LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN DENGAN HALUSINASI

OLEH:NI LUH DEVI SEPTIA VIRGOWATI14.901.0961

PROGRAM STUDI PROFESI NERSSTIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI2015

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HALUSINASII. MASALAH UTAMAGangguan persepsi sensori : halusinasi

11. PROSES TERJADINYA MASALAH2.1 PengertianHalusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).Halusinasi adalah suatu sensori persepsi terhadap sesuatu hal tanpa stimulus dari luar. Haluasinasi merupakan pengalaman terhadap mendengar suara Tuhan, suara setan dan suara manusia yang berbicara terhadap dirinya, sering terjadi pada pasien skizoprenia (Stuart, 2007).Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal / eksternal) disertai dengan suatu pengurangan / berlebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap stimulus (Towsend dalam Direja, 2011).Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka penulis mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.

2.2 Penyebaba. Faktor PredisposisiMenurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:1. Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut: 1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. 2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. 3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem). 2. Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3. Sosial BudayaKondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress. 4. Organik Gangguan orientasi realitas muncul karena kelainan organik yang mana bisa disebabkan infeksi, racun, trauma atau zat-zat substansi yang abnormal serta gangguan metabolik masuk didalamnya.

b. Faktor PresipitasiSecara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah: 1. BiologisGangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. 2. Stress lingkunganAmbang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.3. Sumber kopingSumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

2.3 Tanda dan GejalaKondisi klien sangat membahayakan. Karakteristik perilaku yang dpat ditunjukkan klien dengan kondisi halusinasi berupa : berbicara, senyum dan tertawa sendiri, pembicaraan kacau dan kadang tidak masuk akal, tidak dapat membedakan hal nyata dan tidak nyata, menarik diri dn menghindar dari orang lain, disorientasi, perasaan curiga, takut, gelisah, bingung, ekspresi wajah tegang dan mudah tersinggung, tidak mampu melakukan aktivitas mandiri dan kurang bisa mengontrol diri, menunjukkan perilaku merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungan).

2.4 Jenis HalusinasiMenurut (Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :1. Halusinasi pendengaran (auditorik) Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.2. Halusinasi penglihatan (Visual) Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. 3. Halusinasi penghidu (olfactory)Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.

4. Halusinasi peraba (tactile)Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.5. Halusinasi pengecap (gustatory)Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.6. Halusinasi sinestetikKarakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. 7. Halusinasi KinestheticMerasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

2.5 Fase halusinasiFase halusinasi ada 4 yaitu:1. ComfortingKlien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik.2. CondemningPada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.3. ControlingPada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.4. ConsqueringKlien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi, klien tampak panic. Karakteristiknya yaitu suara atau ide yang datang mengancam apabila tidak diikuti. Di sini terjadi perilaku kekerasan, resiko tinggi mencederai, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap lingkungan.(Stuart, 2007)

2.6 Rentang respon

Respon AdaptifRespon Maladaptif

Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsistendengan pengalaman Perilaku sesuai Berhubungan social

Distorsi pikiran Ilusi Reaksi emosi berlebihan/kurang Perilaku aneh/tidak biasa Menarik diri Gangguan pikir/delusi Halusinasi Sulit berespon emosi Perilaku disorganisasi Isolasi sosial

1. Respon Adaptif Respon adaptif adalah respon yang masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan kebudayaan secara umum yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut masih dalam batas normal ketika menyelesaikan masalah. Berikut ini adalah sikap yang termasuki respon adaptif.a. Pikiran logis berupa pendapat atau pertimbangan yang dapat diterima akal.b. Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang suatu peristiwa secara cermat dan tepat sesuai perhitungan.c. Emosi konsisten berupa kemantapan perasaan jiwa sesuai dengan peristiwa yang pernah dialami.d. Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan dengan individu tersebut diwujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang tidak bertentangan dengan moral.e. Hubungan sosial dapat diketahui melalui hubungan seseorang dengan orang lain dalam pergaulan ditengah - tengah masyarakat (Stuart, 2007)

2. Respon Transisia. Distorsi pikiran berupa kegagalan dalam mengabstrakan dan mengambil kesimpulan.b. Ilusi merupakan persepsi atau respon yang salah terhadap stimulus sensori.c. Menarik diri yaitu perilaku menghindar dari orang lain baik dalam berkomunikasi ataupun berhubungan sosial dengan orang - orang disekitarnya.d. Reaksi Emosi berupa emosi yang diekspresikan dengan sikap yang tidak sesuaie. Perilaku tidak biasa berupa perilaku aneh yang tidak enak dipandang, membingungkan, kesukaran mengolah dan tidak kenal orang lain (Stuart, 2007).

3. Respon MaladaptifRespon maladaptif adalah respon yang menyimpang dari norma, sosial dan kehidupan disuatu tempat. Berikut ini adalah perilaku yang termasuk respon maladaptif.a. Gangguan pikiran atau waham berupa keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita sosial.b. Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah terhadap rangsangan.c. Sulit berespon berupa ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan, keakraban dan kedekatan.d. Perilaku disorganisasi berupa ketidakselarasan antara perilaku dan gerakan yang ditimbulkan.e. Isolasi sosial merupakan suatu keadaan kesepian yang dialami seseorang karena orang lain menyatakan sikap yang negatif dan mengancam (Stuart, 2007)

2.7 Mekanisme KopingMekanisme Koping menurut Stuart (2007) yaitu perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurologis maladaptif meliputi : a. Regresif berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk aktivitas hidup sehari hari. b. Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan karancuan persepsi. c. Menarik diri.

2.8 Akibat Akibat dari halusinasi adalah perilaku kekerasan dimana klien beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

II. A. POHON MASALAHAkibat Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Core ProblemGangguan persepsi sensori : Halusinasi

Cause Isolasi sosial : Menarik Diri

Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

Gambar Pohon Masalah (Keliat, B.A, 2006)

B. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI NoMasalah KeperawatanData SubyektifData Obyektif

1.

2.

3.

4.Masalah utama : gangguan persepsi sensori halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Gangguan konsep diri : Harga Diri RendahKlien mengatakan melihat atau mendengar sesuatu. Klien tidak mampu mengenal tempat, waktu, orang.

Klien mengatakan merasa kesepian. Klien mengatakan tidak dapat berhubungan sosial. Klien mengatakan tidak berguna.

Klien mengungkapkan suara atau ide yang datang mengancam apabila tidak diikuti

Klien mengungkapkaningin diakui jati dirinya.Klien mengungkapkan tidak ada lagi yang peduli terhadap dirinya.Klien mengungkapkan dirinya tidak berguna.Klien mengungkapkan tidak bisa apa-apa.Mengkritik diri sendiriPerasaan tidak mampuTampak bicara dan ketawa sendiri.Mulut seperti bicara tapi tidak keluar suara. Berhenti bicara seolah mendengar atau melihat sesuatu. Gerakan mata yang cepat.

Tidak tahan terhadap kontak yang lama.Tidak konsentrasi dan pikiran mudah beralih saat bicara.Tidak ada kontak mata.Ekspresi wajah murung, sedih.Tampak larut dalam pikiran dan ingatannya sendiri.Kurang aktivitas.Tidak komunikatif.

Klien tampak panic Terjadi perilaku kekerasanResiko tinggi mencederaiAgitasiMenarik diriTidak mampu berespon terhadap lingkungan.

Merusak diri sendiriMerusak orang lainEkspresi maluMenarik diri dari hubungan sosialMudah tersinggungTidak mau makan dan tidak mau tidur

IV. DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosa keperawatan yang dapat ditarik dari pohon masalah tersebut adalah :1. Gangguan persepsi sosial: Halusinasi

V. FOKUS INTERVENSI4.1 Diagnosa Keperawatan 1 : gangguan persepsi sensori halusinasi1. Tujuan UmumKlien dapat mengontrol halusinasinya.2. Tujuan KhususTUK 1 : Bina hubungan saling percayaKriteria hasil :1) Ekspresi wajah bersahabat2) Menunjukkan rasa tenang dan ada kontak mata3) Mau berjabat tangan dan menyebut nama4) Mau menjawab salam dan mau duduk berdampingan dengan perawat5) Mau mengutarakan masalah yang dihadapi

Intervensi : Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik1) Sapa klien dengan ramah baik dengan verbal maupun non verbal2) Perkenalkan diri dengan sopan3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien4) Jelaskan tujuan pertemuan5) Jujur dan menepati janji6) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya7) Beri perhatian kepada kllien dan perhatika kebutuhan dasar klien

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya.Kriteria Hasil : 1) Klien dapat menyebutkan waktu, isi dan frekuensi timbulnya halusinasi2) Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinyaIntervensi :1) Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.2) Observasi perilaku (verbal dan nonverbal) yang berhubungan dengan halusinasinya.3) Terima halusinasi sebagai hal nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat.4) Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi.5) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.6) Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi.

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya.Kriteria hasil :1) Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya 2) Klien dapat menyebutkan cara baru3) Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasinya4) Klien dapat memilih cara mengendalikan halusinasinya5) Klien mengetahui aktivitas kelompok

Intervensi Keperawatan :1) Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan jika halusinasi muncul.2) Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang positif.3) Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi.4) Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan mengontrol halusinasi.5) Dorong klien untuk memilih cara yang digunakan dalam menghadapi halusinasi.6) Beri penguatan dan pujian terhadap pilihan klien yang benar.7) Diskusikan dengan klien hasil upaya yang telah dilakukan.

TUK 4 : Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengendalikan halusinasinyaKriteria hasil :1) Keluarga dapat saling percaya dengan perawat2) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasinyaIntervensi Keperawatan :1) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.2) Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan dalam merawat klien.3) Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang positif.4) diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda dan cara merawat klien di rumah.5) Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien dirumah.

TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan benarKriteria hasil :1) Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek samping obat2) Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar3) Klien mendapat informasi tentang efek samping obat dan akibat berhenti minum obat4) Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obatIntervensi Keperawatan :1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis dan frekuensi serta manfaat minum obat2) Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya3) Anjurkan klien untuk bicara dengan dokter tentang manfat dan efek samping obat4) Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa berkonsultasi dengan dokter5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

DAFTAR PUSTAKA

Direja, A. H. S. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta : Muha Medika.Keliat, B. A. 2001. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC.Maramis, W. F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya : Airlangga University Press.Rasmun. 2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatrik Terintegrasi Dengan Keluarga, Edisi I. Jakarta : CV. Sagung Seto.Stuart, G. W & Sundeen, S. J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan). Jakarta : EGC.Herdman, T. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.