REFERAT

TRAUMA THORAKS

Penyusun : Dhanny PrimantaraClarissa Anastacia

1

Trauma Thoraks

I. PendahuluanThoraks berisi organ-organ vital paru dan jantung. Pernapasan berlangsung

dengan bantuan gerak dinding dada. Paru-paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang mengembang dan mengempis tergantung pada pengembangan atau pengempisan dinding dada. Pada saat kita melakukan gerakan inspirasi maka akan terjadi kontraksi otot-otot pernapasan yaitu m.interkostalis dan diafragma, hal tersebut menyebabkan rongga dada membesar dan paru-paru mengembang dan udara pun terhisap masuk dari luar ke dalam alveolus melalui trakea dan bronkus.

Sebaliknya jika m.interkostalis melemas, dinding dada mengecil kembali seperti semula dan udara akan terdorong keluar. Sementara itu karena tekanan intraabdomen, diafragma akan naik ke atas. Ketiga faktor tersebut diatas yaitu kelenturan dinding dada, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdomen akan menyebabkan terjadinya proses ekspirasi ketika m.interkostalis dan diafragma tidak berkontraksi. Sehingga gerakan ekspirasi adalah gerakan pasif.

Jika seseorang mengalami kegagalan pernapasan maka diperlukan bantuan segera berupa napas buatan yang dapat dilakukan dengan bantuan alat otomatis seperti ventilator atau dengan cara manual yaitu dengan pemberian bantuan napas buatan mulut ke mulut. Tekanan udara yang diberikan ke dalam paru-paru dalam pernapasan buatan harus dapat melebihi kelenturan dari dinding dada, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdomen.

Bila terdapat lubang di dinding dada atau di pleura viseralis maka hal tersebut akan menyebabkan udara akan masuk ke cavum pleura dan menyebabkan terlepasnya hubungan antara pleura parietalis yang meliputi dinding throraks dengan pleura viseralis yang meliputi jaringan paru sehingga pada saat gerakan inspirasi dan dinding dada membesar, paru tidak ikut bergerak. Hal ini biasa didapatkan pada kejadian pneumothoraks dan dapat diatasi dengan dipasang drain tertutup (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di dalam cavum pleura.

II. EtiologiTrauma pada thoraks kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang

pada umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam thoraks dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera pada thoraks sering disertai dengan cedera pada perut, kepala dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk.

III. Macam-macam trauma thoraks Beberapa trauma / cedera pada thoraks yang biasanya memerlukan tindakan

darurat antara lain :1) Obstruksi jalan napas : Penyebab yang sering ditemukan pada kejadian obstruksi

saluran napas atas adalah adanya benda asing. Tumor dan adanya retensi sekret yang menyebabkan sumbatan jarang terjadi. Bila terjadi obstruksi oleh benda asing maka penderita akan menunjukan gejala-gejala sesak napas, sianosis, stridor, terlihat retraksi pada daerah supraklavikula dan interkostal karena adanya penggunaan otot-otot pernapasan tambahan dan bila tidak segera ditolong dapat diikuti oleh kematian. Biasa benda asing yang masuk akan berlokasi di bronkus kanan karena secara anatomis bronkus kanan relatif lebih

2

lurus dibadingkan dengan bronkus kiri. Obstruksi yang terjadi dapat total pada satu atau kedua lobus paru tergantung dari lokasi penyumbatan dan ukuran benda yang menyumbat ataupun parsial sehingga dapat mengakibatkan atelektasis, pneumonitis dan abses paru bila tidak dikeluarkan. Diagnosis obstruksi jalan napas ditegakan oleh gejala klinis penderita, bantuan foto rontgen untuk menentukan letak benda tersebut ataupun dapat dengan bantuan endoskopi. Penanganan yang harus dilakukan dapat dengan melakukan Perasat Heimlich (Heimlisch Manuver), dan bila tidak bisa maka dilakukan bronkoskopi, dan bila belum berhasil maka lakukan trakeostomi.

2) Hemothoraks masif : Penyebab hemothoraks biasanya adalah trauma pada dinding dada, dimana pada pasien dengan hemothoraks biasa tidak merasa nyeri kecuali pada luka yang ada pada dinding dada tersebut. Luka di pleura viseralis pada umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Pada rongga thoraks dapat terkumpul banyak darah sehingga gejala-gejala yang terlihat pada pasien dengan hemothoraks adalah anemia, syok hipovolemik, sesak napas, pekak pada perkusi, suara napas berkurang, dan CVP tidak meninggi (tetap normal). Diagnosa banding hemothoraks adalah semua kelainan yang menyebabkan perdarahan dari sumber non-trauma di rongga dada, seperti : cedera akibat tindakan bedah, aneurisma aorta yang pecah, hemothoraks spontan, keganasan, infark paru, TBC paru, periarteritis nodosa. Hemothoraks sendiri dibagi menjadi 3 derajat berdasarkan bayangan cairan yang ada tampak pada foto rontgen dan pekak pada perkusi ketika pemeriksaan fisik, antara lain :

Tabel 1. Derajat hemothoraks dan penanganannyaBesarnya

PenangananUkuran

Bayangan foto Rontgen

Pemeriksaan fisik

Kecil 0-15%Pekak sampai Iga

IX.Fisioterapi

Sedang 15-35%Pekak sampai Iga

VI.Aspirasi dan

transfusi.

Besar >35%Pekak sampai

kranial, Iga IV.WSD dan transfusi.

Pada Hemothoraks WSD dipasang serendah mungkin, biasanya antara ICS VII atau VIII. Pada hemothoraks yang lebih dari 1.500cc maka harus segera dilakukan torakotomi untuk menghentikan perdarahan yang ada atau bila perdarahan yang keluar setelah pemasangan WSD adalah 100cc/jam selama 6 jam atau lebih maka juga merupakan indikasi untuk melakukan tindakan torakotomi dengan segera. Perdarahan tersebut diatas biasanya berasal dari pembuluh darah yang ada di sela-sela iga. Sedangkan bila sumber perdarahan berasal dari paru bagian bawah maka biasanya akan berhenti dengan sendirinya pada saat telah dilakukan dekompresi dari cavum pleura dengan pemasangan WSD, hal ini menyebabkan pengembangan kembali paru-paru yang kemudian akan menekan perdarahan yang terjadi.Pemeriksaan foto Rontgen dapat membantu menegakkan diagnosa dan menentukan tindakan yang harus diambil. Foto rontgen paling baik diambil pada posisi lateral decubitus (kanan/kiri tergantung dari letak hemothoraks), karena

3

pada posisi foto tegak (up-right) biasanya darah baru terlihat setelah > dari 400-500 cc karena tertutup oleh diafragma.Penanganan dari hemothoraks akibat trauma harus memperhatikan tiga hal yaitu berapa banyak perdarahan yang terjadi, apakah perdarahan tersebut terus berlangsung dan bila perdarahan telah berhenti dan membentuk gumpalan, kapan bekuan darah tersebut harus dievakuasi. Bila hemothoraks hanya kecil (tampak sudut costofrenikus sedikit tumpul atau sedikit menonjol) maka tidak perlu dilakukan evakuasi dan cukup hanya di follow-up dengan melakukan foto rontgen serial dengan interval waktu tertentu. Tetapi ketika hemothoraks yang ada melebihi sulcus costofrenikus atau diserta dengan adanya pneumothoraks maka harus dipasang WSD untuk mengeluarkan cairan yang ada di cavum pleura. WSD lebih efektif bila ditambah dengan alat hisap untuk mengeluarkan bekuan darah. Bila ternyata perdarahan berlangsung terus menerus dan tidak terjadi mekanisme pembekuan maka tindakan torakotomi harus segera dilakukan.

Left Haemothorax

4

Haemothorax masive

Torakotomy

3) Tamponade jantung : biasa terjadi karena adanya trauma pada thoraks yang menembus sampai ke dalam jantung. Trauma yang terjadi dapat tumpul maupun tajam seperti tertusuk oleh pisau atau tertusuk iga yang patah. Pada pasien dengan tamponade jantung maka akan didapatkan cairan dalam rongga perikard yang menyebabkan kerja jantung terhambat dan biasanya selalu ditandai dengan adanya Trias Beck yaitu : Hipotensi, suara jantung menjauh pada auskultasi, terjadi bendungan vena di leher (JVP meningkat), juga terjadi sesak napas dan pulsus paradoksus dan penderita dapat masuk dalam kondisi syok kardiogenik karena kegagalan dari fungsi pompa jantung. Pertolongan pertama yang dapat diberikan adalah dengan melakukan pungsi perikard dan penyaliran isi rongga perikard atau pembuatan jendela di perikard.

5

4) Pneumothoraks desak / ventil pneumothoraks : Pneumothoraks desak terjadi karena terjadinya mekanisme katup pada luka di dinding thoraks atau luka di pleura viseralis. Tekanan pada rongga pleura akan semakin tinggi secara progesif karena penderita berusaha mendapatkan oksigen dengan melakukan inspirasi kuat sehingga udara masuk dari paru ke dalam rongga pleura tetapi ketika penderita melakukan ekspirasi udara yang telah ada dalam rongga pleura tidak dapat keluar karena adanya mekanisme katup. Mediastinum akan terdesak ke sisi yang sehat dan memperburuk keadaan umum penderita karena paru sisi yang sehat tertekan. Penderita pneumothoraks ventil biasanya akan meninggal dengan cepat bila tidak segera ditolong karena pembuluh vena besar terutama v.cava superior dan v.cava inferior terdorong atau terlipat oleh desakan paru yang sakit, sehingga darah tidak dapat kembali ke jantung. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada pasien dengan ventil penumothoraks adalah pengembangan thoraks satu sisi (pernapasan pada sisi yang sakit tertinggal), suara nafas berkurang, sesak napas progesif, emfisema sub-kutis (bila disertai trauma pada dinding thoraks), trakea terdorong ke sisi yang sehat. Pertolongan pertama yang dapat dilakukan dalam keadaan ini adalah dengan melakukan tusukan dengan jarum yang berongga (jarum dari spuit) di ICS II, setelah itu dapat dipasang WSD di dekat apex paru.Pada pneumothoraks ventil yang traumatik dapat terjadi emfisema karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga pleura sehingga udara ditekan masuk ke jaringan lunak (kulit/subkutis) melalui luka dan dapat naik ke daerah wajah. Leher dan wajah dapat terlihat membengkak seperti terjadi edema hebat. Pada perabaan dapat terjadi krepitasi yang mungkin meluas ke jaringan sub-kutis thoraks.

Chest wall assymetry, TENSION PNEUMOTHORAX

6

5) Thoraks instabil / Flail Chest : Flail chest biasa terjadi karena trauma tumpul misalnya pada kejadian kecelakaan lalu lintas, dimana terjadi fraktur iga multiple pada dua tempat yang menyebabkan suatu segmen dinding dada terlepas dari kesatuannya sehingga beberapa iga menusuk ke dalam paru dan menyebabkan rasa nyeri saat benapas. Pada flail chest terjadi pernapasan paradoksal artinya pada saat inspirasi dada yang sakit tidak akan mengalami pengembangan dan pada saat ekpirasi justru mengalami pengembangan, hal ini disebabkan oleh karena pada saat inspirasi iga yang patah akan tertarik ke dalam menusuk paru karena tekanan negatif dalam rongga pleura, dan saat ekspirasi iga yang patah akan terdorong keluar karena tekanan positif dalam rongga pleura. Penderita akan menjadi sesak napas karena gerakan pernapasan paradoksal tersebut menimbulkan

7

rasa nyeri saat inspirasi sehingga penderita tidak dapat bernapas dalam padahal pada saat tersebut penderita sangat membutuhkan zat asam/oksigen, lama kelamaan penderita akan menjadi sianosis, paru dapat mengalami atelektasis karena tidak mengembang/kolaps, hipoksia, dan hiperkapnia, laju pernapasan dapat mencapai 40x/menit atau lebih (bila pasien tidak pingsan/sadar, sedangkan bila dalam keadaan tidak sadar, pasien tampak berupaya bernapas dengan keras tetapi hanya sedikit udara yang dikeluarkan/mengalir; juga dapat dilihat gerakan napas paradoksal) Penanganan pada kejadian flail chest yang pertama kali dilakukan adalah dengan memfiksasi iga yang patah agar tidak bergerak, dapat dipakai kasa yang ditutup plester yang kuat atau dapat juga dengan menggunakan traksi pada tulang iga yang patah. Prinsip dari pertolongan pada flail chest adalah mencegah gerakan iga yang tidak beraturan pada saat gerakan pernapasan berlangsung, sehingga iga tidak menusuk ke paru dan tidak timbul rasa sakit dan akhirnya penderita dapat bernapas dengan normal kembali, mengurangi ruang rugi (dead space) pada pernapasan serta menangani contusio paru yang terjadi akibat trauma. Rasa sakit dapat dihilangkan dengan pemberian analgetik

Flail Chest

6) Pneumothoraks terbuka : pada pneumothoraks terbuka terjadi hubungan antara rongga dada dengan dunia luar. Terjadi karena adanya luka pada dinding dada. Gejala dan tanda yang nampak biasanya sama dengan pneumothoraks spontan yaitu terjadi sesak napas, gerakan dada pada sisi yang sakit akan berkurang, dada yang sakit akan tampak lebih mengembang, suara napas akan melemah, stem fremitus pada sisi sakit akan melemah sampai hilang, pada perkusi didapatkan suara perkusi hipersonor, dan kebocoran udara yang ada akan terdengar dan tampak, penderita akan sesak napas. Untuk penanganan pada kejadian ini dapat dilakukan dengan pemasangan kasa pada tempat luka dan menutup ketiga sisinya dengan plester sehingga kasa menjadi seperti klep, pada saat inspirasi udara dari luar tidak terhisap masuk dan pada saat ekspirasi udara yang telah ada dalam rongga dada akan dapat terdorong keluar.

8

Open pneumothorax

Pneumothorax terbuka. Mediastinum bergerak dari kiri kekanan dan sebaliknya (gerak bandul).

A. Inspirasi : udara masuk melalui luka dan menggeser mediastinum kesisi yang sehat krn tekanan inspirasi tidak seimbang dikiri dan kanan

B. Ekspirasi : udara keluar dari luka, mediastinum pindah ke sisi yang luka. Pernapasan disisi yang tidak luka tentu terganggu dan ventilasi jauh dari optimal.

7) Kebocoran trakea : biasanya ditandai dengan gejala dan tanda adanya suara nafas bronkial pada auskultasi paru, bisa terjadi penumothoraks, emfisema subkutis luas maupIun terjadi infeksi. Tindakan yang dilakukan adalah dengan torakotomi dan penutupan kerusakan pada trakea dan bronkus. Pemberian anastesi yang baik juga harus diperhatikan agar tidak memperberat pneumothoraks yang sudah ada akibat udara dari ventilator tidak masuk ke dalam alveolus.

9

III. PEMERIKSAAN FISIK : INSPEKSI

o Menentukan laju pernapasan (RR)o Melihat dinding dada asimetri? Gerakan paradoks dinding dadao Luka memar, jejak seatbelt, jejak stir

PALPASIo Deviasi trakeao Gerakan dinding dada adequat dan simetriso Kelenturan dinding dada atau iga indikasi frakturo Subcutaneus emphysema

PERKUSIo Pekak ( dullness)

AUSKULTASIo Bunyi suara napas normal, keras kiri dan kanan sama. Terutama di apex,

axilla dan dipunggung belakang

Seat belt injury Subcutaneus emphysema

Temuan klasik pemeriksaan fisik :

  Trachea Expansion Breath Sounds Percussion

Tension Pneumothorax

Away

Decreased.Chest may be fixed in hyper-

expansion

Diminshed or absent

Hyper-resonant

Simple Pneumothorax

Midline DecreasedMay be

diminished

May be hyper-resonant.

Usually normal

Haemothorax Midline DecreasedDiminished if

large. Normal if small

Dull, especially posteriorly

Pulmonary Contusion

Midline NormalNormal. May have crackles

Normal

Lung collapse Towards Decreased May be reduced Normal

10

IV. Pemeriksaan Penunjang CT scan Angiography Oesophagoscopy / oesophagram Bronchoscopy

V. Penatalaksanaan pada trauma thoraksPrinsip umum penatalaksaan pada trauma thoraks adalah dengan menjamin

jalan napas yang adekuat, bebas dari hambatan oleh benda asing maupun darah/sekret hasil sekresi bronkus (Airway) kemudian menjamin ventilasi paru yang adekuat dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan bantuan mesin seperti ventilator maupun dengan ambu bagging secara manual atau dengan pemberian napas buatan dari mulut ke mulut (Breathing) serta menjamin sirkulasi darah yang adekuat (Circulation).

11

Penyaliran antar iga (WSD)

A. Lokasi penyalir di puncak toraks untuk pneumotoraks (ruang antariga III)B. Lokasi penyalir untuk hemotoraks serendah mungkin disisiC. Pakai penyalir yang cukup besar. Tentukan bagian yang akan terletak

intratoraks; tentukan tempat klem cunamD. Berikan anestesia lokalE. Buat luka tusukF. Trokar dengan kanul ditusuk masuk

12