LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SEPSIS DI RUANG ADENIUM RSD DR SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh

Rozy Yudha Yudhistira, S. Kep.

NIM 092311101071PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SEPSISOleh: Rozy Yudha Yudhistira, S.Kep.NIM. 092311101071

1. Kasus (diagnosa medis)Sepsis2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, patofisiologi, tanda & gejala, penanganan)

a. Pengertian

Sepsis atau systemic inflamation respons syndrome (SIRS) merupakan respon sistemik terhadap infeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi proses aktivitas proses inflamasi. Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah. Sepsis sering didefinisakan sebagai adanya mikroorganisme patogenik atau toksinnya berada di dalam aliran darah (Hudak & Gallo, 1996).

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan syok sepsis. Syok sepsis adalah suatu bentuk syok (sindroma sepsis yang disertai hipotensi) yang menyebar dan vasogenik dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vascular sistemik serta adanya penyebaran yang tidak normal dari volume vaskular.b. EtiologiMayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun agen (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam aliran darah. Hal ini mengakibatkan bakteri menyebar ke hampir segala sistem organ.

Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus (Linda D.U, 2006):1. Bakteri gram negatif yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli, Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp. Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang timbulnya syok sepsis.2. Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah staphylococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.c. PatofisiologiSepsis merupakan hasil interaksi yang kompleks antara organisme patogen dan tubuh manusia sebagai pejamu. Tinjauan mengenai sepsis berhubungan dengan patofisiologi yang kompleks untuk mengilustrasikan gambaran klinis akan suatu hipotensi yang berat dan aliran darah yang terbendung akibat terbentuknya mikrotrombus di dalam sistem kapiler. Hal ini dapat menyebabkan disfungsi organ yang kemudian dapat berkembang menjadi disfungsi dari beberapa organ dan akhirnya kematian. Proses molekuler dan seluler dari pejamu sebagai respon terhadap sepsis adalah berbeda-beda tergantung dari jenis organisme yang menginvasi (organisme gram positif, organisme gram negatif, jamur, atau virus). Respon pejamu terhadap organisme gram negatif dimulai dengan dikeluarkannya lipopolisakarida, yakni endotoksin dari dalam dinding sel bakteri Gram-negatif, yang dikeluarkan saat proses lisis. Organisme gram positif, jamur dan virus memulai respon pejamu dengan mengeluarkan eksotoksin dan komponen-komponen antigen seluler.Kedua substansi tersebut memicu terjadinya kaskade sepsis yakni dimulai dengan pengeluaran mediator-mediator inflamasi. Mediator-mediator inflamasi adalah substansi yang dikeluarkan dari sel sebagai hasil dari aktivasi makrofag. Hasilnya adalah aktifnya sistem koagulasi dan sistem komplemen. Kerusakan utama akibat aktivasi ini terjadi pada endotel dan menyebabkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombus. Akibat aktivasi endotelium, terjadi peningkatan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada lesi tersebut. Lesi pada endotel berhubungan dengan proses fibrinolisis yang terganggu. Hal ini disebabkan karena berkurangnya jumlah reseptor pada permukaan sel yang diperlukan untuk sintesis dan pemunculan molekul antitrombotik.

d. Tanda & GejalaGejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda tanda sepsis non spesifik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah, atau kebingungan. Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:1. Suhu tubuh lebih dari 380C atau kurang dari 360C2. Tachycardia (lebih dari 90 kali per menit)3. Tachypnea (lebih dari 20 kali per menit atau PaCO2 kurang dari 32 mmHg4. Perubahan hitung leukosit, yaitu lebih dari 12.000/mm3 atau kurang dari 4000 mm3, 5. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk:

Perubahan status mental

Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri

Peningkatan kadar laktat

Haluaran urine (65 mmHg, urine>0.5 cc/kg/jam dan saturasi oksigen>70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit>30% dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 20 g/kg/menit).2. Eliminasi sumber infeksiTujuan adalah menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan prostesis yang terinfeksi. Tindakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang adekuat.3. Terapi antimikrobaMerupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ. Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.

4. Terapi suportifa) OksigenasiPada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan.

b) Terapi cairanHipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9% atau ringer laktat) maupun koloid. Pada keadaan albumin rendah (8g/kg.menit,norepinefrin 0.03-1.5g/kg.menit, phenylepherine 0.5-8g/kg/menit atau epinefrin 0.1-0.5g/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 g/kg/menit, dopamine 3-8 g/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 g/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan milrinone).d) BikarbonatSecara empirik bikarbonat diberikan bila pH 100 kali per menit merupakan tanda signifikan, monitoring tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler atau CRT, catat suhu tubuh pasien (380C), pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan urin dan sputum, pemberian antibiotik spektrum luas4. DisabilityBingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis akibat keterbatasan informasi terkait penyakit yag diderita.5. ExposureJika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

3. Diagnosis Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakefektifan ventilasi, edema pulmonal2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, mual, dan muntah3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih (diare, muntah, dan perpindahan cairan dari intertisial ke vaskuler)4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses metabolisme penyakit, peningkatan metabolisme tubuh5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit4. Rencana Tindakan KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanTujuan/Kriteria HasilRencana TindakanRasional

1Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakefektifan ventilasi, edema pulmonal

NOC Respiratory status: gas exchange Vital sign statusTujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x....jam pasien tidak mengalami sesak napas, status respirasi pasien normalKriteria Hasil: Menunjukkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Terbebas dari tanda-tanda distress pernapasan

Mendemonstrasikan batuk efektif, suara napas bersih, tidak ada sianosis dan dispneu

Tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal

NIC

1. Observasi status respirasi pasien (frekuensi, irama napas)2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan3. Monitor suara napas, catat adanya suara tambahan

4. Anjurkan pasien untuk batuk efektif jika ada sekret pada saluran napas5. Pasang oksigen jika diperlukan

6. Kolaborasikan pemberian bronkodilator1. Peningkatan frekuensi napas menunjukkan ketidakadekuatan fungsi respirasi2. Penggunaan otot tambahan menunjukkan adanya sesak napas3. Suara napas tambahan menunjukkan adanya sekret pada saluran pernapasan4. Batuk efektif membantu pengeluaran sekret5. Meningkatkan kadar oksigen dalam darah6. Bronkodilator membantu pelebaran saluran napas

2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, mual, dan muntah)

NOC

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x....jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria Hasil:

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC

1. Kaji berat badan selama perawatan

2. Observasi intake makanan atau cairan pasien

3. Observasi adanya mual dan muntah

4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

5. Berikan makanan sedikit tapi sering

6. Tingkatkan kunjungan orang terdekat selama makan

7. Lakukan perawatan oral pada pasien1. Penurunan berat badan indikasi kekurangan nutrisi

2. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

3. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi

4. Memberikan pendidikan kesehatan terkait pentingnya nutrisi selama perawatan

5. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan intake makanan

6. Mmberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial

7. Menurunkan ketidaknyamanan dan rasa tidak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan

3Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih (diare, muntah, dan perpindahan cairan dari intertisial ke vaskuler)

NOC Fluid balance

Hydration

Nutritional status: food and fluid intake

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x....jam perfusi jaringan adekuatKriteria Hasil: Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat badan, BJ urine normal, hematokrit normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC

1. Observasi intake dan output yang adekuat2. Kaji turgor kulit pasien

3. Monitor status hidrasi pasien

4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung kalori harian

5. Monitor tanda-tanda vital pasien

6. Monitor berat badan

7. Kolaborasikan pemberian cairan IV

1. Intake yang adekuat mengurangi resiko kekurangan gizi/nutrisi2. Hipovolemia akan meningkatkan tanda tnda dehidrasi

3. Turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebih menandakan status hidrasi adekuat4. Mengetahui kebutuhan kalori harian pasien5. Mengidentifikasi keadaan umum pasien

6. Penurunan berat badan menunjukkan nutrisi yang tidak adekuat

7. Cairan infus mengatasi keadaan hipovolemia

4Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses metabolisme penyakit, peningkatan metabolisme tubuh

NOC TermoregulasiTujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x....jam suhu tubuh pasien dalam rentang normal (36-370C)Kriteria Hasil:

Suhu kulit normal

Suhu badan normal (36-370C) Tanda-tanda vital dalam bats normal Hidrasi adekuat

NIC

1. Observasi suhu tubuh pasien tiap2 jam2. Monitor tanda-tsnda vital pasien3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi4. Berikan selimut pada pasien saat terjadi hipotermi5. Berikan kompres hangat pada pasien saat terjadi hipertermia6. Kolaborasikan pemeberian antipiretik jika perlu1. Suhu di atas normal menunjukkan infeksi akut2. Mengetahui keadaan umum pasien3. Nutrisi yang adekuat membantu proses penyembuhan4. Mengurangi kehilangan panas tubuh yang berlebih5. Kompres hangat meningkatkan vasodilatasi sehingga panas berlebih pada tubuh bisa berkurang

6. Menurunkan suhu tubuh secara cepat ke dalam batas normal

5Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

NOC

Knowledge: disease process Knowledge: health behavior

Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x....jam pasien mengerti tentang penyakitnya (pengertian, penyebab, tanda&gejala, dan perawatan)Kriteria Hasil:

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kempabi apa yang dijelaskanNIC

1. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami

2. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala sepsis serta penatalaksanaannya3. Libatkan keluarga selama tindakan yang dilakukan4. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system5. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan pendidikan kesehatan

1. Pemberian informasi yang tepat mencegah kesalahan interpretasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami

2. Pemberian informasi yang tepat tentang penyakit dapat menurunkan kecemasan

3. Menjelaskan terkait proses tindakan yang dilakukan

4. Dukungan dari keluarga membantu mengurangi kecemasan pasien

5. Evaluasi akhir sebagai acuan pendidikan kesehatan yang diberikan bisa dimengerti atau tidak

DAFTAR PUSTAKABrunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta : EGC.Hudak & Gallo.1997.Keperawatan Kritis Pendekatam Holistik. Jakarta : EGC. Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA and NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.Price Sylvia A .1995. Patofisiologi. Jakarta : EGC.Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGCSmeltzer, S. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.Sudoyo, Aru W, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV, Jilid I. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.Jamur, virus

Bakteri gram negatif: E. Coli, Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp

Bakteri gram positif: staphylococus, streptococcus dan pneumococcus

Infeksi

Pengaktifan mediator inflamasi

Gangguan temperatur tubuh

Sepsis

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Gangguan sirkulasi darah

Iskemia

Kematian tingkat sel

Kerusakan multi organ

Kurang informasi tentang penyakit, penyebab, tanda dan gejala, penatalaksanaan

Sirkulasi

Pencernaan

Pernapasan

Mual, muntah

Edema pulmonal

Perpindahan cairan dari intertisial ke vaskuler

Defisiensi pengetahuan

Ketidakseimbangan nutrisi kuran gdari kebutuhan tubuh

Proses difusi O2 dan CO2 terganggu

Keseimbangan cairan tubuh terganggu

Gangguan pertukaran gas

Resiko kekurangan volume cairan