perbaikan sepsis

Author: deborapaninsaridepari

Post on 01-Mar-2018

223 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    1/46

    SEPSIS

    Pembimbing : dr. Pelsi Sulaini, SpOG(K)

    OLEH

    Asri Noi!an"i #$%&''%&&

    Li"a Nara"iloa #$%&''%%

    *i!an +ebriani #$%&''%&'$

    POGA- PASA SA/ANA KE0I1ANAN

    +AK2L*AS KE1OK*EAN

    2NI3ESI*AS AN1ALAS

    *AH2N %

    1

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    2/46

    1A+*A ISI

    DAFTAR ISI...............................................................................................................................i

    DAFTAR TABEL.....................................................................................................................iii

    DAFTAR BAGAN....................................................................................................................iv

    BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1

    A. Latar Belakang...................................................................................................................1

    B. Tujuan Penulisan................................................................................................................

    BAB II TIN!AUAN PUSTA"A...............................................................................................#

    A. Se$sis...............................................................................................................................#

    1. De%enisi........................................................................................................................#

    . E$i&e'i(l(gi...............................................................................................................)

    #. Eti(l(gi Se$sis.............................................................................................................*

    ). Fisi(l(gis Perta+anan Tu,u+.......................................................................................-

    *. Pat(%isi(l(gi se$sis......................................................................................................-

    -. Fakt(r Resik( Se$sis.................................................................................................11

    e. Diagn(sa "linis.........................................................................................................1

    %. Penatalaksanaan.........................................................................................................1#

    g. "('$likasi................................................................................................................1)

    B. SIRS S/ste'i0 In%la'at(r/ Res$(ns S/n&r('e...........................................................12

    1. De%inisi......................................................................................................................12

    . Pat(%isi(l(gi...............................................................................................................12

    #. Pat(genesis................................................................................................................13

    ). Gejala "linik.............................................................................................................1

    *. Fakt(r Pre&is$(sisi....................................................................................................

    -. 4anaje'en................................................................................................................

    5. S/(k Se$sis......................................................................................................................)

    1. Pengertian..................................................................................................................)

    . Gejala S/(k Se$tik....................................................................................................)

    #. Pat(%isi(l(gi 4ani%estasi "linis S/(k Se$sis............................................................*

    ). Pe'eriksaan La,(rat(riuu'......................................................................................-

    *. Pr(gn(sis...................................................................................................................-

    -. 4anaje'en S/(k Se$sis &ala' "e+a'ilan Dan Pas0asalin.....................................2

    D. Disse'inate& Intravas0ular 5(agulati(n DI5..............................................................#)i

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    3/46

    1. De%enisi......................................................................................................................#)

    . Eti(l(gi......................................................................................................................#)

    #. Pat(%isi(l(gi...............................................................................................................#*

    ). Tan&a &an Gejala.......................................................................................................#-

    *. Fakt(r Resik(.............................................................................................................#2

    -. Diagn(sis...................................................................................................................#2

    2. Penanganan................................................................................................................#6

    BAB III "ESI4PULAN..........................................................................................................)1

    DAFTAR PUSTA"A...............................................................................................................)#

    ii

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    4/46

    1A+*A *A0EL

    Ta,el 1 "riteria &is%ungsi (rgan gan&a......................................................................................2

    Ta,el Ta+a$an SIRS..............................................................................................................13Ta,el # Ik+tisar terja&in/a s/(k se$sis.....................................................................................-

    Ta,el ) Gangguan %ungsi $a&a kerusakan (rgan......................................................................2

    Ta,el * Stan&ar $r(se&ur S/(k Se$sis.....................................................................................6

    Ta,el - Tera$i anti,i(tika.........................................................................................................#1

    Ta,el 2 In&ikasi $ersalinan.......................................................................................................#

    Ta,el 6 G(al Tera$i Pa&a 4anaje'en Dari Se$sis Berat Dan S/(k Se$sis............................#

    Ta,el 3 In&ikasi $e',e&a+an $a&a se$sis ,erat7 s/(k se$sis...................................................##

    Ta,el 18 In&ikat(r $r(gn(sis &ari luaran /ang ,uruk $a&a s/(k se$sis...................................#)

    iii

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    5/46

    1A+*A 0AGAN

    Bagan 1 Ske'a $at(genesis se$sis............................................................................................3

    Bagan Alg(rit'a SIRS..........................................................................................................1

    iv

    http://d/BAHAN%20AJAR%20KULIAH%20S2%20xx/SEMESTER%20III/Penyakit%20infeksi/PERBAIKAN%20SEPSIS.doc#__RefHeading___Toc446530314http://d/BAHAN%20AJAR%20KULIAH%20S2%20xx/SEMESTER%20III/Penyakit%20infeksi/PERBAIKAN%20SEPSIS.doc#__RefHeading___Toc446530314
  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    6/46

    0A0 I

    PEN1AH2L2AN

    A. La"ar 0ela5ang

    Se$sis 'eru$akan res$(n +(st ter+a&a$ in%eksi /ang ,ersi%at siste'ik &an 'erusak. Se$sis

    &a$at 'engara+ $a&a se$sis ,erat &is%ungsi (rgan akut $a&a 0uriga in%eksi &an s/(k se$tik

    se$sis &ita',a+ +i$(tensi 'eski$un tela+ &i,erikan resusitasi 0airan. Se$sis ,erat &an s/(k

    se$tik a&ala+ 'asala+ kese+atan uta'a9 /ang 'e'$engaru+i jutaan (rang &i seluru+ &unia

    setia$ ta+un9 'ene:askan satu &ari e'$at (rang &an sering le,i+ Dellinger981.

    Insi&en se$sis 'eningkat &i se'ua :ila/a+ &i &unia &i'ana stu&i e$i&e'i(l(gi tela+

    &ilakukan. Bakteri gra' $(siti% tela+ 'enja&i $en/e,a, $aling u'u' &ari se$sis9 :alau$un

    (rganis'e ja'ur /ang $aling 0e$at 'eningkat &ala' insi&enn/a. 4eski$un $r($(rsi tingkat

    ke'atian se$sis ti&ak ,egitu tinggi9 ju'la+ (rang /ang 'eninggal &engan se$sis setia$ ta+un

    terus 'eningkat karena 'eningkatn/a ju'la+ kasus setia$ ta+un 4artin9 81.

    Se$sis 'eru$akan $en/e,a, ke'atian ter,an/ak $a&a $sien I5U &i A'erika Serikat.

    Se$sis terja&i $a&a 2*8.888 $en&u&uk &unia $erta+un9 &an le,i+ &ari 18.888 'eninggal

    teruta'a &inegara ,erke',ang9 na'un jau+ le,i+ jarang &i,an&ing ke'atian karena

    $er&ara+n atau +i$ertensi &ala' ke+a'ilan. Diantara $en&erita /ang &ira:at karena se$sis9 3;

    )

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    7/46

    se$sis se0ara ,er'akna 'e'iliki &a'$ak jangka $anjang /aitu *8< $enurunan +ara$an

    +i&u$ &ala' li'a ta+un ke&e$an.

    S/ste'i0 In%la''at(r/ res$(nse s/n&r('e SIRS atau res$(n tu,u+ ter+a&a$

    in%la'asi siste'ik /ang 'en0aku$ kea&aan tertentu 'eru$akan gejala a:al se,elu'

    sese(rang terkena se$sis9 se&angkan DI5 'eru$akan kelainan $er&ara+an /ang 'engan0a'

    n/a:a9 teruta'a &ise,a,kan (le+ kelainan (,stetrik9 keganasan 'etastasis9 trau'a 'asi%9

    serta se$sis ,akterial. Terja&in/a DI5 &i$i0u (le+ trau'a atau jaringan nekr(tik /ang akan

    'ele$askan %akt(r;%akt(r $e',ekuan &ara+.

    Dari $er'asala+an /ang ti',ul &ise,a,kan karena se$sis9 'aka sangatla+ $enting ,agi

    se(rang ,i&an untuk 'engeta+ui &an 'e'$er&ala' $engeta+uann/a 'engenai se$sis9 DI5

    &an SIRS terse,ut se,agai $engenalan gejala a:al se,elu' 'elakukan rujukan ke ru'a+

    sakit. Pengeta+uan /ang &i'iliki (le+ ,i&an ini &a$at ,er'an%aat ,agi ,i&an &ala'

    'elakukan $ela/anan se+ingga ,i&an terse,ut &a$at 'en0ega+ terja&in/a se$sis &an &a$at

    'elakukan tin&akan segera jika se$sis itu terja&i. Ber&asarkan $entingn/a $engeta+uan &an

    tin&akan segera /ang +arus &ilakukan $a&a saat se$sis terja&i 'aka $enulis akan

    'enguraikan 'ateri /ang ,er+u,ungan &engan se$sis

    0. *u6uan Penulisan

    A&a$un tujuan $enulisan 'akala+ ini a&ala+ se,agai ,erikut =

    - Untuk 'e'a+a'i tentang se$sis

    -Untuk 'e'a+a'i tentang SIRS

    - Untuk 'e'a+a'i tentang s/(k se$tik

    - Untuk 'e'a+a'i tentang DI5 Disse'inate& Intravas0ular 5(agulati(n

    2

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    8/46

    0A0 II

    *IN/A2AN P2S*AKA

    A. Sepsis

    #. 1eenisi

    Se$sis a&ala+ k(n&isi s/(k sirkulasi akut /ang terja&i sekun&er ter+a&a$ in%eksi ,erat.

    De%inisi lainn/a a&ala+ sin&r(' in%la'asi site'ik &an &isregulasi siste' i'un "risna&i9

    81.

    Se$sis /ang ,erat &isertai &engan satu atau le,i+ tan&a &is%ungsi (rgan9 +i$(tensi9 atau

    +i$($er%usi se$erti 'enurunn/a %ungsi ginjal9 +i$(kse'ia9 &an $eru,a+an status 'ental. S/(k

    se$tik 'eru$akan se$sis &engan tekanan &ara+ arteri > 38 nnHg atau )8 ''Hg &i ,a:a+

    tekanan &ara+ n(r'al $asien terse,ut sela'a sekurang;kurangn/a 1 ja' 'eski$un tela+

    &ilakukan resusitasi 0airan atau &i,utu+kan vas($ress(r untuk 'e'$erta+ankan agar tekanan

    &ara+ sist(lik teta$ ? 38 ''Hg atau tekanan arterial rata;rata ? 28 ''+g L([email protected](9 883.

    De%inisi se$sis /ang &iteta$kan &ala' 0(nsensus A'eri0a (llege (% 5+est P+/si0ian an&

    S(0(et/ (% 5riti0al 5are 4e&i0ine $a&a ta+un 133 /ang 'en&e%inisikan se$sis 'eru$akan

    sin&r('a res$(n in%la'asi siste'ik systemic inflammatory response syndrome/SIRS9 se$sis

    ,erat9 &an s/(k7renjatan se$tik 5+en et al9 883.

    Se$sis 'eru$akan in%eksi &isertai &engan res$(ns siste'ik9 res$(ns siste'ik terse,ut

    &itan&ai &engan atau le,i+ tan&a =

    Te'$eratur #6 C5 atau kurang &ari #- C5

    Den/ut !antung 387'enit

    Res$irasi 87'enit atau Pa5 > # ''Hg )9# kPa

    Sel &ara+ $uti+ 1.8887''#9 > ).8887''#9 atau 18< ,entuk

    i''ature7,an& Su+art( &ala' Nasr(nu&in et al9 882.

    3

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    9/46

    %. Epidemiologi

    Angka kekera$an se$sis &i A'erika Serikat &iku'$ulkan sela'a ta+un /akni 1323;

    888 ,er&asarkan reka' keluar RS +(s$ital &is0+arge re0(r&s /ang &isan&i 'enurut t+e

    Internasi(nal 5lassi%i0ati(n (% Diseases9 Nint+ Revisi(n9 5lini0al 4(&i%i0ati(n.

    Tinjauan &ata sekitar 2*8 juta $asien /ang &ira:at &i ru'a+ sakit &ari ta+un 1323 8889

    &i&a$atkan 18.#13.)16 &iantaran/a a&ala+ kasus se$sis. Sela'a 'asa $eneitian9 terja&i

    $eningkatan ta+unan 692< keja&ian se$sis9 &ari sekitar 1-).888 kasus 'enja&i +a'$ir

    --8.888 kasus )89) $er 188.888 $en&u&uk.

    Angka keja&ian se$sis karena in%eksi ja'ur 'eningkat se,esar 82 # (rgan /ang gagal. La'a ra:at;ina$ 'enurun9 &an angka

    $er$in&a+an ke ,angsal n(;akut ,erta',a+.

    Di A'erika serikat 9 &itaksir a&a 288.888 se$sis setia$ ta+un9 /ang 'engaki,atkan le,i+

    &ari 18.88 ke'atian9 ju'la+ ini 'eru$akan 18 < &ari se'ua ke'atian $er ta+un &an

    'ele:ati angka ke'atian /ang &ise,a,kan in%ark 'i(kar&. "(',inasi gagal ginjal akut &an

    se$sis 'eng+asilkan '(rtalitas 28

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    10/46

    '. E"iologi Sepsis

    Se$sis ,iasan/a &ise,a,kan (le+ in%eksi ,akteri 'eski$un se$sis &a$at &ise,a,kan (le+

    virus9 atau se'akin sering9 &ise,a,kan (le+ ja'ur . 4ikr((rganis'e kausal /ang $aling

    sering &ite'ukan $$a&a (rang &e:asa a&ala+ escherichia coli, staphylococcus aureus, dan

    streptococcus pneumonia. S$esies Enter(0(00us9 "le,siella9 &an Pseu&('(nas juga sering

    &ite'ukan. U'u'n/a9 se$sis 'eru$akan suatu interaksi /ang k('$leks antara e%ek t(ksik

    langsung &ari 'ikr((rganis'e $en/e,a, in%eksi &an gangguan res$(ns in%la'asi n(r'al &ari

    hostter+a&a$ in%eksi 5aterin( !4. "a+an S9 81.

    "ultur &ara+ $(siti% $a&a 8;)8 < kasus se$sis &an $a&a )8;28< kasus s/(k se$tik. Dari

    kasus;kasus &engan kultur &ara+ /ang $(siti%9 ter&a$at +ingga 28< is(lat /ang &itu',u+i

    (le+ satu s$esies ,akteri gra' $(siti% atau gra' negati% saja9 sisan/a &itu',u+i %ungus atau

    'ikr((rganis'e 0a'$uran lainn/a. "ultur lain se$erti s$utu'9 urin9 0airan sere,r(s$inal9

    atau 0airan $leura &a$at 'engungka$kan eti(l(gi s$esi%ik9 teta$i &aera+ in%eksi l(kal /ang

    'e'i0u $r(ses terse,ut 'ungkin ti&ak &a$at &iakses (le+ kultur Greganti 4A9 883.

    Insi&ensi se$sis /ang le,i+ tinggi &ise,a,kan (le+ ,erta',a+ tuan/a $($ulasi &unia9

    $asien;$asien /ang 'en&erita $en/akit kr(nis &a$at ,erta+an +i&u$ le,i+ la'a9 ter&a$at

    %rekuensi se$sis /ang relati% tinggi &i antara $asien;$asien AIDS9 tera$i 'e&is 'isaln/a

    &engan gluk(k(rtik(i& atau anti,i(tika9 $r(se&ur invasi% 'isaln/a $e'asangan kateter9 &an

    ventilasi 'ekanis L([email protected]( et al9 883.

    Se$sis &a$at &i$i0u (le+ in%eksi &i ,agian 'ana$un &ari tu,u+. Daera+ in%eksi /ang

    $aling sering 'en/e,a,kan se$sis a&ala+ $aru;$aru9 saluran ke'i+9 $erut9 &an $anggul. !enis

    in%eksi /ang sering &i+u,ungkan &engan se$sis /aitu =

    1 In%eksi $aru;$aru $neu'(nia

    Flu in%[email protected]

    # A$$en&iksitis

    ) In%eksi la$isan saluran $en0ernaan $erit(nitis

    * In%eksi kan&ung ke'i+9 uretra9 atau ginjal in%eksi traktus urinarius

    5

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    11/46

    - In%eksi kulit9 se$erti selulitis9 sering &ise,a,kan ketika in%us atau kateter tela+

    &i'asukan ke &ala' tu,u+ 'elalui kulit.

    2 In%eksi $as0a ($erasi

    6 In%eksi siste' sara%9 se$erti 'eningitis atau en0e$+alitis.

    Satu &iantara li'a kasus9 in%eksi &an su',er se$sis ti&ak &a$at ter&eteksi

    $. +isiologis Per"a7anan *ubu7

    Li'$a /ang &iangkat &ari $asien /ang 'eniggal karena se$sis 'enunjukan ,a+:a 'akin

    la'a se$sis ,erlangsung9 'akin ,an/ak ke+ilangan sel B &an sel T 5D). "e,an/akan

    ke'atian terja&i sela'a ststus +i$(i'un ini 'eru$akan %(kus $enelitian. Strategi

    antiin%la'asi /ang &itera$kan &ini $a&a $asien &engan res$(n i'un +i$erin%la'asi ,isa

    'en/ela'atkan ji:a. Di sa'$ing9 TNF; &an interleukin;19 ,e,era$a 'e&iat(r in%la'asi

    lain 'ungkin 'e'ainkan $eran kritis &ala' jejas sel $a&a se$sis. Baru;,aru ini9 +ig+;

    '(,ilit/ gr(u$ 1 $r(tein &ii&enti%ikasi se,agai 'e&iat(r lanjut &ari letalitas en&(t(ksin $a&a

    'en0it &an ,erk(relasi $a&a $r(gn(sis $asien se$sis Dar'a:an9 886.

    8. Pa"oisiologi sepsis

    Pat(%isi(l(gi se$sis sangat k('$leks9 se$sis (,setrik &a$at &ise,a,kan (le+ ,er,agai

    $at(gen9 karena in%eksi $elvis ,iasan/a $(li'ikr(,ial. Pen/e,a, sin&r(' se$sis ,erat /ang

    tersering a&ala+ en&(t(ksin /ang &i$r(&uksi (le+Enterobacteriaceae, teruta'aEscherichia

    coli. Pat(gen lainn/a a&ala+ ste$t(k(kus er(,ik &an aner(,ik9 Ba0ter(i&es &an 5l(stri&iu'

    s$esies. Be,era$a kel('$(k stre$t(k(kus virulen 'eng+asilkan $r(tease /ang 'en&egra&asi

    interleukin;6 IL;6. Pa&a $iel(ne%ritis9 E.5(li &an "lei,siella s$esies sering 'en/e,a,kan

    ,akterie'ia &an sin&r(' se$sis Si,ai et al9 811.

    En&(t(ksin 'eru$akan li$($(lisakari&a /ang &ile$askan $a&a saat terja&in/a lisis &in&ing

    sel ,akteri gra' negati%. Seju'la+ eks(t(ksin ,akterial /ang $(ten &a$at juga 'en/e,a,kan

    sin&r('a s/(k t(ksik aki,at t(ksin S. aureus9 &an t(i0 s+(0k;like eks(t(ksin &ari

    stre$t(k(kus gr(u$ ;+e'(litikus. Se$erti /ang &iga',arkan (le+ Nat+an &an ka:an;ka:an9

    6

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    12/46

    eks(t(ksin ini 'en/e,a,kan nekr(sis &an gangren se0ara 0e$at &an luas9 teruta'a $a&a

    uterus $as0asalin9 &an &a$at 'en/e,a,kan k(la$s kar&i(vaskuler serta ke'atian 'aternal

    "risna&i9 81

    Sin&r(' se$sis &i'ulai &engan res$(n in%la'asi langsung ter+a&a$ en&(t(ksin 'ikr(,a.

    Se0ara se&er+ana9 res$(n in%la'asi ini &an t(ksin;t(ksin lainn/a 'ensti'ulasi sel;sel T 5D)9

    /ang 'e'$r(&uksi sit(kin $r(in%la'asi ter'asuk tu'(r ne0r(sis %a0t(r; TNF;9

    interleukin;1IL;19 &an IL;6. Netr(%il ke'u&ian 'elekat $a&a en&(teliu' 'ensekresi

    seju'la+ ,a+an;,a+an t(ksik se$erti $r(tease9 (ksi&an9 &an sit(kin. Reaksi seluler ,erantai

    terja&i ke'u&ian9 ter'asuk sti'ulai $r(; &an anti;in%la'asi9 aaktivitas k(agulan9 aktivasi gen9

    regulasi rese$t(r9 &an su$resi sisti' i'un. Hal ini juga terja&i $a&a IL;- /ang 'e'e&iasi

    su$resi 'i(kar& "risna&i9 81

    Pa&a %ase a:al9 se0ara klinik s/(k ,era:al &ari $enurunan resistensi vaskuler siste'ik

    /ang ti&ak se$enu+n/a &ik('$ensasi (le+ $eningkatan 0ura+ jantung. Hi$($er%usi

    'eni',ulkan asi&(sis laktat9 $enurunan ekstraksi (ksigen jaringan9 &an &is%ungsi en&;(rgan.

    4enurut S0+rier &an :ang $a&a ta+un 88)9 gagal ginjal sering terja&i9 &an se$sis sen&iri

    &a$at 'en/e,a,kan gagal (rgan 'ulti$el "risna&i9 81.

    *abel # Kri"eria disungsi organ ganda

    Organ S!s"em -ild ri"eria Seere ri"eria

    Pul'(nar/

    H/$(ia7+/$er0ar,ia reuiring assiste&

    ventilati(n %(r #;* &

    ARDS reuiring PEEPJ 18

    0' H an& FiK>8.*

    He$ati0

    Biliru,in ;# 'g7&L (r (t+er liver

    %un0ti(n tests '(re t+an t:i0e n(r'al9

    PT elevate& t( t:i0e n(r'al

    !aun&i0e :it+ ,iliru,in 6;18

    'g7&L

    Renal

    liguria >*88 'L7& (r in0reasing

    0reatinine ;# 'g7&L

    Dial/sis

    Gastr(intestinal Int(leran0e (% gastri0 %ee&ing %(r '(re Stress ul0erati(n :it+ nee& %(r

    7

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    13/46

    t+an * &

    trans%usi(n9 a0al0ul(us

    0+(le0/stitis

    He'at(l(gi0

    aPTT 1*< (% re%eren0e range9

    $latelets >*8;689888DI5

    5ar&i(vas0ular

    De0rease& eje0ti(n %ra0ti(n :it+

    $ersistent 0a$illar/ leak

    H/$er&/na'i0 state n(t

    res$(nsive t( $ress(rs

    5NS 5(n%usi(n 5('a

    Peri$+eral nerv(us

    s/ste'

    4il& sens(r/ neur($at+/

    5(',ine& '(t(r an& sens(r/

    &e%i0it

    Sumber : (S7arma ,%&&$)

    0agan # S5ema pa"ogenesis sepsis

    Lintas in%eksi $erinatal &a$at &ig(l(ngkan se,agai ,erikut=

    8

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    14/46

    a. In%eksi antenatal

    U'u'n/a in%eksi trans$lasenta9 ku'an ,erasal &ari i,u ke'u&ian 'ele:ati

    $lasenta &an u',illikalis &an 'asuk ke &ala' tu,u+ ,a/i 'elalui sirkulasi ,a/i.

    In%eksi ,akteri antenatal antara lain Streptococcus Group B. Pen/akit lain /ang &a$at

    &ilalui a&ala+ t(ks($las'(sis9 'alaria &an si%ilis. Pa&a &ugaan in%eksi tran$lasenta

    ,iasan/a selain skrining untuk si%ilis9 juga &ilakukan skrining ter+a&a$ TR5H

    T(($las'a9 Ru,ella9 5/t('egal(virus &an Her$es.

    ,. In%eksi intranatal

    Pa&a u'u'n/a 'eru$akan in%eksi asen&ens /aitu in%eksi /ang ,erasal &ari vagina

    &an serviks. "arena ketu,an $e0a+ &ini 'aka ku'an &ari serviks &an vagina 'enjalar

    ke atas 'en/e,a,kan k(ri(nitis &an a'ni(nitis. Aki,at k(ri(nitis9 'aka in%eksi

    'enjalar terus 'elalui u',ilikus &an ak+irn/a ke ,a/i. Selain itu k(ri(nitis

    'en/e,a,kan a'ni(nitis &an liu(r a'ni(n /ang terin%eksi ini 'asuk ke traktus

    res$irat(rius &an traktus &igestivus janin se+ingga 'en/e,a,kan in%eksi &isana

    In%eksi lintas jalan la+ir iala+ in%eksi /ang terja&i $a&a janin $a&a saat 'ele:ati

    jalan la+ir 'elalui kulit ,a/i atau te'$at 'asuk lain. Pa&a u'u'n/a in%eksi ini

    a&ala+ aki,at ku'an Gra' negati% /aitu ,akteri /ang 'eng+asilkan :arna 'era+

    $a&a $e:arnaan Gra' &an kan&i&a. 4enurut 5enters %(r Diseases 5(ntr(l an&

    Preventi(n 5D5 A'erika9 $aling ti&ak ter&a$at ,akteria $a&a vagina atau rektu'

    $a&a satu &ari setia$ li'a :anita +a'il9 /ang &a$at 'engk(nta'inasi ,a/i sela'a

    'ela+irkan

    0. In%eksi $as0anatal

    In%eksi $as0anatal $a&a u'u'n/a aki,at in%eksi n(s(k('ial /ang &i$er(le+ ,a/i

    &ari lingkungann/a &i luar ra+i' i,u9 se$erti k(nta'inasi (le+ alat;alat9 sarana

    $era:atan &an (le+ /ang 'era:atn/a. "u'an $en/e,a,n/a teruta'a ,akteri9 /ang

    9

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    15/46

    se,agian ,esar a&ala+ ,akteri Gra' negati%. In%eksi (le+ karena ku'an Gra' negati%

    u'u'n/a terja&i $a&a saat $erinatal /aitu intranatal &an $as0anatal.

    Bila $a$aran ku'an ini ,erlanjut &an 'e'asuki aliran &ara+9 akan terja&i res$(ns

    tu,u+ /ang ,eru$a/a untuk 'engeluarkan ku'an &ari tu,u+. Ber,agai reaksi tu,u+

    /ang terja&i akan 'e'$erli+atkan $ula ,er'a0a' ga',aran gejala klinis $a&a $asien.

    Tergantung &ari $erjalanan $en/akit9 ga',aran klinis /ang terli+at akan ,er,e&a.

    le+ karena itu9 $a&a $enatalaksanaan selain $e',erian anti,i(tika9 +arus

    'e'$er+atikan $ula gangguan %ungsi (rgan /ang ti',ul aki,at ,eratn/a $en/akit

    T+eresia9 818

    4. +a5"or esi5o Sepsis

    a. Usia

    Pa&a usia 'u&a &a$at 'e',erikan res$(n in%la'asi /ang le,i+ ,aik

    &i,an&ingkan usia tua Bur&ette SD9 81). rang kulit +ita' 'e'iliki

    ke'ungkinan $eningkatan ke'atian terkait se$sis &i segala usia9 teta$i resik( relati%

    'ereka ter,esar &ala' kel('$(k u'ur #* sa'$ai )) ta+un &an )* sa'$ai *) ta+un.

    P(la /ang sa'a 'un0ul &i antara (rang In&ian A'erika 7 Alaska $ri,u'i.

    Se+u,ungan &engan kulit $uti+9 (rang Asia le,i+ 0en&erung 'engala'i ke'atian

    /ang ,er+u,ungan &engan se$sis &i 'asa ke0il &an re'aja9 &an kurang 'ungkin

    sela'a 'asa &e:asa &an usia tua. Ras His$anik sekitar 8< le,i+ 'ungkin

    &i,an&ingkan kulit $uti+ untuk 'eninggal karena $en/e,a, /ang ,er+u,ungan

    &engan se$sis &i se'ua kel('$(k u'ur 4ela'e&9 F !. S(rvill(9 A. 883.

    ,. Genetik

    Pa&a $enelitian Hu,a0ek !A9et al 'enunjukan ,a+:a $(li'(r%is'e u'u'

    &ala' gen untuk lippolysaccharide binding protein LBP &ala' k(',inasi &engan

    jenis kela'in laki;laki ,er+u,ungan &engan $eningkatan resik( untuk

    $enge',angan se$sis &an9 le,i+ jau+ lagi9 'ungkin ,er+u,ungan &engan +asil /ang

    ti&ak 'enguntungkan. Penelitian ini 'en&ukung $eran i'un('(&ulat(r $enting

    10

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    16/46

    &ari LBP &i se$sis Gra';negati% &an 'enunjukkan ,a+:a tes genetik &a$at

    'e',antu untuk i&enti%ikasi $asien &engan res$(n /ang ti&ak 'enguntungkan

    untuk in%eksi Gra';negati% Hu,a0eak !A et al9 881

    0. Tera$i k(rtik(ster(i&Pasien /ang 'eneri'a ster(i& kr(nis 'e'iliki $eningkatan kerentanan

    ter+a&a$ ,er,agai jenis in%eksi.Risik( in%eksi ,er+u,ungan &engan &(sis ster(i& &an

    &urasi tera$i. 4eski$un ,akteri $i(genik 'eru$akan $at(gen /ang $aling u'u'9

    $enggunaan ster(i& kr(nis 'eningkatkan resik( in%eksi &engan $at(gen intraseluler

    se$erti Listeria9 ja'ur9 virus +er$es9 &an $arasit tertentu. Gejala klinis /ang

    &i+asilkan &ari se,ua+ res$(n +(st siste'ik ter+a&a$ in%eksi 'engaki,atkan se$sis."lein et al9 881

    &. ,esitas

    ,esitas &ikaitkan &engan $eningkatan '(r,i&itas &an '(rtalitas $a&a $asien

    &engan se$sis akut. 4enurut $enelitian Henr/ ang9 Russell Gri%%in9 et al.

    Di&a$atkan +asil ,a+:a (,esitas $a&a ta+a$ sta,il kese+atan se0ara in&e$en&en

    terkait &engan keja&ian se$sis &i 'asa &e$an. Lingkar $inggang a&ala+ $re&ikt(r

    resik( se$sis &i 'asa &e$an /ang le,i+ ,aik &ari $a&a B4I. Na'un $a&a $enelitian

    ku$er'an EF9 et al &iketa+ui ,a+:a (,esitas ,ersi%at $r(tekti% $a&a '(rtalitas

    se$sis ra:at ina$ &ala' stu&i k(+(rt9 ta$i si%at $r(tekti% ini ,er+u,ungan &engan

    a&an/a k('(r,i&itas resistensi insulin &an &ia,etes Henr/ et al9 81

    e. 1iagnosa Klinis

    Diagn(sis s/(k se$tik 'eli$uti &iagn(sis klinik s/(k &engan k(n%ir'asi 'ikr(,i(l(gi

    eti(l(gi in%eksi se$erti kultur &ara+ $(siti% atau a$us gra' &ari ,ull% 0(at seru' atau lesi

    $etekia 'enunjukan 'ikr((rganis'e. S$esi'en &ara+9 urin9 &an 0airan sere,r(s$inal

    se,agai'ana eksu&at lain9 a,ses &an lesi kulit /ang terli+at +arus &ikultur &an &ilakukan

    $e'eriksaan a$us untuk 'enentukan (rganis'e. Pe'eriksaan +itung sel &ara+9 +itung

    tr(',(sit9 :aktu $r(tr(',in &an tr(',($lastin $arsial9 ka&ar %i,rin(gen serta D$&i'er9

    analisis gas &ara+9 $r(%il ginjal &an +ati9 erta kalsiu' i(n +arus &ilakukan. Anak /ang

    11

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    17/46

    'en&erita +arus &ira:at intensi% /ang 'a'$u 'elakukan $e'antauan se0ara intensi% serta

    k(ntinu &iukur tekanan vena sentral9 tekanan &ara+9 &an cardiac outputGarna HH9 81.

    Tan&a;tan&a klinis /ang &a$at 'en/e,a,kan &(kter untuk 'e'$erti',angkan se$sis

    &ala' &iagn(sis &i%erensial9 /aitu &e'a' atau +i$(ter'ia9 takikar&i /ang ti&ak jelas9 taki$nea

    /ang ti&ak jelas9 taki$nea /ang ti&ak jelas9 tan&a;tan&a vas(&ilatasi $eri%er9 s+(0k &an

    $eru,a+an status 'ental /ang ti&ak &a$at &ijelaskan. Pengukuran +e'(&ina'ik /ang

    'enunjukan s/(k se$tik9 /aitu 0ura+ jantung 'eningkat9 &engan resistensi vaskuler siste'ik

    /ang ren&a+. A,n(r'alitas +itung &ara+ lengka$9 +asil uji la,(rat(riu'9 %akt(r $e',ekuan9

    &an reaktan %ase akut 'ungkin 'engin&ikasikan se$sis Lar(sa SP9 81#.

    . Pena"ala5sanaan

    Pa&a $en&erita &engan in%eksi resik( tinggi9 ,ila &ilakukan tin&akan invasi%9 $erlu

    $erti',angan le,i+ &ini anti,i(tika $r(%ilaksis. Pen&erita &engan in%eksi9 $erlu anti,i(tika

    /ang te$at &an &ini. Sa'$ai saat ini ,iasan/a kita ,ertin&ak9 karena ,egitu SIRS tela+ terja&i9

    a$alagi s/(k se$tik9 /ang &a$at &ilakukan saat ini a&ala+ $e',erian tera$i su$(rti%.

    Dasar strategi $engel(laan 'eli$uti=

    a. 4en0ari &an 'e',erantas ku'an $en/e,a, in%eksi &engan 'e',eri anti,i(tik

    a&ekuat 'eng+ilangkan %(kal in%eksi &engan tin&akan ,e&a+.

    ,. 4e'uli+kan +e'(&ina'ik &engan resusitasi 0airan 18;8 'l7kgBB kristal(i&

    'au$un k(l(i&. Per,aikan tekanan $er%usi &an %ungsi jantung &a$at &ilakukan

    &engan $e',erian vas(akti% &an in(tr($ik.

    0. 4e'uli+kan %ungsi (rgan.

    Untuk 'en0a$ai tujuan &iatas &i$erlukan $e',erian anti,i(tika :alau$un +asil

    kultur ku'an ,elu' &ite'ukan. Tin&akan 'eng+ilangkan su',er in%eksi

    &ikerjakan &engan &rainase eksu&at9 eksisi nekr(sis9 ekstir$asi . 4eng+ilangkan

    $eru,a+an +e'(&ina'ik &an $e'uli+an $er%usi jaringan &engan 0e$at.

    12

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    18/46

    4e'$er,aiki $erna$asan9 $e',erian 0airan a&ekuat9 $e',erian k(rtik(ster(i&

    'asi+ k(ntr(versi9 $enggunaan vas(akti% &engan 'e'$er,aiki aliran &ara+ &an

    $er%usi jaringan &an 'e'uli+kan tekanan &ara+.

    &. 4e'uli+kan %ungsi (rgan tu,u+ vital teruta'a jantung9 $aru9 ginjal.

    e. Penggunaan antien&(t(ksin &an anti'e&iat(r = anti,(&i anti TNF 9 anti,(&i anti IL;

    19 IG49 IGA9 IGG9 E$*9 HA;1A9 inter%er(n ga''a.

    %. Pengel(laan lain = nutrisi9 $era:atan intensi%9 '(nit(ring ketat

    Tatalaksana /ang &a$at &i,erikan antara lain $e',erian anti,i(tika9 &i'ana

    $e',erian anti'ikr(,a +arus &i,erikan se0e$atn/a setela+ &ara+ &an s$e0i'en lainn/a

    &ikultur. A$a,ila +asiln/a ,elu' &a$at &itentukan &a$at &i,erikan $eng(,atan se0ara e'$irik

    /ang e%ekti% 'ela:an ,akteri gra' $(siti% &an gra' negati%. Pe'ili+an anti'ikr(,a &a$at

    'eru$akan +al /ang k('$leks9 'aka +arus 'e'$er+atikan ri:a/at $asien9 k('(r,i&itas9

    sin&r('a klinis9 &ata $e:arnaan gra'9 &an $(la resistensi l(kal. D(sis 'aksi'al anti'ikr(,a

    /ang &ianjurkan &a$at &i,erikan se0ara intrvena9 &engan $en/esuaian $a&a gangguan renal

    jika &i,utu+kan. A$a,ila +asil kultur tela+ &i&a$atkan9 'aka regi'en &a$at le,i+

    &ise&er+anakan9 karena seringkalianti'ikr(,a tunggal &a$at a&ekuat untuk $eng(,atan

    $at+(gen /ang &iketa+ui.

    g. Kompli5asi

    "('$likasi ,ervariasi ,er&asarkan eti(l(gi /ang 'en&asari. P(tensi k('$likasi /ang

    'ungkin terja&i 'eli$uti =

    1 5e&era $aru akut acute lung injury &an sin&r(' gangguan %ungsi res$irasi akut

    a0ute res$irat(r/ &istress s/n&r('e 4ilieu in%la'asi &ari se$sis 'en/e,a,kan

    kerusakan teruta'a $a&a $aru. Ter,entukn/a 0airan in%la'asi &ala' alve(li

    'engganggu $ertukaran gas9 'e'$er'u&a+ ti',uln/a k(la$s $aru9 &an

    'enurunkan k('$lian9 &engan +asil ak+ir gangguan %ungsi res$irasi &an

    13

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    19/46

    +i$(kse'ia. "('$likasi ALI7 ARDS ti',ul $a&a ,an/ak kasus se$sis atau

    se,agian ,esar kasus se$sis /ang ,erat &an ,iasan/a 'u&a+ terli+at $a&a %(t(

    t(raks9 &ala' ,entuk ($asitas $aru ,ilateral /ang k(nsisten &engan e&e'a $aru.

    Pasien /ang se$tik /ang $a&a 'ulan/a ti&ak 'e'erlukan ventilasi 'ekanik

    selanjutn/a 'ungkin 'e'erlukann/a jika $asien 'engala'i ALI7ARDS setela+

    resusitasi 0airan.

    Disse'inate& Intravas0ular 5(agulati(n DI5

    Pa&a DI5 /ang &ise,a,kan (le+ se$sis9 kaska&e k(agulasi &iaktivasi se0ara &i%us

    se,agai ,agian res$(ns in%la'asi9 $a&a saat /ang sa'a9 siste' %i,rin(litik9 /ang

    n(r'aln/a ,ertin&ak untuk 'e'$erta+ankan kaska&e $e',ekuan9 &iakti%kan.

    Se+ingga 'e'ulai s$iral u'$an ,alik &i'ana ke&ua siste' &iakti%kan se0ara

    k(nstan &an &i%us;,ekuan /ang ,aru ter,entuk. Lalu &iuraikan. Seju'la+ ,esar

    %akt(r $e',ekuan ,a&an tr(',(sit &ik(nsu'si &ala' ,ekuan se$erti ini. Dengan

    &e'i kian9 $asien ,eresik( 'engala'i k('$likasi ski,at t+r(',(sis &an

    $er&ara+an. Ti',uln/a k(agul($ati $a&a se$sis ,er+u,ungan &engan +asil /ang

    le,i+ ,uruk.

    # Gagal !antung

    De$resi 'i(kar&iu' 'eru$akan k('$likasi &ini s/(k se$tik9 &engan 'ekanis'e

    /ang &i$erkirakan ke'ungkinann/a a&ala+ kerja langsung '(lekul in%la'asi

    keti',ang $enurunan $er%usi arteri k(r(naria. Se$sis 'e',erikan ,e,an kerja

    jantung /ang ,erle,i+an9 /ang &a$at 'e'i0u sin&r(' k(r(naria akut A5S atau

    in%ark 'i(kar&iu' 45I9 teruta'a $a&a $asien usia lanjut. Dengan &e'ikian

    (,at intr($i0 &an vas($ress(r /ang $aling sering 'en/e,a,kan takikar&ia +arus

    &igunakan &engan ,er+ati;+ati ,ila'ana $erlu9 teta$i jangan &i,erikan ,ila ti&ak

    &ianjurkan.

    ) Gangguan %ungsi +ati

    14

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    20/46

    Gangguan %ungsi +ati ,iasan/a 'ani%est se,agai ikterus k(lestatik9 &engan

    'eningkatkan ,iliru,in9 a'ni(trans%erase9 &an alkali %(s%atase. Fungsi sintetik

    ,iasan/a ti&ak ,er$engaru+ ke0uali $asien 'e'$un/ai status +e'(&ina'ik /ang

    ti&ak sta,il &ala' :aktu /ang la'a.

    * Gagal ginjal

    Hi$($er%usi ta'$akn/a 'eru$akan 'ekanis'e /ng uta'a terja&i gagal ginjal

    $a&a kea&aan se$sis9 /ang &i'ani%estasikan se,agai (liguria9 [email protected](te'ia9 &an sel;sel

    $era&angan $a&a urinalisis. !ika gagal ginjal ,erlangsung ,erat atau ginjal ti&ak

    &a$at $er%usi /ang 'e'a&ai9 'aka selanjutn/a tera$i $enggantian %ungsi ginjal

    'isaln/a +e'(&ialisis &iin&ikasikan.

    - Sin&r(' &is%ungsi 'ulti(rgan.

    Dis%ungsi &ua siste' (rgan atau le,i+ se+ingga intervensi &i$erlukan untuk

    'e'$erta+ankan +e'e(stasis.

    Pri'er9 &i'ana gangguan %ungsi (rgan &ise,a,kan langsung (le+ in%eksi

    atau trau'a $a&a (rgan;(rgan terse,ut. 4isal9 gangguan %ungsi

    jantung7$aru $a&a kea&aan $neu'(nia /ang ,erat.

    Sekun&er9 &i'ana gangguan %ungsi (rgan &ise,a,kan (le+ res$(n

    $era&angan /ang 'en/eluru+ ter+a&a$ serangan. 4isal9 ALI atau ARDS

    $a&a kea&aan ur(se$sis 5aterin( !4. "a+an9 81

    0. SIS (S!s"emi9 Inlama"or! espons S!ndrome)

    #. 1einisi

    SIRS a&ala+ 'ani%estasi klinis in%la'si siste'ik /ang 'eru$akan res$(n in%eksi atau

    res$(n klinis ter+a&a$ rangsangan insult s$esi%ik &an n(ns$esi%ik. Dikatakan SIRS

    a$a,ila ter&a$at atau le,i+ &ari varia,el ,erikut =

    ; Su+u le,i+ &ari #6(5 atau kurang &ari #-(5

    ; Den/ut jantung le,i+ &ari 38 7'enit

    ; Frekuensi na%as le,i+ &ari 8 7'enit atau tekanan $arsial kar,(n&i(ksi&a Pa5

    kurang &ari # ''+g

    15

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    21/46

    ; Leuk(sit 1.8887Ml atau >)8887Ml atau 18< ,entuk i'atur Leksana981#

    %. Pa"oisiologi

    a. *a7ap A (+ase espon SIS *ransien)

    4engga',arkan terja&in/a res$(n n(r'al ter+a&a$ stress se$erti ($erasi

    ,erat9 trau'a atau $en/akit. Fase ini &itan&ai &engan $enurunan ringan ta+anan

    vaskuler siste'ik &an $eningkatan 5P /ang se$a&an. Per,e&aan ka&ar (ksigen arteri

    &an vena teta$ sa'a se$erti kea&aan n(r'al.

    Peningkatan 5ar&ia0 in&e ini 'enunjukkan a&an/a $eningkatan ke,utu+an

    (ksigen /ang sesuai &engan res$(n +i$er'eta,(lik ter+a&a$ stress &engan ka&ar laktat

    /ang 'asi+ n(r'al. Hal ini 'eru$akan res$(n n(r'al /ang terja&i $a&a setia$ $asien

    /ang 'engala'i trau'a ,erat atau ($erasi ,esar.

    Bila ti&ak terja&i k('$likasi9 res$(n SIRS singkat ini 'engga',arkan e%ek

    siste'ik &ari reaksi in%la'asi. Reaksi ini akan ke',ali $a&a kea&aan %isi(l(gis seiring

    &engan $en/e',u+an $en/akit.

    b. *a7ap 0 (+ase -O1S)

    4enunjukkan res$(n ter+a&a$ stress /ang ,erle,i+an &i'ana terja&i

    $enurunan taja' &ari ta+anan vaskuler siste'ik /ang akan 'erangsang jantung untuk

    'eningkatkan 5P. Aki,at &ari kea&aan terse,ut9 'aka &i,utu+kan eks$ansi 0airan

    untuk 'en0uku$i tekanan $rel(a& jantung se,aikn/a &engan 0airan kristal(i&. Bila

    +al ini ti&ak ter0a$ai 'aka $asien akan 'engala'i +i$(tensi. Se'entara itu selisi+

    antara ka&ar (ksigen arteri &an vena 'ulai 'en/e'$it9 /ang &iikuti &engan

    'eningkatn/a ka&ar laktat. Se+ingga &a$at &isi'$ulkan ,a+:a tela+ terja&i gangguan

    $e'an%aatan (ksigen (le+ jaringan karena a,n(r'alitas [email protected]' 'eta,(lis'e sel.

    Pa&a ta+a$ ini 'ulai ta'$ak tan&a;tan&a a:al 4DS. Seru' laktat

    'eningkat &an terja&i &esaturasi &ara+ arteri. "a&ar ,iliru,in seru' 'ulai 'eningkat

    16

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    22/46

    &iatas nilai n(r'al. Pa&a 'asa se,elu' $enggunaan 'et(&a $en0ega+an stress ul0er

    gastri0 'uk(sa9 as$irasi &ari $i$a la',ung 'enunjukkan 0airan /ang ,er:arna

    ke+ita'an atau ,a+kan ,er&ara+. "a&ar seru' kreatinin 'ulai naik &iatas 198 'g7&L.

    9. *a7ap (+ase 1e5ompensasi)

    Penurunan ta+anan vaskuler siste'ik 'enja&i n/ata se'entara ke'a'$uan

    k('$ensasi jantung ti&ak 'a'$u lagi 'e'$erta+ankan tekanan arteri karena

    $enurunan tekanan a%terl(a& /ang sangat &rastis. 5ar&ia0 (ut$ut &a$at n(r'al atau

    se&ikit 'eninggi teta$i $a&a kea&aan tekanan a%terl(a& /ang sangat ren&a+9 tekanan

    arteri ti&ak &a$at &i$erta+ankan lagi. Hi$(tensi akan terja&i 'eski$un tekanan $rel(a&

    'en0uku$i. "ea&aan +i$(tensi ini /ang ,iasan/a &ise,ut se$tik s/(k atau kea&aan

    s/(k /ang ,erasal &ari se$sis. Se0ara klinis $asien ini 'enunjukkan suatu

    k(ntrain&ikasi9 'eski$un &ala' kea&aan +i$(tensi na'un teta$ tera,a +angat

    d. *a7ap 1 (+ase *erminal)

    4eru$akan ga',aran +e'(&ina'ik $asien SIRS $a&a %ase $re ter'inal.

    "ea&aan sirkulasi 'enja&i +i$(&ina'ik &engan 0ar&ia0 (ut$ut /ang ren&a+9 &i'ana

    +al ini akan 'en/e,a,kan res$(n vas(k(nstriksi (t(n(' se,agai reaksi tu,u+ untuk

    'e'$erta+ankan tekanan &ara+9 ta+anan vaskuler siste'ik 'eningkat jau+ &iatas

    n(r'al. "(nsu'si (ksigen siste'ik juga sangat ren&a+ se,agai aki,at gangguan

    $e'an%aatan (ksigen (le+ jaringan $eri%er9 0ar&ia0 (ut$ut /ang ti&ak a&ekuat &an

    vas(k(nstriksi $eri%er /ang ekstri'. "a&ar laktat 'enja&i sangat tinggi. Se,agian

    ,esar $asien akan 'engala'i ke'atian aki,at %ase ini S0lag9 81.

    *abel % *a7apan SIS

    +ase OP S3 La5"a"

    Transien O N

    17

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    23/46

    4DS OO

    Dek('$ensasi N OOO

    Ter'inal OOO

    Su',er = S0lag9 81

    Sejalan &engan $e',agian &iatas9 ,er&asarkan $e'antauan kea&aan klinis $asien

    &engan se$sis9 $asien ,iasan/a ,era&a &ala' kea&aan +i$er&ina'ik juga ,iasa &ise,ut

    sin&r(' se$sis atau &ala' kea&aan +i$(&ina'ik /ang juga ,iasa &ise,ut s/(k se$tik.

    '. Pa"ogenesis

    Se,agai res$(ns ter+a&a$ insult,tu,u+ akan 'eng+asilkan=

    ; Sit(kin tumor necrosis factor!TNF;Q9 interleukin.

    ; Su,stansi vas(&ilat(r nitric o"ideNQ9 $r(staglan&in E9 $r(stasiklin.

    4akr(%ag jaringan, '(n(sit, sel 'ast(sit, sel $latelet9 &an sel en&(tel akan

    'e'$r(&uksi sit(kin. TNF; &an interleukin 1 IL;1 $erta'a kali &ile$as &an 'e'ulai

    ,e,era$a kaska&e. Terle$asn/a IL;1 &an TNF; atau a&an/a en&(t(ksin atau eks(t(ksin

    'en/e,a,kan $e',ela+an nuclear factor#B NF;kB inhibitor. NF;kB akan 'e'i0u

    $r(&uksi messenger ribonucleic acid 'RNA, /ang akan 'engin&uksi $r(&uksi sit(kin

    $r(in%la'asi lain S0lag9 81.

    IL;-9 IL;69 &an inter%er(n ga''a IFN; a&ala+ 'e&iat(r $r(in%l a'asi $ri'er /ang

    &i$i0u (le+ NF;kB. Per0(,aan in$itro 'enunjukkan ,a+:a gluk(k(rtik(i& ,er%ungsi

    'eng+a',at NF;kB. TNF; &an IL;1 akan terle$as &ala' ju'la+ ,esar &ala' 1 ja' $as0a;

    insult&an 'en/e,a,kan reaksi l(kal &an siste'ik. TNF; &an IL;1 ,er$eran ter+a&a$ &e'a'

    &an $ele$asan +(r'(n stres n(re$ine%rin9 vas($resin9 aktivasi siste' renin;angi(tensin;

    al&(ster(n. Interleukin $r(in%l a'asi 'e'$un/ai %ungsi lain ter+a&a$ jaringan atau ,ekerja

    'elalui 'e&iat(r sekun&er untuk 'engakti%kan kaska&e k(agulasi &an kaska&e k('$le'en

    serta $ele$asan N9plateletacti$ating factor9 $r(staglan&in9 &anleuk(trien.

    Seju'la+ $(li$e$ti&a $r(in%l a'asi &ite'ukan &ala' kaska&e k('$le'en. Pr(tein

    18

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    24/46

    k('$le'en 5#a &an 5*a akan 'en/e,a,kan $ele$asan sit(kin ta',a+an9 'en/e,a,kan

    vas(&ilatasi, &an 'eningkatkan $er'ea,ilitas vaskuler. Pr(staglan&in &an leuk(trien

    'en/e,a,kan kerusakan en&(telial se+ingga akan terja&i multiple organ failure4F

    Alg(rit'a SIRS 'enurut Leksana 81# a&ala+ se,agai ,erikut =

    Insult

    O

    Aktivasi 'akr(%ag atau '(n(sit

    O

    TNF;

    IL;1

    Lainn/a sit(kin $r(in%l a'asi9 +(r'(n stres

    O

    Res$(ns in%l a'asi siste'ik

    "erusakan jaringan Peru,a+an He'(&ina'ik

    19

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    25/46

    Peru,a+an 'eta,(lis'e selular N SR

    Gangguan ekstraksi (ksigen

    %ultiple &rgan 'ysfunction Syndrome 4DS

    $. Ge6ala Klini5

    Su+u le,i+ &ari #6(5 atau kurang &ari #-(5

    Den/ut jantung le,i+ &ari 38 7'enit

    Frekuensi na%as le,i+ &ari 8 7'enit atau tekanan $arsial kar,(n&i(ksi&a Pa5

    kurang &ari # ''+g

    Leuk(sit 1.8887Ml atau >)8887Ml atau 18< ,entuk i'atur Leksana981#

    8. +a5"or Predisposisi

    4enurut Leksana 81#9 a&a$un %akt(r $re&is$(sisi &ari SIRS /aitu =

    ; In%eksi= saluran na%as9 ur(genital9 kulit &an jaringan lunak9 selanjutn/a &ise,ut

    se$sis; I'unitas terganggu = keganasan9 tera$i ra&iasi9 tera$i +(r'(nal

    ; Pr(se&ur invasi% = tin&akan $e',e&a+an9 kateter urin9 jalur intavena I

    4. -ana6emen

    1 Diet

    ; 4akanan 'elalui NGT ,ila $en&erita ti&ak sa&ar

    ; Pr(tein &an kal(ri tinggi

    ; 4akanan &a$at &itun&a 1; +ari sa'$ai kea&aan +e'(&ina'ik sta,il

    ; Pe',erian enteral &i'ulai setela+ renjatan teratasi &ilengka$i &engan asa'

    le'ak ('ega # untuk 'enurunkan k('$likasi in%eksi

    Istira+at

    ; ksigen

    ; 5ega+ &eku,itus

    ; 5ega+ in%eksi n(s(k('ial

    ; Di,eri 0airan &an elektr(lit /ang 0uku$= kristal(i&9 k(l(i&

    ; Bila +e'at(krit >#8

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    26/46

    Anti,i(tik e'$iris ti&ak &iin&ikasikan untuk se'ua $asien &engan sin&r('

    res$(n in%la'asi siste'ik SIRS. In&ikasi untuk tera$i anti,i(tik 'eli$uti ,erikut

    ini=

    ; Diketa+ui $en/e,a, in%eksi; "eti&aksta,ilan +e'(&ina'ik

    ; As$lenia

    Tera$i anti,i(tik e'$iris +arus &i$an&u (le+ $e&('an /ang terse&ia $raktek &an

    $engeta+uan tentang anti,i(gra' l(kal9 serta %akt(r risik( $asien untuk ta+an &an

    alergi

    !enis anti,i(tik /ang &igunakan =

    ; 5e%e$i'e 'ai$i'e

    ; an0('/0in

    ; Lev(%l(a0in) "(rtik(ster(i&

    "(rtik(ster(i& 'e'(&i%ikasi siste' keke,alan tu,u+ untuk ,eraga'

    rangsangan se$erti =

    ; Hi&r(k(rtis(n natriu' suksinat atau %(s%at

    * "(ntr(l Gluk(sa

    Peningkatan +(r'(n 0(unterregulat(r/9 /aitu k(rtis(l &an e$ine%rin9 &an ti'a+

    +i$erinsuline'ia relati% ter+a&a$ $eningkatan $r(&uksi gluk(sa +e$atik9

    $eningkatan resistensi insulin $eri%er9 &an $eningkatan sirkulasi asa' le'ak

    ,e,as. Ini 'e'iliki aksi $eng+a',atan langsung $a&a siste' keke,alan tu,u+.

    Stres (ksi&ati% &an &is%ungsi sel en&(tel9 ,ersa'a &engan sit(kin $r(in%la'asi

    IL;-9 IL;69 TNF; &an 'e&iat(r sekun&er lainn/a NF;kB se'uan/a tela+

    terli,at se,agai $en/e,a, 0e&era seluler9 kerusakan jaringan9 &an &is%ungsi (rgan

    &ala' $asien &engan +i$erglike'ia. k(ntr(l intensi% ka&ar gluk(sa &ara+ tela+

    ter,ukti 'engurangi &i ru'a+ sakit '(r,i&itas &an '(rtalitas. Saat ini9

    &isarankan 'enjaga ka&ar gluk(sa kurang &ari 168 'g 7 &L.

    21

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    27/46

    . S!o5 Sepsis

    #. Penger"ian

    S/(k a&ala+ suatu kea&aan &ise,a,kan gangguan sirkulasi &ara+ ke&ala' jaringan

    se+ingga ti&ak &a$at 'e'enu+i ke,utu+an (ksigen &an nutrisi jaringan &an ti&akn

    'a'$u 'engeluarkan +asil 'eta,(lis'e Pra:ir(+arj(9 81

    S/(k se$sis terja&i a$a,ila tela+ terja&in/a se$sis ,erat &an +i$(tensi /anng $ersisten

    setela+ $e',erian 0airan /ang a&ekuat &an $en/e,a, +i$(tensi /ang lainn/a &isingkirkan

    "risna&i9 81.

    S/(k se$sis a&ala+ SIRS /ang &ise,a,kan (le+ in%eksi &an su&a+ terja&i kerusakan

    (rgan vital serta 'eni',ulkan gejala ta',a+an /aitu =

    a. Hi$(tensi jika tekanan &i,a:a+ 38 ''Hg atau terja&i $enurunan sist(lik

    se,esar )8 ''Hg

    ,. Gangguan $er%usi jaringan se+ingga terja&i ti',unan asa' laktat &an asa'

    $iruvat9 asi&(sis 'eta,(lik

    0. Gangguan $er%usi gijal se+ingga 'eni',ulkan (lig(uria

    &. Gangguan 'ental9 geisa+ serta 'engigau &an k('a "risna&i9 81

    %. Ge6ala S!o5 Sep"i5

    De'a'

    Su+u tu,u+ ti&ak sta,il9 ,erkisar antara >#-;#6 (5

    Takikar&i &en/ut jantung 1187'enit

    Taki$nue res$irasi 67'enit

    Dia%(resis

    "ulit le',a,

    4ual 'unta+

    22

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    28/46

    Hi$(tensi sa'$ai s/(k

    liguria

    N/eri $a&a te'$at in%eksi

    Gangguan kesa&aran "risna&i9 81

    '. Pa"oisiologi -anies"asi Klinis S!o5 Sepsis

    S/(k se$sis tela+ 'e'i0u siste' vaskular &an %isi(l(gi &ara+ /ag 'en/e,a,kan

    terja&in/a =

    Terja&i vas(s$a' se0ara selekti% $a&a $e',ulu+ &ara+

    Terja&i gangguan $e',ekuan &ara+ /aitu k(agulasi intravaskular &ise'inata DI5

    T(ksin /ag 'eni',ulkan s/(k se$sis ter&iri &ari &ua ,entuk /aitu =

    En&(t(ksin (le+ =

    o Enter(,akter atauE. (oli

    o Stre$t(k(kus B +e'(litikus

    Eks(sit(sis ter&iri atas eks(ist(sin A /aitu )seudomonas aeruginosa 4anua,a9

    882

    4enurut Su+art( 8829 $at(%is(l(gi s/(k se$sis terja&i aki,at in%eksi ,akteri9 virus

    $arasit9 ric#ettsia, mycobacteria9 &an %ungi. S/(k &a$at terja&i 'elalui ,e,era$a 0ara

    antara lain =

    "e+ilangan 0airan &engan aki,at ,erkuranngn/a v(lu'e intravskular

    Invasi $a&a sel (t(t jantung atau gangguan $('$a

    "erusakan en&(vaskular

    23

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    29/46

    *abel ' I57"isar "er6adin!a s!o5 sepsis

    in0reasing in%la'ati(n

    *igh Ris# of

    Infection

    Infection SIRS plus infection Septic Shoc#

    )rophylactic

    antiobitic,

    Supprtif

    +ntibiotics +ntiinflsangatory cytto#ine

    Inflamatory cyto#in antagonist

    Supportif

    $. Pemeri5saan Labora"oriuum

    Leuk(sit(sis atau lek($eni

    Hi$(kse'i

    Tr(',(sit($enia

    Asi&(sis 'eta,(lik

    o Laktat seru' 'eningkat

    o PH ren&a+

    [email protected]' +ati 'eningkat

    Disse'inate& Intravaskular 5(agul($at/ DI5

    "reatinin seru' 'eningkat "risna&i &kk9 81

    8. Prognosis

    Pa&a s/(k se$sis /ang ti&ak ,er+asil &itera$i9 ter&a$at kerusakan (rgan vital /ang

    &a$at 'en/e,a,kan ke'atian 'elalui kegagalan 'eta,(lis'e sel "risna&i9 81.

    "egagalan (rgan ini &a$at 'en/e,a,kan ke'atian9 teta$i &a$at $ula terja&i kegagalan

    $arsial se+ingga 'eni',ulkan gangguan %ungsi se$erti =

    *abel $ Gangguan ungsi pada 5erusa5an organ

    rgan "eteranganSiste' sara% $usat ; ,ingung9 s('n(len sa'$ai k('a

    24

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    30/46

    ; (tak ;$ertarungan antara +i&u$ &an 'ati

    Hi$(tala'us Hi$erter'ia ataua +i$(ter'ia

    Siste' kar&i(vaskular

    ;Tekanan &ara+

    ; Hi$(tensi aki,at vas(&ilatasi

    ;s/(k sekun&er

    ; !antung ; Per'ukaan9 0ura+ jantung 'eningkat;selanjutn/a 'engala'i &e$resi 'i(kar&iu'

    se+ingga terja&i takikar&i &an arit'ia

    Siste' $aru Hi$(ksia

    ;Di%%use in%iltrati(n leuk(sit9 0airan

    ;kerusakan ka$iler $aru atau terja&i

    atelektaiss

    ; Terja&i ARDS

    Siste' Perke'i+an Hi$($er%usi ginjal /ang 'en/e,a,kan

    (liguria

    Da$at terja&i nekr(ss tu,ulus se+ingga

    'engala'i anuria >#8 007ja'

    Siste' +e'at(l(gis DI59 terja&i tr(',(sit($enia

    Leuk(sit(sis

    Gangguan $e',ekuan &ara+

    "risna&i9 81

    4. -ana6emen S!o5 Sepsis dalam Ke7amilan 1an Pas9asalin

    Deteksi &ini9 kete$atan $engenalan &ari su',er in%eksi &an tera$i /ang te$at $a&a

    targetn/a akan 'eningkatkan luaran &an tingkat kesela'atan $a&a se$sis ,erat &an s/(k

    se$sis &ala' ke+a'ilan.

    Hal ini &a$at &i$er(le+ &engan $en&ekatan /ang ter&iri &ari intervensi a:al se$erti =

    ; Hi&rasi /ang agresi%

    ; Peng(,atan anti,i(tik a:al /ang sesuai

    ; Penga:asan +e'i&ina'ik sentral

    ; "eterli,atan 'ulti&isi$lin9 ,i&ang %ar'asi9 s$esialis $en/akit in%eksi &an $ela/anan

    intensi%

    4enurut Beller F" &kk &ala' "risna&i 81 intervensi a:al &ala' 'anaje'en

    s/(k se$sis se,aikn/a 'eli$uti e'$at tujuan =

    25

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    31/46

    1. 4eningkatkan v(lu'e sirkulasi intravaskular

    . 4enjaga saluran na%as /ang a&ekuat untuk 'e'$ersia$kan $enanganan $a&a

    gagal na%as

    #. 4e'ulai evaluasi &iagn(stik untuk 'en0ari %(kus s$esi%ik

    ). Tera$i anti'ikr(,a e'$iris untuk 'engera&ikasi se,agian ,esar $at(gen

    Bila s/(k se$sis tela+ ter&iagn(sis9 'aka $erlu 'elakukan $r(se&ur $enanganan /ang

    ter&a$at $a&a ta,el &i,a:a+ ini. In%us +arus &ilakukan &engan 0e$at karena keterla',atan

    $enggantian 0airan akan 'eningkatkan '(r,i&itas &an '(rtalitas. Titik ak+ir $er%usi

    %isi(l(gis /akni central $enous pressure 5P 6 1 ''Hg &an mean arterial presure

    4AP -* ''Hg &engan (ut$ut urin * 'l7ja'.

    *abel 8 S"andar prosedur S!o5 Sepsis

    4anaje'en He'(&ina'ik

    In%us sentral &an arteri

    Pe',erian vas(akti% ,ila >-* ''Hg

    In(tr($ik ,ila S5Resusitasi 0airan &a$at &i$erlukan -;18 L

    Na5l atau RL +angat

    In%usan 0e$at #L &ala' 8 'enit

    Titik ak+ir $er%usi %isi(l(gis

    5P 6;1 ''Hg

    4AP -* ''Hg

    Urin (ut$ut * 'l7ja'

    ksigen &an ventilasi 'ekanis

    Se&asi9 analgesik9 ,l(ka&e neur('uskular

    Su',er = "risna&i 81

    Be,era$a $ili+an tera$i untuk resusitasi 'ikr(sirkulasi $a&a $en&erita se$sis =

    1. Resusitas v(lu'e

    4ekanis'e aut(regulasi /ang e%ekti% &a$at &i$ergunakan untuk resusitasi s/(k

    +i$(v(le'ik 'elalui $er,aikan v(lu'e9 /ang e%ekti% untuk 'enge',alikan

    'ikr(sirkulasi &an 'eningkatkan trans$(r (ksigen 'ikr(sirkulasi teta$i +e'(&ialusi /ang

    &iin&uksi (le+ e%ek +e'(&ina'ik &a$at 'en/e,a,kan re&istri,usi $ele$asan (ksigen &ari

    le'a+n/a unit 'ikrr(sirkulasi &ala' (rgan;(rgan.

    26

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    32/46

    Dara+ a&ala+ $e',a:a (ksigen ter,aik &i,an&ingkan k(l(i& atau 0airan kristal(i&.

    Trans%usi 'eningkatkan $ele$asan (ksigen ke&ala' 'ikr(sirkulasi le,i+ ,an/ak

    &i,an&ingkan 0airan. U'ur sel;sel &ara+ 'era+ /ang &isi'$an &a$at ,er&a'$ak $a&a

    kea&aan ini &an $erlu $erti',angan &ala' $e',eriann/a. *emoglobinbased o"ygen

    carriersjuga sangat e%ekti% 'e',:a (ksigen ke&ala' sirkulasi teta$i i'$le'entasi klinik

    se0ara rutin saat ini ,elu' &a$at &ilakukan.

    . "(rtik(ster(i&

    Peran "(rtik(ster(i& &ala' $eng(,atan se$sis ,erat &an s/(k se$sis 'asi+

    k(ntr(versial. Penanut $e',erian "(rtik(ster(i& ,er&asarkan te(ri ,a+:a $a&a se$sis

    ,erat &an s/(k se$sis terja&i karena res$(n in%la'asi /ang +e,at &an ti&ak terk(ntr(l.

    Te(ri lain 'en/atakan ,a+:a $asien sakit ,erat atau kritis 'en&erita insu%isiensi a&reenal

    relati%. Be,era$a $enelitian 'en&a$atkan $enurunan angka ke'atian 'aternal aki,at

    $e',erian "(rtik(ster(i&.

    #. as(&ilat(r &an vas(su$ress(r

    Penge',alian $er%usi 'ikr(sirkulasi /ang 'e'iliki v(lu'e &i,a:a+ n(r'al &a$at

    &i0a$ai &engan tera$i as(&ilat(r karena +al ini akan 'eningkatkan tekanan aliran &ara+

    saat 'e'asuki 'ikr(sirkulasi. D(n(r N &ala' k(',inasi &engan 0airan akan

    'eningkatkan (ksigenasi 'ikr(sirkulasi usus &an $er,aikan tekanan 5 $arsial gaster

    P0( se&angkan $e',erian 0airan saja ti&ak &a$at. Teta$i vas(&ilat(r &engan $e'e,rian

    0airan nitr(gliserin &an v(lu'e /ang a&ekuat9 'a'$u 'enge',alikan aliran ka$iler /ang

    statis &an 'ikr(sirkulasi su,lingual. Res$(n vas(&ilat(r en&(tel intak &i,uktikan &engan

    $e',erian asetilk(lin t($ikal /ang e%ekti% 'enge',alikan aliran ka$iler /ang ,erkurang.

    Pe',erian vas($res(r ,er&asarkan $ers$ekti% 'ikr(sirkulasi9 se,aikn/a +ati;+ati &an

    ,era&a &ala' $enga:asan. as($resin e%ekti% &ala' 'eningkatkan tekanan &ara+ &an

    27

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    33/46

    luaran urin9 teta$i akan 'en/e,a,kan $eng+entian k('$lit aliran 'ikr(sirkulasi

    su,lingual9 k(nstriksi sirkulasi regi(nal9 &an ke'atian.

    ). Tera$i k(',inasi

    Resusitasi 0airan /anng &ik(',inasikan &engan vas(akti% &an in(tr($ik ter,ukti

    e%ekti% &ala' $enge',alian 'ikr(sirkulasi. Pen&erita /ag ti&ak 'enunjukkan res$(n

    ter+a&a$ resusitasi9 'e'$un/ai $r(gn(sis /ang ,uruk. Penge',alian 'ikr(sirkulasi

    &a$at &ilakukan 'elalui ,er,agai alur /ang ,er,e&a &an tera$i k(',inasi. D(n(r N

    &a$at 'e',uka 'ikr(sirkulasi &an 'e'asuki unti 'ikr(sirkulasi /ang le'a+ &isa'$ing

    itu ,a+an;,a+an antiin%la'asi atau $eng+a',at NS s$esi%ik &a$at 'engurangi $itasan

    $at(l(gis &an 'enge',alikan aliran &ara+ untuk 'engisi ke',ali unit 'ikr(sirkulasi

    /ang le'a+. Penggunaan tera$i k(',inasi ter,ukti e%ekti% 'enge',alikan ke,utu+an

    'ikr(sirkulasi :alau$un 'asi+ $erlu veri%ikasi untuk siste' (rgan /ang ,er,e&a.

    Saat status +e'(&ina'ik tela+ &iteta$kan &an tera$i anti,i(tik &i'ulai9 ta+a$

    ,erikutn/a a&ala+ untuk 'en0ari &an 'engeli'inir su',er in%eksi /ang $(tensial9 $elu

    &ilakukan kultur untuk 'engeta+ui 'ikr((rganis'e $en/e,a, se$sis.

    *. Tera$i Anti,i(tika

    Pe'uli+an anti,itika &ini /ang &a$at 'engatasi in%eksi (rganis'e 'eru$akan

    $ri(ritas uta'a $a&a se$sis. Ter,ukti &engan $e',erian suatu anti'ikr(,a9 e%ekti%

    'engis(lasi $at(gen;$at(gen /ang &i0urigai &ala' satu ja' $erta'a. A&an/a +i$(tensi

    $a&a 23< kasus kritis &an keterla',atan $e',erian anti'ikr(,a - ja' ,erlanngsung

    &engan 29-

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    34/46

    untuk 'eningkatkan ke'a'$uan keja anti,i(tik. Pertukaran anti,i(tika tela+ ter,ukti

    &a$at 'engurangi resik( kega:at&aruratan &an seleksi resistensi ,akteri9 :alau$un

    %rekuensi siklus ti&ak se$enu+n/a &iketa+ui.

    Tera$i anti,i(tika ti&ak ,(le+ terla',at9 $erkiraan anti,i(tika /ang sesuai sa',il

    'enunggu +asil kultur.

    *abel 4 *erapi an"ibio"i5a

    Tera$i anti,i(tika e'$iris

    Genta'i0in 19* 'g7kg iv9 selanjutn/a 1 'g7kg iv tia$ 6 ja'

    5lin&a'/0in 388'g iv tia$ 6 ja'

    Peni0illin # juta U iv tia$ )ja'

    Atau

    an0('/0in 1* 'g7kg iv9 lalu &(sis &iatur selanjutn/a

    Pi$era0illin7 t(,a0ta' (s/n )9* g iv lalu tia$ - ja'

    Atau

    Sesuai &engan stan&ar RS &ala' $e',erian anti,i(tika

    Su',er = "risna&i 81

    4anaje'en s/(k se$sis $a&a ke+a'ilan9 $ri(ritas &itujukan ke$a&a i,u9 'eski$un

    janin &ala' kea&aan ,a+a/a /ang &ise,a,kan e%ek &ari s/(k se$sis. 4eningkatkan k(n&isi

    i,u9 akan 'eningkatkan $ula k(n&isi janin "risna&i9 81.

    *abel Indi5asi persalinan

    4aternal

    ; In%eksi intrauterin

    ; DI5

    ; 4enurunn/a %ungsi kar&i(vaskular karena ukuran uterus &an 0airan $eriit(neu'

    ; Sin&r('a k('$arte'en

    ; Hi&ra'ni(n

    ; "e+a'ilan 'ulti%etus

    ; ARDS ,erat7 ,ar(trau'a

    ; Henti jantung &an na%as

    !anin

    29

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    35/46

    ; Fetal &e'ise

    ; U'ur ke+a'ilan ,erkaitan &engan '(r,i&itas7 '(rtalitas ne(natal /ang ren&a+

    Su',er = "risna&i 81

    Ta+a$ a:al &ala' tera$i a&ala+ 'engenali se$sis &an te'$at in%eksin/a. Target tera$i

    &ala' 'anaje'en se$sis ,erat7 s/(k se$sis &a$at &ite'ukan $a&a ta,el &i,a:a+ ini.

    *abel ; Goal *erapi Pada -ana6emen 1ari Sepsis 0era" 1an S!o5 Sepsis

    FASE RESUSITASI AAL - ja' $erta'a

    ; "ultur &ara+ &ala' 1 ja'

    ; Anti,i(tika &ala' 1 ja'

    ; Pe'asangan in%us sentral &ala' ) ja'

    ; 5P 6 ''Hg &ala' - ja'

    ; "a&ar asa' laktat

    ; Dri$ n(re$ine%rin ,ila 4AP >-* ''Hg setela+ resusitasi 0airan

    ; Trans%usi PR5

    FASE PE4ULIHAN -;) ja'

    ; Dr(tre0(gin igris &a$at &i$erti',angkan

    ; Pr(t(k(l insulin ,ila a&a in&ikasi

    Su',er = "risna&i 81

    Pa&a $asien &engan en&('etri(sis /ang tela+ &i($erasi9 a,(rtus se$sis &an /ang gagal

    'eres$(n tera$i anti,i(tik /ang agresi% $neting untuk 'en/ingkirkan a&an/a a,ses $anggul

    a,&('en9 atau a&an/a 'ikr( a,ses $a&a uterus. Pen0itraan a,&('en atau $anggul +arus

    &ilakukan untuk 'en0ari a,ses atau a&an/a $e',entukan gas intra'i('etriu' &engan

    $e',e&a+an untuk 'ene'ukan /ang a,n(r'al ter'asuk +isterekt('i.

    Pasien &engan insisi $a&aa,&('en atau e$isi(t('i9 k+ususn/a $a&a (,esitas &engan

    $en/akt se$erti D49 sin&r(' netr(%ik &an $en/akit aut(i'un /ang 'e'erlukan tera$i

    i'un(su$resi se,aikn/a &iangga$ se,agai $asien &engan resik( tinggi k('$likasi $a&a luka9

    ter'asuk a,ses &an %as0itis nekr(tikan. Bila $asien 'engala'i se$sis ,erat /ang ti&ak

    'eres$(n tera$i /anngagresi%9 &isarankan 'elakukan $en0itraan &an $e'eriksaan %isik /ang

    te$at.

    30

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    36/46

    *abel Indi5asi pembeda7an pada sepsis bera"< s!o5 sepsis

    ; "(lesititis &engan su',atan &uktus ,iliaris

    ; Pankreatitis nekr(tikan

    ; A,ses $erine$rik

    ; A$$en&isitis akurata

    ; Batu ginjal

    ; Terta+an/a $r(&uk k(nse$si

    ; 4ikr(a,ses uteri7 gangren gas

    ; In%ak usus

    ; A,ses $elvis

    ; Fas0iitis nekr(tikan; Luka e$isi(t('i terin%eksi

    Su',er = "risna&i 81

    Ter&a$at ,e,era$a in&ikat(r /ang &a$at 'enunjukkan +asil /ang ,uruk $a&a $asien

    &engan s/(k se$sis.

    *abel #& Indi5a"or prognosis dari luaran !ang buru5 pada s!o5 sepsis

    ; "eterla',atan &iagn(sis a:al

    ; "eterla',atan tera$i anti,i(tika /ang sesuai

    ; A&an/a $r(ses $en/akit /ang 'ele'a+kan

    ; Res$(n /ang ,uruk ter+a&a$ resusitasi 0airan /ang 'asi%

    ; Penurunan 0ar&ia0 (ut$ut

    ; "urangn/a ekstraksi (ksigen

    ; A&an/a ARDS atau gagal ginjal; Tinggin/a seru' laktat *''(l7L

    1. 1issemina"ed In"raas9ular oagula"ion (1I)

    #. 1eenisi

    Disse'inate& Intravas0ular 5(agulati(n DI5 a&ala+ suatu gejala klinis /ang

    ,ersi%at u'u' /ang &itan&ai (le+ terja&in/a $er0e$atan $e',ekuan &ara+ /ang terja&i se0ara

    31

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    37/46

    siste'ik &i&ala' $e',ulu+ &ara+ &an &isertai &engan $e'e0a+an ,ekuan terse,ut &ise,ut

    &engan k(agulati% k(nsu'ti%.

    "(agulasi intravaskular &ise'inata DI5 &ikateg(rikan 'enja&i $er&ara+an9

    kegagalan (rgan9 $er&ara+an $asi% &an jenis n(n;gejala sesuai &engan ju'la+ vekt(r untuk

    +i$erk(agulasi &an +/$er%i,rin(l/sis 5+unning+a'9 81#

    %. E"iologi

    DI5 'eru$akan 'ekanis'e $erantara ,er,agai $en/akit &engan gejala klinis

    tertentu. Ber,agai $en/akit &a$at 'en0etuskan DI5 %ul'inan atau &erajat ren&a+ se$erti

    &i ,a:a+ ini=

    Pen/akit /ang &isertai DI5 %ul'inan &erajat ren&a+

    a. Bi&ang (,stetri0= e',(li 0airan a'ni(n9a,ru$si $lasenta9ekla'sia9a,(rtus

    ,. Bi&ang +e'at(l(gi= reaksi trans%usi &ara+9+e'(lisis ,erat9trans%use 'assi%9

    leuke'ia 4# V 4)

    0. In%eksi

    &. Se$ti0e'ia9gra' negative en&(t(ksin9gra' negative 'ikr( $(lisakari&a

    e. ire'ia = HI9+e$atitis9varisela9virus sit('egal(9&e'a' &engue

    %. Parasit = 4alaria W

    g. Trau'a

    +. Pen/akit +ati akut = gagal +ati akut 9ikterus (,strukti%

    i. Luka ,akar

    j. Alat $r(st+esis = s+unt leveen s+unt &enver9alat ,antu ,al(n a(rta

    k. "elaian vas0ular

    Pen/akit &i sertai DI5 &erajat "eganasan se$erti =

    a. Pen/akit kar&i(vaskular

    ,. Pen/akit aut(i'un

    0. Pen/akit ginjal 'ena+un

    32

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    38/46

    &. Pera&angan

    e. Gra%t versus +(st &isease

    %. Pen/akit +ati 'ena+un a&a et al9 81)

    '. Pa"oisiologi

    DI5 &ise,a,kan (le+ kele,i+an &an ti&ak terken&alin/a $engeluaran t+r(',in.

    Tr(',in a&ala+ %akt(r $enting /ang 'eng(ntr(l aktivasi k(agulasi9 antik(agulan9 %i,rin(litik

    &an tangga$an anti%i,rin(l/ti0. Hal ini &a$at 'en/e,a,kan k(nsu'si lengka$ %akt(r

    $e',ekuan9 /ang 'eli$uti %i,rin(gen &an tr(',(sit. Se0ara ,ersa'aan9 $r(tein antik(agulan

    juga +a,is &ala' u$a/a untuk 'ere&a' res$(n $r(;k(agulan. [email protected]' %i,rin(litik juga

    'eningkat untuk 'e',u,arkan tr(',us &i+asilkan &an ini &i'enta+kan (le+ $eningkatan

    aktivitas $r(tein anti%i,rin(l/ti0. "e0uali $e'i0u DI5 &iken&alikan9 ini 'eningkatn/a

    k(nsu'si $r(tein /ang relevan &engan k(agulasi &an %i,rin(lisis &a$at 'engan0a' ji:a.

    Se0ara ringkasn/ ketika An&a terluka9 $r(tein &ala' &ara+ /ang 'e',entuk

    gu'$alan &ara+ ,erjalanan ke situs 0e&era untuk 'e',antu 'eng+entikan $er&ara+an. !ika

    terja&i DI59 $r(tein ini 'enja&i n(r'al akti% ke seluru+ tu,u+. Hal ini 'ungkin &ise,a,kan

    (le+ $era&angan9 in%eksi9 atau kanker.

    Gu'$alan &ara+ ke0il ter,entuk &i $e',ulu+ &ara+. Be,era$a gu'$alan terse,ut ,isa

    'en/u',at $e',ulu+ &an 'e'(t(ng su$lai &ara+ ke (rgan se$erti +ati9 (tak9 atau ginjal.

    "urangn/a aliran &ara+ &a$at 'erusak (rgan &an 'ungkin ,er+enti ,ekerja &engan ,enar.

    Seiring :aktu9 $r(tein $e',ekuan &ala' &ara+ &ik(nsu'si atau X+a,is.X "etika ini

    terja&i9 An&a 'e'iliki risik( tinggi $er&ara+an serius9 ,a+kan &ari 0e&era ke0il atau tan$a

    0e&era. An&a juga 'ungkin 'engala'i $en&ara+an /ang &i'ulai se0ara s$(ntan sen&iri.

    Pen/akit ini juga &a$at 'en/e,a,kan sel &ara+ 'era+ /ang se+at untuk 'e'e0a+ ketika

    'ereka 'elakukan $erjalanan 'elalui $e',ulu+ ke0il /ang &i$enu+i &engan gu'$alan

    5+unning+a' et al. 81#

    33

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    39/46

    $. *anda dan Ge6ala

    Gejala klinis ,ergantung $a&a $en/akit &asar9akut atau kr(nik9&an $r(ses $at(l(gis /ang

    'ana le,i+ uta'a9a$aka+ aki,at t+r(',(sis 'ikr(vaskular atau &iat+esis +e'(ragik. "e&ua

    $r(ses $at(l(gis ini 'eni',ulkan gejala klinis /ang ,er,e&a &an &a$at &ite'ukan &ala'

    :aktu /ang ,ersa'aan.

    Per&ara+an &a$at terja&i $a&a se'ua te'$at. Da$at terli+at se,agai $etekie9

    eki'(sis9$er&ara+an gusi9+e'($tisis9&an kesa&aran /ang 'enurun sa'$ai k('a aki,at

    $er&ara+an (tak. Gejala aki,at t+r(',(sis 'ikr(vaskular &a$at ,eru$a kesa&aran 'enurun

    sa'$ai k('a9gagal ginjal akut9gagal na$as akut &an iske'ia %(kal9&an gangrene $a&a kulit.

    4engatasi $er&ara+an $a&a "ID sering le,i+ 'u&a+ &ari$a&a 'eng(,ati aki,at t+r(',(sis

    $a&a 'ikr(vaskular /ang 'en/a,a,kan gangguan aliran &ara+9iske'ia &an ,erak+ir &engan

    kerusakan (rgan /ang 'en/e,a,kan ke'atian 5+unning+a' et al. 81#.

    Se0ara U'u' tan&a &an gejala DI5 'eli$uti =

    ; Blee&ing9 $(ssi,l/ %r(' 'an/ sites in t+e ,(&/

    ; Bl((& 0l(ts gu'$alan &ara+

    ; Bruising 'e'ar

    ; Dr($ in ,l((& $ressure

    8. +a5"or esi5o

    Yang ter'asuk %akt(r resik( DI5 /aitu =

    ; Reaksi Trans%usi Dara+

    ; "anker9 teruta'a leuki'ia

    ; In%la'asi $ankreas $ankreatitis

    ; In%eksi $a&a &ara+9 k+ususn/a karena ,akteri atau ja'ur; Pen/akit liver

    ; "('$likasi ke+a'ilan

    ; Pe',e&a+an atau anastesi

    ; Luka jaringan ,erat ter,akar9 ter,entur ,en&a keras &ike$ala 4aulana9 883

    4. 1iagnosis

    A&a tiga kriteria &iagn(stik /ang ,er,e&a sesuai &engan !e$ang De$arte'en

    "ese+atan9 Per,uru+an &an "eseja+teraan9 ISTH9 &an !e$ang As(siasi akut 4e&i0ine /akni

    "riteria $erta'a &an ke&ua &a$at &igunakan untuk 'en&iagn(sis $er&ara+an atau 'asi%

    34

    http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003235.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003235.htm
  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    40/46

    $er&ara+an jenis DI59 se&angkan kriteria ketiga 'en0aku$ kegagalan (rgan &an jenis

    $er&ara+an ,esar DI5.

    Peng(,atan k(n&isi /ang 'en&asari &ianjurkan &ala' tiga jenis DI59 &engan

    $enge0ualian $er&ara+an 'asi%. &ara+ trans%usi &ianjurkan $a&a $asien &engan jenis

    $er&ara+an &an $er&ara+an 'asi% &ari DI5. Se'entara itu9 $eng(,atan &engan +e$arin

    &ianjurkan $a&a 'ereka &engan ti$e n(n;gejala DI5. Pe',erian PI sintetis &an tera$i

    anti%i,rin(l/ti0 &ianjurkan $a&a $asien &engan $er&ara+an &an 'asi% $er&ara+an jenis DI5.

    Selain itu9 a&'inistrasi in+i,it(r $r(tease ala'i &ianjurkan $a&a $asien &engan jenis

    kegagalan (rgan &ari DI59 se&angkan $eng(,atan anti%i,rin(l/ti0 ti&ak. Diagn(sis &an

    $eng(,atan DI5 +arus &ilakukan sesuai &engan jenis DI5 5+unning+a' et al9 81#.

    . Penanganan

    Penatalaksanaan uta'a DI5 ter&iri &ari ,agian9 /aitu=

    1 Segera 'engatasi $en/akit /ang 'en&asari9 &an

    tera$i su$(rti% /ang agresi%9 ter'asuk 'engatasi +i$(v(le'ia &an +i$(kse'ia.

    Pe'a+a'an 'engenai $at(%isi(l(gi &an $erjalanan $en/akit /ang 'en&asari atau

    $en0etus DI5 sangat &i$erlukan untuk $enatalaksaan /ang l(gis &an rasi(nal.

    Setela+ 'engi&enti%ikasi &an 'engatasi $en/akit /ang 'en&asari9 /ang +arus

    &itentukan a&ala+ a$aka+ &i$erlukan su,stitusi %akt(r $e',ekuan &an a$aka+ $e',erian

    +e$arin +arus &i$erti',angkan. "arena $en/e,a, &an 'ani%estasi klinis /ang sangat

    ,ervariasi9 tera$i DI5 +arus &i$erti',angkan se0ara in&ivi&ual ,er&asarkan usia9 $en/e,a,

    DI59 l(kasi &an ,eratn/a $er&ara+an atau tr(',(sis9 kea&aan +e'(&ina'ik saat itu &an

    $eng(,atan $en/akit /ang 'en&asari. !ika ka&ar %i,rin(gen9 tr(',(sit &an %akt(r

    $e',ekuan ren&a+ &an $asien 'engala'i $er&ara+an atau akan 'enjalani $r(se&ur invasi%9

    $e',erian %akt(r $e',ekuan se$erti kri($resi$itat9 $las'a ,eku segar atau tr(',(sit

    k(nsentrat 'ungkin &i$erlukan. Pen&a$at /ang 'engi,aratkan tera$i su,stitusi ini se$erti

    Z'ena',a+ 'in/ak ke a$i[9 se0ara te(ri 'e'ungkinkan9 'eski$un tern/ata ti&ak ter,ukti

    ,aik se0ara klinis 'au$un $a&a $enelitian eks$eri'ental. !ika $asien 'e'erlukan tera$i

    su,stitusi &engan7tan$a +e$arin9 ka&ar tr(',(sit &an %i,rin(gen +arus &i$eriksa #8;-8 'enit

    35

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    41/46

    setela+ trans%usi &an setia$ - ja'. Hal ini &i$erlukan untuk 'enentukan a$aka+ DI5 'asi+

    akti% &an a$aka+ 'asi+ &i$erlukan su,stitusi.

    In&ikasi9 &(sis9 &an 0ara $e',erian +e$arin /ang te$at 'asi+ 'eru$akan +al /ang

    k(ntr(versial. !ika ter&a$at tan&a;tan&a tr(',(sis se$erti nekr(sis kulit $a&a $ur$ura

    %ul'inan9 iske'ia akral aatu kulit9 atau tr(',(e',(li vena9 tera$i +e$arin 'eru$akan

    in&ikasi. Be,era$a in&ikasi &i'ana +e$arin 'ungkin &i$erlukan a&ala+= ke'atian janin

    intrauterin /ang teretensi retained dead fetus syndrome9 +e'angi('a raksasa "asa,a0+;

    4erritt syndrome9 anueris'a a(rta9 tu'(r $a&at &an APL. Se&angkan kea&aan;kea&aan

    se$erti se$sis9 s(lusi( $lasenta9 e',(li air ketu,an9 a,(rtus se$tik atau $r(v(katus &an

    ekla'sia7sin&r(' HELLP *emolysis, Ele$ated Li$er Enyme and Lo- )latelet atau

    $en/akit +ati9 se0ara u'u' +e$arin ti&ak ter,ukti ,er'an%aat9 ,a+kan kaka&ang &a$at

    ,er,a+a/a. !u'la+ &an 0ara $e',erian +e$arin +arus &itentukan ,er&asarkan ga',aran &an

    situasi klinis. Se,agai 0(nt(+9 $asien &engan e',(li air ketu,an &engan (,struksi $e',ulu+

    &ara+ $aru akut9 &i,erikan +e$arin *888 unit se0ara ,(lus intravena9 &ilanjutkan &engan in%us

    k(ntinu 1888 unit $er ja'. Teta$i $a&a APL &engan +i$(%i,rin(gene'ia ,erat9 $e',erian

    +e$arin ,(lus &an k(ntinu &ala' ju'la+ se&ang atau ,erat &a$at 'en/e,a,kan $er&ara+an

    intrasere,ral /ang %atal. Pa&a DI5 kr(nik9 ti&ak &i$erlukan $e',erian +e$arin ,(lus &an

    0uku$ &i,erikan &(sis 1* unit $er kg ,erat ,a&an $er ja' &engan in%us k(ntinu9 &engan

    $en/esuaian &(sis selanjutn/a sesuai &engan res$(n $asien.

    4(&alitas tera$i lainn/a a&ala+ antitr(',in AT;III &an $r(tein 5. Pa&a DI5 /ang

    &ise,a,kan (le+ se$sis9 ka&ar AT 'enurun karena k(nsu'si /ang ,erle,i+an &ala' $r(ses

    k(agulasi9 sintesis /ang 'enurun &an inaktivasi (le+ [email protected]' elastase /ang &ile$askan (le+

    neutr(%il /ang teraktivasi. Ber,agai $enelitian 'engenai $e',erian AT $a&a $asien DI5

    /ang &ise,a,kan (le+ se$sis 'enunjukkan +asil /ang ,ervariasi. Penelitian 'engenai tera$i

    $r(tein 5 /ang teraktivasi acti$ated protein (7AP5 'enunjukkan ,erkurangn/a '(rtalitas.

    Hasil ini juga &i&a$at $a&a $asien se$sis ,erat &engan risik( ke'atian tinggi. Pe',erian (,at

    36

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    42/46

    %i,rin(lisis se$erti EA5A ti&ak &i$er,(le+kan karena &a$at 'en/e,a,kan &e$(sit %i,rin /ang

    luas &i 'ikr(sirkulasi &an &is%ungsi atau gagal (rgan karena iske'ia. Pe',erian $eng+a',at

    tr(',in direct thrombin inhibitor ter,ukti e%ekti% $a&a ,inatang ta$i ,elu' ter,ukti $a&a

    'anusia9 se&angkan tera$i anti,(&i anti en&(t(ksin ti&ak ter,ukti 'e'$er,aiki survival

    $asien 5+unning+a' et al9 81#.

    37

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    43/46

    0A0 III

    KESI-P2LAN

    Se$sis 'e',erikan '(rtalitas /ang tinggi teruta'a $a&ase$sis ,erat &an s/(k se$sis.

    Pat(%is(l(gi se$sis sangat k('$leks &an 'asi+ &i$erlukan te'uan tera$eutik untuk

    'ena',a+ tera$i &ari se$sis.

    Se$sis 'eru$akan sin&r(' klinis /ang a&a tan&a in%eksi9 ,ukti &an gejala serta a&a

    $era&angan siste'ik SIRS s/ste'i0 in%la'at(r/ res$(nse 7 a&a res$(n siste'ik &iseluru+

    tu,u+ /ang &itan&ai &ua atau le,i+ varia,el &engan gejala klinis =Su+u tu,u+ > #- 85 7 #68

    5 \ HR 38 ,$' \ RR 8 7i 9 Pa5 > # ''Hg ,utu+ ventilasi 'ekanik \Sel &ara+

    $uti+ > )8887'' #.

    Se$sis terja&i karena SIRS &ita',a+ In%eksi &an ,er$(tensi 'eni',ulkan 4D

    %ultiple &rgan 'isfunctionse+ingga &iagn(sis $erlu &itegakkan se0e$at 'ungkin &engan

    $e'eriksaan la,(rat(riu' /ang akurat agar &i&a$at $en/e,a, in%eksi &an &a$at &i,erikan

    tera$i anti,i(ti0 serta 'en0ega+ terja&in/a se$sis /ang ,erat se$ere se$sis atau s/(k se$ti0.

    SIRS /ang 'eru$akan $en/e,a, se$sis juga ,utu+ $enanganan segerea se,elu'

    ,erlanjut ke$a&a kea&aan se$sis9 &engan 'anaje'en $enatalaksanaan /ang signi%ikan9

    se+ingga &eteksi gejala a:al SIRS &a$at &ikenali &engan 0e$at.

    Deteksi &ini &iagn(stik se$sis sangat &i$erlukan se+ingga k(reksi a:al segera &ilakukan.

    Pa&a i,u +a'il $en/ela'atan &iuta'akan untuk i,u9 se+ingga $engak+iran ke+a'ilan +arus

    &i$ikirkan. Anti,i(tika +arus segera &i,erikan setela+ &iagn(sa &itegakkan sa',il 'enunggu

    +asil kultur.

    Disse'inate& Intravas0ular 5(agulati(n DI5 'eru$akan kea&aan &i'ana s/ste'

    k(agulasi atau %i,rin(litik teraktivasi se0ara siste'atik &an 'en/e,a,kan k(agulasi

    intravas0ular luas &an 'ele,i+i antik(agulan ala'ia+ &engan $at(%isi(l(gi &an 'ani%estasi

    klinis /ang ,ervariasi.Sala+ satu $en/e,a, DI5 a&ala+ se$sis &i'ana ,erkaitan &engan

    k('$(nen 'e',ran sel 'ikr((rganis'e terse,ut karena ,akteri 'e'iliki en&(t(ksin &an

    eks(t(ksin /ang 'en/e,a,kan in%la'asi9 jika in%la'asin/a su&a+ sangat ,erat &an siste'ik9

    38

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    44/46

    akan 'engaktivasi sit(kin;sit(kin $r(in%la'at(ri /ang ak+irn/a 'engaktivasi s/ste'

    k(agulasi /ang ,erle,i+an.

    39

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    45/46

    1A+*A P2S*AKA

    Bur&ette9 S D. Systemic inflammatory response syndrome. 4e&s0a$e

    5aterin( ! 49 "a+an S. 81. %aster )lan edaruratan %edi#. In&(nesia = Binaru$a Aksara

    Pu,lis+er

    5uning+a'9 &kk. 81#. &bstetri 0illiams 1Edisi 23 4olume 2.!akarta = EG5

    Danai P9 4artin GS. 88*.Epidemiology of sepsis. Pu,'e&

    Dar'a:an9 I/an. 886. 5pdate &n Sepsis. !akarta= Far'e&ia

    Dellinger9 RP et al. 81. Sur$i$ing Sepsis (ampaign6 International Guidelines for

    %anagement of Se$ere Sepsis and Septic Shoc#. P45 US Nati(nal Li,rar/ (% 4e&i0ine

    Nati(nal Institutes (% Healt+

    Fau0i A.S9 et al. 883.*arrison %anual edo#teran. In&(nesia = "aris'a Pu,lising Gr(u$

    $.33;18)

    Henr/ 9 et al. 81. &besity and ris# of sepsis. S(0iet/ (% 5riti0al 5are 4e&i0ine an&

    Li$$in0(tt illia's V ilkins

    Hu,a0ek !A9et al. 881. Gene $ariants of the bactericidal/permeability increasing protein

    and lipopolysacchraride binding protein in sepsis patients6 genderspecific genetic

    predisposition to sepsis. (rit (are %ed

    "a$lan9 L. !. 81*.Systemic Inflammatory Respon Syndrome.%edscape

    "lein N59 G( 5H9 5un+a BA. 881. In%e0ti(ns ass(0iate& :it+ ster(i& use. In%e0t Dis 5lin

    N(rt+ A'

    Lar(sa9 S P. 81#. Disease 4anage'ent = Se$sis. 5levelan& 5lini0

    Leksana9 Er/. 81#. Systemic Inflamatory Respons Syndrome. 5D" 887v(l )8 N(.1

    4anua,a et al. 882.)engantar uliah &bstetri. !akarta = EG5

    4artin GS. 81. Sepsis, se$ere sepsis and septic shoc#6 changes in incidence, pathogens

    and outcomes

    40

  • 7/25/2019 Perbaikan Sepsis

    46/46

    4aulana9 [email protected] 883.'I( 1'isseminated Intra$ascular (oagulation

    4ela'e& A9 S(rvill( F!. 7he burden of sepsisassociated mortality in the 5nited States from

    8999 to 2::;6 an analysis of multiplecauseofdeath data. 5rit 5are 8839 1#=R6

    Nasr(nu&in9 et al. 882.)enya#it Infe#si 'i Indonesia. Sura,a/a = Erlangga Universit/ Press.

    Pra:ir(+ar&j(9 Sar:(n(. 883.Ilmu ebidanan. !akarta= Pt Bina Pustaka.

    R(,,ins V 5(tran.818.'asar )atologis )enya#it. !akarta= EG5

    S0+lag9 G. Re&l H. 81. Pat+($+/si(l(g/ (% Shoc#,Sepsis +nd &rgan