lp sgn.docx

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN BAYI Ny. X DENGAN SINDROM GAWAT NAFAS

STASE KEPERAWATAN ANAK

PUSKESMAS NGESREP

DISUSUN OLEH:

FARA DILA SANTI

P. 17420613055

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2015

LAPORAN PENDAHULUAN

I. TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Sindrom gawat nafas atau respiratory distress syndrome (RDS) pada

neonates yang juga disebut sebagai hyaline membrane disease (HMD),

merupakan suatu penyakit paru akut pada neonates yang disebabkan

karena kekurangan surfaktan.

B. KLASIFIKASI

Sindrom gawat nafas dikelompokkan sebagai berikut:

1. Sindrom gawat nafas klasik

Thoraks/ dada berbentuk seperti bel disebabkan karena kekurangan

aerasi (underaeration). Volume paru menurun, parenkim paru memiliki

pola retikulogranuler difusi dan terdapat gambaran bronchogram udara

yang meluas ke perifer

2. Sindrom gawat nafas sedang

Pada retikulogranuler lebih menonjol dan terdistribusi lebih merata.

Paru-paru hypoaerated. Dapat dilihat pada bronkhogram udara

meningkat

3. Sindrom gawat nafas berat

Terdapat retikulogranuler yang berbentuk apaque pada kedua paru-

paru area cystic pada paru kanan bisa menunjukkan alveoli yang

berdilatasi atau empisema interstitial pulmonal dini

C. ETIOLOGI

Sindrom gawat nafas biasanya terjadi jika tidak cukup terdapat substansi

dalam paru yang disebut surfaktan. Surfaktan dibuat oleh sel-sel dalam

jalan nafas dan terdiri dari phospholipid dan protein. Surfaktan mulai

diproduksi dalam janin pada saat sekitar usia kehamilan 24-28 minggu.

Surfaktan ditemukan dalam cairan ketuban antara usia kehamilan 28-32

minggu, sebagian besar bayi telah memiliki jumlah surfaktan yang cukup.

D. FAKTOR RESIKO

Meskipun sebagian besar bayi dengan sindrom gawat nafas adalah bayi

prematurr, namun terdapat faktor resiko yang bisa menjadi penyebab dari

sindrom gawat nafas tersebut, diantaranya:

1. Bayi Caucasian atau bayi laki-laki

2. Bayi yang lahir sebelumnya juga menderita sindrom gawat nafas

3. Persalinan Sectio Caesaria

4. Asfiksia perinatal

5. Stress dingin/ cold stress (suatu kondisi yang menekan produksi

surfaktan)

6. Infeksi perinatal

7. Kelahiran kembar (bayi-bayi yang dilahirkan kembar biasanya

premature)

8. Bayi dari ibu yang menderita Diabetes Melitus (terlalu insulin dalam

sistem tubuh bayi yang disebabkan karena diabetes pada ibu dapat

memperlambat produksi surfaktan)

9. Bayi dengan kelainan jantung PDA (Patent Ductus Arteriosus)

10. Pada prematuritas (produksi surfaktan masih sedikit)

E. PATOFISIOLOGI

Sindrom gawat nafas merupakan akibat dari maturitas anatomi paru dan

kekurangan surfaktan. Sintesa surfaktan paru pada pneumocytes tipe II,

dimulai pada usia kehamilan 24-28 minggu dan secara berangsur-angsur

meningkat pada usia kehamilan aterm. Surfaktan paru menurunkan

tegangan permukaan dalam alveolus selama ekspirasi, yang

memungkinkan alveolus sebagian tetap mengembang, yang dapat

mempertahankan kapasitas residual fungsional.

Prematuritas

↓

↓ sintesis surfaktan

↓

↓ surfaktan alveolar

↓

↑ Tegangan permukaan alveolar

↓ ↓

↑ Beban kerja ↑ atektasis

↓ ↓ ↓

↑ Konsumsi O2 shunt hipoventilasi

Intrapulmonal

↓O2 ↑ CO2

F. MANIFESTASI KLINIK

Masing-masing bayi mungkin mengalami gejala yang berbeda-beda.

Gejala biasanya hanya timbul dalam empat jam setelah lahir, meliputi:

Kesulitan bernafas (gasping) pada saat lahir yang memburuk dengan

cepat

Sianosis (warna kebiru-biruan) atau sianosis sentral dalam udara kamar

Nafas cuping hidung

Takhipnea (nafas cepat)

Retraksi dada interkostal/ subkostal yang berat (penarikan pada tulang

iga dan sternum selama bernafas)

Apnea berat

Stidor

Perfusi buruk (syok)

Jadi, tanda dan gejala sindrom gawat nafas dapat disimpulkan sebagai

berikut:

1. Adanya tanda-tanda gawat nafas: takipnea (frekuensi nafas > 60x/

menit), retraksi dinding dada, nafas dengan cuping hidung, sianosis

dan merintih saat ekspirasi

2. Perburukan pernafasan yang cepat, diikuti perburukan analisa gas

darah. Gawas nafas initimbul dalam 6-8 jam setelah lahir dan makin

memburuk dalam 24-28 jam berikutnyA

3. Didapatkan juga adanya hipotensi, oliguria, hipotonia, suhu tidak

stabil, ileus dan edema perifer

G. EVALUASI GAWAT NAFAS

Evaluasi gawat nafas dengan menggunakan Skor Down berikut ini:

NILAI 0 1 2

Frekuansi nafas < 60x/ menit 60-80 x/ menit >80x/ menit

Retraksi Tidak ada ringan berat

Sianosis Tidak ada Hilang O2 Menetap walau

diberi O2

Air entry Udara masuk

bilateral baik

Penurunan

ringan udara

masuk

Tidak ada udara

masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar

dengan stetoskop

Dapat didengar

tanpa alat bantu

Skor < 4 : tidak ada gawat nafas

Skor 4-7 : gawat nafas

Skor > 7 : ancaman gagal nafas

(pemeriksaan gas darah harus dilakukan)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sindrom gawat nafas biasanya didiagnosa dengan beberapa pemeriksaan

sebagai berikut:

1. Keadaan umum, warna kulit/ membrane mukosa. Dan usaha nafas

(mengindikasi kebutuhan bayi terhadap oksigen)

2. X-Rays

3. Gas darah (pemeriksaan untuk oksigen, karbondioksida dan asam pada

darah arteri), seringkali menunjukkan penurunan jumlah dan

peningkatan karbomdioksida

4. EKG, kadang-kadang digunakan untuk menyingkirkan masalah

jantung yang bisa menyebabkan gejala yang mirip dangan sindrom

gawat nafas. EKG dapat menunjukkan irama yang abnormal (aritmia

atau disritmia) dan mendeteksi kerusakan otot jantung

I. PENATALAKSANAAN

1. Tindakan khusus untuk bayi dengan sindrom gawat nafas ditentukan

bedasarkan:

Usia kehamilan ibu saat bayi lahir, riwayat kesehatan dan medis

secara menyeluruh

Kondisi bayi

Toleransi bayi terhadap obat-obatan, prosedur, dan terapi spesifik

Harapan terhadap kondisi tersebut

Pendapat atau pilihan orang tua

2. Tindakan untuk bayi dengan sindrom gawat nafas meliputi:

Pengaturan suhu

Cairan parenteral

Pemantauan berkesinambungan

Pasang selang ETT (intubasi endotrakeal)

Alat bantu/ ventilasi mekanik (untuk membantu kerja nafas bayi)

Oksigen suplementasi (jumlah oksigen yang banyak)

Pemasangan CPAP (continuous positive airway pressure), suatu

mesin pernafasan mekanik yang didorong aliran udara atau oksigen

yang terus-menerus ke jalan nafas untuk menjaga agar aliran udara

dalam paru terbuka

Penggantian surfaktan dengan surfaktan tiruan (efektif dimulai

dalam 6 jam pertama setelah lahir)

Obat-obatan (untuk membantu sedasi dan mengurangi nyeri pada

bayi selama terapi/ tindakan

J. KOMPLIKASI

Bayi-bayi dengan sindrom gawat nafas terkadang dapat mengalami

komplikasi penyakit atau masalah sebagai efek samping dari tindakan.

Beberapa komplikasi yang berhubungan diantaranya:

1. Bocornya udara pada jaringan paru, seperti:

a. Pneumomediastinum, bocornya udara ke dalam mediastinum

(ruang dalam rongga thoraks di belakang sternum dan antara

dua kantung pleura yang melapisi paru)

b. Pneumothoraks, bocornya udara ke dalam ruang antara dinding

dada dan jaringan paling luar dari paru

c. Pneumoperikardium, bocornya udara ke dalam kantung sekitar

jantung

d. Pulmonary interstitial emphysema (PIE), bocornya udara

sehingga terperangkap diantara alveoli, suatu kantung udara

tipis pada paru

2. Penyakit paru kronik, kadang-kadang disebut “bronchopulmonary

dysplasia”

K. PENCEGAHAN

Mencegah terjadinya/ lahirnya bayi premature merupakan cara yang paling

utama dalam mencegah terjadinya sindrom gawat nafas. Jika bayi

premature tidak dapat dicegah, ibu biasanya diberikan obat yang disebut

kortikosteroid sebelum persalinan dan telah menunjukkan penurunan

resiko. Steroid ini seringkali diberikan pada ibu antara usia kehamilan 24

sampai 34 minggu yang telah diketahui akan beresiko pada awal

persalinan.

L. MORTALITAS/ MORDBIDITAS

Sindrom gawat nafas merupakan penyebab utama kematian pada bayi dan

berkisar sekitar 20% dari seluruh kematian bayi baru lahir/ neonatus.

1. Angka mortalitas/ kematian bayi telah menurun secara drastic pada

bayi dengan penggunaan alat bantu nafas/ mesin CPAP dan terapi

pengganti surfaktan

2. Angka mortalitas bayi dengan sindrom gawat nafas kurang dari 10%

untuk bayi baru lahir dengan usia kehamilan kebih dari 28%

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

IDENTITAS / BIODATA

Nama Bayi :

Umur Bayi :

Tgl Jam / Lahir :

Jenis Kelamin :

No. Status Reg :

Berat Badan :

Panjang Badan :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :

Suku / Kebangsaan : Suku / Kebangsaan :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat rumah :

Telp : Telp :

Alamat kantor : Alamat kantor :

Penghasilan :

ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal Pukul : WIB

a) Riwayat Penyakit Kehamilan

1. Perdarahan :

2. Preeklamsi :

3. Eklamsia :

4. Penyakit kelamin :

5. Lain-lain :

b) Kebiasaan Waktu Hamil

1. Makanan :

2. Obat-obatan / jamu :

3. Merokok :

4. Lain-lain :

c) Riwayat Persalinan Sekarang :

1. Jenis Persalinan :

2. Ditolong oleh :

3. Lama persalinan :

Kala I :….. jam….. menit

Kala II ………….. menit

d) Ketuban pecah :

Warna :

e) Komplikasi persalinan

Ibu : -

Bayi : -

f) Keadaan bayi baru lahir :

Nilai Apgar :

NOPENILAIAN 0 1 2 NA

1

Appearance (warna kulit)

Pucat Badan merah,exstermitas biru

Seluruh tubuh kemerah-merahan

2Pulseratte (frekuensi nadi)

Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari

3Grimace (eaksi rangsangan )

Tidak ada Sedikit gerakan mimic

Batuk/bersin

4Aktifit (tonus otot)

Tidak ada Exstermitas dalam sedikit repleksi

Gerakan aktif

5Respiration (pernapasan)

Tidak ada Lemah tidak teratur

Baik atau menangis

Catatan

NA 1 menit lebih /sama dengan 7 tidak perlu resusita

NA 1 menit 4-6 bag dan masuk pentilation

NA 1 menit 0-3 lakukan intubasi (Dr sarwono P,ilmu kebidanan)

RESUSITASI

Pengisapan lender : Rangsangan :

Ambu : Lamanya :

Massage jantung : Lamanya :

Intubasi Emdutraheal : Nomor :

Oksigen : Lamanya :

Therapi :

Keterangan :

PEMERIKSAAN FISIK

a) Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum :

2. Suhu :

3. Penafasan :

4. HR :

5. Berat badan sekarang :

PEMERIKSAAN FISIK1. Frekuensi nafas

Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu

tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi

terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi,

ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik.

Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi,

kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan

klinik.

2. Mekanika usaha pernafasan

Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi

dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit

alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang

menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.

3. Warna kulit/membran mukosa

Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak

(mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.

Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:

a. Frekuensi jantung dan tekanan darah

Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas,

nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.

b. Kualitas nadi

Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan

aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat dan tidak teraba pada satu

sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah

pada daerah tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat

dengan adanya bercak, pucat dan sianosis. Pemeriksaan pada pengisian

kapiler dapat dilakukan dengan cara:

(1) Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)

(2) Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit

ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki

tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan

dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.

c. Perfusi pada otak dan respirasi

Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi

dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan

kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.

B. Diagnosa

1. Gangguan pola nafas b.d belum terbentuknya zat surfaktan dalam

tubuh.

2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake

yang tidak adekuat.

3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh

b.d seringnya BAB dan BAK.

4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum

terbentuknya lapisan lemak pada kulit.

5. Kecemasan orangtua b.d kurang pengetahuan orangtua tentang kondisi

bayi.

C. Intervensi

1. Gangguan pola nafas b.d belum terbentuknya zat surfaktan dalam

tubuh.

Ditandai dengan :

RR 78 x/menit

Retraksi dinding dada (+)

Retraksi dinding efigastrium (+)

Bayi tampak lemah

Rencana Keperawatan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

gangguan pola nafas dapat teratasi.

Kriteria Hasil :

RR 60 x/menit

Sesak (-)

Sianosis (-)

Retraksi dinding dada (-)

Reaksi diafragma (-)

Intervensi :

Observasi pola nafas

Observasi TTV

Monitor SPO2

Atur posisi semi ekstensi

Rencana Keperawatan

Tempatkan bayi pada tempat yang hangat

Atur suhu dalam incubator

Berikan terapy O2 sesuai dengan kebutuhan

Kolaborasi pemberian terapy obat Bronchodilator

2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake

yang tidak adekuat.

Ditandai dengan :

Reflek hisap lemah

Retensi lambung 0,5 cc

Bising usus 4x/menit

Bayi tampak lemah

Rencana Keperawatan

Tujuan :


kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria Hasil :

Reflek hisap (+)

Retensi lambung (-)


Rencana Keperawatan

Intervensi :

Pertahankan pemberian cairan melalui IVFD, Glukosa 10%

Kaji kesiapan bayi untuk minum

Retensi cairan lambung

Rencana Keperawatan

Berikan minum sesuai jadwal

Timbang BB

Rencana Keperawatan

3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d

seringnya BAB dan BAK.

Ditandai dengan :

Turgor kulit jelek

Pada mukosa bibir terdapat keputihan

Bayi sering BAK

Bayi terpasang infus

Rencana Keperawatan

Tujuan :


gangguan kebutuhan cairan tidak terjadi.

Kriteria Hasil :

Turgor kulit baik/elastis

Mukosa bibir tak tampak keputihan

Frekuansi BAK normal

Rencana Keperawatan

Intervensi:

Kaji turgor kulit

Pertahankan pemberian cairan IVFD

Beri minum sesuai jadwal

Pantau frekuensi BAB + BAK

Rencana Keperawatan

4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya

lapisan lemak pada kulit.

Ditandai dengan :

Suhu bayi 36,5 °C

Bayi didalam inkubator dengan suhu 32 °C

Bayi tidak menggunakan baju

Tujuan :


suhu tubuh tetap normal.

Kriteria Hasil :

Suhu 37 °C

Bayi tidak kedinginan

Rencana Keperawatan

Intervensi:

Tempatkan bayi pada tempat yang hangat

Atur suhu inkubator

Pantau suhu tubuh setiap 2 jam

5. Kecemasan orangtua b.d kurang pengetahuan orangtua tentang kondisi

bayi.

Ditandai dengan :

Ibu klien mengatakan kapan anaknya bisa pulang

Ibu tampak cemas

Ibu menangis

Rencana Keperawatan

Tujuan :


cemas keluarga (orangtua) bayi berkurang.

Kriteria Hasil :

Ibu tidak menangis

Mimik/verbal tidak cemas

Rencana Keperawatan

Intervensi:

Kaji tingkat kecemasan

Berikan penjelasan tentang keadaan klien saat ini

Berikan kesempatan kepada keluarga untuk mengungkapkan

perasaan

Anjurkan keluarga untuk tetap mengunjungi bayinya

D. Evaluasi

Dx. 1

RR 60 x/menit

Sesak (-)

Sianosis (-)

Retraksi dinding dada (-)

Reaksi diafragma (-)

Dx.2

Reflek hisap (+)

Retensi lambung (-)


Rencana Keperawatan

Dx.3

Turgor kulit jelek

Pada mukosa bibir terdapat keputihan

Bayi sering BAK

Bayi terpasang infus

Rencana Keperawatan

Dx. 4

Suhu 37 °C

Bayi tidak kedinginan

Rencana Keperawatan

Dx. 5

Ibu tidak menangis

Mimik/verbal tidak cemas

Rencana Keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Reeder, S. J., Griffin, D. K. (1997). Maternity nursing: family newborn and women’s health care, 18th ed. Philadelpia: Lippincott.

Jensen, B., Zalar. (2005). Keperawatan ibu postpartum Ed.4. Jakarta: EGC.

Dongoes, M. (1991). Nursing care plans for maternity. Mosby: CV.

Pilliteri, A. (2003). Maternal and child health nursing: Cvare of the childbearing & childrearing family, 4th edv. Philadelpia: Lippincolt, Williams & Wilkins.

Bobak, J., Zalar. (2002). Maternity and gynecologycal care. Toronto: CV Mosby.

Brenda Goodner. linda skidmore. 2002. Panduan tindakan keperawatan klinik praktis. Jakarta: EGC

Wartonah, Tarwoto.2006. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam praktek. Jakarta: EGC.

lp sgn.docx

Documents