lp dm gangren ruang 29
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
1/22
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DIABETES MELLITUS (DM) DENGAN GANGREN
Di Ruang 29 RSSA Malang
Untuk M!nu"i Tuga# In$i%i$u P&'#i N Da&t!n M$ikal
Ol" *
Ra"!an
NIM+ ,-./0/2/9,,,/00
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
1AKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS BRAWI3A4A
MALANG
2/,.
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
2/22
LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELLITUS (DM) DENGAN GANGREN
A+ Dini#i
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam
tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai
juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).
Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (melt!er,u!!ane, 2002).Dari beberapa definisi diatas tentang DM dapat diambil kesimpulan bah"a DM
adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan hormonal (dalam hal ini adalah
hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas) dan melibatkan metabolisme karbohidrat
dimana seseorang tidak dapat memproduksi #ukup insulin atau tidak dapat
menggunakan insulin yang diproduksi denga baik, karena proses autoimmune,
dipengaruhi se#ara genetik dengan gejala yang pada akhirnya menuju tahap perusakan
imunologi sel-sel yang memproduksi insulin.
$angren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati
atau nekrosis, namun se#ara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan
oleh infeksi. (Askandar, 200%).
B+ Kla#iika#i
%. Diabetes Mellitus
a. Diabetes &ipe ' ('DDM)
&erdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel
beta pankreas telah dihan#urkan oleh proses autoimun. $lukosa yang berasal
dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam
darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).ika
konsentrasi glukosa dalam darah #ukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut
diekskresikan dalam urin (glukosuria). kskresi ini akan disertai oleh
pengeluaran #airan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan
diuresis osmotik. *asien mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria)
dan rasa haus (polidipsi).
b. Diabetes &ipe '' (+'DDM)
&erdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaituresistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. +ormalnya insulin akan
terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. ebagai akibat
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
3/22
terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi
dalam metabolisme glukosa di dalam sel. esistensi insulin pada diabetes
tipe '' disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin
menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
ntuk mengatasi resistensi insulin dan men#egah terbentuknya
glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan.
*ada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi
insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat
yang normal atau sedikit meningkat. +amun jika sel-sel beta tidak mampu
mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan
meningkat danterjadi diabetes tipe ''.
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan #iri khas
diabtes tipe '', namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk men#egah
peme#ahan lemak dan produksi badan keton. /leh karena itu, ketoasidosis
diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe ''. Meskipun demikan, diabetes tipe ''
yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang
dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi
glukosa yang berlangsung lambat dan progresif, maka a"itan diabetes tipe ''
dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya sering bersifat ringan dan dapat
men#akup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang tidak
sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur.#. Diabetes tipe lain
&ipe ini disebabkan oleh berbagai kelainan genetik spesifik (kerusakan
genetik sel pankreas dan kerja insulin), penyakit pada pankreas, obat-
obatan, bahan kimia, infeksi, dan lain-lain.
d. Diabetes $estasional
&erjadi pada "anita yang tidak menderita diabetes sebelum
kehamilannya. 1iperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi
hormone-hormon plasenta. esudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah
pada "anita yang menderita diabetes gestasional akan kembali normal
(aradero,M,dkk., 2003).
2. $angren 4aki Diabetik
5agner ( %367 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu
Derajat 0 &idak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti 8 #la",#allus 8.
Derajat ' lkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat '' lkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat ''' Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
4/22
Derajat '9 $angren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
Derajat 9 $angren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
edangkan rand (%36:) dan 5ard (%36;) membagi gangren kaki menjadi dua
golongan
%. 4aki Diabetik akibat 'skemia ( 4D' )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati
( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah
betis.
$ambaran klinis 4D'
- *enderita mengeluh nyeri "aktu istirahat.
- *ada perabaan terasa dingin.
- *ulsasi pembuluh darah kurang kuat.
- Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. 4aki Diabetik akibat +europati ( 4D+ )
&erjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari
sirkulasi. 4linis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa,
oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
5+ Eti'l'gi1. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang
peranan penting pada mayoritas DM.
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
5/22
2. Gangren Kaki Diabetik
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
6/22
6+ Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
1iperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel
dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. $lukosa
yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis se#ara normal melalui
glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan en!im aldose reduktase akan
diubah menjadi sorbitol. orbitol akan tertumpuk dalam sel @ jaringan tersebut
dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada
semua protein, terutama yang mengandung senya"a lisin. &erjadinya proses
glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi
baik makro maupun mikro =askular.
&erjadinya 4aki Diabetik (4D) sendiri disebabkan oleh faktor ? faktor
disebutkan dalam etiologi.
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
7/22
isiko tinggi #idera
*eB berat badan
$angguan
pemenuhan nutrisi
*eC katabolisme
gliserol
&erbentuk benda
keton
4etoasidosis*eB tingkat
kesadaran
4elainan sel pankreas
$angguan sistemimunitas (auto-imun)
4elainan insulin(penurunan res-poninsulin)
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
8/22
*enumpukan
glukosa sel F
jaringan
orbitol
$lukosa
reduktase
4erusakan F perubahan
fungsi sel F jaringan
$likosilasi *rotein+europati$angguan sensorik
$angguan motorikensasi nyeri pada
kaki meB
&rauma tidak terasa
lkus
Atrofi otot kaki
*erubahan titik
tumpu
lserasi
Angiopati$angguan aliran
darah ke kaki
*eB nutrisi dan /2sel
F jaringan
uka sulit sembuh
'nfeksi4ematian jaringan
GANGREN
'ntestinal *eB peristalti# intestin *eB absorbsi #airan
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
9/22
E+ Mani#ta#i Klini#
$ejala yang la!im terjadi, pada diabetes mellitus sebagai berikut
*ada tahap a"al sering ditemukan a. *oliuri
1al ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmoti# diuresis
yang mana gula banyak menarik #airan dan elektrolit sehingga klien mengeluh
banyak ken#ing.b. *olidipsi
1al ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan #airan banyak
karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.#. *oliphagi
1al ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami star=asi
(lapar). ehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. &etapi "alaupun
klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai
pada pembuluh darah.d. erat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang
1al ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka
tubuh berusama mendapat peleburan !at dari bahagian tubuh yang lain yaitu
lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya
akan meme#ah #adangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di
jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM "alaupun banyak makan
akan tetap kuruse. Mata kabur1al ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa ? sarbitol fruktasi) yang
disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari
lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak (aradero,M, dkk., 2003).
F. P!&ik#aan Pnun7ang
%. *emeriksaan Diagnostik
$lukosa darah meningkat
Asam lemak bebas meningkat
/smolalitas serum meningkat
$as darah arteri *1 menurun, 1/7 menurun
reum@kreatinin meningkat@normal
rine gula G aseton positip
lektrolit +a, 4, fosfor
2. 4titeria *engendalian DM
aik edang uruk
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
10/22
$D *uasa (mg@d) 60-%03 %%0-%73 H%>0
$D 2 jam ** (mg@d) %%0-%I3 %:0-%33 H200
4oleseterol &otal (mg@d) J200 200-273 E2>0
4olesterol D (mg@d) non *4
Dengan *4
J%70
J%00
%70-%I3
%00-%23
E%:0
E%70
4olesterol 1D (mg@d) E>I 7I->I J7I
&rigliserida (mg@d) tanpa *4
Dengan *4
J200
J%I0
200-%>3
%I0-%33
E2I0
E200
M' 5anita
*ria
%6,I-22,3
20-2>,3
27-2I
2I-2;
E2I@J%6,
I
E2;@J20
&ekanan Darah (mm1g) J%>0@30%>0-%:0@
30-3IE%:0@3I
G+ K'!lika#i
4omplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain
%. $angren 4aki Diabetik
2. +europhaty
7. etinophaty
>. +ephrophaty
I. hroni# 1eart Disease
edangkan komplikasi akibat gangrene yakni
%. /steomyelitis
2. epsis
7. kematian
H+ Pnatalak#anaan
%. Diet
*ada konsensus *erkumpulan ndokrinologi 'ndonesia (*4+') telah ditetapkan
bah"a standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa
karbohidrat (:0-;0K), protein (%3-%IK), dan lemak (23-2IK). Apabila diperlukan,
santapan dengan komposisi karbohdrat sampai ;0-;IK juga memberikan hasil yang
baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. umlah kalori disesuaikan dengan
pertumbuhan, status gi!i, umur, stress akut, dan kegiatan jasmani untuk men#apai
berat badan ideal.ara menghitung kalori pada pasien DMa. &entukan terlebih dahulu berat badan ideal untuk mengetahui jumlah kalori basal
pasien diabetes melitus. ara perhitungan menurut o##a
BB I$al 8 (TB $ala! ! : ,//) : ,/; kg*ada laki-laki yang tingginya J %:0 #m atau perempuan yang tingginya J %I0 #m
berlaku
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
11/22
BB I$al 8 (TB $ala! ! : ,//) < , kgb. 4emudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan
Laki=laki 8 BB I$al < -/P&!uan 8 BB I$al < 2.4ebutuhan kalori sebenarnya harus ditambah lagi sesuai dengan kegiatan sehari-
hari.
uatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai beriku *asien kurus L 2.700-2.I00 kkal
*asien normal L %.;00-2.%00 kkal
*asien gemuk L %.700-%.I00 kkal
2. /alahraga
/lahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut
- I ? %0 pemanasan
- 20 ? 70 latihan aerobi# (;I ? 60K denyut jantung maksimal)
- %I ? 20 pendinginan
+amun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut
- angan lakukan latihan fisik jika glukosa darah E2I0 mg@d
- ika glukosa darah J%00 mg@dsebelum latihan, maka sebaiknya makan
#amilan dahulu
- ekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan
kondisinya
- atihan dilakukan 2 jam setelah makan
- *ada klien dengan gangrene kaki diabeti#, tidak dianjurkan untuk melakukan
latihan fisik yang terlalu berat
7. *engobatan untuk gangren
- 4ering
o 'stirahat di tempat tidur
o 4ontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
o &indakan amputasi untuk men#egah meluasnya gangrene, tapi dengan
indikasi yang sangat jelas
o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti
platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoNy=ilin)
- asah
o 'stirahat di tempat tidur
o 4ontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
o Debridement
o 4ompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin
o eri 8topi#al antibioti#O
o eri antibioti# yang sesuai kultur atau dengan antibioti# spe#trum luas
o ntuk neuropati berikan pyridoNine (=it :) atau neurotropik lain
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
12/22
o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti
platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoNy=ilin)
- *embedahan
o Amputasi segera
o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat
diambil adalah amputasi atau skin@arterial graft
>. /bat
a. /bat 1ipoglikemik /ral (/1D)
b. 'nsulin, dengan indikasi
- 4etoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat
- DM dengan berat badan menurun se#ara #epat
- DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)
-DM gestasional
- DM tipe '
- 4egagalan pemakaian /1D
I+ Pngka7ian
1'ku# Pngka7ian
Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh
pada fungsi organ
1. Aktifitas/Istirahat
emah, letih, sulit bergerak@berjalan.
4ram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.
Disorentasi, koma.
2. Sirkulasi
Ada ri"ayat hipertensi, 'MA.
4ebas F kesemutan pada eNtrimitas.
4ebas pada kaki.
&akikardia@nadi yang menurun@tak ada.
4ulit panas, kering F kemerahan, bola mata #ekung.7. 'ntegritas ego
tress, tergantung orang lain.
*eka terhadap rangsangan.
4. Eliminasi
*oliuria, nokturia
asa nyeri@terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)
+yeri tekan abdomen
Diare, bising usus lemah@menurun.
5. Makanan/cairan
1ilang nafsu makan, mual@muntah.
menurun, haus.
4ulit kering@bersisik, turgor jelek.
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
13/22
Distensi abdomen.
. !eurosensori
*using@pening, sakit kepala.
*arestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.
$angguan penglihatan.
Disorentasi mengantuk, letargia, stupor@koma.
". !#eri/ken#amanan
Abdomen tegang@nyeri
5ajah meringis, palpitasi.
$. %erna&asan
atuk, bernapas bau keton
'. (eamanan
4ulit kering, gatal, ulkus kulit.
Demam, diaforesis
Menurunnya kekuatan@rentang gerak.
Pngka7ian Luka *
a+ L'ka#i > Ltak luka*
*engkajian lokas F letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan
penyebab tejadinya luka dan memudahkan edukasi pada pasien, sehingga
kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya
pasien dating ke dengan letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan
penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit sehingga terjadi
penekanan oleh sepatu. 4ejadian luka dapat diminimalkan dengan tidak
menggunakan sepatu yang sempit.
6+ Sta$iu! Luka *
e#ara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut
LUKA GANGGRENDIABETIK
Status infeksi
Lokasi & letak
luka
Stadium luka
Status neuroloi
Status !askuler
Bentuk & ukuran
luka
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
14/22
%) erdasarkan anatomi kulit ( *ressure ul#ers panel, %330)
a) *artial thi#kness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis
paling atas.
b) *ull thi#kness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan sub#utan.
tadium ' kulit ber"arna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis
yang hilang
tadium '' 1ilangnya lapisan epidermis @ le#et sampai batas dermis paling
atas.
tadium ''' usaknya lapisan dermis bagian ba"ah hingga lapisan sub#utan.
tadium '= usaknya lapisan sub#utan hingga otot dan tulang.
2) erdasarkan "arna dasar luka ( +etherlands "ounn#are #onsultant
so#iety,%36>)
a) ed ( Merah) merupakan jaringan sehat, granulasi @ epitilisasi, =askuler
baik mungkin luka akan ber"arna pink, merah, merah tua.
b) Pello" ( kuning) uka ber"arna kuning muda, kuning kehijauan, kuning
tua ataupun kuning ke#oklatan, merupakan jaringan mati yang lunak,
fibrinolitik, dan a=askulerisasi.
#) la#k ( 1itam) jaringan nekrotik dan a=skularisasi.
7) tadium "agner ( khusus luka ganggren diabeti#) a) uperfi#ial ul#ers
- tadium 0 &idak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi
dengan bentuk tulang kaki yang menonjol @ #har#ot arthropathies.
- tadium ' 1ilangnya lapisan kulit hingga dermis F kadang tampak
tulang menonjol.
b) Deep l#ers
- tadium '' esi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo
disertai goa.
- tadium ''' *enetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau
infeksi hingga tendon
#) $anggren
tadium '9 eluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).
+ Bntuk > Uku&an Luka *
*engkajian bentuk F ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 7 dimensi atau
dengan photographer untuk menge=aluasi kemajuan proses penyembuhan luka.
1al yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk F ukuran luka adalah alat
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
15/22
ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan
berulang kali.
Misalnya ika mengukur kedalam luka @ goa pada luka, gunakan alat ukur kapas
lidi @ pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran F dokumentasikan).
%) *engukuran uka dengan &iga Demensi
*engukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji
panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini "ajib dilaksanakan oleh pera"at
untuk menilai ada@ tidaknya goa ( sinus tra#kat atau undermining) yang
merupakan #iri khas luka ganggren diabetik. kur kedalaman luka dengan
mempergunakan lidi kapas @ pinset steril dengan hati-hati dengan arah
pengukuran searah jarum jam.
%2
%% %
%0 2
3 7
6 >
2 ! $i 7a! ? ; I
:
Kt&angan*
a). 2 #m lokasi goa yang terdapat di jam : dengan kedalaman luka 2 #m
b). 7 N 2 #m adalah panjang 7 #m N lebar luka 2 #m
#). % #m adalah kedalaman luka.
$+ Statu# a#kul&+
%) *alpasi.
tatus perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis
pedis untuk menilai ada @ tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) *ada
pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba, jalan keluarnya dapat
menggunakan alat stetoskope ultra soni# dopler
2) apillery refill
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
16/22
Merupakan "aktu pengisian ka=iler dan di e=aluasi dengan memberi tekanan
pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas ba"a, setelah tampak
kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. *ada
beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi, pu#at, kulit
dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgi#ien#y ) dengan #apillary refill
lebih dari >0 detik.
5aill&@ &ill Ti! (dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/
perfusi)
7) dema
Merupakan penilaian ada@ tidaknya edema dengan melakukan penekanan
dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia
malleolus.4ulit @ jaringan yang mengalami edema tampak lebih #oklat
kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan aliran
darh balik =ena.
Tingkat E$!a
>) &emperatur 4ulit
&emperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan
fase inflamasi serta merupakan =ariable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan
tekanan ). ara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi @
menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka F membandingkan
dengan kulit bagian lain yang sehat.
+ Statu# Nu&'l'gi
- Normal " #$%# detik.
- Iskemia " #% ' detik
-Iskemia (erat" '% )$detik
- Iskemia sanat (erat" le(i*
dari )$dtk
$ + $,- m " / # 0 medle1
$,- + #,' m" / ' 0 moderate1
#,' + ', m" /2 0 se!ere 1
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
17/22
*engkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai
fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. *ada motorik lakukan inspeksi pada
bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol, adanya kallus karena
penekanan se#ara terus menerus yang dapat menjadi luka. *enilaian sensorik
dapat berupa baal, kesemutan, dilakukan dengan #ara melakukan palpasi @
sentuhan pada jari2 satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk
memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai sensiti=itas pada ekstremitas
ba"ah, selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg #ara inspeksi pada kaki
se#ara seksama terhadap adanya kekeringan, luka@le#et kulit terkelupas akibat
berkurangnya pengeluaran keringat ( kekeringan)
+ Ink#i+
*sedomonas dan stapilo#o##us aureus merupakan mikroorganisme patogn
yang paling sering mun#ul pada luka ganggren F merupakan jenis luka kronis
yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut
telah terinfeksi. uka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi se#ara
%) 'nfeksi istemik *ada pemeriksaan laboratorium , adanya peningkatan
jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan @
penurunan suhu tubuh.
2) okal 'nfeksi
&ak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap, penurunan=askularisasi, adanya jaringan nekrotik@ slough, eritema@ kemerahan pada
kulit sekitar luka, terba hangat@ panas dan nyeri tekan setempat.'nfeksi dapat
meluas dg #epat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg Q-rays) atau
bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas
ganggren ( sangat berbahaya F menular) pera"at "ajib "aspada
gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. *emerikasaan kultur pus @
darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.
T"nik Pnga!6ilan Kultu& Pu#
3ui luak d Nal$,45& diamkan
%#$ mnt sam6ai airan eksudat
keluar
Lakukan teknik 6enam(ilan 6us
d 7i%7a 0 #$8 s9a(1 d
te*nik steril 0 d lidi ka6as
steril1
Sim6an dlm tem6at steril & seera
kirim ke la(oratorium
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
18/22
Rig!ag tehnik
3+ Diagn'#a k&aatan
%. $angguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya @ menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. $angguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
7. $angguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
>. 4eterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
I. $angguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
:. *otensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
;. emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
6. 4urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera"atan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
3. $angguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu
anggota tubuh.
%0. $anguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
K. Int&%n#i
1. $angguan perfusi berhubungan dengan melemahnya@menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
&ujuan Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
4riteria 1asil - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- 5arna kulit sekitar luka tidak pu#at@sianosis
- 4ulit sekitar luka teraba hangat.
- /edema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- ensorik dan motorik membaik
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
19/22
+o. &indakan asional
%. Ajarkan pasien untuk melakukan
mobilisasi
Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang
dapat meningkatkan aliran darah
&inggikan kaki sedikit lebih rendahdari jantung ( posisi ele=asi pada
"aktu istirahat ), hindari penyilangkan
kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut
dan sebagainya
Meningkatkan melan#arkan aliran
darah balik sehingga tidak terjadi
oedema.
7. Ajarkan tentang modifikasi faktor-
faktor resiko berupa 1indari diet
tinggi kolestrol, teknik relaksasi,menghentikan kebiasaan merokok,
dan penggunaan obat =asokontriksi
4olestrol tinggi dapat memper#epat
terjadinya arterosklerosis, merokok
dapat menyebabkan terjadinya=asokontriksi pembuluh darah,
relaksasi untuk mengurangi efek dari
stress.
>. 4olaborasi dengan tim kesehatan lain
dalam pemberian =asodilator,
pemeriksaan gula darah se#ara rutin
dan terapi oksigen ( 1/ ).
*emberian =asodilator akan
meningkatkan dilatasi pembuluh darah
sehingga perfusi jaringan dapat
diperbaiki, sedangkan pemeriksaan
gula darah se#ara rutin dapat
mengetahui perkembangan dan
keadaan pasien, 1/ untuk
memperbaiki oksigenasi daerah
ulkus@gangren
2. $anguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
&ujuan &er#apainya proses penyembuhan luka.
4riteria hasil %.erkurangnya oedema sekitar luka.
2. *us dan jaringan nekrosis berkurang
7. Adanya jaringan granulasi.
>. au khas gangren berkurang.
+o. &indakan asional
%. 4aji luas dan keadaan luka serta
proses penyembuhan
*engkajian yang tepat terhadap luka
dan proses penyembuhan akan
membantu dalam menentukan tindakan
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
20/22
selanjutnya
2. a"at luka dengan baik dan benar
membersihkan luka se#ara abseptik
menggunakan larutan yang tidak
iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi
jaringan yang mati
mera"at luka dengan teknik aseptik,
dapat menjaga kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang timbul, sisa
balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi
7. 4olaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik
'nsulin akan menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan anti biotik
yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan penyakit
). $anguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
&ujuanasa nyeri hilang@berkurang
4riteria hasil %.*enderita se#ara =erbal mengatakan nyeri berkurang@hilang .
2. *enderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi
atau mengurangi nyeri .
7. *ergerakan penderita bertambah luas.
>. &idak ada keringat dingin, tanda =ital dalam batas normal.( 7: ?
7;,I0
, + :0 ? 60 N @menit, & %00 ? %70 mm1g, %6 ? 20 N
@menit).
+o. &indakan asional
%. 4aji tingkat, frekuensi, dan reaksi
nyeri yang dialami pasien
ntuk mengetahui berapa berat nyeri
yang dialami pasien
2. elaskan pada pasien tentang sebab-
sebab timbulnya nyeri
pemahaman pasien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan
7. iptakan lingkungan yang tenang angasangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa
nyeri
>. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi &eknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien
I. Atur posisi pasien senyaman mungkin
sesuai keinginan pasien
*osisi yang nyaman akan membantu
memberikan kesempatan pada ototuntuk relaksasi seoptimal mungkin
:. akukan massage dan kompres luka Massage dapat meningkatkan
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
21/22
dengan 5 saat ra"at luka =askulerisasi dan pengeluaran pus
sedangkan 5 sebagai desinfektan
yang dapat memberikan rasa nyaman
;. 4olaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik
/bat ?obat analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri pasien
4. 4eterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
&ujuan*asien dapat men#apai tingkat kemampuan akti=itas yang optimal.
4riteria 1asil %. *ergerakan paien bertambah luas
2. *asien dapat melaksanakan akti=itas sesuai dengan kemampuan
(duduk, berdiri, berjalan).
7. asa nyeri berkurang.
>. *asien dapat memenuhi kebutuhan sendiri se#ara bertahap sesuai
dengan kemampuan.
+o. &indakan asional
%. 4aji dan identifikasi tingkat kekuatan
otot pada kaki pasien
ntuk mengetahui derajat kekuatan
otot-otot kaki pasien
2. eri penjelasan tentang pentingnya
melakukan akti=itas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan
normal
*asien mengerti pentingnya akti=itas
sehingga dapat kooperatif dalam
tindakan kepera"atan
7. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan@mengangkat
ekstrimitas ba"ah sesui kemampuan
ntuk melatih otot ? otot kaki sehingg
berfungsi dengan baik
>. antu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya
4eterbatasan mobilitas fisik #enderung
membuat klien kesulitan dalam
memnuhi kebutuhannya sehingga
harus diberikan bantuan
I. 4erja sama dengan tim kesehatan
lain dokter ( pemberian analgesik )
dan tenaga fisioterapi
Analgesik dapat membantu mengurangi
rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih
pasien melakukan akti=itas se#arabertahap dan benar
-
7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29
22/22
Data& Pu#taka
arpenito, .., %333. en#ana Asuhan F Dokumentasi 4epera"atan. d. 2 akarta
$
2000. Diagnosa 4epera"atan. d. 6. akarta $
Doengoes. %333. *eren#anaan Asuhan 4epera"atan. akarta $
Mansjoer, Arif., et all. %333. 4apita elekta 4edokteran.