LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

PADA KLIEN HEMATEMESIS MELENA

Disusun Oleh :

Tri Winugroho.,S.Kep

NIM.108053

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN ( Ners )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

A. Pengertian

Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah, Tarwoto 2003).

Fisiologi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen dari sirkulasi paru ke sisi kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah yang tidak mengandung oksigen ke sistem pulmonar.

Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi dada ,dan cara penghisapan lendir(suction). Tujuan pemberian oksigenasi adalah : untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru dan untuk menurunkan kerja jantung.

B. Penyebab

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami gangguan oksigenasi, sebagai berikut:

1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.

2. Gangguan pernapasan meliputi hiperventilasi, hipoventilasi dan hipoksia.

3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.

4. Faktor perkembangan.

5. Perilaku atau gaya hidup

C. Klasifikasi

Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di dalam tubuh terdiri atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi, dan transportasi.

1. Ventilasi

Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:

a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat, maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya, semakin rendah, maka tempat tekanan udara semakin tinggi.

b. Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis.

c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos yang kcrjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi schingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat mcnycbabkan kontriksi sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan.

d. Adanya refleks batuk dan muntah.

Adanya peran mukus siliaris sebagai penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat rnengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu kemampuan paru untuk mengembang yang dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan pada lapisan alveoli vang berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanva sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan toraks. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli, dan disekresi saat pasien menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru.

Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka CO2 tidak dapat di keluarkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medulla oblongata dan pons dapat memengaruhi proses ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan CO2, dalam batas 60 mmHg dapat dengan baik merangsang pusat pernapasan dan bila paCO, kurang dari sama dengan 80 mmHg maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.

2. Difusi Gas

Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:

a. Luasnya permukaan paru.

b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial keduanya ini dapat memengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan.

c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 hal ini dapat terjadi sebagaimana O2, dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2, dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2, da1am darah vena pulmonalis, (masuk dalam darah secara berdifusi) dan paCOJ dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli.

d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat Hb.

3. Transportasi Gas

Transportasi gas merupakan proses pendistribusian antara O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi, akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan C02 akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin (30%), dan larut dalam plasma (50%), dan sebagian menjadi HC03 berada pada darah (65%).

Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor di antaranya:

a. Kardiac output

Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, normalnya 5 liter per menit. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Umumnya, jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata-rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen.

b. Kondisi pembuluh darah, latihan, dan lain-lain.

Secara langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. Bertambahnya latihan menyebabkan peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ), meningkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel.D. Patofisilogi/Pathway

Fungsi sistem jantung ialah menghantarkan oksigen, nutrien, dan subtansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui pompa jantung, sistem vaskular sirkulasi, dan integritas sistem lainnya. Namun fungsi tersebut dapat terganggu disebabkan oleh penyakit dan kondisi yang mempengaruhi irama jantung, kekuatan kontraksi, aliran darah melalui kamar-kamar pada jantung, aliran darah miokard dan sirkulasi perifer. Iskemia miokard terjadi bila suplai darah ke miokard dari arteri koroner tidak cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen organ. Selain itu, perubahan fungsi pernapasan juga menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi. Hiperventilasi merupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebih, yang dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang diproduksi melalui metabolisme seluler. Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi CO2 secara adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun, maka PaCO2 akan meningkat. Sementara hipoksia adalah oksigenasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat jaringan.

Pathway

E. Pengkajian

Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus mencakup :

1. Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi keperawatan.a. Keletihan

Keletihan merupakan sensasi subjektif, yaitu klien melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan.

b. Dispnea

Merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak napas. Dispnea merupakan sensasi subjektif pada pernapasan yang sulit dan tidak nyaman.

c. Batuk

Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang tiba-tiba dan dapat didengar.

d. Mengi

Mengi disebabkan oleh gerakan udara berkecepatan tinggi melalui jalan nafas yng sempit.

e. Nyeri

Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri ini paling sering terjadi di sisi kiri dada dan menyebar. Nyeri pericardium, merupakan akibat inflamasi kantong perikardium, biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar.

a. Inspeksi

Warna membran mukosa

Penampilan umum

Tingkat kesadaran

Keadekuatan sirkulasi sistemik

Pola pernapasan

Gerakan dinding dada.b. Palpasi

Dinding thorak, adakah pulsasi, rasa nyeri, tumor, cekungan ? Pengembangan dinding horak, bandingkan kiri dan kanan Taktil fremitus Getaran meningkat( pneumonia, penumpukan secret, atelektasis yang belum total, infark atau fibrosis paru. Sedangkan getaran menurun( pleural effusion, pneumothorak, penebalan pleura, emphysema atau sumbatan bronchus.

c. Perkusi

macam suara ketukan:

sonor.

Suara yang normal terdengar diseluruh lapangan paru-paru.

Redup

Suara yang timbul akibat adanya konsolidasi paru (pemadatan) : tumor, atalektasis, cairan.

HipersonorSuara yang ditimbulkan lebih keras dibandingkan dengan suara sonor. (Akibat adanya udara berlebihan di paru-paru, (pneumothorak, emphysema paru. Tympani(Akibat adanya udara dalam suatu kantong atau ruang tertutup.

(suara yang terdengar nyaring seperti kalau kita memukul gendang.

(Kalau terdengar di dinding thorak artinya tidak normal.

(Normalnya terdengar dibawah diafragma kiri dimana terletak lambung dan usus besar.

Teknik perkusi1. Jari tengah diletakkan di dinding thorak2. Ujung jari tengah tangan yang lain mengetuk dibagian distal

jari tengah yang berada di dinding thorak

3. Gerakan mengetuk hanya dari pergrlangan tangan, setelah mengetuk segera diangkat.

4. Bandingkan kiri dan kanan.

5. Mulai mengetuk dari bagian atas paru, kemudian menurun.

d. Auskultasi

Auskultasi sistem kardiovaskuler meliputi : pengkajian dalam mendeteksi bunyi S1 dan S2 normal/tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Auskultasi juga digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas arteri karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral. Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan gerakan udara disepanjang lapangan paru. Suara napas tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami kolaps, terdapat cairan atau terjadi obstruksi.

3. Pemeriksaan Diagnostik

a. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.

b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberiakn informasi tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.

c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru, BGA.F. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan batuk.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang tidak adekuat.

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.

4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak teratur.G. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan batuk.NoDiagnosa Keperawatan

(NANDA)

Tujuan Keperawatan

( NOC )Rencana Tindakan

(NIC )

Ketidak efektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan :

Obstruksi Jalan nafas

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Sesak nafas

Sputum tak bisa keluar

Data Obyektif

Batuk tidak efektif

Dispnea /Orthopnea/ Sianosis

Perubahan ritme & frekuensi pernafasan

Gelisah

Suara nafas tambahan : rales ,crakles,ronkhi, wheezing

Sputum produktif

Karakteristik sputum:

TD mmHg N :. x/mnt

RR. x mnt S.. (C Status Respirasi : jalan nafas paten/lancar

Status Respirasi :Ventilasi

efektif

Status Respirasi : Pertukaran gas Efektif

Tidak terjadi aspirasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x 24 jam :

Klien mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas

Menunjukkan jalan nafas yang paten : klien tidak merasa tercekik, tidak terjadi aspirasi, frekuensi pernafasan dalam rentang normal :

Respirasi:

Dewasa:16-20/mnt

Tidak ada suara nafas abnormal

Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas

Menunjukkan pertukaran gas efektif

- pH : 7.35 7.45

- PaCO2 : 35 45 %

- PaO2 : 85 100 %

- BE : + 2 s/d 2 meq/L

- SaO2 : 96-97 % ( perifer)

Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah

Menunjukkan ventilasi adekuat

Ekspansi dinding dada simetris, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitusManajemen jalan nafas

Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction, fisioterapi dada sesuai indikasi

Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan

Monitor pemberian oksigen, vital sign tiap ....... jam

Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan.

Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll, dan reaksi yang biasa terjadi

Monitor respon alergi selama 24 jam

Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghindari alergen

Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif

Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi

Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi nebulizer, insersi jalan nafas, dan pemeriksaan laboratorium: AGD

Penghisapan jalan nafas

Tentukan kebutuhan penghisapan sekret melalui oral maupun tracheal

Monitor saturasi oksigen klien dan status hemodinamik selama dan setelah penghisapan

Catat tipe dan jumlah sekresi

Pencegahan Aspirasi

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, muntah dan kemampuan menelan.

Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajad setelah makan, untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea.Nama Perawat

( .............................................)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang tidak adekuat.NoDiagnosa Keperawatan

(NANDA)

Tgl : Jam :Tujuan Keperawatan

( NOC )

Rencana Tindakan

(NIC )

Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan : pemasukan oksigen yang tidak adekuatData Subyektif

Klien mengatakan :

Sakit kepala

Gangguan penglihatan / visual : pandangan kabur

Kelelahan

Sesak nafas

Merasa kebingunganData Obyektif

Dispnea

Takikardi

Sianosis

Gelisah

Hipoksia(penurunan PO2)

Hiperkarbia(peningkatan PCO2)

Irama / frekuensi kedalaman nafas abnormal

Tensi . mmHg

RR . x /mnt

Nadi x/mnt

SpO2 . %

AGD / BGA abnormal

Status respirasi : Pertukaran gas adekuat

Status respirasi : Ventilasi efektif

Keseimbangan elektrolit dan asam basa

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . x 24 jam :

Menunjukkan pertukaran gas efektif - pH : 7.35 7.45

- PaCO2 : 35 45 %

- PaO2 : 85 100 %

- BE : + 2 s/d 2 meq/L

- SaO2 : 96-97 % Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah

Menunjukkan ventilasi adekuat, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus

TTV dalam batas normal Menunjukkan orientasi kognitif baik, dan status mental adekuat Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa

Na : 135 145 meq/L

Cl : 100-106 meq /L

K : 3,5 5.5 meq/L

Mg :1,5 2,5 meq / L

Ca : 8,5- 10,5 meq /L

BUN : 10-20 mg/dl

Manajemen jalan nafas

Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan produksi sputum.

Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi

Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen yang dilembabkan.

Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien : oksigen, mesin penghisap, dan alat bantu nafas

Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif

Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen : kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode istirahat yang adekuat

Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas

Manajemen Elektrolit & Asam-basa

Pertahankan kepatenan IV line, dan balance cairan

Monitor status mental, elektrolit, dan abnormalitas serum

Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD abnormal, kelelahan

Berikan terapi oksigen sesuai indikasi

Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang

Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan AGD, pencegahan dan penanganan asidosis dan alkalosis: Respiratorik & MetabolikHemodynamic regulation

Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau vasokonstriktor

Nama Perawat

( ..........................................)

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.NoDiagnosa Keperawatan

(NANDA)Tujuan Keperawatan

( NOC )Rencana Tindakan

(NIC )

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan :

Hiperventilasi

Hypoventilasi

Deformitas tulang, dinding dada

Penurunan energi / kelelahan: Anemia

Disfungsi neuro muscular: GBS

Kerusakan musculoskeletal: Cedera Tulang Belakang

Posisi tubuh yg tidak sesuai

Nyeri

Obesitas

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Sesak nafas

Nafas pendek

Cemas

Data Obyektif

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penggunaan otot bantu nafas

Nafas cuping hidung

Ekspirasi memanjang

Pernafasan nasal faring

Dyspnea/Orthopnea

RR: ...... x mnt

Nadi: ..... x mnt

Tipe Pernafasan : Kusmaul, Biot, Cheynestokes. Status pernafasan : ventilasi

adekuat

Status Tanda Vital Stabil

Setelah dilakukan asuhan keperawatan :selama ..... x 24 jam

Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang

Ekspirasi dada simetris

Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas pendek

Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing, ronchi, ....)

Tidak ada nyeri dan cemas

TTV dalam batas normal;

Suhu: 36,3-37,4 (C

Nadi: Bayi: 140x /menit

Anak 2th: 120x /menit

Anak 4th: 100x /menit

Anak 10-14th:85- 90x /mnt.

Laki2dewasa:60-70x/ menit

Premp.dewasa:70-85x /mnt

Dewasa : 80-85x /menit

TD :

Bayi syst. 60-80 mmHg

Anak > 10th: 90/60 mmHg

Umur 10-30 th: 110/75 mmHg

Umur 30-40 th: 125/85 mmHg

Umur 40-60 th: 140/90 mmHg

Umur > 60 th: 150/90 mmHg

Eupnoe (pernafasan normal)

Respirasi:

Bayi: 30-50xmenit

Balita: 30-40x/menit

Anak: 22x/menit

Dewasa: 10-18 x/ mntManajemen Jalan Nafas

Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi.

Jaga kepatenan jalan nafas: suction, batuk efektif

Kaji TTV, dan adanya sianosis Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan

Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas: ET, TT

Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada

Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal

Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea, hiperventilasi): kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

Monitor tipe pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot

Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.

Kolaborasi Tim medis : untuk program terapi, pemberian oksigen, obat bronkhodilator, obat nyeri cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis, pemasangan alat bantu nafas,, dan fisioterapi

..................................

Nama Perawat

( ............................................)

4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak teratur.

NoDiagnosa Keperawatan

(NANDA)

Tgl : Jam :Tujuan Keperawatan

( NOC )Rencana Tindakan

(NIC )

Penurunan curah jantung berhubungan dengan :

Hipovolemia

Peningkatan beban kerja ventrikel

Kerusakan ventrikel

Ischemia ventrikel

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Nyeri dada

Sesak nafas

Kelelahan

Cemas

Berdebar-debar

Data Obyektif

Dispnea, orthopnea

Disritmia

Perubahan EKG

Edema : ekstremitas

Kulit dingin / lembab

Capilary Refill>3 detik

Kekuatan denyut nadi menurun / melemah

Frekuensi denyut jantung dan respirasi meningkat

Sianosis

Distensi vena jugularis

Enzim jantung abnormal:

Hasil Echocardiografi : Fraksi ejeksi < 40% Pompa jantung efektif

Status sirkulasi adekuat

Status tanda vital dalam rentang yang diharapkan

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama x 24 jam.:

Gambaran ECG normal

Tidak ada edema paru, perifer, acites, distensi vena jugularis

Dapat mentoleransi aktifitas, tidak ada kelelahan.

Tidak sianosis

Nilai AGD normal (PaO2: 70-110 mmHg, PaCO2: 36-44 mmHg, pH art.: 7,36-7,44, HCO3: 22-26 mmol/l )

BJ urine normal :1,010,025 mg/l

Urine output normal (30 cc/jam)

TTV dalam batas normal;

Nadi: Laki2dewasa:60-70x /menit

Premp.dewasa:70-85x /menit

TD (RR):

Anak >10th: 90/60 mmHg

Umur10-30 th:110/75 mmHg

Umur 30-40 th:125/85 mmHg

Umur 40-60 th:140/90 mmHg

Umur > 60 th: 150/90 mmHgRespirasi:

Dewasa: 10-18 x/mntPerawatan Jantung

Kaji tekanan darah, sianosis,status pernafasan dan status mental

Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing

Monitor denyut jantung, irama dan nadi

Monitor efektifitas pemberian O2

Monitor status mental: gelisah, cemas

Atur posisi tidur sesuai kondisi klien.

Hindari Valsafa Manuver : mengejan, bersin, menahan bowel, menahan bab/bak

Jelaskan penggunaan, dosis, efek samping pengobatan kepada klien dan keluarga.

Berikan informasi meliputi pembatasan aktifitas, perubahan diet kepada klien dan keluarga.

Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi antiaritmia, nitrogliserin, vasodilator, anti koagulan, terapi cairan & oksigenasi), sosial pastoral, ahli gizi.

Perawatan sirkulasi

Monitor tanda kelebihan cairan, asupan cairan, haluaran urine

Monitor denyut perifer, pengisian kapiler, suhu, dan warna ekstremitas

Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronchi basah, atau bunyi tambahan

Monitor tanda vital

Monitor TTV tiap .. jam.

Monitor tanda vital saat klien berbaring, duduk, berdiri, sebelum, selama, dan sesudah klien aktifitas..Nama Perawat

( ............................................)

Sistem kardiovaskular

sistem pernapasan

Sirkulasi darah+ suplai O2

Pengaturan CO2+H++O2

energi

Beban tekanan berlebihan

Transport O2

Beban tekanan berlebihan

Difusi O2 dan CO2

Hambatan pengosongan ventrikel

Pertukaran gas

Beban sistole berlebihan

CO2+ O2

Preload

meningkat

Beban jantung meningkat

Gangguan suplai O2