trauma vertebrospinalis
TRANSCRIPT
TRAUMA VERTEBROSPINALIS
I.PENDAHULUAN
Vertebrospinal adalah struktur yang kompleks dengan komponen-komponen yang
saling terkait tetapi cukup mobile. Susunannyamemudahkan untuk fleksi tetapi gerakan ke
arah lateral dan ekstensi sangat terbatas. Vertebrospinal sangat sering mengalami cedera
akibat trauma mayor seperti kecelakaan lalu lintas di jalan, jatuh dari ketinggian, dan cedera
berat dengan diskontinuitas mudah diidentifikasi.Akan tetapi, kadang-kadang cedera agak
samar sehinggananti setelah dilakukan diseksi barulah cederapada vertebra servikal atas,
khususnya kerusakan sendi atlanto-oksipital dapat diketahui. (1)
Bagi pasien trauma yang bertahan hidup, trauma vertebrospinal dapat menimbulkan efek
jangka panjang karena spinal cord (medulla spinalis) terletak di dalam kanalis vertebralis dan
gerakan kanal sangat terbatassebelum terjadi cedera. Sekuele trauma
vertebrospinaltergantung pada lokasi trauma dan jenis trauma.(1)
Kegagalan fungsi medulla spinalis berdampak pada kemampuan orang untuk hidup
dan fungsi kemampuan fisik, mental, dan situasi emosional. Kegagalan meluas dapat berdiri
sendiri atau kombinasi diikuti :
1.Ketergantungan total pada orang lain untuk segala aspek perawatan
2.Ketergantungan minimal pada perawatan
3.Pada beberapa kasus mengakibatkan perubahan sikap yang mengganggu
perilaku hingga bisa menyebabkan gangguan mental yang berat(2)
II.INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
Insiden kejadian cedera medulla spinalis ditemukan pada usia 16-30 tahun. Sekitar
53,1 % akibat kecelakaan, dan kecelakaan tersering terjadi pada usia 16-30 tahun. Pada pria
ditemukan 81,2% kejadian cedera medulla spinalisdan 89,8% kejadian cedera medulla
spinalis berhubungan dengan olahraga. Baik pada laki-laki dan wanita, kecelakaan, terjatuh
dan luka tembak merupakan 3 penyebab terbanyak dari cedera medulla spinalis. Pada laki-
laki kecelakaan akibat menyelam menduduki peringkat ke 4 penyebab cedera medulla
spinalis lalu diikuti oleh kecelakaan sepeda motor. Pada wanita ; komplikasi akibat operasi
menduduki posisi ke 4 diikuti kecelakaan menyelam. Kecelakaan merupakan penyebab
tersering cedera medulla spinalis di USA. Pada usia 65 tahun. Olahraga dan rekreasi
merupakan penyebab primer cedera medulla spinalis pada usia dibawah 29 tahun. (3)
Walaupun cedera medulla spinalis biasanya disebabkan oleh kecelakaan yang tak terduga
yang dapat terjadi pada siapa saja, akan tetapi beberapa kelompok orangberesiko tinggi untuk
mengalami cedera medulla spinalis, yaitu:
Laki-laki. Cedera medulla spinalis banyak terjadi pada laki-laki. Hanya sekitar 20%
wanita yang mengalami cedera medulla spinalis dari seluruh kasus cedera medulla
spinalis di Amerika Serikat.
Dewasa muda dan Orang tua.Orang yang paling sering mengalami cedera medulla
spinalisberusia antara 16 sampai 30 tahun. Juga banyak terjadi pada orang berusia di
atas 60 tahun. Penyebab utama cedera pada dewasa muda adalah kecelakaan
kendaraan bermotor, sedangkan pada orang tua, pada umumnya cedera disebabkan
karena terjatuh. Akan tetapi pada beberapa tempat, tindak kekerasan sepert luka
tembak, luka tusuk dan pemukulanadalah penyebab utama cedera medulla spinalis.
Olahragawan.Olah-raga dan aktivitas rekreasi mengakibatkan 8% dari 11.000 kasus
cedera medulla spinalis di Amerika Serikat setiap tahun, walaupun cedera medulla
spinalis akibat olah-raga semakin berkurang.Kegiatan atletik yang paling beresiko
adalah sepakbola, rugby, angkat besi, senam,menyelam,ski air, hoki es, dan
permainan papan luncur menuruni bukit (downhill sking).
Orang dengan kondisi predisposisi. Cedera kecil dapat mengakibatkan cedera medulla
spinalispada orang dengan komdisi (penyakit) yang mengenai tulang atau persendian,
misalnya arthritis atau osteoporosis. (15)
Cedera medulla spinalis merupakan masalah yang besar, yang sedang berkembang dalam
dunia medis, sosial dan masalah hukum di US. Prevalensi pasien dengan cedera medulla
spinalis yang serius berkembang dramatis tidak hanya karena peningkatan insiden tetapi
karena juga peningkatan kemampuan bertahan hidup. Kurang lebih 30.000 pasien pada tahun
1974, 175.000 pada tahun 1980, dan 250.000 pada tahun 1992. (5)
Frekuensi dari pemain sepak bola yang terkena cedera medulla spinalis akibat jatuh
memerlukan perhatian khusus. Kekerasan seperti pemburu, pembunuh, dan penembak
kebanyakan dengan hand gun 15-20%, cedera akibat hand gun meningkat dengan cepat,
kebanyakan korbannya adalah laki-laki. (5)
Seorang dokter menemukan kasus akut, sub akut, atau cedera yang jarang secara
reguler / rutin,setiap kasusmenampilkan/menunjukkan adanya unsur-unsur kasus forensik.
Penilaian setiap kasus berhubungan dengan PA (patologi anatomi) dengan berdasarkan
informasi klinis yang di dapatkan.(5)
III.ANATOMI DAN FISIOLOGI
Tulang vertebra terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5
buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap
dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu
membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus intervertebralmerupakan
penghubung antara dua korpus vertebra. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan
(aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebra. (6)
Vertebra diberi nama menurut susunan penampangnya pada vertebra dan diberi
nomor spesifik bergantung pada bagiannya. Sebagai contoh segmen pertama pada vertebra
cervical diberi nama C1. T digunakan untuk segmen thorakal dan L digunakan untuk segmen
lumbal. Tulang ekor atau yang dikenal dengan sacral dan coccyx tersusun pada vertebra
secara bersama-sama bergabung, yang berarti mereka tidak bergerak.(7)
Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang
secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang
tetap tegak.Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada
perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut
mempunyai bentuk yang sama. Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar karena
mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan. Prosesus transversus terletak pada ke
dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah
atas dan bawah dari prosesus transversus terdapat fasies artikularis vertebra dengan vertebra
yang lainnya. Arah permukaan facet joint mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan
arah dengan permukaan facet joint.Pada daerah lumbal facet letak pada bidang vertical sagital
memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis
lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kelateral,
oblique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi)
kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.Bagian lain
dari vertebrae, adalah “lamina” dan “predikel” yang membentuk arkus tulang vertebra, yang
berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan
vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot
punggung. Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat diskus intervertebralis yang
berfungsi sebagai bentalan atau “shock absorbers” bila vertebra bergerak.Diskus
intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus
nucleus pulposus, suatu cairan gel koloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi
mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke
dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka
tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya
bekerja pada satu sisi yang lain, nukleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih
dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam
gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi.Ligamentum spinalis berjalan
longitudinal sepanjang tulang vertebra. Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak pada arah
tertentu dan mencegah robekan. (6)
Medulla spinalis adalah susunan saraf terpanjang dalam tubuh dan merupakan
susunan saraf yang bekerja sebagai sistem komunikasi pada tubuh. Serabut saraf berjalan
bersama medulla spinalis menghantarkan impuls untuk dan dari otak ke bagian lain dari
tubuh, dengan demikian medulla spinalis dapat diibaratkan kabel telefon yang
menghubungkan kantor pusat (otak) ke rumah-rumah. Oleh karena itu perjalanan medulla
spinalis sangat penting, medulla spinalis dikelilingi segment tulang belakang sebagai
pelindung yang disebut juga kolumna vertebralis. Kolumna vertebralis termasuk di dalamnya
tujuh vertebra servikal, dua belas vertebra thorasis, lima vertebra lumbalis dan lima vertebra
sakralis. Seiring pertumbuhan tulang, kolumna vertebralis tumbuh bertambah panjang
daripada medulla spinalis, menyebabkan perbedaan lokasi antara segmen medulla spinalis
dan segmen kolumna vertebralis terutama pada segmen bawah dari sistem spinal. Karena
alasan ini sering terjadi perbedaan antara tingkat fraktur vertebra dan tingkat cedera medulla
spinalis. (8)
Serabut saraf bertanggung jawab terdahap system komunikasi pada tubuh, yang
termasuk diantaranya fungsi sensoris, motoris, dan otonom. Serabut saraf yang terletak dalam
medulla spinalis adalah Upper Motor Neuron (UMN), yang membawa pesan untuk dan
kembali dari otak ke serabut saraf sepanjang traktus spinalis. Saraf spinalis yang bercabang
keluar dari medulla spinalis ke bagian lain dari tubuh adalah Lower Motor Neuron (LMN).
Nervus spinalis ini keluar dan masuk pada setiap level vertebra dan mempersarafi bagian
spesifik dari tubuh. Bagian sensoris dari LMN membawa pesan menuju otak mengenai
sensasi perabaan dari kulit dan bagian lain dari tubuh dan organ-organ. Bagian motoris dari
LMN mengirimkan pesan dari otak ke berbagai bagian tubuh untuk melakukan tindakan
seperti menggerakkan otot-otot. (8,15)
Serabut saraf perifer menghubungkan medulla spinalis ke bagian lain dari tubuh.
Serabut saraf perifer yang berjalan menuju lengan terhubung dengan medulla spinalis di area
leher atau cervikal. Serabut saraf perifer yang menuju thoraks dan abdomen terhubung
dengan medulla spinalis pada area thoracis. Serabut saraf perifer yang menuju tungkai dan
organ sexual terhubung dengan medulla spinalis pada area lumbal dan sacral. Medulla
spinalis berjalan dari dasar tengkorak sampai bagian atas dari area lumbal. Dari L1 bawah
semua nervus menuju tungkai dan bagian bawah dari tubuh. Apabila terjadi trauma maka
serabut saraf perifer dapat menyembuhkan dirinya sendiri dan beregenerasi, seperti contoh
apabila ada seseorang yang mengalami kecelakaan jarinya terlepas dan dilekatkan kembali
dengan pembedahan, sarafnya dapat tumbuh kembali dan jari tersebut dapat terasa kembali.
Tak sama dengan serabut saraf perifer, apabila terjadi trauma pada medulla spinalis dan
menjadi cedera, dia tidak dapat menyembuhkan dirinya sendiri dan terhubung kembali,
dengan alasan ini trauma medulla spinalis selalu mengakibatkan paralisis yang permanen. (7,15)
IV.ETIOLOGI
Cedera dapat terjadi karena trauma atau nontrauma. Cedera medulla spinalis akibat
trauma dapat terjadi karena pukulan (benturan/tubrukan) benda-benda dengan tiba-tibapada
tulang belakang yang mengakibatkan fraktur, dislokasi, atau kompresipada satu atau lebih
vertebra. Juga dapat disebabkan oleh luka tembak atau luka tusuk oleh pisau yang menembus
dan memotong medulla spinalis.(4)
Penyebab cedera medulla spinalis yang paling sering (di Amerika Serikat) adalah:
Kecelakaan Kendaraan Bermotor. Kecelakaan kendaraan bermotor roda empat
(mobil) dan roda dua (motor) merupakan penyebab utama cedera medulla spinalis,
terjadi pada 50% kasus baru setiap tahun.
Tindak Kekerasan.Sekitar 15% kasus cedera medulla spinalisdisebabkan oleh
tindakan kekerasan terutama luka tembak dan luka bacokan pisau.
Terjatuh. Cedera medulla spinalis di atas usia 65 tahun sering disebabkan karena
terjatuh. Secara keseluruhan, cedera akibat terjatuh terjadi pada 22% kasus cedera
medulla spinalis.
Olah-raga dan Rekreasi.Kegiatan atletik seperti benturan saat berolah-raga dan saat
menyelam di air dangkal menjadi penyebab 8% kasus cedera medulla spinalis.
Penyakit-penyakit. Kanker, infeksi, arthritis, dan inflamasi medulla spinalisjuga
menjadi penyebab cedera medulla spinalis setiap tahun. (4)
Penyebab kematian pada trauma vertebrospinalis yang paling sering sebelum sempat
masuk ke rumah sakit adalah aspirasi asam lambung dan syok.(9)
V.PATOGENESIS
Cedera pada medulla spinalis terdiri dari trauma penetrasi/tembus ataupun non
penetrasi.Trauma penetrasi dapat disebabkan luka tusuk dan luka tembak akibat medulla
spinalis dan pembuluh darah terpotong atau mengalami laserasi. Luka akibat kecepatan tinggi
seperti luka tembak dapat menyebabkan cedera tidak langsung tanpa mengenai atau penetrasi
pada kanalis spinalis akibat energi transmisi yang dihasilkan. Trauma non penetrasi
mengakibatkan deformitas kanalis spinalis yang sementara ataupun permanen, cedera
kompresi pada medulla spinalis akibat hiperekstensi, hiperfleksi, rotasi, translasi, dan
kekuatan atau daya kompresi atau seringkali merupakan kombinasi.(5)
Aspek Biomekanik
4 mekanisme cedera pada tulang belakang dapat dibedakan; pada kebanyakan kasus
merupakan kombinasi (Jellinger 1976) :
1.Fleksi dan defleksi oleh gaya ventroflexive dan retroflexive mengakibatkan cedera transversal,
cedera longitudinal dan tension. Ini merupakan mekanisme cedera cervical yang paling
banyak.
2.Kompresi diakibatkan oleh gaya longitudinal pada kolumna ketikajatuh di kepalaatau pada
dasar (bokong) dapat mengakibatkan pemipihan badan vertebra dan atau fraktur pada end-
plate.
3.Rotasi akibat gaya torsi mengakibatkan dislokasi unilateral atau bilateral, fraktur dislokasi
korpus vertebra dan atau prosesnya. Ini merupakan prinsip dari mekanisme cedera lumbal
atau thorakolumbal.
4.Mekanisme kombinasi: fleksi saja atau ekstensi sering mengakibatkan ruptur ligamen, dislokasi
atau fraktur dislokasi. Cedera tertutup sering disebabkan oleh mekanisme kombinasi.
Selanjutnya, mekanisme tidak langsung yang terjadi :
Trauma tumpul atau pemukulan non penetrasi pada lateral atau posterolateral area
leher misalnya pada kompetisi ice hockey akan menyebabkan kematian mendadak.
Kematiannya disebabkan oleh diseksi dan ruptur vertebra atau pada arteri karotis interna yang
menyebabkan perdarahan massive subarachnoid dengan akumulasi darah yang cepat pada
basilar cisterna, sylvian fissures dan ventricels yang menyebabkan herniasi batang otak. (6)
Baik akibat trauma maupun nontrauma,kerusakan pada serabut saraf yang berjalan pada lokasi cedera
akan merusak fungsi sebagian atau seluruh otot dansaraf di bawah tingkat lokasi cedera.Cedera
medulla spinalis paling sering terjadi di leher (servikal) danareapunggung (thorakal dan
lumbal).Cedera pada regio thorakal dan lumbal akan mengenai kaki, kontrol saluran cerna dan
kandung kemih serta fungsi seksual. Cedera pada regio servikal akan mengenai ekstremitas superior
dan ekstremitas inferior.Medulla spinalis berakhir pada pinggir bawah vertebra lumbal 1. Jadi cedera
di bawah vertebra ini tidak melibatkan medulla spinalis Akan tetapi cedera pada punggung atau pelvis
dapat merusak akar saraf pada area tersebut dan mengakibatkan hilangnya fungsi kaki, kesulitan
dalam pengendalian saluran cerna dan kandung kemih serta mengganggu fungsi seksual. (4)
Trauma vertebrospinalis pada akan menimbulkan kombinasi gejala dan tanda trauma
akut dan gejala dan tanda trauma lambat (trauma sekunder).Cedera awal disebabkan oleh
traksi dan kompresi. Kompresi langsungelemen saraf oleh fragmen-fragmen tulang dan
materi atau fragmen diskus akan merusak sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer. Juga
kerusakan pembuluh darah yang mengakibatkan iskemia.Ruptur akson dan membran sel saraf
juga terjadi dalam waktu beberapa menit terjadi perdarahan-perdarahan kecil pada substansi
grisea (substansi abu-abu)sentralisdansemakin bertambah beberapa jam ke
depan.Pembengkakan medulla spinalis yang masif terjadi dalam waktu beberapa
menit.Medulla spinalis akan mengisi penuh kanalis vertebralis pada lokasi cedera dan
mengakibatkan iskemia lebih lanjut. Hilangnya autoregulasi dan terjadinya spinal shock
(syok akibat kerusakan saraf pada medulla spinalis) mengakibatkan hipotensi sistemik dan
eksaserbasi iskemia. (10)
Iskemia, senyawa-senyawa metabolit yang toksik, dan perubahan elektrolit akan
mengakibatkan serangkaian cedera sekunder. Hipoperfusi pada substansigrisea akan meluas
ke substansi alba dan akan mengubah propagasi (pembangkitan) potensial aksi pada akson
sehingga terjadi spinal shock. Glutamat adalah senyawa utama yang bersifat eksitotoksik.
Pelepasan glutamat yang berlebihan akan mengakibatkan overstimulasi pada neuron-neuron
di sekitarnya dan memproduksi radikal bebas yang akan membunuh neuron-neuron yang
masih sehat. Mekanisme eksitosoksik (peningkatan eksitasi akson) akan membunuh neuron
dan oligodendrosit yang mengakibatkan demielinasi. Reseptor glutamat yaitu AMPA ( alpha
amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isonazol propionic acid) berperan utama pada kerusakan
oligodendrosit. Selain itu, bukti-bukti yang ada sekarang ini menunjukkan bahwa apoptosis
pada akhirnya akan merusak oligodendrosit sampai 4 segmen di atas lokasi cedera beberapa
hari atau beberapa minggu setelah trauma awal. Syringomieliadapat terjadi akibat
serangkaian mekanisme.(10)
Kebanyakan kasus trauma tumpul menimbulkan perubahan pada medulla spinalis
yang tak terlihat dari luar. Perdarahan peteki biasanya dimulai dari central medulla spinalis.
Ini diikuti oleh nekrosis perdarahan sentral, kromatolysis, dan pembengkakan/ edema akut
dari sel-sel saraf. Pada tahap selanjutnya terdapat resolusi dari perdarahan dengan perlunakan
jaringan dan fagositosis diikuti dengan pembenukan cavitas dan penggantian sebagian dari
jaringan saraf yang rusak oleh “glial scaring”.Medulla spinalis dapat mengalami kerusakan
primer jika sekitar tulang dan jaringan lunak dan atau mengalami trauma tembus secara
langsung dapat melibatkan jaringan saraf dan vaskuler, sering terjadi pada fraktur dislokasi
vertebra. Kejadian trauma yang berlanjut pada tingkat sekunder yang menimbulkan
perubahan biokimia akan memperberat trauma. Beberapa kasus yang ringan dapat terjadi
seperti komosio medulla spinalis, kehilangan fungsi sementara dan tidak diikuti dengan
perubahan bentuk yang signifikan. (6)
Medulla spinalis, tidak seperti otak, mempunyai kemampuan regenerasi dengan
banyaknya kollateral dan formasi dari sinaps-sinaps baru sebagai proses regenerasi dari axon
jika didukung dengan lingkungan yang cocok. Variasi dari protein pertumbuhan diketahui
memblok regenerasi axon (Mc.Kerracher 2001). Kegagalan regenerasi medulla spinalis dapat
dideteksi dengan memperlihatkan bulbus axon dengan menggunakan antibodi yang melawan
protein prekusor ß-amyloid. Trauma hebat pada medulla spinalis dapat menimbulkan
putusnya medulla spinalis komplit biasanya disebabkan oleh putusnya secara tiba-tiba semua
fungsi jalur ascending dan descending. Selanjutnya paralisis dan hilangnya reflex tendon,
sensasi dan fungsi autonom terjadi dibawah level dari trauma, tahap trauma ini disebut spinal
syok. Spinal syok biasanya terjadi setelah 24-72 jam, pada waktu itu fungsi reflex masih baik.
Selama syok spinal, usus dan kandung kemih mengalami paralisis dengan gejala retensio urin
dan ileus. Tanpa kontrol vasomotor, tekanan darah menurun, dan keringat dibawah level
cedera tidak ada. Hilangnya vasokontriksi menghalangi kontrol suhu. Resolusi komplit dari
syok spinal, aktivitas reflex kembali normal tetapi fungsi sensorik dan motorik dapat kembali
membaik pada trauma ringan atau sedang. Walaupun demikian penyembuhan sempurna
jarang. (6)
VI.KLASIFIKASI
Perdarahan Subdural dan Epidural
Pembungkus medulla spinalis mempunyai kemiripan anatomi dan fungsi dengan otak.
Pada foramen occipital besar lapisan dalam dari pada lapisan duramater di otak akan menjadi
lapisan duramater pada medulla spinalis di dalam kanalis spinalis, sementara lapisan luar
mempunyai fungsi yang sama dengan periosteum.Tetapi hematoma epidural dan subdural
pada medulla spinalis berkebalikan dengan di otak. Pada hematom subdural mudah terjadi
banyak perdarahan pembuluh darah vena subdural yang berasal dari bridging vein subdural
pada cavitas cranial sedangkan hematom epidural sulit untuk terjadi perdarahan yang banyak
karena membutuhkan perdarahan arteri untuk memotong / merobek lapisan duramater pada
bagian dalam dari tulang kepala, hematom epidural medulla spinalis mudah terjadi
perdarahan yang berasal dari plexus vena epidural sedangkan hematom subdural jarang
ditemukan. (6)
Area extradural medulla spinalis berada di antara dura dan ligamentum flavum
anterior dan ligamentum longitudinal posterior. Diameter dari saluran medulla spinalis dua
sampai tiga kali lebih besar dibandingkan dengan penampang dari medulla spinalis. Bagian
dorsal dari extradural berisi jaringan lemak dan plexus vena yang luas. Area subdural berisi
arachnoid dari medulla spinalis lapisan interior dura.Perdarahan dura pada kanalis spinalis
jarang terjadi khususnya pada perdarahan subdural. Klasifikasi menurut arah temporal seperti
akut (3 minggu). (6)
Perdarahan dura biasanya disebabkan oleh cedera kolumna medulla spinalis.
Perdarahan dura juga dapat terjadi akibat iatrogenik yang paling banyak disebabkan oleh
punksi lumbal atau anastesi spinal. Perdarahan medulla spinalis seperti yang disebut diatas
sering terjadi akibat kombinasi dari fraktur vertebra dan perdarahan subarachnoid medulla
spinalis, walaupun jarang terjadi. SDH dapat mengelilingi dan menekan medulla spinalis
secara progresif utamanya pada dorsal kolumna. Pada beberapa kasus, fraktur kompresi
mengakibatkan kegagalan sirkulasi sekunder akibat nekrosis komplit dari segmen medulla
spinalis yang terkena. Perdarahan subarachnoid yang disebabkan oleh kontusio, akselerasi
atau trauma mekanik lain pada vertebra dan dapat berhubungan dengan perdarahan subdural
medulla spinalis atau merupakan sekunder dari perdarahan subarachnoid intrakranial. (6)
a.Perdarahan epidural medulla spinalis hingga ke diskus intervertebralis
b.Perdarahan subdural
( Dikutip dari kepustakaan 6)
Trauma tembus medulla spinalis
Tanda dari trauma tembus medulla spinalis adalah perforasi dari duramater medulla spinalis
yang disebabkan oleh luka tikam atau luka tembak, oleh jarum (misal pada punksi lumbal)
dan kemudian mengakibatkan dislokasi dari fragmen vertebra. Cedera medulla spinalis dapat
menghasilkan inkomplit atau paralisis parsial dibawah lesi. Trauma tembus biasanya terjadi
pada kondisi peperangan/perkelahian, sebagai contoh peperangan Korea dan Vietnam.
Seperti pada cedera terbuka pada kepala, infeksi dapat menjadi komplikasi utama dari cedera
terbuka medulla spinalis. Infeksi subdural, epidural atau subarachnoid medulla spinalis, abses
dan empyema dapat berkembang, inflamasi biasanya berasal dari infeksi lokal, misalnya
osteomiyelitis. Trauma tembus medulla spinalis merupakan resiko untuk terjadinya
meningitis purulenta atau abses subdural. Di Rumah sakit, kurang hati-hati pada punksi dura,
anastesi spinal atau epidural, atau kateterisasi epidural dapat menyebabkan trauma tembus
medulla spinalis dan inflamasi sekunder yang paling banyak terjadi adalah abses epidural. (6)
Luka Tikam
Pada bagian vertebra yang berdekatan dengan bagian dorsal dari atlanto-occipital joint
mengalami luka tikam maka akibatnya akan cedera pada bagian kaudal medulla oblongata
sehingga menyebabkan apnea dan kematian mendadak. Pada kasus lain, luka tikam pada
medulla spinalis juga dapat mengakibatkan luka insisi pada frontolateral maupun leher bagian
dorsolateral. Paling banyak, pisau atau benda tajam lainnya memasuki objek pada bagian
dorsolateral pada kanalis spinalis sehingga terjadi lesi asymetris. Luka pada sudut dapat
menyebabkan paralysis pada sisi yang terkena. Pada sisi yang satunya kadang-kadang juga
terkena. Luka tikam pada medulla spinalis akan mengakibatkan cedera pada dura,
leptomeninges dan pembuluh darah vena, lesi menyebar lewat perdarahan. Lesi vaskular bisa
berakibat sekunder, nekrosis iskemik yang berat pada medulla spinalis.(6)
Luka tembak
Cedera akibat luka tembak pada medulla spinalis biasanya terjadi cedera pada kolumna
tulang. Cedera pada medulla spinalis sendiri disebabkan oleh proyektil, fragmen tulang atau
keduanya. Setiap pergerakan dari kanalis spinalis, proyektil dan fragmen dapat berpindah di
dalamnya dan dapat menyebabkan parastesia dan paralysis motorik. Kecepatan yang tinggi
dari proyektil dapat membuat gelombang syok sehingga terjadi cedera jaringan tanpa
penetrasi. Klaue (1948) membedakan ada tiga type dari luka tembak pada vertebra :
1.Luka perforasi, dimana missile melintang/memotong kolumna spinalis dan medulla
spinalis.
2.Luka penetrasi/ luka tembus, dimana missile memasuki kanalis spinalis tetapi tetap
tinggal di dalam.
3.Luka depressed, dimana missile tidak masuk ke dalam kanalis spinalis dan terbalik
eksternal atau masuk kedalam garis eksternal dengan atau tidak menembus dura
dan dapat membahayakan medulla spinalis langsung atau tidak langsung.
Luka tembak mengakibatkan perubahan patologi dari medulla spinalis yang
memberikan ciri sebagian atau komplit transection dari medulla spinalis. Penampakan
histologi termasuk liquefaction/ pencairan, nekrosis dari jaringan yang mengalami laserasi
dan perdarahan pada jaringan yang mengalami kerusakan. Periode laten diikuti dengan
perubahan reaktif, termasuk emigrasi leukosit danpembengkakan axon.
Makrofagmembersihkan luka dari nekrosis, proses perbaikan dimulai dari skar
mesenchymoglial atau kista. (6)
a.Cedera medulla spinalis akibat luka tembak
b.Luka perforasi yang menembus medulla spinalis akibat luka tembak
( Dikutip dari kepustakaan 6)
Cedera tertutup medulla spinalis
Cedera tertutup pada medulla spinalis biasanya diakibatkan oleh stress mekanik yang
berdampak pada vertebra. Kondisi statis pada vertebra dan medulla spinalis membuat regio
cervical bawah dan thorakolumbal junction merupakan daerah paling rawan terkena
traumamekanik. Perbedaan trauma langsung dan tidak langsung berdasarkan Jellinger 1976:
-Trauma langsung medulla spinalis disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma
tembus/penetrasi mengakibatkan space-occupying pada tulang atau ligamen
(dislokasi vertebra dan diskus, dll)
-Trauma tidak langsung medulla spinalis disebabkan trauma tumpul yang melakukan
transmisi/perambatan pada medulla spinalis tanpa adanya space occupying
kerusakan pada vertebra (berdampak kecil pada vertebra)
Pada setiap kasus trauma kepala yang sedang atau berat harus diketahui adanya
hubungan dengan trauma cervical atau dilakukan kriteria eksklusi. (6)
Cedera Kontusio pada medulla spinalis
Umumnya kontusio spinalis menunjukkan semua kejadian mechanical primer
padamedulla spinalisdan pembungkusnya disebabkan oleh kekerasan tumpul pada medulla
spinalis. Cedera kontusio medulla spinalis juga termasuk semua kecederaan tanpa adanya
bukti kompresi tapi mengakibatkan terjadi gangguan lebih berat dan gangguan fungsi yang
reversibel dirasakan sebagai cedera konkusio.Cedera medulla spinalis tipe ini mempunyai ciri
perdarahan intramedullary dan atau edema. Gambaran histologi dari lesi pada segmen diatas
dan dibawah dari sisi cedera yang terkena. Perdarahan terletak di dalam central gray matter,
terutama pada bagian ventral dari posterior horn dan kanalis sentralis seperti nekrosis medulla
spinalis atau myelomalacia. Kebanyakan kasus merupakan kombinasi dari perdarahan dan
nekrosis liquefaction pada bagian sentral dari medulla spinalis. (6)
Setelah 2 jam pertama terkena, terjadi perubahan seperti kongesti, edema, dan homogenisasi
dari dinding pembuluh darah dengan kebocoran plasma kedalam perivaskular sebagai reaksi
dari leukosit. Cedera primer dari perifer adalah karakteristik dari rostral dan kaudal axonal
swelling dan axonal bulb. Trauma dendrit juga dapat terlihat dengan tidak adanya
imunoreaktif terhadap mikrotubuli yang berhubungan dengan protein 2 (Map2). Terjadi
dyemilinisasi yang luas. Adanya degenerasi retrograde dan Wallerian (anterograde). (6)
4 Fase inflamasi yang terlihat adalah :
1.Perdarahan dan nekrosis neuronal
2.Reaksi pembuluh darah
3.Proliferasi sel (mesenkim dan reaksi glial) dan atau resolusi
4.Proses terbentuknya skar termasuk produksi dari glial dan serat kolagen.
Kompresi medulla spinalis
Penyempitan akut atau kronik kanalis spinalis jika lebih dari 50% diameter anteroposterior
merupakan faktor resiko terjadinya kompresi pada medulla spinalis. Kompresi akut
menyebabkan defisit neurologik meliputi axon motorik dan atau sensorik pada medulla
spinalis. Lesi kronik medulla spinalis dapat disebabkan setelah adanya benturan yang dapat
menyebabkan kompresi seperti pada penyakit kongenital kolum vertebra (achondroplasia),
proliferasi neoplasma schwannoma, meningioma, carcinoma, degenerasi dari kartilago
(protursi dari diskus intervertebral, penyakit inflamasi (spondylitis) atau akibat iatrogenic
(myelographia). Sekunder dapat berkembang secara ascending menjadi focal nekrosis pada
medulla atau pons. Medulla spinalis dapat juga dislokasi/bergeser dan mengalami kompresi
akibat perdarahan subdural kronik. (6)
Neuropatologi
Perubahan patologi pada kompresi medulla spinalis berasal dari kerusakan sirkulasi
intrinsik. Fase awal ditandai oleh kompresi vena yang menyebabkan statis vena dan edema.
Myelin akan menjadi bengkak, terjadi vakuolisasi pada white matter. Semakin terjadi
peningkatan kompresi akan terjadi nekrosis dan kavitas pada medulla spinalis terutama pada
bagian center pada medulla spinalis. Fase terakhir akan mempunyai ciri terbentuknya skar
glotic yang terjadi di dalam gray dan white matter, dengan beberapa axon yang masih bagus.
Jika kompresi minor yang terjadi, pengurangan aliran darah dapat dikompensasi dengan
mekanisme autoregulasi berupa dilatasi pembuluh darah vena dan kollateral pada sisi
berlawanan dari kompresi. (6)
Cedera medulla spinalis iatrogenik
Komplikasi dapat terjadi sehubungan dengan diagnostik, injeksi kontras atau obat
kedalam subarachnoid medulla spinalis atau anastesi spinal. Kebanyakan kasus ditemukan
pada praktik medikolegal. Gejala sekuele berupa iritasi mekanik atau intoksikasi kimia.
Anastesi spinal berada pada segmen L2/L3, tip pada conus medullaris biasanya pada L1/L2
dan dapat meluas. Jika pada L5/S1 akan menyebabkan iritasi mekanik sementara pada cabang
saraf. Perdarahan sering terjadi. (6)
Level cedera pada L2/L3 akibat penggunaan anastesi spinal kadang-kadang menyebabkan
hilangnya sensorik unilateralpersisten(dan kadang-kadang nyeri) pada L4/S1, kelemahan
tungkai, dan gejala traktus urinarius. Anastesiologi harus menghindari insersi jarum diatas
L3. (6).
Fraktur pada Cervical
Kombinasi trauma pada kepala dan vertebra merupakan bagian dari “trauma in
kontinuitas” yang secara umum disebut trauma kraniospinal yang terlihat sekitar 60% kasus
dengan MBI (Davis et al 1971). Pada kasus trauma kepala pemeriksaan patologi pada leher,
pembuluh darah vertebra dan otot paraspinal, Sebagian vertebra dan medulla spinalis, dengan
terutama pada craniocervical junction.
Perubahan morfologiberhubungan dengan akselerasi dari cervical :
-Perdarahan disekitar jaringan lunak , otot dan lemak
-Robekan ligamen pada kolumna spinalis
-Lesi diskus
-Dislokasi dan subluxasi pada badan vertebra dan sendi kecil
-Fraktur tulang
-Cedera pada arteri vertebra (diseksi intramural, laserasi dan atau trombosis)
-Perdarahan dural (perdarahan epidural dan subdural)
-Kompresi atau laserasi medulla spinalis, kadang-kadang berhubungan dengan
perdarahan spinal, cedera axon, dan demyelinasi
-Edema dan nekrosis iskemik
Biomekanik dan proses yang terjadi pada fisik dapat dijelaskan dari cedera yang
ditemukan. Gaya yang menyebabkan antara lain akselerasi, bending, impact/benturan,
kompresi, shearing dan tension; kemudian cedera distorsi, luxation, fraktur, perdarahan dan
tearing/robekan. (6)
Trauma langsung dan tidak langsung pada cervical bagian atas merupakan bagian dari
craniocervical junction termasuk atlanto-occipital joint, atlas (C1) dan axis (C2) dengan
odontoid. Cincin tulang atlas menyokong “bridge” antara occiput dan axis. Condylus
occipital pada bagian lateral dari C1, diikuti oleh anteroposterior kemudian lateral pada
artikulasi atlantooccipital. Dens axis meluas ke rostral, posterior ke anterior dari cabang C1
dan secara embriologybadan C1 yang hilang. Ligamen menghubungkan vertebra ke vertebra
lainnya dan occiput. (6)
Beberapa ciri yang ditemukan pada trauma langsung craniocervical :
-Cedera dislokasi pada cervical akibat trauma langsung pada anterior-posterior atau
yang jarang terjadi pada bagian lateral
-Fraktur kompresi berupa kompresi pada diskus intervertebral atau hancurnya badan
vertebra. Bending/pembengkokan akibat tekanan dan stres kompresi yang lebih
hebat sering terlihat robekan pembuluh darah dan jaringan yang menyebabkan
perdarahan.
-Hiperekstensi dan atau fraktur hiperfleksi memiliki ciri ruptur pada lingkaran badan
vertebra dan atau oleh robekan dan perdarahan pada dorsal (hyperfleksi) pada
diskus intervertebral. Pada bagian lateral menyerupai cedera primer akibat
tekanan/tensile stres dan berlokasi pada kanan atau kiri dari sisi badan vertebra
dan atau diskus intervertebral.(6)
Trauma tidak langsung
Anatomi cervical mengikuti pergerakan rotasi kepala pada three-axial system:
bending/pembengkokan lateral pada sumbu-x (axis dorso-ventral), flexi pada sumbu-y (axis
kanan kiri) dan rotasi pada sumbu-z (axis cranio-caudal). Beberapa gaya pada vertebra akan
memberikan cedera yang berbeda :
-Gaya rotasi, tenaga putaran axis-z longitudinal, dapat memisahkan ligamen dan
badan vertebra, cedera kadang-kadang berhubungan dengan fraktur odontoid
tetapi biasanya tidak menyebabkan defisit neurologik. Penyebabnya karena
kecelakaan lalu-lintas, pemukulan dan manipulasi chiropractic.
-Gaya vertikal akibat trauma pada bagian atas kepala dapat mengakibatkan fraktur
kompresi atlas dengan hancurnya dan terpisahnya cincin atlas sering terkena pada
empat bagian (fraktur Jefferson’s)
-Gaya hyperekstensi (retrofleksi) dapat menyebabkan fraktur dens, gaya ini
ditransmisi/dirambatkan lewat cincin anterior atlas dengan resiko kerusakan dens.
-Gaya yang melewati anterior ke posterior menembus tulang kepala terhadap cincin
anterior dari atlas yang ditransmisikan terhadap dens yang dapat menyebabkan
kerusakan. Fraktur juga dapat disebabkan oleh hyperfleksi (anterofleksi) dan
pergeseran badan vertebra. (6)
Disebut broken neck yaitu fraktur pada dens axis yang jarang ditemukan. Kebanyakan
disebabkan oleh hyperfleksi ke depan dengan retroversi dari fragmen-fragmen dens terhadap
medulla sehingga menyebabkan kegagalan pernafasan dan dapat dengan cepat dapat terjadi
kematian. (6)
Trauma tidak langsung (“whiplash”)
Kepala mempunyai massa yang relatif besar 4,5 kg sehingga memungkinkan terjadi
akselerasi, akut hyperfleksi/hyperdistensi pada craniocervical dan atau commisurra kolumna
cervical. Cedera disebabkan oleh retrofleksi pada banyak kasus disertai dengan kombinasi
rotasi, kompresi, stretching. Tergantung dari besarnya trauma,akan menyebabkan perubahan
morfologi dan gejala sisa akibat robekan otot dan tendon dan jarak dari luxation fraktur.
Strain terjadi pada cervical 4 dan 5, sehingga terjadi dislokasi dan fraktur. Kemungkinan
terjadi kerusakan parsial atau komplit medulla spinalis menyebabkan paraplegia parsial atau
komplit. Morfologi medulla spinalis menunjukkan nekrosis lokal dengan hystolysis. (6)
Salah satu kemungkinan akibat trauma tidak langsung pada leher yaitu syndrom klinis
“whiplash”. Adanya ketidaksesuaian hubungan antara cedera dan mekanisme yang
menyebabkannya. Karena penyebab organik pada kebanyakan kasus belum
ditemukansehingga whiplash trauma menjadi subjek penelitian ortopedic, neurological atau
neurosurgical dan opini forensik. Ini menjadi perdebatan apakah whiplash trauma merupakan
proses organik atau syndrom fungsional.
Trauma whiplash menyebabkan kompleks gejala klinik yang disebabkan oleh
akselerasi minor atau moderate kepala terhadap trunkus. Ini biasanya disebabkan oleh
tabrakan frontal, lateral ataukecelakan lalu lintas. Pasien menegeluh sakit leher dengan
spasme otot. Pergerakan terbatas, dan atau hilangnya lordosis normal cervical. Sisi yang
mengalami tabrakan akan menyebabkan komplikasi berupa fraktur vertebra. (6)
Pada kasus whiplash, pemeriksaan X-rays tulang cervical biasanya normal. Pasien
mengeluh sakit kepala, mati rasa atau kelemahan pada satu atau dua lengan, tinnitus, vertigo.
Gejala yang muncul subyektif dan non spesifik, tidak didukung oleh penemuan objektif.
Gejala diatas dapat muncul tiba-tiba setelah kecelakaan atau setelah gejala free-interval
setelah beberapa hari dan dapat menghilang beberapa hari atau persisten selama tahunan
dengan gejala sakit kepala kronik. (6)
Pembagian cedera medulla spinalis dalam outopsi
Cedara vertebrospinal di dalam outopsi dibagi dalam 3 kategori:
Fatal atlanto-occipital dan cedera cervical rostral
Cedera lumbal, cervical, thoracic pada pasien akibat komplikasi dari trauma medulla spinalis
atau sebab yang tidak diketahui
Cedera vertebrospinalmerupakan salah satu komplikasi cedera traumatic pada pasien dengan
multiple trauma yang berat
Secara umum, etiologi dari cedera vertebrospinal sering terjadi pada daerah cervical dan
lumbal dibandingkan daerah thoracic disebabkan daerah thoracic terdapat tulang iga. (11)
Kebanyakan cedera disertai dengan perdarahan dan pembengkakan retropharyngeal dan
cedera rostral cervical sering disertai dengan cedera. Pada tengkorak dan otak (termasuk
fraktur tengkorak, contusion cerebral, dan nematome intracranial). Gangguan pada kepala
tidak ditemukan pada cedera cervical yang fatal, meskipun pergerakan extensi dari leher
mengalami gangguan. Cedera cervical yang letak tinggi kadang-kadang disertai dengan
cedera tumpul pada mandibula, namun hal ini belum pasti terjadi, namun dapat terjadi pada
beberapa kasus. (11)
Airbags dapat menyebabkan high cervikal fraktur, jika pasien duduk terlalu dekat dengan air
bag. Berbeda dengan high cervical trauma, cedera pada low cervical sering terjadi diklinik,
namun jarang fatal, dikarenakan saraf motorik diafragma dipersarafi medulla spinalis level
cervical 3, cervical 4 dan cervical 5 secara sebahagian atau menyeluruh dan cedera pada otak
jarang terjadi dibandingkan pada high cervical lesion. Berdasarkan hal di atas cedera lower
cervikal jarang bersifat patologis dibandingkan high cervical lesion, namun apabila terjadi
dapat menetap dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Cedera mid cervical dan low
cervical tidak secara langsung menyebabkan kematian yang nyata ( emboli pulmoner akibat
imobilisasi dan septicemia sekunder yang dapat menyebabkan sepsis injury). Lower cervical
injury biasa disebabkan akibat kecelakaan sepeda motor , tetapi lebih sering karena terjatuh,
pemukulan dan cedera olahraga. Cedera cervical bawah yang mengalami hiperextensi dapat
disertai cedera tumpul pada wajah bagian bawah dicurigai bahwa antara cedera mandibula
dan cedera occipital dengan high cervical fraktur memiliki hubungan. (11)
Fraktur Thorakal
Fraktur vertebra thorakalis ataucedera medulla spinalis segment thoracalisjarang terjadi
dibandingkan cedera pada lumbal dan servikal disebabkan terdapat celah yang cukup luas
pada canalis spinalis dan juga karena pada vertebra thorakalis terdapat artikulatio
costochondral dan tulang iga. Berdasarkan diatas maka kekuatan yang lebih diperlukan
untuk dapat menyebabkan fraktur thorakalis dan juga pergerakan dari columna thorakalis
terbatas, sehingga fraktur thorakalis terjadi akibat flexi atau axial loading sehingga
menyebabkan fraktur kompresi. (11)
Pembebanan pada upper vertebra thorakalis dapat menyebabkan indirect sternal fraktur,
dengan gambaran terjadi displacement dari bagian upper sternum dengan bagian lower
sterna. Fraktur thorakalis sering bersifat multiple fraktur dibandingkan fraktur pada lumbal
dan cervical (dan biasanya bersamaan dengan cedera medulla spinalis pada tempat yang
banyak), fraktur tulang rusak posterolateraldan posteromedial dapat juga terjadi, dan deteksi
foto polos dada selama penaganan pasien yang mengalami perdarahan ke dalam ventral
paravertebral soft tissue akan menyebabkan mediastinumnya menjadi dalam dan terjadi
kesalahan diagnosis dari ruptur aorta. (11)
Fraktur Lumbal
Fraktur daerah lumbal yang mana termasuk fraktur tulang baji adalah jenis fraktur yang
paling sering ditemukan di praktek klinik, dan “burst fraktur” (kedua tipe tersebut disebabkan
hiperflexi dan tekanan kompresi), seal belt fraktur (terjadi pada kecelakaan lalulintas dimana
batang tubuh tidak dipertahankan oleh diagonal shoulder belt dan disertai hiperflexi dari
vertebra lumbalis, dan fraktur dislokasi (fraktur yang paling sering terjadi pada thoracolumbal
junction). Fraktur tulang baji dicirikan dengan penekanan pada corpus vertebra lumbalis,
dengan tetap mempertahankan) menjaga ligament interspinous posterior sehingga mencegah
terjadi retropulsion dari corvus vertebra. Burst fraktur mengenai corpus vertebra dorsalis dan
ligament spinal posterior, dan banyak melihatkan bagian dari vertebra lainnya. Bagian
anterior dari titik tumpuh pergerakan pada lap belt injury akan mengalami cedera yang
kompleks antara lain terjadi: pemisahan dan gangguan vertebra lumbalis bagian posterior,
kerusakan ligament, dan fraktur pada satu atau beberapa vertebra lumbalis. Fraktur dislokasi
dari vertebra lumbalis terjadi pada thorakolumbal junction dan terjadi displacement bagian
ventral dari vertebra thorakal 12 terhadap vertebra lumbal 1. (11)
Cedera medulla spinalis tanpa fraktur vertebra
Cedera medulla spinalis yang disertai trauma dapat terjadi tampa gambaran fraktur ataupun
cedera soft tissue pada radiografi (cedera medulla spinalis tanpa kelainan radiografi).
Sebahagian pada orang dewasa dengan canalis spinalis yang mengalami penutupan. Secara
kongenital, atau penutupan akibat spondyolosis atau pengapuran dari ligament longitudinal
posterior. Cedera ini terjadi pada saat extensi dikarenakan karena sudut penyempitan dari
canal spinalis atau yang terkecil dibandingkan pada saat flexi, extensi dan distraksi columna
spinalis, dimana pada saat soft tissue pada anak-anak lebih elastis, pada banyak kasus gejala
neurological pada saat trauma hanyalah tanda dari myelopathy traumatik yang berat akan
muncul 4hari kemudian. Pasien yang koma untuk jangka waktu yang lama dengan keadaan
leher yang flexi dapat juga menyebabkan traumatic myelopathy dengan gambaran cedera soft
tissue atau fraktur vertebra. (11)
Trauma pada medulla spinalis
Penyebab utama dari cedera medulla spinalis adalah kompresi mekanik pada medulla
spinalis karena fraktur dislokasi, dimana hilangnya stabilitas sehingga menyebabkan
gangguan pergerakan antara 1 vertebra dengan vertebra lain yang berdekatan, sehingga pada
medulla spinalis terjadi lesi antara permukaan dorsal dari corpus vertebra dengan permukaan
ventral dari lamina vertebra yang berdekatan, sehingga apabila masuk kedalam kanalis
spinalis akan menyebabkan penyempitan kembali dari kanalis spinalis, pada anak-anak
biasanya akibat congenital sedangkan pada orang tua biasanya disebabkan oleh osteoarthritis
dan kelainan degenerative vertebra yang lainnya. Pada beberapa kasus tarikan dan perfusi
damage pada medulla spinalis adalah penyebab lain cedera medulla spinalis.(11)
Apapun penyebab dari cedera medulla spinalis,termasuk akibat dari sekunder,inflamasi dan
iskemik, eksaserebral kejadian primer, sehingga diperlukan banyak startegi pengobatan yang
digunakan. Perubahan fungsi medulla spinalis segera setelah terjadinya cedera, pada beberapa
kasus akan menyebabkan gangguan yang lebih berat akibat tindakan manipulasi (biasanya
dalam 24jam setelah cedera), hipotensi sekunder akibat neurogenic vascular instability dapat
disebabkan oleh trauma medulla spinalis atau cedera traumatic lainnya, oklusi vertebra akibat
cedera pada vertebra. Perubahan fungsi medulla spinalis berikaitan dengan kekakuan yang
terjadi dalam beberapa minggu, bulan sampai tahun setelah terjadi cedera akibat expansi
cystic. Progressive deformasi pada concus spinalis merupakan penyebab sekunder dari
canalis spinalis atau akibat kelainan degenerative vertebra.(11)
Berdasarkan Klasifikasi American Spinal Injury Association (ASIA), trauma
vertebrospinal terdiri atas skala A, B, C, D dan E.
ASIA IMPAIRMENT SCALE
A = Komplit, tidak ada fungsi motorik atau sensorik pada segmen sakral S4-S5
B = Inkomplit, Fungsi sensorik masih ada, tidak ada fungsi motorik di bawah level
neurologik, termasuk segmen sakral S4-S5
C = Inkomplit, Fungsi motorik di bawah level neurologis masih bertahandan lebih
dariseparuh otot-otot utama di bawah level neurologik muscle gradenya kurang dari 3.
D = Inkomplit Fungsi motorik di bawah level neurologis masih bertahandan sekurang-
kurangnyaseparuh otot-otot utama di bawah level neurologik muscle gradenya lebih dari 3.
E = Normal, fungsi motorik dan sensorik normal (12)
Otot-otot yang dinilai adalah (Key muscles):
Fleksor siku, Ekstensor pergelangan tangan, Ekstensor siku, Fleksor jari-jari tangan (phalanx
distal jari tengah), Abduktor jari-jari tangan (jari kelingking), Fleksor paha, Ekstensor lutut,
Dorsi-fleksor ankle, Ekstensor ibu jari kaki, Plantar fleksor ankle.(12)
Grade otot-otot:
0 = paralisis total
1 = kontraksi yang dapat diraba atau terlihat
2 =gerakan aktif tanpa gravitasi
3 = gerakan aktif melawan gravitasi
4 = gerakan aktif melawan sebagian tahanan
5 = gerakan aktif melawan tahanan penuh
NT= tidakl diuji (Terjemahan kotak pada SCI-INFO)
ASIA juga membagi trauma vertebrospinal inkomplit ke dalam empat tipe: yaitu:
1. Central cord syndrome: lebih banyak kerusakan fungsi pada ekstremitas superior
dibanding ekstremitas tnferior
2. Brown-Sequard Syndrom: lesi separuh pada spinal cord
3. Anterior cord syndrome:trauma melibatkantraktus spinal anteriortermasuk trakstus
vestibulospinal
4. Conus medullarisdanCauda equina syndrome: kerusakan pada konus atau radiks
spinar (ujung terbawah medulla spinalis di sakral). (12,14)
VII.GAMBARAN KLINIK
Gejala / gambaran klinik
Gejala dari cedera medulla spinalis bergantungpada lokasi dari cedera dan bagaimana
dan seberapa berat cedera itu. Cedera medulla spinalis complete berarti bahwa medulla
spinalis itu sama sekali telah kehilangan fungsi di bawaharea yang terkena itu. (7)
Gejala-gejala cedera medulla spinalis tergantung pada dua faktor, yaitu:
Lokasi cedera. Pada umumnya cedera medulla spinalis pada lokasi yang lebih tinggi
akan mengakibatkan lebih banyak paralisis. Misalnya, cedera medulla spinalis pada
tingkat leher dapat mengakibatkan paralisis, baik pada lengan maupun pada kaki dan
akan membuat kesulitan bernapas jika tidak dibantu ventilator, sedangkan cedera pada
tingkat yang lebih rendah hanya melibatkan kaki dan tubuh bagian bawah.
Beratnya cedera. Cedera medulla spinalis dibagi atas cedera parsial dan cedera
komplit, tergantung pada seberapa luas medulla yang rusak. (4)
Pada cedera medulla spinalis parsial, yang biasa juga disebut cedera medulla spinalis
inkomplit, medulla spinalis masih dapat mengirim pesan ke otak atau membawa pesan dari
otak. Jadi pasien dengan cedera medulla spinalis parsial masih mempertahankan sebagian
fungsi sensorik dan beberapa fungsi motorik di bawah tingkat medulla spinalis yang terkena.
Cedera medulla spinalis sebagian / parsial berarti bahwa medulla spinalis kehilangan
sebagian fungsi dibawah area yang terkena (4)
Cedera medulla spinalis komplit didefinisikan sebagai hilangnya seluruh atau hampir
seluruh fungsi motorik dan sensorik di bawah tingkat area yang cedera. Akan tetapi, bahkan
pada cedera komplit,medulla spinalis tidak pernah benar-benar cedera separuhnya. Istilah
komplit digunakan untuk menunjukkan bahwa kerusakan medulla spinalis cukup besar.
Perbedaan ini penting karena sebagian besar pasien dengan cedera medulla spinalis
parsialmasih dapat pulih kembali, sedangkan pasien dengan cedera komplit sangat sulit untuk
pulih. (4)
Cedera medulla spinalis menimbulkan satu atau lebih tanda dan gejala berikut ini:
o Nyeri atau rasakram yang menyengat (seperti ditusuk-tusuk jarum) akibat kerusakan
serabut sarafpada medulla spinalis
o Ketidakmampuan bergerak
o Hilangnya rasa raba, seperti hilangnya kemampuan untuk merasakan panas, dingin
dan sentuhan.
o Hilangnya pengendaliansaluran cerna dan kandung kemih
o Refleks meningkat atau terjadi spasme
o Gangguan fungsi seksual, hasrat seksual, dan kesuburan
o Kesulitan bernapas, kesulitan batak atau kesulitan pembersihan lendir saluran napas. (4)
Semakin berat cedera yang terjadi pada medulla spinalis semakin banyak dampak
yang dialami orang tersebut.Cedera komplit pada daerah thorasis dari tulang belakang
menyebabkan paralisis komplit pada tungkai tetapi lengan masih ttp dapat berfungsi, kejadian
ini dikenal sebagai paraplegi.Cedera komplit yang terjadi antara C4 dan C7 menyebabkan
kelemahan yanghebat pada lengan dan paralisis total dari tungkai. Kejadian ini dikenal
sebagai kuadriplegia. (7)
Cedera komplit medulla spinalis yang terjadi antara C1 dan C3 membuat pasien tidak
mampu bernafas dengan sendirinya dan tidak dapat menggerakkan lengan dan tungkai.
Pasien dengan cedera C1membutuhkan alat bantu pernafasan untuk bernafas dan tidak dapat
menggerakkan lengan dan tungkai.Selain itu, pasien dengan cedera pada segmen thorasis
tetap dapat bernafas dengansendirinya, dia juga melakukan aktivitas menggunakan kursi roda
karena kedua lengannya masih dapat digunakan. (7)
Akibat cedera akut dari cervical atau area thorakal bagian atas dari vertebra dapat
mengakibatkan spinal shock sympatik. Bagian distal dari level cedera menjadi arefleks. Pada
periode yang singkat (6-24 jam), korban akan mengalami arefleks dengan hypotoni dan efek
sympathectomy. Dilatasi dari vaskular dan akumulasi darah pada pembuluh darah perifer.
Pasien akan mengalami penurunan/drop tekanan darah systolic 90mmHg diastolic 50 atau
60mmHg dengan nadi yang cepat. Refleks akan sembuh setlah 24 jam dan antara 48 dan 72
jam akan terjadi kontraksi setelah trauma tumpul. Pasien dengan syok spinal dapat mati
mendadak, khususnya pada cedera cervical bagian atas dengan pontomedullary atau cedera
batang otak lainnya. (6)
Defisit neurologik (sensorik dan motorik) akut dan kronik tergantung pada segmen
medula spinalis yang terkena. Pada orang dewasa, medulla spinalis bagian inferior berada
pada L-1 vetebra. Cedera pada segmen medulla spinalis sehingga tidak berhubungan dengan
segmen tulangvertebra.(6)
Lokasi trauma* Dampak yang terjadi~
Pada dan diatas C5 Paralisis respirasi dan kuadriplegia
Antara C5 dan C6 Paralisis pada kaki, pergelangan tangan, dan
tangan, lemah bahu abduksi, dan fleksi siku,
kehilangan reflex brachioradialis
Antara C6 dan C7 Paralisis pada kaki, pergelangan tangan dan
tangan kesulitan pergerakan bahu dan fleksi
sikut mungkin terjadi, kehilangan reflex
biceps “jerk”
Antara C7 dan C8 Paralisis pada kaki dan tangan
Pada C8 sampai T1 Dengan lesi melintang, horner’s syndrome
(ptosis, pupil miosis, anhidrosis wajah),
paralisis kaki
Antara T11 dan T12 Paralisis otot kaki atas dan di bawah lutut
Pada T12 sampai L1 Paralisis di bawah lutut
Cauda equine Hiporeflex atau areflex / parese pada
ekstremitas bawah, sering nyeri dan
hiperestesia dalam distribusi dari akar saraf,
and selalu kehilangan control miksi dan
defekasi
Pada S3 sampai S5 atau conus medullaris
pada L1 komplit kehilangan control fungsi
miksi dan defekasi
Diambil dari kepustakaan no. 13
Cedera pada cabang nervus yang lebih spesifik dapat terjadi bersamaan dengan cedera
medulla spinalis ataupun tidak secara bersamaan . Karena setiap cabang nervus mempersarafi
fungsi motorik dan sensorik pada bagian tubuh yang berbeda. Gejala yang muncul tergantung
dari distribusi cabang nervus spesifik tersebut. (3)
“Spinal concussions” juga dapat terjadi baik komplit maupun inkomplit, tetapi
disfungsi medulla spinalis bersifat sementara dan akan membaik dalam 1 atau 2 hari. Pemain
bola memiliki kemungkinan terkena spinal concussion dan kontusio medulla spinalis lebih
besar. Gejala yang muncul berupa gejala neurologis termasuk mati rasa, kesemutansensasi
seperti syok elektrik, rasa terbakar pada ekstremitas. Fraktur dislokasi dengan robekan
ligamen dapat ditemukan pada sindrom ini.(3)
VIII.DIAGNOSIS
Cedera medulla spinalis didiagnosis ketika pasien datang dengan kehilangan fungsi
setinggi leveldari cedera yang terjadi.
Tanda dan gejala cedera medulla spinalis
-Nyeri ekstrim / nyeri tekan pada leher, kepala atau tulang belakang
-Tingling atau hilangnya sensasi pada tangan, jari tangan, jari kaki atau ibu jari.
-Hilangnya sebagian atau seluruh kontrol dari tubuh
-Urgency sistem kemih atau saluran cerna, inkontinensia atau retensi
-Gangguan pernafasan setelah cedera
-Bengkak padakepala atau tulang belakang (3)
Seorang dokter dapat mendiagnosis cedera medulla spinalis pada pasien yang tidak
memiliki gejala-gejala diatas, selama pada pasien tersebut terdapat kriteria : tidak ada
gangguan status mental, tidak ada defisit neurologis, tidak ada intoksikasi dari alkohol, atau
obat-obat dan tidak ada nyeri lainnya yang dapat mengalihkan diagnosis cedera medulla
spinalis. (3)
Pada kasus lainnya, pasien yang mengeluhkan nyeri leher, dimana terdapat gangguan
kesadaran atau ketika terdapat kelemahan yang nyata, atau tanda neurologis lainnya. Servikal
hendaknya dijaga dengan menggunakan neck collar sampai pemeriksaan radiologis selesai
dilakukan.(3)
Pemeriksaan radiologi
Diagnosis radiologi dari cedera medulla spinalis diawali dengan pemeriksaan X-ray.
Tulang belakang dapat di X-ray. Pasien denga cedera medulla spinalis juga dapat dilakukan
pemeriksaan tomografi computerized (CT)/ CT Scan dan MRI. Pada pusat perawatan, CT
Scan merupakan pemeriksaan awalyang dilakukan pada cedera medulla spinalis. Pada pasien
dengan cedera atau curiga akibat cedera, MRI dapat membantu memperlihatkan keadaan dari
tulang belakang dan juga dapat mendeteksi bekuan darah, herniasi diskus atau massa yang
dapat menekan medulla spinalis. CT Scan membantu memperlihatkan keadaan tulang
termasuk jika terdapat fraktur. (3)
Ketika semua pemeriksaan radiologik selesai dilakukan maka pasien dapat disarankan untuk
menggunakan neck collar untuk jangka waktu yang cukup lama. Apabila pasien bangun dan
sadar tetapi tetap mengeluhkan nyeri leher, maka dokter dapat menyarankan untuk pulang
tetapi dipasangkan neck collar dengan direncanakan untuk mengulang pemeriksaan X ray 1
atau 2 minggu kedepan. Pada kasus dimana spasme otot menyebabkan nyeri dapat dianggap
sebagai gangguan tulang pada kolumna spinalis. Pada spasme, pemeriksaan X-ray dapat
memperlihatkan abnormalitas dari alignment atau gangguan pergerakan nyata yang tidak
ditemukan pada cedera yang tiba-tiba. Pada pasien yang mengalami koma, bingung/kacau
atau tidak kooperatif, pemeriksaan radiologi sulit untuk dilakukan sehingga dokter hendaknya
mempertahankan pasien dengan neck collar sampai pasien kooperatif namun dokter juga
dapat melakukan pemeriksaan lainnya. (3)
Posisi anteroposterior, posisi lateral dan posisi khusus misalnya posisi odontoid dan
posisi neuroforaminal penting untuk melihat susunan dan kelurusan tulang vertebra.
Apabila diduga terjadi fraktur servikal, maka torakal 1 harus terlihat, agar fraktur
servikal bawah atau subluksasi tidak luput dari pemeriksaan. Fraktur permukaan
vertebra bisa tidak terlihat, oleh karena itu diperlukan posisi dinamis. Akan tetapi
pada kasus akut,posisi dinamis merupakan kontraindikasi sehingga CT scan dan MRI
lebih dipilih. Apabila ditemukan satu fraktur, maka tingkat vertebrospinal lainnya
juga harus diperiksa untuk melihat ada tidaknya cedera. Tidak adanya fraktur tidak
menjamin kestabilan kolumna spinalis (tidak menjamin bahwa tidak adapergeseran). (10)
CT scan baik untuk pemeriksaan tulang dan penting apabila hasil radiography
menunjukkan adanya cedera tetapi tidak terlihat jelas atau apabila suatu area tampak
kabur. CT scan juga dapat memperlihatkan perubahan jaringan-lunak, udem medulla,
demielinasi, kista, abses, perdarahan dan klasifikasi. CT myelography merupakan
pilihan utama untuk pemeriksaan kelainan kanalis vertebralis. (10)
MRI adalah metode yang terbaik untuk pemeriksaan jaringan saraf. Hasil
pemeriksaan MRI berkaitan dengan status neurologik dan membantu untuk
menentukan prognosis. (10)
Dislokasi atlanto-occipital (foto X-ray posisi lateral)
(dikutip dari kepustakaan 11)
Pemeriksaan Radiography
Indikasi foto vertebrospinal servikal adalah:
1. semua pasien yang sadar yang mengalami nyeri leher atau nyeri tekan
2. ada defisit neurologik
3. poly-trauma (trauma lebih dari satu lokasi)
4. Trauma kraniofacial
5. Tidak sadar akibat trauma(9)
Pasien yang tidak sadar memerlukan pemeriksaan dengan x-ray (foto Rontgen) untuk
konfirmasi..Foto .X- raystandar yang diperlukan adalah:
1. Vertebrospinal servikal posisi lateral cross table (paling penting)
2. Posisi AP
3. Posisi odontoid yaitu mulut terbuka(9)
Foto Fleksi-ektensi:
Nyeri leher dimana hasil pemeriksaan neurologis normal, foto polos normal, untuk
pemantauan aktif ketika berada di ruang pemulihan nyeri.
Untuk foto C7-T1:
1. Track down shoulder (bahu ditarik ke bawah)
2. Swimmer’s(9)
Pemeriksaan CT:
Standar:5 mm section
Thin section: 2-3 mm (pada area yang disuspect)
Pemeriksaan MRI
Kelebihan:Dapat terlihat struktur jaringan lunak spinal
Dapat diketahui kanalis vertebralis yang terkena
Kekurangan: Tidak tersedia di setiap rumah sakit
Biaya mahal
Resolusi jelek jika terjadi gerakan
Tidak boleh digunakan peralatan dari besi (9)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan indikasi untuk evaluasi pasien
trauma. Walaupun tidak ada tes khusus untuk evaluasi trauma vertebrospinal pada kasus akut,
akan tetapi pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk evaluasi komplikasi jangka panjang
trauma vertebrospinalis. Analisis cairan spinal (Spinal fluid) perlu dilakukan untuk evaluasi
kasus cedera medulla spinalis non-traumatik (cedera akibat penyakit) misalnya transverse
myelitis dan untuk menyingkirkan kelainan-kelainan lainnya apabila diagnosis tidak pasti. (10)
IX.GAMBARAN PATOLOGI
Yang terlihat pada kelainan makroskopik/yang tampak dan mikroskopik pada cedera
medulla spinalis sesuai dengan patogenesis dan sisi yang mengalami cedera.
Makroskopik/kelainan yang tampak
Dura biasanya tidak robek pada cedera vertebrospinalis, tetapi sisi dari cedera terdapat
perdarahan peridural pada kasus-kasus akut dan penyempitan fokal atau kekenduran pada
kasus-kasus kronik. Penemuan gross dan mikroskopik dari cedera medulla spinalis
tergantung pada lamanya lesi, beratnya cedera dan terlindungnya pia. Ketika pia intak, tidak
ada abnormalitas yang dapat terlihat jika kematiannya terjadi mendadak atau dalam hitungan
menit akibat cedera. Pada kasus ini harus diketahui dimana lokasi vertebra dan cedera
perispinal sehingga dapat sebagai penunjuk lokasi dari trauma medulla spinalis. Masalah ini
biasanya ditemukan pada kasus-kasus dislokasi atlanto-occipital atau atlantoaxial tanpa
transeksi medulla spinalis. (6)
Dalam periode yang singkat (hingga beberapa jam) setelah trauma medulla spinalisakan
terjadi pembengkakan, warna yang tidak jelas, dan perdarahan. Kemudian, terjadi resorpsi
dari cedera jaringan menyebabkan softening dan atrophy dari medulla spinalis. Luka lama
yang ringan dapat dipalpasi daripada dilihat karena sudah lembek. Jika pia tercabik/robek,
akan terjadi impresi pemisahan pada bagian bawah bagian yang tercabik/robek dengan
medulla spinalis. (6)
Pada potongan horizontal, medulla spinalis pada satu sisi yang terpisah akan menunjukkan
kelainan yang sama yang terlihat pada kasus dimana pia tidak mengalami cedera. Perubahan
akut pada kasus ini berupa perdarahan dan robeknya jaringan medulla spinalis. Pada cedera
yang lama, adanya variasi derajatdegenerasi kistik. Perubahan meluas dari satu atau dua
segmen pada kedua sisi dari center lesi, pada bagian lateral dimana abnormalitas/kelainan
yang paling jelas. (6)
Mikroskopik
Jika kematian terjadi dalam hitungan menit akibat trauma medulla spinalis memiliki ciri pada
sisi yang cedera mengalami dilatasi pembuluh darah, perdarahan peteki (utamanya pada gray
matter, serabut-serabut saraf tidak beraturan pada white matter. Setelah beberapa jam. Peteki
akan terlihat dan lebih meluas dan motor neuron medulla spinalis menunjukkan iskemik
neuronal nekrosis. Atau kromatolysis substansi Nisl, sytoplasic hypereosinophilia, pergeseran
nukleus ke sisi yang samping dari sel. Neutrofil akan muncul pada jaringan sekita 24 sampai
36 setelah cedera dan makrofag kira-kira 5 d. Mengaktivasi mikroglia seperti yang terlihat
pada immunolabel CD68 sebagai sel yang banyak dan tumpul dan mengelilingi badan sel
bulat berbeda dengan mikroglia dalam proses istirahat seperti elongasi. (6)
Tampilan dari aktivasi mikroglia dan makrofag memberikan tanda awal yaitu resorpsi
jaringan yang progresif sebagai tanda terjadi perubahan kistik. Sisa isi makrofag akan tinggal
untuk beberapa tahun. Distribusi dari sel-sel inflamasi akut dan kronik biasanya bersifat
menambal/menutup meskipun predileksi makrofag pada pinggir nekrosis. Limfosit jarang ada
dan jarang terlihat. Pembengkakan axon terjadi sesuai dengan lesicerebral dan aktivasi
astrocyt terlihat dalam seminggu atau beberapa saat setelah trauma. Kelainan BAPP-
immunopositive axon juga ditemukan tidak terlalu jauh dari cedera medulla
spinalis.Penemuan yang signifikan tidak diketahui tapi dapat menunjukkan traumatik axon
spinal difus dengan analogi terjadi efek difus pada trauma axon di otak atau sedang dalam
trauma primer dan degenerasi transneuronal. (6)
Dengan kemampuan bertahan hidup yang panjang dan setelah terjadi pemisahan dari jaringan
medulla spinalis, fibrosis akan terjadi pada area cedera terutama ketika telah melewati pia dan
pertumbuhan sel schwann dan regenerasi axon perifer pada area yang cedera yang
membentuk seperti neuroma traumatik. (6)
Sekitar lesi medulla spinalis, beberapa minggu hingga bulan setelah cedera akan terjadi
degenerasi yang terjadi pada traktus kortikospinalis dibawah lesi dan traktus spinotalamikus
dan kolumna posterior di atas lesi. Tanda pertama dari traktus mengalami degenerasi dengan
metode rutin adalah gambaran sisa kotoran yang penuh tersebar. Adanya axonmyelinisasi
yang hilang progresif menyebabkan pucat pada traktus pada sediaan warna dengan
pewarnaan myelin. (6)
A.Fraktur dislokasi pada badan bagian bawah dari C4. Panah menunjukkan diskus
intervertebralis
B.Potongan horizontal medulla spinalis : nekrosis fokal pada central gray matter
( Dikutip dari kepustakaan 11)
X.PENATALAKSANAAN
Pengobatan cedera medulla spinalis dimulai sebelum pasien dimasukkan ke RS.
Paramedis atau petugas kesehatan hendaknya melakukan immobilisasi secara berhati-hati
pada tulang belakang yang mengalami cedera. Di UGD, immobilisasi dilanjutkan ketika
masalah yang mengancan jiwa telah diketahui, Jika pasien harus dilakukan operasi
emergency disebabkan pada trauma pada abdomen, dada atau area lainnya, immobilisasi dan
mempertahankan tulang belakang tetap lurus hendaknya dipertahankan selama operasi. (3)
Farmakoterapi
Tujuan terapi farmakologi adalah untuk mengurangi morbiditas (kecacatan) dan untuk
mencegah komplikasi.Farmakoterapi: Kortikosteroid(10)
Dikutip dari kepustakaan 7
Pembedahan
Kadang-kadang, seorang ahli bedah memutuskan melakukan cito operasi jika terjadi
kompresi medulla spinalis oleh herniasi diskus, bekuan darah atau lesi lainnya. Ini sering
terjadi pada pasien dengan cedera inkomplit medulla spinalis atau penurunan neurologis yang
progresif. Jika operasi tidak dapat memperbaiki kerusakan medulla spinalis, operasi dapat
dilakukan untuk stabilisasi tulang belakang untuk mencegah nyeri berlanjut atau terjadinya
deformitas, dimana ahli bedah dapat memutuskan untuk melakukan tindakan ini sehingga
kondisi pasien dapat lebih baik. (3)
Sekarang ini penanganan trauma vertebrospinalis dengan obat-obatan serta pembedahan
mengalami kemajuan. Tujuan utamanya adalah untuk mencegah terjadinya cedera sekunder.
Stabilisasi vertebra, immobilisasi, dan penatalaksanaan gangguan hemodinamika dan
gangguan otonomsangat penting pada fase cedera akut,sedangkan penatalaksanaan
komplikasi gastrointestinal(misalnya ileus, konstipasi, ulkus, ), traktus genitourinari
(misalnya infeksi saluran kemih, hidronefrosis), dermatologi (misalnya
dekubitus/bedsores), dan muskuloskeletal (misalnya osteoporosis, fraktur, overuse
syndromes, nyeri akut dan nyeri kronik), merupakan tujuan jangka panjang.
Apabila diduga terdapat trauma (leher dan kepala), maka leher dan kepala distabilkan
secara manual. Pasien digerakkan dengan hati-hati menggunakan teknik logroll untuk
mencegah pergeseran ke arah lateral. Dianjurkan penggunaan spine board, tetapi alat-
alat lainnya seperti head block, bantal, dan kasur juga diperlukan.
Terapi radiasi darurat diperlukan pada penyakit metastatik.Untuk tumor, beberapa
protokol menggunakan deksametasondosis tinggi yaitu 10-100 mg IV diikuti dengan
6-10 mg intravena per 6 jam selama 24 jam yang kemudian ditapering IV atau oral
selama 1 sampai 3 minggu.
Studi multicenter dari tahun 1990 melaporkan penurunan angka kematianpada kasus-
kasus trauma vertebralis yang diberi metilprednisolon dosis tinggidalam 8 jam
pertama, dimana cara ini merupakan standar penanganan di Amerika Serikat. Di
tempat lainnya, cara ini masih kontroversial, karena meningkatnya resiko perdarahan
lambung dan infeksi pada luka. Menurut penelitian NASCIS III (The Third National
Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial), pasien dengan cedera
vertebrospinal akutyang diberi metilprednisolondalam waktu tiga jam sejak terjadinya
trauma, harus tetap dilanjutkan sampai 24 jam. Apabila metilprednisolon diberikan3-8
jam setelah trauma, maka harus tetap dilanjutkan sampai 48 jam. (10)
Penanganan segera dengan pembedahan untuk membuang tulang yang rusak, diskus, dan
benda asing masih kontroversial, kecuali jika terdapat kanal kompromis (kerusakan berat
medulla dalam kanal-penerj) yang jelas. Tindakan pembedahan pada fase subakut (misalnya
24-72 jam setelah trauma) hasilnya tidak memuaskankarenasebagian besar jaringan yang
rusak sudah ireversibel pada waktu itu. (10)
XI.PEMBUKAAN DAN PEMERIKSAAN MEDULA SPINALIS
Ini bukan hal yang rutin dilakukan untuk membuka medula spinalis saat otopsi,
kecuali ada indikasi tertentu dimana mungkin ada beberapa lesi. Dimana, hal ini
kemungkinan sangat kecil untuk terjadinya kerusakan columna vertebralis, pembuluh darah
atau isi dari canalis vertebralis bagaimana pun sebaiknya tidak ada keraguan untuk
melanjutkan otopsi sampai memasuki daerah ini. (16)
Ada beberapa teknik pembukaan medula spinalis dan untuk keterangan seluruhnya,
teks dari Ludwig atau Knight harus dikonsultasikan. Singkatnya, ada 2 pendekatan utama ke
medula spinalis, anterior dan posterior. Dalam teknik anterior, corpus vertebra dibuka setelah
pembukaan organ tubuh lengkap, dengan menggergaji pedicle dengan pemotongan pada
lateral bawah tiap sisi lebih baik jika tubuh tidak dibalik sampai wajah tertutup dan incisi
dorsal yang luas dihindari, yang mana membutuhkan perbaikan berikutnya. Selanjutnya
diketahui bahwa teknik ini lebih melelahkan, tapi bagaimana pun, tetap dibutuhkan terutama
pada regio thoracal dimana ujung kepala dari costae membuat pendekatan lebih sulit. (16)
Pendekatan posterior lebih biasa digunakan, membutuhkan incisi midline dari occipital
kedaerah lumbal, otot-otot para spinal ditunjukakan sepanjang jaringan subcutan. Dua
potongan gergaji pararel kemudian dibuat kebawah sepanjang vertebra untuk memisahkan
lamina kanan dan kiri, dan memberikan akses ke canalis vertebralis. Ini paling baik dilakukan
dengan gergaji listrik yang berayun, perhatikan jangan memotong terlalu dalam yang bisa
mengenai duramater medula spinalis. Pelepasan tulang diperiksa dengan teliti dari bawah
keatas untuk memperlihatkan canalis vertebralis. (16)
Pemotongan sebaiknya ditempatkan cukup lateral sehingga pembukaan medula
spinalis tidak megalami kesulitan. Ketika canalis terlihat, duramater medula spinalis diperiksa
adanya perdarahan, infeksi, atau kelainan lain, kemudian dibuka – tetap dengan duramaternya
– dengan memotong transversal akar saraf dan duramater, dan mengupasnya dengan progresif
dari bawah ke atas. Duramater kemudian pelan-pelan dibuka dengan penjepit dan gunting
untuk memeriksa medula spinalisnya. Medula spinalis bisa dimasukkan dalam formalin,
dengan otak, segera sebelum pemotongan dan contoh dibawa ke bagian histologi. Fraktur,
infark, infeksi, perdarahan, dan proses degenerasi adalah lesi utama dalam konteks forensik.
Canalis vertebralis yang kosong harus diperiksa hati-hati untuk melihat adanya kerusakan
discus, tumor, fraktur, perdarahan dislokasi, dan kolaps vertebra. Ketika pada otopsi,
dicurigai adanya kerusakan vertebra, latihan permulaan yang baik adalah dengan menggeser
tangan dibawah punggung dari tubuh di atas meja otopsi dan menarik vertebra dorso-lumbar
ke atas, sambil memperhatikan bagian dalam dari corpus vertebra. Jika ada fraktur atau
dislokasi, sudut abnormal yang terjadi tiba-tibaakan terlihat, sebagai ganti pembengkokan
yang terjadi secara halus. Vertebra cervical dapat di tes dengan manipulasi manual.Jika sudut
yang dicurigakan terlihat, sayatan dapat dilakukan sepanjang vertebra anterior, melalui
corpus vertebra dan discus, menggunakan gergaji listrik atau tangan. Ini akan
memperlihatkan bagian dalam dari vertebra dan menunjukkan adanya fraktur, perdarahan,
atau discus yang robek. Jika salah satunya ditemukan, medula spinalis harus selalu dibuka.(16)
XII.ASPEK MEDIKOLEGAL
Di dalam melakukan pemeriksaan terhadap orang yang menderita luka akibat
kekerasan, pada hakikatnya dokter diwajibkan untuk dapat memberikan kejelasan dari
permasalahan sebagai berikut :
a.Jenis luka apakah yang terjadi?
b.Jenis kekerasan/senjata apakah yang menyebabkan luka?
c.Bagaimanakah kualifikasi luka itu?
Pengertian kualifikasi luka disini semata-mata pengertian ilmu kedokteran forensik,
yang hanya baru dipahami setelah mempelajari pasal-pasal dalam kitab undang-undang
hukum pidana yang bersangkutan :
Pasal 351
1.Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan bulan atau denda
paling banyak tiga ratus rupiah;
2.Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah dikenakan pidana penjara paling
lama lima tahun;
3.Jika mengakibatkan mati dikenakan pidana penjara paling lama tujuh tahun;
4.Dengan penganiayaan disamakan sengaja merusak kesehatan;
5.Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana. (17)
Pasal 90
Luka berat berarti :
jatuhsakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali,
atau menimbulkan bahaya maut;
tidak mampu terus menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan
pencaharian;
kehilangan salah satu panca indra;
mendapat cacat berat;
menderita sakit lumpuh;
terganggunya daya pikir selama empat minggu lebih;
gugurnya atau matinya kandungan seorang perempuan. (17)
Dari pasal-pasal tersebut dapat dibedakan empat jenis tindakan pidana, yaitu:
1.penganiayaan ringan;
2.penganiayaan;
3.penganiyaan yang melibatkan luka berat
4.penganiayaan yang mengakibatkan kematian.(17)
DAFTAR PUSTAKA
1.Shepherd Richard, eds. Simpson’s Forensic Medicine12th ed. London: Arnold A member of the Hodder Headline Group. 2003.p.75.
2.John Hebblewhite Th.PRIMARY CARE FOR THE SPINAL INJURED.[online]. [cited 2008 August28]: Available from: URL: http://www.worldortho.com/database/etext/si_care.html#assumptions
3.What is Neurosurgery, Spinal Cord Injury. [serial online]. 2005 November [cited 2008 August 28]. Available from: URL: http://www.Neurosurgery Today.org/privacy.asp
4.Spinal Cord Injury. [serial online]. 2008 Juny20 [cited 2008 August 28]. Available from: URL: http://www.mayo Clinic.com.
5.Spitz and Fisher’s In: Werner U. Spitz,M.D.eds. Medicolegal Investigation of Death 4 th ed. U.S.A: Publisher, LTD.2004.p.1062.
6.M. Oehmichen. Forensic Neuropathology and Associated Neurology. U.S.A: Springer. 2002.p. 217-236.
7.X-Plain TM.Spinal Cord Injury. The Patient Education Institute[online] 2005. [cited 2008 August 28]. Available from: URL: http://www.x-plain.com
8.Linda Lindsey, MEd and Phil Klebine, MA. Understanding Spinal Cord Injury and Functional Goals & Outcomes. [serial online]. 2000 July [cited 2008 August27]. Available from: URL: http://www.spinalcord.uab.edu/show.asp -onstage.com
9.Cholavech Chavasiri, M.D.PRINCIPLES AND MANAGEMENT OF SPINAL TRAUMA.
[serial online]. 1997 [cited 2008 August 29]; Available from: URL: http://www.worldortho.com/database/etext/pathology.html
10.Francisco de Assis Aquino Gondim, MD, MSc, PhD. Spinal Cord Trauma and Related Diseases. [online]. 2004 January [cited 2008 August26]: [11 screens]. Available from: URL: http://www.emedicine.com/disclaimer.htmlsfcc.com
11.Michael J. Shkrum,MD. Forensic Pathology of Trauma. New Jersey: Human Pres. 2000. P 574-584
12.Wise Young, Ph.D., M.D.Spinal Cord Injury Levels & Classification [serial online]. 2002 [cited 2008 August 28]. Available from: URL: http://www. sci- info-pages.com
13.J. Brad Bellotte, MD; James E. Wilberger, MD. Spinal Trauma. [online] 2007 April. [cited 2008 August 28]. Available from: URL: http://www.merck.com/htbin
14.Spinal Cord Injury.[serial online]. 2007 September [cited 2008 August 26]. Available from: URL: http://en . wikipedia.org.
15.Amie B. Jackson, MD.Overview of Spinal Cord Injury Anatomy & Physiology [serial online]. 2000 August 29 [cited 2008 August 29]; Available from: URL: http://www.spinalcord.uab.edu/show.asp
16.Basbeth Ferryal.Dr.Sp.F. Forensik Autopsi.]online] [cited 15 Sep. 08]. Avaible from: URL: http://: www. Free webs.com /reef_ forensik/keracunan obat.htm
17.Idris AM,Dr. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi pertama. Jakarta: Binarupa Aksara.1997.p.86-88