trauma muskuloskletal

Created by dr. Doni Kurniawan

1

TRAUMA MUSKULOSKELETAL

I. PENDAHULUAN

Trauma muskuloskeletal berat menunjukkan gaya besar yang mengenai tubuh(ex : penderita dengan patah tulang panjang di atas dan di bawah diafragmamempunyai kemungkinan lebih besar untuk menderita cedera internal). Frakturpelvis yang tidak stabil dan fraktur femur yang bergeser dapat disertai denganperdarahan yang banyak (dapat menimbulkan gangguan hemodinamik).

Crush injury berat menyebabkan pelepasan mioglobin yang akan mengendappada tubulus renalis dan menimbulkan kegagalan ginjal. Pembengkakan didalam rongga muskulofasial dapat menimbulkan sindroma kompartemen yangakut (jika tidak segera terdiagnosis dan ditindak akan berakir dengankehilangan anggota gerak). Emboli lemak sebagai komplikasi patah tulangpanjang jarang ditemukan tetapi sangat letal karena timbulnya gagal paru dangangguan fungsi otak.

II. PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Selama primary survey, perdarahan harus dikenal dan dihentikan. Kerusakanpada jaringan lunak dapat mengenai pembuluh darah besar dan menimbulkankehilangan darah yang banyak (menghentikan perdarahan yang terbaik adalahdengan melakukan tekanan langsung).

Patah tulang panjang dapat menimbulkan perdarahan yang berat. Fraktur keduafemur dapat menimbulkan kehilangan darah di dalam tungkai sampai 3 - 4 unit(menimbulkan syok kelas III). Pemasangan bidai yang baik akan dapatmenurunkan perdarahan secara nyata dengan mengurangi pergerakan danmeningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar fraktur. Pada patah tulangterbuka, penggunaan balut tekan steril umurnnya dapat menghentikanperdarahan . Resusitasi cairan yang agresif merupakan hal yang pentingdisamping usaha menghentikan perdarahan.


2

III. TINDAKAN TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY

A. Imobilisasi fraktur

Tujuan adalah meluruskan ekstremitas yang cedera dalam posisi se-anatomismungkin dan mencegah gerak yang berlebihan pada tempat fraktur (akantercapai dengan melakukan traksi untuk meluruskan extremitas danmempertahankannya dengan alat imobilisasi). Pemakaian bidai secara benarakan membantu menghentikan perdarahan, mengurangi nyeri dan mencegahkerusakan jaringan lunak lebih lanjut.

Dislokasi sendi umumnya perlu dibidai dalam posisi yang ditemukan. Jikareposisi tertutup berhasil mengembalikan posisi sendi, imobilisasi dalam posisianatomis dapat dikerjakan dengan bidai yang tersedia (bantal atau gips dapatdipakai untuk mempertahankan posisi ekstremitas yang belum dilakukanreposisi).

B. Foto ronsen

Umumnya pemeriksaan ronsen pada trauma skeletal merupakan bagian darisecondary survey. Jenis dan saat pemeriksaan ronsen dilakukan ditentukan olehhasil pemeriksaan, tanda klinis, keadaan hemodinamik serta mekanisme trauma.Foto pelvis AP perlu dikerjakan segera pada penderita trauma multipel dengansyok dan sumber perdarahan yang belum dapat ditentukan.


3

IV. SECONDARY SURVEY

A. Riwayat

1. Mekanisme trauma

2. Lingkungan

(1) apakah penderita terkena trauma termal (panas atau dingin),. (2) apakahterkena gas atau bahan-bahan beracun, (3) pecahan kaca (yang juga dapatmencederai penolong), (4) sumbersumber kontaminasi (kotoran, fecesbinatang, air tawar atau laut).

3. Keadaan Sebelum trauma dan faktor predisposisi

Riwayat AMPLE : (1) kemampuan fisik dan tingkat aktivitas, (2)penggunaan obat dan alkohol, (3) masalah ekonomi dan penyakit lain, (4)trauma musculoskeletal sebelumnya.

4. Observasi dan pelayanan pra rumah sakit

Hasil penemuan di tempat kejadian : (1) posisi penderita ditemukan, (2)perdarahan atau tumpahan darah di tempat kejadian dan perkiraanbanyaknya, (3) tulang atau ujung patah tulang yang keluar, (4) luka terbukadan kemungkinannya berhubungan dengan patah tulang yang nyata atautersembunyi, (5) dislokasi atau deformitas, (6) ada tidaknya gangguanmotorik dan sensorik pada setiap anggota gerak, (7) adanya kelambatantransportasi atau ekstrikasi.

Observasi dan tindakan pra rumah sakit : (1) perubahan fungsi ekstremitas(perfusi atau status neurologi terutama setelah imobilisasi atau selamatransfer ke rumah sakit), (2) reposisi fraktur atau dislokasi selama ekstrikasiatau pemasangan bidai di tempat kejadian, (3) pembalutan dan pemasanganbidai dengan perhatian kusus pada tekanan di atas tonjolan tulang yang dapatmengakibatkan cedera tekanan pada saraf perifer, sindroma kompartemenatau crush syndrome.


4

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan cedera ekstremitas (tujuan) : (1) menemukan masalahmengancam nyawa (primary survey), (2) menemukan masalah yangmengancam ekstremitas (secondary survey), (3) pemeriksaan ulang secarasistematis untuk menghindari luputnya trauma muskuloskeletal yang lain (re-evaluasi berlanjut).

Pemeriksaan trauma muskuloskeletal (4 komponen yang diperiksa) : (1)kulit yang melindungi penderita dari kehilangan cairan dan infeksi, (2) fungsineuromuskular, (3) status sirkulasi, (4) integritas ligamentum dan tulang.

1. Lihat dan tanya

Memeriksa dengan melihat : (1) warna dan perfusi, (2) luka, (3)deformitas (angulasi, pemendekan), (4) pembengkakan, (5) perubahanwarna atau memar.

Penilaian keseluruhanan penderita yang dilakukan dengan cepat, akandapat menemukan perdarahan aktif. Bila bagian distal ekstremitas pucatatau putih menunjukkan tidak adanya aliran darah arteri. Ekstremitasyang bengkak pada daerah yang berotot menunjukkan adanya crushsyndrome dengan ancaman sindroma kompartemen. Pembengkakansekitar sendi dan atau sekitar subkutis yang menutupi tulang merupakantanda adanya trauma muskuloskeletal.

Observasi gerakan motorik membantu menentukan adanya gangguanneurologi atau muskular (pada penderita tidak sadar bila tidak adagerakan spontan maka ini mungkin satu-satunya tanda adanya gangguanfungsi). Penderita yang kooperatif gerakan aktif dan fungsi saraf periferdapat diperiksa dengan menyuruh penderita menggerakan otot-otot besar(kemampuan menggerakkan sendi besar dengan ruang lingkup sendiyang penuh, menunjukkan hubungan otot-saraf yang utuh dan sendi yangstabil).


5

2. Raba

Palpasi ekstremitas untuk memeriksa sensorik (fungsi neurologi) dandaerah nyeri tekan (fraktur atau trauma jaringan lunak) . Kehilangan rasaraba dan nyeri menunjukkan adanya trauma spinal atau saraf tepi. Nyeridan nyeri tekan diatas otot menunjukkan kontusi jaringan lunak ataufraktur. Adanya nyeri, nyeri tekan, pembengkakan, dan deformitasmenyokong diagnosis fraktur. Jika ditemukan nyeri, nyeri tekan, disertaigerak abnormal maka diagnosis fraktur adalah pasti.

Pada saat melakukan log-rolling, punggung penderita diperiksa adanyalaserasi, jarak yang melebar antar prosesus spinosus, hematoma,cacat/kerusakan di bagian belakang pelvis menunjukkan trauma skeletalaksial yang tidak stabil.

Avulsi jaringan lunak dapat memisahkan kulit dari fasia dalam(menyebabkan pengumpulan darah yang cukup banyak). Crush injuriestampak abrasi atau memar kulit yang sesungguhnya terdapat kerusakanberat pada otot dan berpotensi terjadi sindroma kompartemen atau crushsyndrome.

Setiap gerakan abnormal melalui bagian persendian menunjukkan rupturligamen. Sendi dipalpasi untuk menentukan pembengkakan dan nyeritekan dari ligamen atau cairan intra artikular. Selanjutnya secara hati-hatidiperiksa ligamen secara lebih spesifik.

3. Pemeriksaan sirkulasi

Pulsasi bagian distal tiap ekstremitas diperiksa dengan palpasi dandiperiksa pengisian kapiler jari-jari. Jika hipotensi mempersulitpemeriksaan pulsasi, dapat digunakan alat Doppler (probe ultrasonikyang tidak invasif dapat membedakan aliran darah dan cairan) Hasilpemeriksaan Doppler harus mempunyai kwalitas trifasik untukmemastikan tidak ada cedera di proximalnya (kehilangan rasa berbentukkaus kaki atau sarung tangan merupakan tanda awal gangguan vaskular).Penderita dengan hemodinamik normal, perbedaan pulsasi, dingin, pucat,parestesi dan motorik yang abnormal menunjukkan trauma arteri.

Pemeriksaan Doppler di ankle/brachialis dengan index dibawah 0.9menunjukkan aliran arteri yang tidak normal yang disebabkan olehcedera atau penyakit vaskular perifer (ankle/brachial index ditentukanoleh tekanan sistolik tungkai yang cedera dibagi tekanan sistolik lenganyang tidak cedera yang diukur dengan Doppler). Auskultasi dapatmenyatakan adanya bruit disertai thrill yang terasa.


6

4. Foto ronsen

Pada tulang yang terletak pada permukaan bila ada rasa nyeri dandeformitas, besar kemungkinan ada fraktur (jika hemodinamik penderitanormal boleh dikerjakan pemeriksaan ronsen). Efusi sendi, nyeri tekan dipersendian atau deformitas menunjukkan adanya trauma sendi ataudislokasi (memerlukan pemeriksaan ronsen).

Bila ada gangguan vaskular atau ancaman kerusakan kulit makapemeriksaan ronsen dapat ditunda (sering dijumpai pada fraktur dislokasiankle). Reduksi segera atau meluruskan ekstremitas harus dikerjakanuntuk mengembalikan aliran darah arteri dan mengurangi tekanan dikulit(jika dilakukan foto ronsen akan terjadi keterlambatan). Kelurusan dapatdipertahankan dengan teknik imobilisasi yang tepat.

tabel 1DEFORMITAS KARENA DISLOKASI SENDI

Sendi Arah Defonmitas

Bahu AnteriorPosterioBersikuTerkunci dalam endorotasi

Siku Posterior Olekranon prominen diPosterior

Panggul AnteriorPosteriorFleksi, abduksi, eksorotasiFleksi, aduksi, endorotasi

Lutut Anterior/Posterior Ekstensi, hilangnya bentuk

Enkel Eksorotasi, maleolus medialismenonjolSendi subtalar Paling sering lateral Kalkaneus geser ke lateral


7

V. TRAUMA EKSTREMITAS DENGAN POTENSI ANCAMAN NYAWA

A. Kerusakan Pelvis Berat dengan Perdarahan

1. Trauma

Fraktur pelvis disertai perdarahan sering disebabkan fraktur sakroiliaka,dislokasi, atau fraktur sakrum yang kemudian akan menyebabkankerusakan posterior osseus ligamentous complex (sendi sakroiliaka,sakrospinosus, sakrotuberosus atau dasar panggul yang fibro-muskular).Arah gaya yang membuka pelvic ring, akan merobek pleksus vena dipelvis dan kadang-kadang merobek sistem arteri iliaka interna (traumakompresi anterior-posterior). Mekanisme trauma pelvic ring disebabkantabrakan sepeda motor atau pejalan kaki yang ditabrak kendaraan,benturan langsung pada pelvis atau jatuh dari ketinggian lebih dari 12 feet(3.5 m).

Pada tabrakan kendaraan, mekanisme fraktur pelvis yang tersering adalahtekanan yang mengenai sisi lateral pelvis dan cenderung menyebabkanhemipelvis rotasi kedalam, mengecilkan rongga pelvis dan melepasregangan sistem vaskularisasi pelvis (lateral compression injury). Gerakanrotasi ini akan menyebabkan pubis mendesak ke arah sistem urogenitalbawah (menyebabkan trauma uretra atau buli-buli). Trauma urogenitalbagian bawah ini jarang menimbulkan kematian baik perdarahan yangterjadi maupun komplikasinya (sehingga tidak separah trauma pelvis yangtidak stabil).

2. Pemeriksaan

Hipotensi yang sebabnya tidak diketahui merupakan salah satu indikasiadanya disrupsi pelvis berat dengan instabilitas posterior ligamentouscomplex. Tanda klinis paling penting adalah adanya pembengkakan atauhematom yang progresif pada daerah panggul, skrotum atau perianal(mungkin akan ditemukan kegagalan resusitasi cairan inisial).

Tanda-tanda trauma pelvic ring yang tidak stabil adalah adanya patahtulang terbuka daerah pelvis (terutama daerah perineum, rektum, ataubokong), high riding prostate (prostat letak tinggi), perdarahan di meatusuretra, dan didapatkannya instabilitas mekanis.Instabilitas mekanik dari pelvic ring diperiksa dengan manipulasi manualdari pelvis. Petunjuk awal adanya instabilitas mekanik adalah denganditemukannya perbedaan panjang tungkai atau rotasi tungkai (biasanyarotasi eksternal) sedangkan ekstremitas tersebut tidak fraktur. Hemipelvis


8

yang tidak stabil akan tertarik ke atas oleh tarikan otot dan rotasi eksternalkarena pengaruh sekunder dari gravitasi.Pelvis tidak stabil dapat dibuktikan dengan merapatkan krista iliaka padaspina iliaka anterior superior. Gerakan dapat dirasakan waktu memegangkrista iliaka dan hemipelvis yang tidak stabil ditekan ke dalam atau keluar(manuver kompresi-distraksi). Pada disrupsi posterior, hemipelvis yangterkena dapat didorong ke kranial maupun kaudal. Gerakan ke-atas/bawahini dapat dikenali dengan meraba spina iliaka posterior dan tuberkulumdan kemudian mendorong dan menarik pelvis. Pada fraktur pelvic ringyang tidak stabil mungkin ditemukan juga adanya kelainan neurologis atauluka terbuka di daerah punggung, perineum atau rektum (bila penderitasudah stabil, maka foto ronsen AP pelvis akan menunjang pemeriksaanklinis).

3. Pengelolaan

Pengelolaan awal disrupsi pelvis berat disertai perdarahan memerlukanpenghentian perdarahan dan resusitasi cairan. Penghentian perdarahandilakukan dengan stabilisasi mekanik dari pelvic ring dan external counterpressure (pneumatic anti shock garment).

Teknik sederhana dapat dikerjakan untuk stabilisasi pelvis sebelumpenderita dirujuk (traksi kulit longitudinal atau traksi skeletal dapatdikerjakan sebagai tindakan pertama). Karena cedera ini membuathemipelvis mengalami eksorotasi, rotasi internal tungkai dapatmengecilkan volume pelvis. Prosedur ini dapat ditambah dengan memberistabilitas langsung pada pelvis dengan memasang kain pembungkussekitar pelvis yang berfungsi sebagai sling, vacum type long spinesplinting device,atau PASG (cara sementara ini dapat membantu stabilisasiawal). Fraktur pelvis terbuka dengan perdarahan yang jelas, memerlukanbalut tekan dengan tampon untuk menghentikan perdarahan.


9

B. Perdarahan Besar Arterial

1. Trauma

Luka tusuk di ekstremitas dan Trauma tumpul yang menyebabkan frakturatau dislokasi sendi dekat arteri dapat menimbulkan trauma arteri (dapatmenimbulkan perdarahan besar pada luka terbuka atau perdarahandidalam jaringan lunak).

2. Pemeriksaan

Trauma ekstremitas harus diperiksa adanya perdarahan eksternal,hilangnya pulsasi nadi yang sebelumnya masih teraba, perubahan kualitasnadi , dan perubahan pada pemeriksaan Doppler dan ankle/brachial index(ekstremitas yang dingin, pucat, dan pulsasi tidak ada di ekstremitasmenunjukkan gangguan aliran darah arteri). Hematoma yang membesardengan cepat menunjukkan adanyan trauma vaskular.

3. Pengelolaan

Pengelolaan perdarahan besar arteri berupa tekanan langsung danresusitasi cairan yang agresif. Penggunaan tourniquet pneumatik secarabijaksana mungkin akan menolong menyelamatkan nyawa. Penggunaanklem vaskular ditempat perdarahan pada ruang gawat darurat tidakdianjurkan kecuali pembuluh darahnya terletak superfisial dan tampakdengan jelas.

Jika fraktur disertai luka terbuka yang berdarah aktif, harus segeradiluruskan dan dipasang bidai serta balut tekan di atas luka (dislokasisendi harus langsung dibidai).


10

C. Crush Syndrome ( Rabdomiolisis Traumatika)

1. Trauma

Crush syndrome adalah keadaan klinis yang disebabkan pelepasan zatberbahaya hasil kerusakan otot (jika tidak ditangani akan menyebabkankegagalan ginjal). Kondisi ini terdapat pada keadaan crush injury dankompresi lama pada sejumlah otot (yang tersering paha dan betis).Keadaan ini disebabkan oleh gangguan perfusi otot, iskemia, pelepasanmioglobin dan zat toksik lainnya.

2. Pemeriksaan

Mioglobin menimbulkan urine berwarna gelap yang akan postif biladiperiksa untuk adanya hemoglobin. Pemeriksaan khusus mioglobin perluuntuk menunjang diagnosis. Rabdomiolisis dapat menyebabkanhipovolemi, metabolik asidosis, hiperkalemia, hipokalsemia dan DIC(disseminated intravascular coagulation).

3. Pengelolaan

Pemberian cairan IV selama ekstrikasi sangat penting untuk melindungiginjal dari gagal ginjal (gagal ginjal yang disebabkan oleh mioglobindapat dicegah dengan pemberian cairan dan diuresis osmotik untukmeningkatkan isi tubulus dan aliran urine). Pada kebanyakan penderitalebih baik mengusahakan akalinisasi urine dengan natrium bikarbonatuntuk mengurangi pengendapan mioglobin di intratubulus.


11

VI. TRAUMA MENGANCAM EKSTREMITAS

A. Patah Tulang Terbuka dan Trauma Sendi

1. Trauma

Pada patah tulang terbuka terdapat hubungan antara tulang denganlingkungan luar. Otot dan kulit mengalami cedera dan beratnya kerusakanjaringan lunak ini akan berbanding lurus dengan energi yangmenyebabkannya (kerusakan ini disertai kontaminasi bakteri,menyebabkan patah tulang terbuka mengalami masalah infeksi, gangguanpenyembuhan dan gangguan fungsi).

2. Pemeriksaan

Diagnosis didasarkan atas riwayat trauma dan pemeriksaan fisikekstremitas yang menemukan fraktur dengan luka terbuka (dengan atautanpa kerusakan luas otot, serta kontaminasi).

Jika terdapat luka dan patah tulang di segmen yang sama, maka dianggapsebagai patah terbuka (sampai dinyatakan sebaliknya oleh ahli bedah). Jikaterdapat luka terbuka didekat sendi, harus dianggap luka ini berhubungandengan atau masuk kedalam sendi, dan (konsultasi bedah harusdikerjakan). Cara terbaik membuktikan hubungan luka terbuka dengansendi adalah eksplorasi bedah dan pembersihan luka.

3. Pengelolaan

Setelah deskripsi luka dan trauma jaringan lunak, serta menentukanada/tidaknya gangguan sirkulasi atau trauma saraf maka segera dilakukan.Imobilisasi (segera konsultasi bedah). Penderita segera diresusitasi secaraadekuat dan hemodinamik dibuat se-stabil mungkin (profilaksis tetanussegera diberikan, dan antibiotika diberikan setelah konsultasi dengandokter bedah).


12

B. Trauma Vaskular (termasuk Amputasi Traumatika)

1. Riwayat dan pemeriksaan

Trauma vaskular harus dicurigai jika terdapat insufisiensi vaskular yangmenyertai trauma tumpul, remuk (crushing), puntiran, atau trauma tembusekstremitas. Pada mulanya ekstremitas mungkin masih tampak "hidup"(viable) karena sirkulasi kolateral yang mencukupi afiran secara retrograd.Trauma vaslcular parsial menyebabkan ekstremitas bagian distal dingin,pengisian kapiler lambat, pulsasi melemah, dan ankle brachial indexabnormal.

2. Pengelolaan

Otot tidak mampu hidup tanpa aliran darah lebih dari 6 jam dan nekrosisakan segera terjadi (saraf juga sangat sensitif terhadap keadaan tanpaoksigen). Operasi revaskularisasi segera diperlukan untuk aliran darah padaekstremitas distal yang terganggu (jika gangguan disertai frakfur, harusdikoreksi segera dengan meluruskan dan memasang bidai).

Jika terdapat gangguan vaskuler ekstremitas trauma setelah dipasang bidaiatau gips (tandanya adalah menghilangnya atau melemahnya pulsasi),maka bidai, gips dan balutan yang menekan harus dilepaskan danvaskularisasi dievaluasi. Jika trauma arteri disertai dislokasi sendi, dokteryang terlatih boleh melakukan reduksi dengan hati-hati (atau pasang bidaidan segera konsultasi bedah).

Penderita dengan trauma multipel yang memerlukan resusitasi intensif danoperasi gawat darurat bukan kandidat untuk reimplantasi. Reimplantasibiasanya dikerjakan untuk trauma ekstremitas distal, dibawah lutut atau.siku, bersih, dan akibat trauma. tajam.

Anggota yang teramputasi dicuci dengan larutan isotonik dan dibungkusdengan kasa steril dan dibasahi larutan penisilin (100.000 unit dalam 50 mlRihger laktat) . Setelah dibungkus dalam kasa stefil diletakkan dalamkantong plastik (kantong plastik ini dimasukkan dalam termos berisipecahan es, lalu dikirimkan bersama penderita).


13

C. Sindroma Kompartemen

1. Trauma

Akan ditemukan pada tempat dimana otot dibatasi oleh rongga fasia yangtertutup (daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah, lengan bawah,kaki, tangan, regio glutea, dan paha).

Sindroma kompartemen terjadi bila tekanan di ruang osteofasialmenimbulkan iskemia dan berikutnya nekrosis. Iskemia terjadi karenapeningkatan isi kompartemen akibat edema yang timbul akibatrevaskularisasi sekunder dari ekstremitas yang iskemi, atau karenapenurunan isi kompartemen yang disebabkan tekanan dari luar (ex : daribalutan yang menekan). Tahap akhir dari kerusakan neuromuskular disebutVolkman's ischemic contracture.

2. Pemeriksaan

Gejala dan tanda sindroma kompartemen adalah (1) nyeri bertambah dankhususnya meningkat dengan gerakan pasif yang meregangkan otot, (2)parestesi di daerah distribusi saraf perifer yang terkena, (3) menurunnyasensasi atau hilangnya fungsi dari saraf yang melewati kompartementersebut, (4) tegang serta bengkak di daerah tersebut.

Kelumpuhan atau parese otot dan hilangnya pulsasi (disebabkan olehtekanan kompartemen melebihi tekanan sistolik ) merupakan tingkat lanjutdari sindroma kompartemen. Tekanan melebihi 35 - 45 mmHgmenyebabkan penurunan aliran kapiler dan menimbulkan kerusakan ototdan saraf karena anoksia. Tekanan darah sistemik penting karena semakinrendah tekanan darah, makin rendah pula tekanan kompartemen yangdiperlukan untuk dapat menimbulkan sindroma kompartemen (pengukurantekanan diperlukan pada semua penderita dengan perubahan rasa nyeri).

3. Pengelolaan

Dibuka semua balutan yang menekan, gips dan bidai. Penderita harusdiawasi dan diperiksa setiap 30 sampai 60 menit (jika tidak terdapatperbaikan, fasciotomi diperlukan).

Sindroma kompartemen merupakan keadaan yang ditentukan oleh waktu(semakin tinggi dan semakin lama meningkatnya tekanan intra-kompartemen, makin besar kerusakan neuromuskular dan hilangnyafungsi). Terlambat melakukan fasiotomi menimbulkan mioglobinemia(dapat menimbulkan menurunnya fungsi ginjal).


14

D. Trauma Neurologi akibat Fraktur Dislokasi

1. Trauma

Fraktur atau/dan dislokasi, dapat menyebabkan trauma saraf yangdisebabkan hubungan anatomi atau dekatnya posisi saraf denganpersendian (ex : nervus iskhiadikus dapat tertekan oleh dislokasi posteriorsendi panggul, atau nervus aksilaris oleh dislokasi posterior sendi bahu).

2. Pemeriksaan

Pada pemeriksaan biasanya akan didapatkan deformitas dari ekstremitas.Setiap saraf perifer yang besar, diperiksa fungsi motorik dan sensorik perludiperiksa secara sistematik. Pemeriksaan otot termasuk palpasi otot yangberkontraksi.

Yang terpenting pada pemeriksaan saraf adalah dokumentasi progresivitas(merupakan hal penting dalam penentuan keputusan untuk operasi)

3. Pengelolaan

Ekstremitas yang cedera harus segera di-imobilisasi dalam posisi dislokasi,kemudian dapat dilakukan reposisi, setelah reposisi fungsi saraf di-re-evaluasi dan ekstremitas dipasang bidai


15

tabel 2PEMERIKSAAN SARAF PERIFER PADA EKSTERMITAS SUPERIOR

Saraf Motorik Sensorik TraumaUlnaris Abduksi, Kelingking Trauma siku

telun'ukMedianus, Aduksi dan Telunjuk Dislokasidistal oposisi tenar pergelangan

tan anMedianus, Fleksi ujung Frakturinterosea telunjuk suprakondileranterior (anak)Muskulokut Fleksi Lengan bawah Dislokasianeus siku bagian lateral sendi bahu

anteriorRadialis Ekstensi ibu Web space ke-1 Humerus

jari, jari dan bagian dorsal distal,sendi MCP dislokasi

bahu anteriorAksilaris Deltoide Bahu Dislokasi

lateral bahu anterior,frakturhumerusproksimal


16

tabel 3PEMERIKSAAN SARAF PERIFER PADA EKSTREMITAS INFERIOR

Saraf Motorik Sensorik TraumaFemoralis Ekstensi lutut Lutut anterior Fraktur ramus pubisObturatorius Aduksi sendi Medial paha Fraktur cincin

panggul obturatorTibialis posterior Fleksi jari Telapak kaki Dislokasi lututPeroneus Eversi ankle Dorsum pedis Dislokasi lutut,superfisial ba ian lateral fraktur kolum fibulaPeroneus Dorsofleksi Web space ke 1 Fraktur leher fibula,profundus ank/e/jari dan 2 bagian sindrom

dorsal kom artemenIskhiadikus Dorsofleksi Kaki Dislokasi sendi

plantar panitgul posteriorGlutealis superior Abduksi Fraktur asetabulum

sendipanggul

Glutealis inferior Ekstensi Fraktur asetabulumsendipanggul,gluteusmaksimus


17

VII. TRAUMA EKSTREMITAS YANG LAIN

A. Kontusio dan Laserasi

Kontusio umumnya dikenal karena ada nyeri dan penurunan fungsi (palpasimenunjukkan adanya pembengkakan lokal dan nyeri tekan, penderita tidakdapat mempergunakan otot itu dan terjadi penurunan fungsi karena nyeri).Kontusio diobati dengan istirahat dan pemakaian kompres dingin pada faseawal.

Resiko tetanus (pada luka) : (1) lebih dari 6 jam, (2) disertai kontusi danatau abrasi, (3) dalamnya lebih dari lcm, (4) akibat peluru velositas tinggi,(5) luka panas atau dingin dan (6) adanya kontaminasi (terutama luka bakardan luka dengan denervasi atau iskemia jaringan).

B. Trauma Sendi

1. Trauma

Trauma sendi bukan dislokasi (sendi masih dalam konfigurasi anatominormal tetapi terdapat trauma ligamen) biasanya tidak mengancamekstremitas (walaupun dapat menurunkan fungsi ekstremitas).

2. Pemeriksaan

Biasanya ditemukan adanya riwayat gaya abnormal terhadap sendi (ex :tekanan terhadap tibia bagian anterior yang mendorong lutut kebelakang,tekanan terhadap bagian lateral tungkai yang menimbulkan reganganvalgus pada lutut, atau jatuh dengan lengan ekstensi yang menimbulkantrauma hiperfleksi pada siku).

Pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan pada ligamen yang.terkena.Hemartrosis biasanya akan ditemukan (kecuali bila kapsul sendi robekdimana perdarahan akan menyebar ke jaringan lunak). Test pasif dariligamen membuktikan adanya instabilitas. Pada foto ronsen tidak akanditemukan kelainan (bila ada fraktur avulsi pada inseisi ligamenmungkin akan dapat terlihat pada foto ronsen).


18

3. Pengelolaan

Trauma sendi harus di-imobilisasi (keadaan vaskular dan statusneurologi distal pada tungkai yang cedera harus diperiksa).

C. Fraktur

1. Trauma

fraktur adalah terputusnya kontinuitas korteks tulang menimbulkangerakan yang abnormal disertai krepitasi dan nyeri.

2. Pemeriksaan

Pemeriksaan ekstremitas didapatkan nyeri, pembengkakan, deformitas,nyeri tekan, krepitasi, dan gerakan abnormal di tempat fraktur.

Riwayat dan pemeriksaan fisik dikonfirmasi dengan foto ronsen 2 viewyang saling tegak lurus (foto ronsen harus mencakup sendi atas danbawah tulang yang fraktur, untuk menyingkirkan dislokasi dan traumalain).

3. Pengelolaan

a. Imobilisasi harus mencakup sendi di atas dan di bawah fraktur(setelah dipasang bidai, status neurulogi dan vaskular harusdiperiksa).

b. Konsultasi bedah diperlukan untuk pengobatan lebih lanjut.


19

VIII. PRINSIP IMOBILISASI

Fraktur tertentu dapat dipasang bidai khusus. PASG tidak dianjurkan sebagaibidai tugkai bawah (walaupun dapat berguna sebagai bidai sementara padaperdarahan dengan ancaman nyawa pada fraktur pelvis atau pada traumaekstremitas berat dengan kerusakan jaringan lunak). Pemasangan lama (lebihdari 2 jam) pada tungkai penderita dengan hipotensi dapat menimbulkansindroma kompartemen.

Long spine board digunakan untuk penderita trauma multipel dengankemungkinan atau terdapat trauma spinal yang tidak stabil, namun karena kerasapalagi bila dipakai tanpa bantalan dapat menimbulkan dekubitus pada oksiput,skapula, sakrum dan tumit (karena itu sesegera mungkin penderitadipindahakan secara hati-hati ketempat yang lebih lembut, dengan memakaiscoop strecher atau cara log rolling).

A. Fraktur Femur

Dilakukan imobilisasi sementara dengan traction splint (traction splintmenarik bagian distal tungkai di atas kulit pergelangan kaki. Di proximal,traction splint didorong ke pangkal paha melalui ring yang menekanbokong, perineum dan pangkal paha). Tarikan yang berlebihan akanmerusak kulit pada kaki, ankle, pangkal paha dan perineum. Gangguanneurovaskular terjadi karena tarikan saraf perifer.

Fraktur kolum femoris dapat dilakukan imobilisasi dengan traction splint(tetapi lebih nyaman dengan traksi kulit atau traksi sepatu busa denganposisi lutut sedikit fleksi). Cara paling sederhana adalah membidai tungkaiyang trauma dengan tungkai sebelahnya.

B. Trauma Lutut

Pemakaian bidai lutut atau long leg splint atau gips dapat membantukenyamanan dan stabilitas (tungkai tidak boleh dilakukan imobilisasi dalamekstensi penuh, melainkan dalam fleksi kurang lebih 10 derajat untukmenghindari tekanan pada struktur neurovaskular).

C. Fraktur Tibia

Fraktur tibia sebaiknya dilakukan imobilisasi dengan cardboard atau metalgutter, long leg splint (jika tersedia dapat dipasang gips dengan imobilisasimeliputi tungkai bawah, lutut dan ankle).


20

D. Fraktur Ankle

Dapat di-imobilisai dengan bidai bantal atau karton dengan bantalan(menghindari tekanan pada daerah tulang yang menonjol).

E. Lengan dan Tangan

Tangan dapat dibidai sementara dalam posisi anatomis fungsional denganpergelangan tangan sedikit dorsofleksi dan jari-jari fleksi 45 pada sendimetakarpofalangeal (posisi ini diperoleh dengan imobilisasi tangan denganrol kasa dan bidai pendek). Lengan dan pergelangan tangan di-imobilisasi datar pada bidai dengan bantalan. Siku diimobilisasi pada posisifleksi, memakai bidai dengan bantalan atau langsung di-imobilisasi kebadan memakai sling dan swath. Lengan atas dibidai dengan sling danswath atau ditambah balutan torako-brakial. Bahu dilakukan imobilisasidengan sling dan swath atau balutan Velpeau.

IX. KONTROL NYERI

Analgesia diperlukan untuk trauma sendi atau fraktur, walaupun pemberiannyatergantung keadaan klinis penderita. Pemasangan bidai yang tepat akanmengurangi rasa nyeri/tidak nyaman dengan menghambat gerak yang terjadididaerah fraktur.

Penderita yang seolah-olah tidak kesakitan walaupun ada fraktur yang cukupberat, harus dicurigai adanya cedera lain (ex : lesi intrakranial, hipoksia, ataupengaruh alkohol dan obat-obatan).


21

X. TRAUMA PENYERTA

Langkah untuk memastikan adanya trauma penyerta dan pengelolaannya :A. Periksa riwayat trauma, terutama mekanismenya, untuk menentukan cedera

lain yang mungkin ada.B. Periksa ulang semua ekstremitas dengan perhatian khusus untuk tangan,

pergelangan tangan, kaki dan sendi di atas dan di bawah fraktur ataudislokasi.

C. Periksa punggung penderita (termasuk tulang belakang dan pelvis). Perlukaandan kerusakan jaringan lunak yang menunjuk pada ketidak-stabilan, harusdicatat.

D. Periksa ulang foto ronsen yang telah dilakukan pada secondary survey (untukmenemukan trauma tersembunyi yang menyertai cedera yang tampak jelas).

tabel 4TRAUMA PENYERTA

Trauma Trauma penyertaFraktur klavikula , Trauma torakal berat, khususnyaFraktur skapula ruptur aortaDislokasi / fraktur sendibahuFraktur vertebra torakalis Ruptur aorta torakalisdisplacedFraktur spinal Trauma intra-abdominalFraktur/dislokasi sendi siku Trauma a.brakialis

Trauma n.radialis, ulnaris ataumedianus

Fraktur pelvis berat Trauma abdomen, toraks atau( en endara mobil ke alaFraktur pelvis berat Perdarahan pelvis(pengendara motorFraktur femur Fraktur kolum femoris

Dislokasi sendi panggul posteriorDislokasi lutut posterior Fraktur femur

Dislokasi sendi panggul posteriorDislokasi lutut atau Trauma arteri atau n.popliteaFraktur plateau tibia yangdisplacedFraktur kalkaneus Fraktur atau trauma spinal

Fraktur dislokasi dari hindfootFraktur lateau tibia

Fraktur terbuka Trauma penyerta yang bukanskeletal, insidens 70%


22

XI. TRAUMA SKELETAL TERSEMBUNYI

Pada sendi dan tulang yang ditutupi jaringan otot yang tebal mungkin terdapatcedera tersembunyi. Fraktur yang undisplaced atau trauma sendi, terutama padapenderita tidak sadar atau cedera berat mungkin sulit terdiagnosis. Sering cederaini baru diketahui setelah penderita dirawat beberapa hari (ex : ketika akandimobilisasi).

XII. PERMASALAHAN

A. Trauma muskuloskeletal merupakan sumber perdarahan tersembunyi padapenderita yang dengan hemodinamik tidak normal. Tempat perdarahantersembunyi adalah retroperitoneal dari trauma pelvic ring yang tidak stabil,paha pada fraktur femur , dan semua fraktur terbuka dengan kerusakan luasdari jaringan lunak. Perdarahan hebat ini dapat terjadi sebelum penderitamencapai rumah sakit.

B. Sindroma kompartemen mengancam ekstremitas. Keadaan ini harus dapatdikenali dan segera melakukan konsultasi bedah. Keadaan ini mungkintidak nampak bila penderita ada hipotensi.

C. Meskipun pemeriksaan menyeluruh, trauma tersembunyi dan traumapenyerta dapat tidak terdiagnosis pada pemeriksaan awal penderita.Pemeriksaan berulang harus selalu dikerjakan .

XIII. RINGKASAN

Tujuan pemeriksaan, dan pengelolaan awal trauma muskuloskeletal adalahmelakukan identifikasi hal yang mengancam nyawa dan mengancamekstremitas (sebagian besar trauma muskuloskeletal secara tepat didiagnosisdan ditangani pada secondary survey).

Fraktur pelvis, trauma arteri, sindroma kompartemen, fraktur terbuka, crushinjury dan fraktur dislokasi harus dilakukan diagnosis dengan tepat danpengelolaan dengan cepat.


23

Skill Station XIIPEMERIKSAAN DAN PENGELOLAAN


Kebutuhan Dasar dan Peralatan

1. Model hidup ( dapat dipakai salah seorang peserta sebagai penderita) - 12. Leg Traction Splint - 13. Air splint atau bahan lain seperti gips,kayu, pnematik splint, sling, bandage,

bahan-bahan padding, masing masing - 14. Selimut.5. Stretcher atau brankar.6. Foto ronsen - ekstremitas dan pelvis ( dari ACS divisi ATLS)7. Kunci identifikasi foto ronsen.8. Box lampu untuk membaca foto ronsen.

Tujuan

1. Melakukan pemeriksaan cepat dari bagian-bagian penting sistem muskuloskeletal.2. Mengenal masalah life dan limb threatening injuries dari sistem muskuloskeletal,

dan mempelajari pengelolaan awal trauma ini.3. Mengenal resiko sindroma kompartemen.

Prosedur

1. Melakuan pemeriksaan fisik sistem muskuloskeletal2. Memasang traction splint3. Tinjauan dan diskusi seri foto ronsen dan identifikasi trauma.


24

Prosedur Ketrampilan InteraktifPEMERIKSAAN DAN PENGELOLAAN


Tujuan Pembidaian :

Mencegah kerusakan lebih lanjut jaringan lunak, menghentikan perdarahan danmengurangi nyeri (memahami imobilisasi fraktur ekstremitas dengan memasang bidaimerupakan alat resusitasi sekunder untuk membantu menghentikan perdarahan).

1. PEMERIKSAAN FISIK

A. Melihat, Gambaran Umum

Perdarahan luar dapat diketahui dengan jelas dari perdarahan padaekstremitas, kumpulan darah pada lantai atau brankar, balutan yang penuhdarah, dan perdarahan yang terjadi selama ditranspor ke rumah sakit.Pemeriksa perlu menanyakan karakteristik terjadinya trauma dan pelayananpra rumah sakit.

1. Luka terbuka mungkin sudah tidak berdarah, tetapi bisa terdapat traumasaraf atau fraktur terbuka.

2. Deformitas pada ekstremitas menunjukkan adanya fraktur atau traumasendi. Jenis trauma ini harus dibidai sebelum penderita dirujuk atau segerasetelah aman.

3. Warna ekstremitas perlu diperiksa . Adanya memar menunjukkan adanyatrauma otot atau jaringan lunak diatas tulang atau sendi. Perubahan inimungkin disertai bengkak atau hematoma.Gangguan vaskular mula-muladitandai dengan pucat pada ekstremitas distal.

4. Posisi ekstremitas dapat membantu membedakan sejumlah pola trauma.Bila ada trauma saraf akan menampilkan posisi ekstremitas yang khas,misalnya trauma saraf radialis menimbulkan wrist drop, dan trauma sarafperoneus menimbulkan drop foot.

5. Pengawasan aktifitas spontan penderita dapat membedakan beratnyatrauma. Dalam pengawasan, adanya gerakan spontan dapat menunjukkanadanya trauma yang tampak atau ters.4lubung. Misalnya pada trauma


25

kepala penderita tidak mengikuti perintah dan tidak ada gerakan spontanekstremitas, penderita ini mungkin ada trauma torakal atau lumbal.

6. Jenis kelamin dan usia penting untuk menentukan potensi trauma Anak-anak dapat terjadi trauma lempeng epifisis atau patah tulang tersembunyi (misalnya buckle fraktur ). Pada wanita dengan trauma pelvis, lebih besarkemungkinan cedera vagina dibandingkan cedera uretra.

7. Urin yang keluar dari kateter harus dilihat. Jika urin berdarah atau jikapemasangan kateter sulit, penderita mungkin menderita fraktur pelvis dantrauma traktus urinarius.

B. Raba

Ancaman jiwa dan ancaman ekstremitas disingkirkan terlebih dahulu.

1. Pelvis dipalpasi anterior dan posterior akan adanya deformitas,pergerakan , dan jarak yang menunjukkan potensi pelvis tidak stabil. Teskompresidistraksi seperti menarik-mendorong pelvis dikerjakan sekalisaja. Tes ini berbahaya karena terlepasnya bekuan darah dapatmenimbulkan perdarahan baru.

2. Pulsasi ekstremitas dipalpasi dan penemuannya dicatat. Adanya perbedaanatau abnormalitas harus dicatat. Pengisian kapiler yang normal ( kurangdari 2 detik ) di bawah kuku atau telapak tangan menandakan aliran darahdi ekstremitas distal baik. Hilangnya pulsasi dengan pengisian kapilernormal menandakan ekstremitas viable , walaupun demikian konsultasibedah perlu dilakukan. Jika pulsasi dan pengisian kapiler tidak adadiperlukan pembedahan gawat darurat.

Alat Doppler berguna untuk memeriksa pulsasi dan rasio ankle/ armpressure. Tekanan darah diukur di ankle dan pada lengan yang sehat .Rasio yang normal > 0.9. Jika rasio < 0.9 terdapat potensi trauma, dankonsultasi bedah segera dilakukan.

3. Kompartemen otot seluruh ekstremitas dipalpasi untuk menentukanadanya fraktur atau sindroma kompartemen. Dilakukan dengan palpasiyang lembut. Jika terdapat fraktur, penderita sadar akan mengeluh nyeri.Jika penderita tidak sadar , hanya teraba gerak abnormal. Sindromakompartemen dicurigai jika teraba keras-tegang dan nyeri. Sindromakompartemen dapat disertai fraktur.


26

4. Stabilitas sendi diperiksa dengan meminta penderita menggerakkan sendisecara aktif. Hal ini tidak perlu dikerjakan jika terdapat fraktur yang nyataatau deformitas, atau penderita tidak kooperatif. Setiap sendi dipalpasiuntuk nyeri, bengkak, dan adanya cairan intar-artikular. Stabilitas sendidiperiksa dengan melakukan regangan lateral , medial, danpnterior -posterior. Segala deformitas atau dislokasi sendi harus dibidai dandilakukan pemeriksaan ronsen sebelum melakukan pemeriksaan akanstabilitas.

5. Pemeriksaan neurolgi secara cepat dan menyeluruh dilakukan dan dicatatpada ekstremitas. Pemeriksaan diulang dan dicatat sesuai `indikasi dankeadaan klinis penderita. Sensasi diperiksa dengan rabaan / sentuhan dantusukan pada setiap ekstremitas. Adanya trauma neurologis yang progresifmenunjukkan ada masalah besar.a. CS - Sisi lateral dari lengan atas (juga N.axilaris)b. C6 - Sisi palmar ibu jari dan telunjuk (N.medianus)c. C7 - Sisi palmar jari tengah.d. C8 - Sisi palmar jari kelingking (N.ulnaris).e. Tl - Sisi dalam lengan bawah.f. L3 - Sisi dalam paha.g. L4 - Sisi dalam tungkai bawah, terutama diatas maleolus medialis.h. L5 - Dorsal kaki diantara ibu jari dan jari kedua (peroneus communis)

.i. S1 - Sisi lateral kaki.

6. Pemeriksaan motorik ekstremitas yang harus dikerjakan;a. Abduksi bahu - N. axilaris, C5.b. Fleksi siku - N. muskulokutaneus,CS dan C6c. Ekstensi siku - N.radialis,C6, C7, dan C8.d. Tangan dan pergelangan - Kekuatan genggaman dorsofleksi

pergelangan (N. radialis,C6) dan fleksi jari jari (N medianus danulnaris C7 dan C8).

e. Aduksi dan abduksi jari - N ulnaris,C 8 dan.Tl.f. Ekstremitas bawah- dorsofleksi ibu jari dan pergelangan kaki

memeriksa N.peroneus profundus,LS, dan plantar fleksi memeriksa N.tibialis posterior, Sl.

g. Pemeriksaan tingkat kekuatan otot menurut standar. Pemeriksaan inispesifik sesuai dengan gerakannya. ( lihat Bab.7)

7. Pemeriksaan refleks tendo .8. Jangan lupa memeriksa punggung.


27

II. PRINSIP IMOBILISASI EKSTREMITAS

A. Periksa ABCDE dan terapi keadaan yang mengancam nyawa terlebihdahulu.

B. Buka semua pakaian seluruhnya termasuk ekstremitas.Lepaskan jam, cincin,kalung dan semua yang dapat menjepit. Ingat cegah terjadinya hipotermia.

C. Periksa keadaan neurovaskular sebelum memasang bidai. Periksa pulsasiperdarahan eksternal yang harus dihentikan, dan periksa sensorik danmotorik dari ekstremitas.

D. Tutup luka dengan balutan steril.

E. Pilih jenis dan ukuran bidai yang sesuai dengan ekstremitas yang trauma.Bidai harus mencakup sendi di atas dan di bawah ekstremitas yang trauma.

F. Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.

G. Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan jika pulsasi distal ada. Jikapulsasi distal tidak ada, coba luruskan ekstremitas. Traksi secara hati-hatidan pertahankan sampai bidai terpasang.

H. Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus , jika belum lurus cobaluruskan.

I. Jangan meluruskan secara paksa, jika mengalami kesulitan pasang bidaipada posisi yang ditemukan.

J. Konsulkan ke ahli Orthopedi.

K. Catat status neurovaskular sebelum dan setelah pemasangan bidai ataumanipulasi.

L. Berikan profilaksis Tetanus.


28

III. MELURUSKAN DEFORMITAS

Prinsip meluruskan ekstremitas yang patah adalah mengembalikan panjangekstremitas secara hati-hati dengan tarikan lurus mengoreksi angulasi dan rotasi(dengan mempertahankan secara manual pasang bidai dengan bantuan asisten).

A. Ekstremitas Atas

1. HumerusPegang siku dan tarik ke bawah, setelah lurus bidai dipasang dan lengandipertahankan dengan sling dan swath ke dinding dada.

2. Lengan bawahTarik pergelangan tangan ke bawah dengan siku ditahan sebagaikontraksi. Bidai dipasang di lengan bawah dan dielevasikan

B. Ekstremitas Bawah

1. FemurLuruskan femur dengan melakukan traksi di daerah ankle jika tibia danfibula tidak fraktur. Setelah spasme otot diatasi tungkai diluruskan danrotasi dikoreksi. Tindakan ini memerlukan waktu beberapa menittergantung dari besarnya penderita.

2. TibiaLakukan traksi di daerah ankle dan kontra-traksi di atas lutut, dikerjakanbila femur utuh.

C. Gangguan Vaskular dan Nurologis

Fraktur disertai trauma neurovaskular perlu diluruskan dengan hati-hati.Konsultasi bedah segera dikerjakan. Jika trauma neurovaskular bertambahsetelah diluruskan dan dibidai, bidai dilepas dan tungkai dikembalikan keposisisemula dimana aliran darah dan status neurologi maksimal. Ekstremitasdiimobilisasi dalam posisi ini.


29

IV. PEMASANGAN TRACTION SPLINT

A. Pemasangan alat ini perlu dua orang, satu orang mempertahankan posisitungkai dan seorang lagi memasang splint.

B. Lepaskan pakaian, termasuk sepatu agar seluruh ekstremitas terlihat.Tutup luka dengan balut steril dan periksa neurovaskular distal.

C. Bersihkan tonjolan tulang dan otot dari kotoran sebelum memasangtraksi. Catat jika ada tulang yang keluar dan masuk ke jaringan lunaksetelah ditraksi.

D. Ukur panjang splint melalui kaki yang sehat. Bagian atas dari ringdiletakkan di bawah bokong dan tuberositas iskhium. Bagian distal splintdi bawah ankle sepanjang 15 cm. Strap dipasang untuk menahan pahadan betis.

E. Femur diluruskan dengan menarik ankle, kemudian diangkat dan splintdiletakkan di bawahnya. Proximal splint diletakkan pada tuberositasiskhium. Periksa ulang keadaan neurovaskular distal tungkai yangmengalami cedera.

F. Alat pengikat traksi dipasang di ankle dengan asisten tetapmempertahankan tarikan tungkai dengan strap terbawah lebih pendekdari atasnya.

G. Pasang penarik ankle pada pengait traksi, asisten tetap mempertahankantarikan. Tarik traksi sampai tungkai stabil, atau nyeri dan spasme otot isihilang.

H. Periksa status neurovaskular, jika perfusi distal menjadi buruk setelahpemasangan traksi, lepaskan / kurangi tarikan.

I. Pasang strap.

J. Status neurovaskular dievaluasi ulang secara terus menerus, dan dicatatsetiap tindakan manipulasi tungkai.

K. Berikan pencegahan tetanus bila ada indikasi.


30

V. PEMERIKSAAN DAN PENGELOLAAN SINDROMA KOMPARTEMEN

A. Yang penting diperhatikan :

1. Sindroma kompartemen dapat timbul perlahan dan berakibat berat.2. Dapat timbul pada ekstremitas karena kompresi atau remuk dan tanpa

cedera luar atau fraktur yang jelas.3. Reevaluasi yang sering sangat penting.4. Penderita dengan hipotensi atau tidak sadar meningkatkan resiko

terjadinya sindroma kompartemen.5. Tidak sadar atau dalam intubasi tidak dapat mengkomunikasikan tanda

awal dari iskemia ekstremitas.6. Nyeri merupakan tanda awal mulainya iskemia kompartemen, terutama

nyeri pada tarikan otot secara pasif.7. Hilangnya pulsasi dan tanda iskemia lain merupakan gejala lanjut,

setelah kerusakan yang menetap telah terjadi.

B. Palpasi kompartemen otot (dibandingkan ketegangannya tungkai yangcedera dengan yang normal) :

1. Asimetri adalah tanda penemuan yang penting2. Pemeriksaan berulang dari ekstremitas yang cedera adalah hal pokok.3. Pengukuran tekanan intra kopartemen sangat membantu.4. Jika curiga sindroma kompartemen segera konsultasi bedah.

C. Dapatkan konsultasi bedah atau ortopedi segera.


31

VI. IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN FRAKTUR PELVIS

A. Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan frakturpelvis misalnya terlempar dari sepeda motor, crush injury, pejalan kakiditabrak kendaraan, tabrakan sepeda motor.

B. Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematoma skrotal,darah di meatus uretra.

C. Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi panggul.

D. Lakukan pemeriksaan rektum, posisi dan mobilitas kelenjar prostat, terabafraktur, atau adanya darah pada kotoran.

E. Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensi uterus,adanya darah. Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil.

F. Jika dijumpai kelainan pada B sampai E ,jika mekanisme trauma menunjangterjadinya fraktur pelvis , lakukan pemeriksaan ronsen pelvis AP .(mekanisme trauma dapat menjelaskan tipe fraktur).

G. Jika B sampai E normal ,lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukantempat nyeri.

H. Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanan anterior-posterior dan lateral- medial pada SIAS.Pemeriksaan mobilitas aksial denganmelakukan dorongan dan tarikan tungkai secara hati-hati, tentukan stabilitaskranial - kaudal.

I. Perhatian pemasangan kateter urine, jika tidak ada kontraindikasi , ataulakukan pemeriksaan retrograd uretrogram jika terdapat kecurigaan traumauretra.

J. Penilaian foto ronsen pelvis , perhatian kusus pada fraktur yang sering disertaikehilangan darah banyak , misalnya fraktur yang meningkatkan volumepelvis.

1. Cocokan identitas penderita pada film.2. Periksa foto secara sistematik;

a. Lebar simfisis pubis - pemisahan lebih dari 1 cm menunjukan adatrauma pelvis posterior.

b. Integritas ramus superior dan inferior pubis bilateral. Integritasasetabulum, kaput dan kolum femur. Simetri ileum dan lebarnya sendisakroiliaka.

c. Simetri foramen sakrum dengan evaluasi linea arkuata. Frakturprosesus transversus L5.


32

3. Ingat, karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarang kerusakan hanyapada satu tempat saja.

4. Ingat ,fraktur yang meningkatkan volume pelvis, misalnya vertical shear-dan fraktur open-book, sering disertai perdarahan banyak.

K. Teknik mengurangi perdarahan dari fraktur pelvis

1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang.

2. Tungkai bawa.h di rotasi kedalam untuk menutup fraktur open-book.Pasang bantalan pada tonjolan tulang dan ikat kedua tungkai yangdilakukan rotasi.

Tindakan ini akan mengurangi 'pergeseran simpisis , mengurangi volumepelvis, bermanfaat untuk tindakan sementara menunggu pegobatandefinitif.

3. Pasang dan kembangkan PASG. Alat ini bermanfaat untuk membawa /transpor penderita .

4. Pasang external,frxator pelvis ( konsultasi orthopedi segera).

5. Pasang traksi skeletal. (konsultasi orthopedi segera )

6. Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi.

7. Lakukan segera konsultasi bedah / orthopedi untuk menentukan prioritas.

8. Letakkan bantal pasir dibawah bokong kiri-kanan jika tidak terdapattrauma tulang belakang atau cara menutup pelvis yang lain tidak tersedia.

9. Pasang pelvic binder.

10. Mengatur untuk transfer ke fasilitas terapi definitif jika tidak mampumelakukannya.


33

VI. IDENTIFIKASI TRAUMA ARTERI

A. Mengetahui bahwa iskemia merupakan ancaman tungkai dan mempunyaipotensi ancaman nyawa.

B. Palpasi pulsasi perifer bilateral. ( dorsalis pedis, tibialis anterior, femoral,radial dan brakialis ) akan simetri dan kualitas.

C. Catat dan evaluasi adanya asimetri pulsasi perifer.

D. Reevaluasi pulsasi perifer yang sering, terutama jika terdapat asimetri.

E. Konsultasi bedah segera.

trauma muskuloskletal

Documents