Sphincter Uretrae ( eksterna ) dapat dikendalikan secara volunter.

MIKSI

Menyebabkan M.destrusor vesicae berkontraksi dan M.sphincter vesicae (interna) berelaksasi.

Urin masuk ke uretra

Terdapat impuls tambahanke medulla spinalis

Kontraksi otot abdomen menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan tekanan pelvicus sehingga timbul tekanan dari luar pada dinding vesica urinaria

*M.sphincter uretrae (eksterna) berelaksasi

TRAUMA GINJAL

ANATOMI• Ginjal terletak di rongga peritoneum.

Posterior : terlindung oleh otot punggung Anterior : terlindung oleh organ intraperitoneal

• Karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ yang mengitarinya.

EPIDEMIOLOGI• Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia.• Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal.

ETIOLOGI• Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu :

1. Trauma tajam (luka tusuk,luka tembak) 2. Trauma tumpul

MEKANISME KERJACedera ginjal dapat terjadi secara :

1. Langsung, akibat benturan yang mengenai daerah pinggang2. Tidak langsung, yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-

tiba di dalam rongga retroperitoneum.

PATOFISIOLOGI• Goncangan di ginjal di dalam rongga peritoneum → menyebabkan regangan pedikel

ginjal → sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis → robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah → timbul trombosis a. renalis beserta cabang-cabangnya.

• Cedera pada ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal.

PENDERAJATAN• Menurut berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi :

1. Cedera minor (derajat I & II) → 85%2. Cedera major (derajat III &IV) → 15%3. Cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal → 1%

Pembagian sesuai dengan skala cedera organ

DERAJAT JENIS KERUSAKAN

Derajat I Kontusio ginjal/hematoma perirenal

Derajat II Laserasi ginjal terbatas pada korteks

Derajat III Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis

Derajat IV Laserasi sampai mengenai sistem kalises ginjal

Derajat V Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteri renalis ginjal terbelah (shatered)

DIAGNOSIS• Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas

dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu.• Hematuria• Fraktur kosta sebelah bawah (T8-12) atau fraktur spinosus vertebra• Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang• Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas

GAMBARAN KLINIS• Bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain

yang menyertainya.• Pada trauma derajat ringan :

nyeri di daerah pinggang Jejas berupa ekimosis Hematuria makroskopik ataupun mikroskopik

• Pada trauma major atau ruptur pedikel : seringkali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar.

PENCITRAANIVU (Intravenous Urografi)• Pemeriksaan pencitraan dimulai dari IVU (dengan menyuntikkan bahan kontras dosis

tinggi ± 2 ml/kg BB) untuk menilai tingkat kerusakan ginajl dan melihat keadaan ginjal kontralateral.

• Pembuatan IVU dikerjakan jika diduga ada :1. Luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal2. Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik

3. Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok

USG ((Ultrasonografi)• Digunakan pada dugaan cedera tumpul pada ginjal yang menunjukkan tanda hematuria

mikroskopik tanpa disertai syok.• Pemeriksaan ini diharapkan dapat menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau

hematoma subkapsuler.• Dengan pemeriksaan ini dapat pula diperhatikan adanya robekan kapsul ginjal.

CT scan atau Arteriografi• Jika IVU belum dapat menerangkan keadaan ginjal perlu dilakukan pemeriksaan ini.• Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras

yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal.• Selain itu pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya trauma pada organ lain.

PENATALAKSANAANKonservatif• Tindakan ini ditujukan pada trauma minor.

Observasi

Tanda vital ↓ suhu tubuh↑Massa di pinggang↑ massa di pinggang↑Hb↓Urin > pekat

Tanda perdarahan hebat tanda kebocoran urin

Segera eksplorasi untukMenghentikan perdarahan drainase urin segera

Operasi• Operasi ditujukan pada trauma ginjal major dengan tujuan untuk segera menghentikan

perdarahan.• Debridement• Reparasi ginjal (renorafi atau penyambungan vaskular)• Nefrektomi parsial atau total

PENYULIT• Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma major dan trauma

pedikel sering menimbulkan perdarahan yang hebat dan berakhir dengan kematian.

• Kebocoran sistem kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang fistulo reno-kutan.

• Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis.

TRAUMA URETER

EPIDEMIOLOGI

Sangat jarang dijumpai dan merupakan 1% dari seluruh cedera traktus urogenitalia.

ETIOLOGI

1. Trauma tumpul maupun tajam

2. Trauma iatrogenik

a. Operasi endourologi transureter

Ureteroskopi atau ureterorenoskopi, ekstraksi batu dengan Dormia, atau litotripsi batu

ureter.

b. Operasi di daerah pelvis

Operasi ginekologi, bedah digestif atau vasikuler

c. Cedera ureter akibat tindakan operasi terbuka dapat berupa: ureter terikat, crushing

karena terjepit oleh klem, putus (robek), atau devaskularisasi karena terlalu banyak

jaringan vaskuler yang dibersihkan.

MANIFESTASI KLINIK

Pada trauma ureter kadang tidak ditemukan adanya trauma sebelum manifestasi klinik muncul.

1. Pada umumnya tanda dan gejala klinik umumnya tidak spesifik

2. Hematuria menunjukkan cedera pada saluran kemih

Bila terjadi ekstravasasi urine dapat timbul urinom pada pinggang atau abdomen,

sehingga timbul nyeri dapat terjadi pada abdomen bagian bawah dan pinggang. Jika

ekstravasasi berlanjut, mungkin terjadi sepsis, ileus paralitik, adanya massa

intraperitoneal yang dapat diraba, dan adanya urine pada luka terbuka.

3. Pada cedera ureter bilateral ditemukan anuria

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan fisik

a. Cedera ureter pada trauma dari luar: hematuria pasca trauma

b. Cedera ureter iatrogenik: pada saat operasi atau setelah pembedahan

Saat operasi Pasca bedah

Lapangan operasi

banyak cairan

Hematuria

Anuria/oliguri jika

cedera bilateral

Demam

Ileus

Nyeri pinggang akibat obstruksi

Luka operasi selalu basah

Sampai beberapa hari cairan drainase jernih dan banyak

Hematuria persisten dan hematoma/urinoma di

abdomen

Fistula ureterokutan/fistula ureterovagina

2. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan kadar kreatinin atau kadar ureum (cairan pipa drainase kadarnya sama

dengan yang berada di dalam urine).

b. Pemeriksaan IVU

Tampak ekstravasasi kontras atau kontras berhenti di daerah lesi atau terdapat deviasi

ureter ke lateral karena hematoma atau urinoma.

Pada cedera yang lama mungkin didapatkan hidro-ureteronefrosis sampai pada daerah

sumbatan.

TINDAKAN

Tergantung pada saat cedera ureter terdiagnosis, keadaan umum pasien, dan letak serta derajat

lesi ureter. Tindakannya dapat berupa:

1. Ureter saling disambung (anastomosis end to end)

Tekhnik ini di pilih jika kedua ujung distal dan proksimal dapat didekatkan tanpa

tegangan (tension)

2. Inplantasi ureter ke buli-buli (neoimplantasi ureter pada buli-buli, flap boari, atau psoas

hitch).

Cedera ureter distal yang tidak memungkinkan untuk dilakukan anastomosis end to end,

atau implantasi ureter ke buli-buli disebabkan tidak cukup bagian ureter distal, bagian

ureter distal dapat diganti dengan bagian buli-buli yang dibentuk suatu tabung mirip

ureter.

3. Uretero-kutaneostomi

4. Transuretero-ureterotomi (menyambung ureter dengan ureter pada satu sisi yang lain)

Dipilih jika terlalu banyak segmen ureter distal yang rusak.

5. Nefrostomi sebagai tindakan diversi atau nefrektomi.

TRAUMA BULI-BULI

DEFINISI

Trauma yang terjadi pada buli-buli

EPIDEMIOLOGI

- Trauma dari luar jarang terjadi, karna terlindung dalam kavum penis

- 2% dari seluruh trauma system urogenitalia

ETIOLOGI

• Spontan

à jika sebelumnya ada kelainan pd dinding buli-buli.

Misalnya TB, tumor buli-buli, obstruksi infravesikal kronis dpt mnybbkan perubahan struktur

otot buli-buli à lemah dinding buli-buli

• Trauma (iatrogenik maupun non)

a. Iatrogenik dapat e.c tindakan endourologi (reseksi buli-buli transuretral), operasi daerahpelvis

b. Non iatrogenik ± 90% trauma tumpul e.c fraktur pelvis

• Cedera terutama jika titik fiksasi fasia bergerak pd arah berlawanan (spt pada fraktur pelvis) à merobek buli-buli

• Robekan e.c fraktur pelvis bisa jg terjadi e.c fragmen os pelvis merobek dinding buli-buli

• Dalam ka. penuh terisi urine buli-buli mudah robek jika ada tekanan dari luar (benturan pd perut sblh bawah)

KLASIFIKASI

a. Kontusio buli-buli

- hanya memar pd dindingnya

- ada hematom perivesikal

- tidak ada ekstravasasi urin keluar buli-buli

b. Cedera buli-buli ekstraperitoneal

- 45-60% dari seluruh trauma buli-buli

c. Cedera intraperitoneal

- 25-45%

- kadang trjadi bersama cedera ekstraperitoneal (2-12%)

DIAGNOSIS

- Riwayat trauma

- Nyeri daerah suprasimfisis

- Miksi campur darah/tidak dapat miksi

- Mungkin ada tanda fraktur pelvis, syok, hematom perivesika, tanda sepsis dari peritonitis / abses perivesika.

- Pencitraan (sistografi) : Memasukkan kontras ke vesika urinaria 300-400 ml secara gravitasi (tanpa

tekanan) melalui kateter per uretra. Lalu dibuat beberapa foto

1. Foto saat vesika urinaria terisi kontras dalam posisi AP2. Posisi oblik3. Wash-out film (foto setelah kontras dikeluarkan dari vesika urinaria)

Jika ada robekan, terlihat ekstravasasi kontras di dalam rongga perivesikel berarti robekan di ekstraperitoneal, bila di dalam sela-sela usus berarti robekan di intraperitoneal.

Jika diduga ada cedera pada saluran kemih bagian atas, di samping cedera vesika urinaria, sistografi dapat diperoleh melalui PIV.

Jika tidak ada fasilitas sistografi, lakukan uji pembilasan vesika urinaria

PENATALAKSANAAN

1. Pada kontusio vesika urinaria : pemasangan kateter untuk memberikan istirahat pada vesika urinaria. Diharapkan sembuh dalam 7-10 hari.

2. Pada cedera intraperitonial : Eksplorasi laparotomi Rongga intraperitoneum dicuci, robekan vesika urinaria dijahit 2 lapis Dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparotomi

3. Pada cedera ekstraperitoneal : pemasangan kateter sistostomi dan penjahitan vesika urinaria.

Untuk memastikan kesembuhan, lakukan sistografi pada hari ke 10-14 pasca trauma sebelum melepas kateter uretra/sistostomi. Jika masih ada ekstravasasi urin, kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu.

PENYULIT

Jika dibiarkan dlm waktu lama dan tidak cepat di tata laksana :

• Pd cedera ekstraperitoneal à infeksi dan abses pelvis

• Pd cedera intraperitoneal à peritonitis e.c ekstravasasi urine ke rongga intra-peritoneum

TRAUMA URETRA

Uretra

Pada pria terdiri dari : Pars prostatica Pars membranosa Pars spongiosa

Pada wanita > pendek, terdiri dari : Pars muscularis Pars fibrosa

Uretra Wanita

• Panjang : 4-5 cm, ø diameter : 5-6 mm• Epitel transisional - epitel berlapis gepeng tanpa l. tanduk • Lamina propria: kel. Littre• Lapisan erektil tipis, vaskular (~ korpus spongiosum) • Otot polos : longitudinal – sirkular • Otot skelet (pada derah perineum): sfingter eksterna → kontrol volunter berkemih

Uretra Pria

• Panjang : 15-20 cm• Terdiri dari:

– Uretra prostata • Panjang : 3-4 cm• Epitel transisional • Pada kelenjar prostat • Menerima bukaan duktus prostata, utrikulus prostatika (uterus rudimenter)

& sepasang duktus. ejakulatoris kel. vesikula seminalis – Uretra membranosa

• Panjang : 1-2 cm• Ep berlapis silindris - ep silindris semu • Melewati membran perineal

– Uretra spongiosa (penile urethra)

• p: 15 cm• Ep. blapis silindris-silindris semu - berlapis gepeng tanpa keratin• Pada korpus spongiosum penis• Berakhir pada glans penis (fossa navikular)

TRAUMA URETRA

Berdasarkan Anatomi,uretra dibagi menjadi dua bagian1. Posterior : Pars membranosa – Pars prostatica2. Anterior : Orifisum uretra – fossa navikulare – Pars pendulare – Pars vulvosa. Uretra terikat tinggi di ligamentum tulang pelvis.

Klasifikasi Trauma uretra berdasarkana. Lokasi :

1. Posterior à a. berhubungan dengan terkoyaknya urogenital diafragmab.Hampir selalu disertai fraktur pelvis,terjadi robekan pars membranasea krn prostat dgn uretra prostatita tertarik erah fragmen fraktur.

2.Anterior àa. banyak terjadi di area selangkangan atau dibagian distal diafragma

b. Penyebab : - Luka Tumpul ( 80%) seringkali disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas & kegiatan lainnya- Luka tajam (20%) seringkali disebabkan oleh luka tusuk,luka tembak & luka iatrogenik

Type1 Posterior urethra intact, stretched

Type2 Partial or complete tear above GU diaphragm

Type3 Partial or complete combined injury with disruption of GU diaphragm

Gejala klinik a. Ruptur posterior

- Patah tulang pelvis

- Daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah mengalami jejas,hematom dan nyeri tekan.

- Bila disertai ruptir kandung kemih bisa ditemukan tanda rangsang peritoneum

b. Ruptur Anterior- Memar / hematom pada penis dan skrotum

- Beberapa darah segar yang keluar dari meatus uretra eksterna

- Bila terjadi ruptur uretra total,penderita akan mengeluh tidak bisa miksi sejak terjadinya trauma

- Nyeri dibagian suprapubik dan abdomen bagian bawah

- Pada palpasi biasanya ditemukan vesika urinaria penuhDiagnosa

a. Anamnesa - Tanyakan mekanisme kecelakaan sebelumnya

- Tanyakan ada keluhan miksi atau tidakb. Px.fisik

- Ada hematuria atau tidak

- Retensi urin

- Anurinaria

- Perineal swellingc. Px.penunjang

- X-Ray

- Colok dubur

- Uretra retrograde untuk memberi keterangan letak dan type ruptur uretraApabila hasilnya : Kontras total berarti ruptur tidak mencapai buli-buli

Kontras parsial berarti ruptur telah mencapai buli-buli- Uretratomi : eksterna dan interna

- Rekonstruksi dilakukan setelah 3bulan seusai di uretratomi

- IVP

TRAUMA PENIS (PENILE TRAUMA)

Trauma dapat berupa:

Ruptur albuginea (Fraktur penis)

Strangulasi penis

Trauma tumpul, trauma tajam

Terkena mesin pabrik

A. FRAKTUR PENIS

Adalah ruptura tunika albuginea korpus kavernosum penis yang terjadi pada saat penis dalam keadaan ereksi.

Etiologi

Dibengkokkan sendiri oleh pasien saat masturbasi

Dibengkokkan oleh pasangannya

Atau tertekuk secara tidak sengaja saat intercourse

Gejala dan Tanda Klinis

Penis menjadi bengkok (angulasi)

Hematoma penis, bengkak à “Eggplant penis”

Nyeri

Pemeriksaan Penunjang

Utk mengetahui letak ruptur, px foto kavernosografi.

“Yaitu memasukkan kontras ke dlm korpus kavernosum & kemudian diperhatikan adanya ekstravasasi kontras keluar dari tunika albuginea.”

Tindakan

Eksplorasi ruptura dgn sayatan sirkumsisi, kemudian dilakukan evakuasi hematoma.

Selanjutnya dilakukan penjahitan pada robekan tunika albuginea.

Robekan yg cukup lebar jika tdk dilakukan evakuasi hematom & penjahitan, dpt menyebabkan terbentuknya jaringan ikat à nyeri dan bengkok sewaktu ereksi.

B. STRANGULASI PENIS

Adalah jeratan pada pangkal penis yg menyebabkan gangguan aliran darah pada penis.

Etiologi

Dewasa: Penjeratnya brp logam, tutup botol atau karet yg biasanya dipasang pd btg penis utk memperlama ereksi.

Anak: Dipasang oleh Ibunya utk mencegah ngompol, atau scr tdk sengaja pd bayi yg terjerat tali popok atau rambut Ibunya.

Gejala dan Tanda Klinis

Gangguan aliran darah ini mengakibatkan:

Iskemia

Edema

Yg jika dibiarkan akan menjadi nekrosis.

Tindakan

Segera melepaskan cincin atau penjerat.

Kalau edema begitu hebat, jeratan sulit dilepaskan. Ada beberapa cara utk melepaskan:

Memotong logam itu dengan gergaji listrik

Melingkarkan tali pd penis pd sbelah distal logam kemudian lepaskan secara perlahan.

Insisi pd penis yg edema dgn tujuan membuang cairan sehingga logam dapat dikeluarkan.

C. TRAUMA GENITALIA EKSTERNA

Dapat berupa:

Avulsi

Crushing

Luka tajam

Luka tumpul

Luka bakar

AVULSI

Kehilangan sebagian atau seluruh dinding skrotum.

Biasa terjadi pd pekerja pabrik atau petani yg mempergunakan pengolah ladang.

Tindakan

Analgetik

Sedatif

Transquiliser

Kemudian pencucian luka dr debris dan rambut yg menempel dgn melakukan irigasi (air/larutan fisiologis).

Dilarang menyikat jaringan & melakukan irigasi dgn antiseptik.

Lakukan debridement pd jaringan nekrosis, tp usahakan jgn tll byk membuang kulit skrotum yg msh hidup krn penting untung membungkus testis.

Jika kulit skrotum yg tersisa tdk cukup utk membungkus testis, dianjurkan membuat kantong di paha atau inguinal guna meletakkan testis.

Pada trauma tumpul atau terkena mesin, jika tdk terjadi amputasi total, penis cukup dibersihkan dan dilakukan penjahitan primer.

Jika terjadi amputasi penis total dan bagian distal dpt diidentifikasi, dianjurkan dicuci dgn larutan fisiologis kemudian disimpan dlm kantung es, & dikirim ke pusat rujukan.

Jika msh mungkin dilakukan replantasi (penyambungan) scr mikroskopik.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

URETER

3 tempat biasanya terjadi penyempitan pd ureter1. Pd sambungan ureter dg pelvis ginjal 2. Pd persilangan dg a.iliaca ex / comunis pd pinggir pelvis 3. Pd tempat masuk buli-buli

Px untuk melihat ureter1. Pielografi Intra Vena

Serangkaian foto sinar x dari ureter. Injeksi zat kontras radiopak yg dilanjutkan dg pencitraan sinar x . Cairan tsb akan mengalir ke saluran tubuh sampai ke ginjal dan dibuang sisa makanan melalui ureter ke vesica urinaria

Selama proses ini berlangsung, yaitu beberapa jam, diambil foto IVP setiap selang waktu tertentu, yg menunjukkan lintasan cairan indikator tsb memasuki ginjal, lalu turun melalui ureter memasuki vesica urunaria, Merupakan px yg umum dan rutin dikerjakan

2. Uretropielografi Retrograd Memperlihatkan sistem pielokalises dan ureter dengan cara pengisian kontras

positif secara retrograd dengan menggunakan bantuan kateter uretral Untuk mencari kelainan morfologi pada sistem pielokalises dan ureter

sehubungan dengan kemungkinan adanya tumor, radang dan kelainan faal (fisiologi)bawaan pada traktus urinarius pada ginjal tdk normal fungsinya sehingga tdk dpt dilakukan IVP

Untuk melihat adanya fistel karena dilakukan pemeriksaan dengan tekanan, sehingga memungkinkan terisinya fistel/saluran yang sangat kecil dengan zat kontras terlihat gambaran fistel. Dilakukan jika hasil PIV kurang memberikan informasi

Teknik Pemeriksaan: Kateter kecil dimasukkan kedalam ureter melalui uretra, blass dan (salah

satu atau kedua) ureter (bila memungkinkan sampai pelvik ginjal). Pelaksanaan memasukkan kateter dilakukan oleh dokter ahli urologi atau

radiolog yang sudah terlatih dibidang urologi dengan bantuan sistoskopi . Sistoskopy = alat berbentuk stik dengan panjang kira-kira 60 cm dan

penampangnya 0,5 cm yang ujungnya dipasang camera dan pangkalnya dihubungkan dengan monitor (alat teropong) oleh ahli radiologi.

Sebelum pemasukan kateter oleh ahli urologi melakukan pemeriksaan buli-buli dengan sistoskopy.

Kontras positif (Urografin, Iopamiro, Optiray dan sejenisnya) dimasukkan 5-10 cc melalui kateter ke pielum dan kalises, ureter dibawah pengawasan flouroscopy

3. Pielo-Uretrografi Antegrad Ureteropielografi dengan media kontras yg dimasukkan ke dalam pelvis renis

melalui pungsi jarum perkutan. Px ini jarang dilakukan Kelainan Pada Ureter:

1. Kongenital Duplikasi (penggandaan) unilateral / bilateral, sebagian atau seluruhnya

sampai masuk ke vesica urinaria Ureterokel (perkantongan bagian terminal ureter ke dalam vesica urinaria,

sebgai akibat stenosis meatus ureteralis) → memberikan gambaran radiologis seperti kepala ular kobra

Striktur (penurunan kaliber saluran ec kontraksi sikatriks atau penumpukan jaringan abnormal)

Divertikel (diverticulum=kantong yg berbatas tegas)2. Batu

Radioopak : tampak foto polos. Px PIV untuk menentukan lokasinya dan akan terlihat pelebaran ureter proximal dari batu

Radiolusen : tidak tampak pada foto polos, pada PIV tampak luput isi (filling defect) pada ureter, dg kemungkinan Ddnya adalah tumor dan bekuan darah.

3. Ureteritis Gambaran radiologik dapat berupa dilatasi ureter atau dindingnya tidak rata.

4. Striktur Biasanya terjadi akibat peradangan, trauma terutama oleh instrumen

iatrogenik 5. Tumor

Tumor jinak Gambaran radiologik berupa luput isi (filling defect), kemungkinan dilatasi di proksimalnya; dd = batu radiolusen dan bekuan darah

Tumor ganas Epitelial

o Papiler

o Nonpapiler

Non epitelial o Primer

o Sekunder (Invasi langsung; Metastasis)

URETRA PX yg umum dilakukan :

1. Uretrografi 2. Uretrosistografi

Foto diambil pd waktu pengisian kontras dg posisi AP, Oblik kanan kiri 3. Voiding uretrosistogram

Vesica urinaria diisi kontras, foto diambil ketika miksi Kelainan pd uretra

1. Kongenital 2. Striktura 3. ec peradangan, trauma4. Fistel 5. Batu 6. Tumor

KATETERISASI

Kateterisasi uretra

Memasukkan kateter ke dalam buli-buli melalui uretra

Memasang kateter karet melalui uretra secara steril

Indikasi pemasangan kateter

Pemasangan kateter dibedakan menjadi 2 tujuan

Diagnostik : pemeriksaan urine, sistogram, Urodynamik, ukur volume Residu Urine, ukur produksi urine

Terapi :

o Retensi urin

o Neurogenik bladder

o Vesikoureteral refluks dg gg fs ginjal

o Operasi

o Splint setelah rekonstruksi uretra

o Tindakan kateterisasi bersih secara mandiri

o

Kontra indikasi

Cedera urethra

Urethritis

Batu urethra

Striktur urethra

Persiapan kateterisasi

1. Informasi lengkap dan Informed consent

2. Antibiotika profilaksis

3. Siapkan alat yang diperlukan

4. Cuci tangan hingga bersih

Alat dan bahan yang diperlukan

Kateter & urin bag

Lubrikan

Antiseptik

Kasa steril

Sarung tangan

Duk berlubang

Spuit 20 cc

Aqua

Nampan dengan kain alas steril

Pemilihan kateter

o Bahan :

Latex

Siliconised

Silicon

Logam

Ukuran : French (Fr) scale, 1 Fr=0.33 mm in diameter,

Bayi : 6 F, tiap tahun bertambah sesuai usia sampai 12 th, Selebihnya sama seperti dewasa, yaitu 16-18 Fr.

Bentuk kateter

Stright catheter : kateter nelaton

Coude catether (lengkung) : kateter tiemann

Self retaining catheter : kateter foley, malecot, pezzer

Percabangannya

Kateter cabang 2 : 2 saluran, 2 lumen, saluran urine dan lumen untuk mengisi air ke balon

Kateter cabang 3 : ditambah 1 lumen untuk irigasi

Pemilihan lubrikan

Steril

Anestesi lokal

Antiseptik

Mudah digunakan

Murah

Pemilihan urin bag

Steril

Transparan

Tertutup

Mudah dibawa

Tidak mudah robek

Memiliki skala volume yang akurat

Tehnik pemasangan

Hal-hal yang menjadi prinsip dalam tindakan kateterisasi

Gunakan alat dan bahan yang baru dan steril

Aseptik

Kateter sesuai kebutuhan, sesuaikan ukuran dengan pasiennya

Lubrikasi cukup, lebih banyak lebih baik untuk mempermudah pemasangan dan meperkecil ketidaknyamanan pasien

Bila ada tahanan jangan dipaksa, pemakasaan dapat menyebabkan kerusakan

Isi balon bila sudah yakin kateter masuk dalam kandung kemih.

Letak kantong urin harus lebih rendah dari kandung kemih., agar tidak terjadi refluks aliran urin

Fiksasi kateter dengan plester pada lipat paha, agar tidak terjadi penekanan pada penis yang dapat menyebabkan nekrosis

Teknik Prosedur Kateterisasi :

1. Baringkan penderita 2. Operator di sebelah kiri 3. Pakai sarung tangan 4. Desinfeksi 5. Pasang doek lubang.6. Pegang glans penis dan luruskan7. Masukkan kateter (16 Fr / 18 Fr) Secara gentle, penderita relaks8. Pegang kateter (16 Fr / 18 Fr). seperti pegang pencil. Masukkan meatus. Dorong dengan gentle. Sampai diafragma UG.

Tarik nafas dalam, relaks. Tanda kateter masuk buli-buli. Perhatikan: Jernih, keruh, merah, volume total (catat). Untuk dauer kateter, dorong lagi, isi balon.9. Hubungkan dengan urine bag.10. Fiksasi.11. Colok dubur, sample urin ke lab.

Perawatan Indwelling Kateter

1. Jelaskan kepada penderita:

Cara mengosongkan kantong

Kantong urine selalu lebih rendah dari buli-buli

Closed drainage system

Lubrikasi Desinfe

Harus banyak minum

Apa penyakitnya, perlu periksa apa lagi

Kapan kontrol

2. Tidak perlu antibiotika

3. Kateter perlu diganti, bila:

Buntu Sudah 2 minggu Lateks Sudah 4 minggu Silikon

4. Bersihkan sekret kering

5. Kultur urin berkala

6. Kateter dilepas, bila: Indikasi telah tiada

Penyulit Kateterisasi

1. Lesi Mukosa

2. False route

3. Hematuria

4. Uninhibitory Detrusor contraction

5. Infeksi

6. Bakteriuria Persisten

7. Urethritis, Abccess, Fistel

8. Batu Buli-buli

9. Kateter tidak bisa dilepas

Tehnik melepas kateter

Gunakan sarung tangan on steril dan siapkan kantung limbah plastik

Kosongkan balon kateter dengan spuit atau potong dengan gunting

Tarik/lepaskan kateter secara pelan-pelan sampai keluar, pegang tip kateter dan bungkus seluruh kateter dengan sarung tangan, masukan ke dalam kantung limbah plastik

SISTOSTOMI

Sistostomi/ Kateterisasi suprapubik

Memasukkan kateter dengan membuat lubang pada buli-buli melalui insisi suprapubik dengan tujuan untuk menegluarkan urine

Terdapat 2 teknik

Perkutan trokar Sistostomi

Terbuka : sectio alta

Indikasi Sistostomi :

1. Kateterisasi per urethram gagal

2. Diversi urin

3. Pemeriksaan Urodinamik

Trokar sistostomi

Kontra indikasi :

Tumor buli-buli

Hematuria yang belum jelas sebabnya

Riwayat pernah mejalani operasi daerah abdomen/pelvis

Buli-buli yang ukurannya kecil

Pasien yang menggunakan alat prostesis pada abdomen sebelah bawah

Persiapan Trokar Sistostomi

1. Jelaskan pada penderita informed consent

2. Siapkan alat steril di meja mayo

2.1. Doek lubang

2.2. Sarung tangan

2.3. Desinfektan

2.4. Kain kasa

2.5. Spuit 10 ml + Xylocain 1-2 %

2.6. Pisau

2.7. Trokar & Obturator

2.8. Kateter vs ø Trokar

2.9. Urine bag

2.10.Needle holder + benang sutera

3. Pastikan buli-buli penuh

Teknik Trokar Sistostomi

1. Desinfeksi kulit

2. Tutup daek lubang

3. Lokal anestesi

4. Incisie kulit (bila trokar besar)

5. Tusukan trokar

6. Lepas obturator segera masukan kateter

7. Isi baloon kateter hubungkan urine bag

8. Cabut sheath trokar

9. Tutup kasa & plester

Penyulit

1. Bila tusukan terlalu mengarah ke kaudal dapat mencederai prostat

2. Mencederai rongga/organ peritoneum

3. Menimbulkan perdarahan

4. Pemakaian kateter terlalu lama dan perawatan tidak baik dapat menimbulkan

Infeksi, enkrustasi kateter, timbul batu saluran kemih, degenerasi maligna mukosa buli-buli, terjadi refluks vesiko-ureter

Sistostomi terbuka

Dikerjakan bila ada kontra indikasi pada tindakan trokar sistostomi atau tidak tersedianya alat trokar

Dianjurkan jika,

terdapat jaringan sikatrisk/bekas operasi di suprasimfisis

Sehabis mengalami trauma di daerah panggul yang mencederai uretra atau buli-buli

Adanya bekuan darah pada buli-buli

Sebaiknya dilakukan dengan anastesi umum.

Teknik

1. Disinfeksi lapangan operasi

2. Mempersempit lapangan opersi dengan kain steril

3. Lakukan anastesi

4. Insisi vertikal pada garis tengah +- 3-5cm diantara pertengahan simfisis dan umbilikus

5. Insisi diperdalam sampai lemak subkutan hingga terlihat linea alba, pertemuan muskulus rektus kanan dan kiri

6. Muskulus rektus dipisahkan sehingga terlihat jaringan lemak, buli-buli dan peritoneum

7. Jaringan lemak dan peritoneum disisihkan ke kranial untuk memudahkan memegang buli-buli

8. Fiksasi buli-buli dengan benang pada 2 tempat

9. Dilakukan pungsi percobaan diantara 2 tempat yang telah difiksasi

10. Dilakukan pungsi sekaligus insisi dinding buli-buli dengan pisau tajam hingga keluar urine, bila perlu diperlebar dengan klem, urine yang keluar dihisap dengan alat penghisap

11. Eksplorasi dinding buli-buli untuk melihat adanya tumor, batu, perdarahan, muara ureter, atau penyempitan leher buli-buli

12. Pasang kateter foley ukuran 20-24F pada lokasi yang berbeda dengan luka operasi

13. Buli-buli dijahit 2 lapis, muskularis-mukosa, sero-muskularis

14. Ditinggalkan drain redon, luka operasi dijahit lapis demi lapis, kembangkan balon dan fiksasi