8/18/2019 Laporan Perkawinan

1/3

Serang, 07 Desember 2015

K e p a d a : Yth. Kepala Badan Kepegawaian danDiklat  Daerah Kabupaten Serang  Di

S e r a n g

LAPORAN PERKAWINAN

1.

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.

!ama : "#e $swatun %asanah, S&

b.

!'& : 1()*0*11201001200*

#. &angkat+glnganruang

: ''' + b

d.

 -abatan+&ekeraan : /ungsinal $mum + &!S

e.

Satuan "rganisasi : Dinas &ertanian, Kehutanan, &erkebunandan &eternakan

. 'nstansi : &emerintah Daerah Kabupaten Serangg.

 empat dan tanggallahir

: Serang, 11 pril 1()*

h.

 -enis Kelamin : &erempuan

i. gama : 'slam . lamat : -ln. 3a4a Banten Kp. ngska 3 001 3

00( Ke#. Kasemen Kta Serang  Dengan ini memberitahukan dengan hrmat, bahwa sa4a :

a.

&ada tanggal : 06 -uni 2011

b.

Di : Bandung

 elah melangsungkan perkawinan dengan pria sebagaimana tersebutdibawah ini :a.

!ama : nwarudin, S.&d

b.

!'& :

#. &angkat+8lnganruang

:

d.

 -abatan + &ekeraan : &!S

e.

Satuan "rganisasi :

. empat dan anggallahir

: 9ebak, 2* /ebruari 1()6

g.

gama : 'slam

h.

lamat : -ln. 3a4a Banten Kp. ngska 3 001 300( Ke#. Kasemen Kta Serang

2.

Sebagai tanda bukti bersama ini sa4a lampirkan :

a.

Salinan sah surat nikah dalam rangkap : ;tiga< 9embar

b.

&as t suami sa4a ukuran = * #m seban4ak : ;tiga< Buah

. Berhubung dengan itu, maka sa4a mengharapakan agar :

8/18/2019 Laporan Perkawinan

2/3

a.

Di#atat perkawinan tersebut dalam Datar Keluarga Sa4a.

b.

Diselesaikan pemberian K3S$ bagi suami sa4a.

*.

Demikian lapran ini sa4a buat dengan sesungguhn4a untuk dapatdipergunakan sebagaimana mestin4a.

>engetahuiKepala Dinas &ertanian Kehutanan&erkebunan dan &eternakan Kab.

Serang

'r. %. Yani %erdiani, >.Si.!'&. 1(600)25 1((00 2001

%rmat sa4a,

"#e $swatun %asanah, S&.!'&. 1()*0*11201001200*

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

'. K??3!8! &?3"3!8! :1. !ama : "#e $swatun %asanah, S&.2. !'& : 1()*0*11201001200*. &angkat+8lngan 3uang : ''' b + &enata >uda k. '

*. -abatan : /ungsinal $mum5. Satuan "rganisasi : Dinas &ertanian Kehutanan &erkebunan

dan &eternakanKab. Serang.

6. anggal 9ahir : 11 pril 1()*7. -enis Kelamin : &erempuan). gama : 'slam(. lamat : -ln. 3a4a Banten Kp. ngska 3 001 3 00(

Ke#. Kasemen Kta Serang''. S$S$!! K?9$38 :

a. S$>'NO NAMA TANGGAL LAHIR TANGGAL

PERKAWINANALAMAT TANDA TANGAN

SUAMI/ISTRIKET

1 2 3 4 5 6 7

1. nwarudin 2* /ebruari1()6

06 -uni 2011 -ln. 3a4a

Banten Kp.

ngska 3

001 3 00(

Ke#. Kasemen

Kta Serang

b. !K 

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA IBU/AYAH KET

1 2 3 4 5 6

1. Mikhaila AdeliaKhaia!i

Pee"#$a! %1 Mei %&11 A!'a$di!O(e U)'a*$! Ha)a!ah+SP

  Serang, 07 Desember

2015

8/18/2019 Laporan Perkawinan

3/3