LAPORAN PENDAHULUAN

PRIMER INTRAVENTRICULAR

HEMORRHAGE

(PIVH)

Di Ruang NCCU RSUP DR. Hasan Sadikin Bandung

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Hendra Permana

12 NS 277002

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKes MUHAMMADIYAH CIAMIS

2012

PERDARAHAN INTRAVENTRIKULER PRIMER

(PIVH)

A. Definisi

Yaitu terdapatnya darah hanya dalam sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau

laserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa PIVH merupakan perdarahan

intraserebral nontraumatik yang terbatas pada sistem ventrikel.

Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah

intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel.

“Primary” menandakan tampilan patologik dan bukan menandakan etiologi yang tidak

diketahui.

Sekitar 70% perdarahan intraventrikular (IVH) terjadi sekunder, IVH sekunder

mungkin terjadi akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subarachnoid yang

masuk ke system intraventrikel. Kontusio dan perdarahan subarachnoid (SAH)

berhubungan erat dengan IVH. Perdarahan dapat berasal dari middle communicating

artery atau dari posterior communicating artery.

PIVH merupakan kejadian yang jarang pada dewasa, dan kadang-kadang dapat dibedakan

dari malformasi pembuluh darah atau neoplasma dari pleksus koroideus atau salah satu

arteri koroideus, ketika darah masuk ke ventrikel tanpa menyebabkan bekuan besar pada

parenkim. (dikemukakan pertama kali oleh Sanders, pada tahun 1881)

B. Etiologi

Etiologi PIVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut

penelitian didapatkan :

1. Hipertensi, aneurisma

bahwa PIVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang

sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler

2. Kebiasaan merokok

3. Alkoholisme

Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan pada

pasien merokok dan konsumsi alkohol.

4. Etiologi lain yang mendasari PIVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah

serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma

serebri merupakan penyebab tersering PIVH pada usia muda.

Pada orang dewasa, PIVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensi

primer dari struktur periventrikel.

5. Pada trauma dan tumor yang biasanya melibatkan pleksus koroideus.

C. Gejala

Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala SAH, berupa :

1. Sakit kepala mendadak

2. Kaku kuduk

3. Muntah

4. Letargi

5. Penurunan Kesadaran

D. Faktor resiko

1. Usia tua

2. Kebiasaan merokok

3. Alkoholisme

4. Volume darah intracerebral hemoragik

5. Tekanan darah lebih dari 120 mmHg

6. Lokasi dari Intracerebral hemoragik primer.

7. Perdarahan yang dalam, pada struktur subkortikal lebih beresiko menjadi

intraventrikular hemoragik, lokasi yang sering terjadi yaitu putamen (35-50%), lobus

(30%), thalamus (10-15%), pons (5%-12%), caudatus (7%) dan serebelum (5%).

Adanya perdarahan intraventrikular hemoragik meningkatkan resiko kematian yang

berbanding lurus dengan banyaknya volume IVH.

E. Diagnosis

Diagnosis klinis dari PIVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun

gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepala

diperlukan untuk konfirmasi.

F. Komplikasi

1. Hidrosefalus. Hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinan

disebabkan karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi

meningeal. Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungan

dengan keluaran yang buruk.

2. Perdarahan ulang (rebleeding), dapat terjadi setelah serangan hipertensi.

3. Vasospasme

Hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan kejadian dari vasospasme

serebri, yaitu:

- Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan vasospasme

intrakranial.

- Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasi

cairan serebrospinal.

G. Penatalaksanaan

1. CT Scan kepala sangat sensitif dalam mengidentifikasi perdarahan akut dan

dipertimbangkan sebagai gold standard.

2. Terapi konvensional PIVH berpusat pada tatalaksana hipertensi dan peningkatan

tekanan intrakranial bersamaan dengan koreksi koagulopati dan mencegah komplikasi

seperti perdarahan ulang dan hidrosefalus.

Tatalaksana peningkatan TIK adalah dengan :

- Resusitasi cairan intravena

- Elevasi kepala pada posisi 30p

- Mengoreksi demam dengan antipiretik.

- Usaha awal untuk fokus menangani peningkatan tekanan intrakranial (TIK) sangat

beralasan, karena peningkatan tekanan intrakranial yang berat berhubungan

dengan herniasi dan iskemi.

Rasio mortalitas yang lebih rendah konsisten ditemukan pada kebijakan terapi

dengan:

Penggunaan keteter intraventrikuler untuk mempertahankan TIK dalam batas normal

dan

Usaha untuk menghilangkan bekuan darah dengan menyuntikkan trombolitik dosis

rendah.

Rekomendasi AHA Guideline 2009:

1. Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis herniasi transtentorial, atau

dengan IVH yang nyata atau hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor dan

tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70 mmHg beralasan untuk

dipertahankan tergantung dari autoregulasi serebri. (IIb; C). (rekomendasi baru).

2. Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus beralasan pada pasien

dengan penurunan tingkat kesadaran.

3. Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah saraf

dengan rencana tindakan VP shunt cito. Ventriculoperitoneal (VP) Shunt

merupakan tehnik operasi yang paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus,

yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga peritoneum.

Menurut Butler et gambaran klinis pada PIVH dapat berbeda tergantung dari

jumlah perdarahan dan daerah kerusakan otak di sekitarnya.

Pada CT Scan kepala pasien tampak bahwa darah sebagian besar mengisi ventrikel

sebelah kiri, hal ini yang menjelaskan terdapatnya hemiparesis dekstra pada pasien

ini. Kerusakan pada reticular activating system (RAS) dan talamus selama fase akut

dari perluasan perdarahan dapat menyebabkan menurunnya derajat kesadaran.

H. Prognosis

Pada IVH yang diakibatkan oleh perdarahan intraserebral disertai peningkatan

tekanan darah dan akan bertambah buruk jika diikuti hydrocephalus. Ini dapat

mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan berpotensi mengakibatkan herniasi

otak yang fatal.

Sebuah studi menemukan bahwa pasien ICH dengan volume darah lebih dari 60 cm3,

memiliki graeb score ≥ 6 yang menandakan adanya hydrocephalus akut, jika graeb skor ≤

5 biasanya GCS (Glasgow coma scale) >12.

Darah di system ventricular berkontribusi terhadap kematian. Merusak RAS (reticular

activating system) dan thalamus ketika hemoragik fase akut mengakibatkan penurunan

kesadaran. Koma dapat timbul dan menetap lebih lama dengan volume darah yang besar

di ventrikel. Bekuan Darah ventrikel menghambat aliran cairan serebrospinal dan dapat

mengakibatkan hydrocephalus obstruktif akut.

I. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial berhubungan dengan dengan desak

ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan intra

ventrikuler, dengan ditandai :

DS :

DO :

- TD : > 140-150/ 80-90 mmHg

- Tanda-tanda klinik peningkatan tekanan intrakranial seperti : dilatasi pupil

bilateral, reflek pupil terhadap cahaya unisokor, dekortikasi

- Penurunan GCS

b. Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan vaskuler cerebral, dengan ditandai :

DS :

Klien mengeluh sakit kepala dan terasa berat di tengkuk

Klien mengeluh sulit tidur

DO:

Tekanan darah >160/90 mmHg

Ekspresi wajah meringis dan khawatir

c. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan penurunan kesadaran, dengan

ditandai :

DO :

DS :

- Terjadi komplikasi dekubitus, bronkopnemonia, tromboplebitis dan

kontraktur sendi

- Adanya Penurunan skala mobilisasi

- Penurunan berat badan/kurus,

- rambut rontok

- Klien tampak kotor dan lengket

2. Rencana Keperawatan

NoDiagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Risiko tinggi

peningkatan

tekanan

intracranial

berhubungan

dengan dengan

desak ruang

sekunder dari

kompresi korteks

serebri dari adanya

perdarahan intra

ventrikuler

TUPAN : tidak terjadi

peningkatan tekanan

intrakranial

TUPEN : setelah

dilakukan asuhan

keperawatan dalam

jangka waktu 3x 24

jam klien menunjukan

hasil :

- tanda-tanda vital

dalam batas

normal atau stabil

( TD : 100/70 –

140/100 mmHg,

HR : 60 -100

x/menit, RR : 12-

24 x/menit, T :

36,5-37,5)

- tidak ada tanda-

tanda klinik

peningkatan

tekanan

intrakranial

seperti : dilatasi

pupil bilateral,

reflek pupil

terhadap cahaya

unisokor,

dekortikasi, GCS

memburuk

- peningkatan GCS

minimal 1 dari

jumlah

1. observasi tanda-

tanda vital setiap

jam dan intake

output

2. observasi

kesadaran

(GCS) setiap

jam

3. posisikan head

up 15-300

4. hindari

terjadinya

hiperkapnia

dengan

oksigenasi yang

adekuat

5. hindarkan

pemberian

cairan yang

berlebihan

6. kolaborasi

pemberian

diuretika

osmosis seperti

1. peningkatan

tekanan darah dan

penurunan

frekuensi nadi

merupakan tanda

adanya

peningkatan TIK

2. untuk melihat

perkembangan dan

menentukan

intervensi

selanjutnya

3. posisi kepala 15-

30 % akan

mengoptimalkan

venous return

(aliran balik vena)

dari kepala

4. hiperkapnea akan

menyebabkan

terjadinya

peningkatan aliran

darah ke otak

5. untuk menghindari

overloading

6. untuk menurunkan

ICP (intra cerebral

presure)

7. tindakan sedari

furosemide

7. kolaborasi

pemberian

sedasi jika

terjadi gelisah

seperti

lorazepam 0,02-

0,05 mg/kb

setiap 2-3 jam

yang rutin akan

meningkatkan

insidensi

pneumonia

2. Nyeri (akut), sakit

kepala b/d

peningkatan

vaskuler cerebral

TUPAN : Nyeri

(akut), sakit kepala

hilang atau berkurang

TUPEN : setelah

dilakukan asuhan

keperawatan dalam

jangka waktu 3x 24

jam klien menunjukan

hasil :

- Klien tidak

mengeluh sakit

kepala

- Tidur klien

nyenyak

- tanda-tanda vital

dalam batas

normal atau stabil

( TD : 100/70 –

140/100 mmHg,

HR : 60 -100

x/menit, RR : 12-

24 x/menit, T :

36,5-37,5)

- Klien tampak

tenang

1. Pertahankan

tirah baring

selama fase akut

2. Hilangkan/

minimalkan

aktivitas

vasokontriksi

(batuk, mngejan,

membungkuk)

3. Berikan obat

sesuai indikasi

1. Meminimalkan

stimulus dan

menigkatkan

relaksasi

2. Aktivitas

vasokontriksi

menyebabkan sakit

kepala.

3. Mengurangi nyeri

dan head tension

3. Gangguan

pemenuhan ADL

berhubungan

dengan penurunan

kesadaran

TUPAN : klien dapat

memenuhi ADL

secara mandiri

TUPEN : setelah

dilakukan asuhan

keperawatan dalam

jangka waktu 3 x 24

jam klien menunjukan

hasil :

- Tidak terjadi

komplikasi

dekubitus,

bronkopnemonia,

tromboplebitis

dan kontraktur

sendi

- Adanya

peningkatan skala

mobilisasi

minimal 1 dalam

skala 0-4

0=pasien tidak

tergantung

pada orang

lain

1 = pasien

butuh sedikit

bantuan

2 = pasien

butuh

bantuan/

pengawasan/

bimbingan

Untuk

1. Ubah posisi

tidur setiap 2

jam dengan hati-

hati

2. Lakukan latihan

ROM pasif

sesuai indikasi

3. Periksa bising

usus setiap 4

jam

4. Kolaborasi

dengan tim gizi

sonde feeding

yang adekuat

5. Timbang berat

badan dan status

nutrisi lainnya

1. Perubahan posisi

akan menghindari

penekanan secara

kontinu pada

jaringan

2. Untuk mencegah

kontraktur

persendian dan

meningkatkan

aliran darah perifer

3. Pada klien dengan

penurunan

kesadaran bising

usus mengalami

penurunan

sehingga jika ada

asupan

kemungkinan akan

menyebabkan

insiden stress ulcer

4. Gizi yang adekuat

akan

meningkatkan

proses

penyembuhan

menjadi cepat dan

menghindari

terjadinya KEP

atau Obesitas

5. Evaluasi terapi dan

menetukan

intervensi

selanjutnya

6. Untuk

menentukan

tingkat

aktifitas dan

bantuan yang

diberikan

3=pasien

butuh

bantuan/

peralatan yang

banyak

4=pasien

sangat

tergantung

pada

pemberian

pelayanan

- Tanda-tanda

kekurangan

nutrisi dan

cairan tidak

ada

(penurunan

berat

badan/kurus,r

ambut

rontok,dll)

- Kebersihan

klien terjaga

seperti tidak

ada kotoran

dan tidak bau

setiap hari

6. Mandikan klien

disertai masase

setiap hari

dengan air

hangat

7. Buat posisi

seluruh

persendian

dalam letak

anatomis dengan

memberi

penyanggah

pada lekukan-

lekukan sendi,

telapak tangan

dan kaki

8. Kolaborasi

Pemberia

laksatif jika

terdapat indikasi

BAB tidak

lancar

meningkatkan

relaksasi sehingga

aliran darah ke

sistemik lancar

7. Lekukan sendi

merupakan letak

anatomis yang

selalu mengalami

penekanan

sehingga

meningkatkan

insidensi lesi

8. Tidak lancarnya

BAB akan

menyebabkan

distensi abdomen

dan terjepitnya

feses pada anus

akan merangsang

refleks vagal yang

dapat menambah

TTIK. Tidak

lancarnya BAB

dapat disebabkan

karena kurangnya

mobilisasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Intraventricular hemorrhage. Wikipedia, the free encyclopedia

Intraventricular hemorrhage.

2. Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,

2002

3. Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,

2000

4. Guideline Stroke tahun 2011. Pokdi Stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia (PERDOSSI). Jakarta:2011.

5. Holly E, Hinson, Daniel F, et all. Management of Intraventricular Hemorrhage.

Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3138489/. Accessed on

14 February 2012.

6. Misbach HJ.Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas

Kedokteran Indonesia. Jakarta: 1999.

7. Warlow CP, Dennis MS, et all. Stroke, a practical guide to management. Blackwell

scilace.

8. Wulan Mega Gustria, tugas kasus intraventricular hemorrhage, kepaniteraan klinik

bagian ilmu penyakit saraf Rumah sakit budhi asih Periode 30 januari – 3 maret 2012

Fakultas kedokteran universitas trisakti, 2012