laporan pendahulun luka bakar (1)

8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)

1/23

LAPORAN PENDAHULUN

LUKA BAKAR (COMBUTSIO)

1. KONSEP MEDIKA. DEFINISI COMBUSTIO/LUKA BAKAR Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu

sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi

electromagnet. Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak

dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio

aktif.

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan

kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid

(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat

menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia

terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan

sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses

penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan

kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama aktu kontak, semakin luas dan

dalam kerusakan jaringan yang terjadi. Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit

dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun

jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan

sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhikerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel!sel.

Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak

langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.

Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air

panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.


2/23

Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak

faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas,

petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan

kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,

bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa

luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyaa

yang membutuhkan peraatan medis yang intensif.

B. ETIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar ("ombustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik

secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang

banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggidari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar.

Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi#

$. %aparan api

Flame: &kibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan

menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. &pi dapat

membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami

memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik

cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahanberupa cedera kontak.

Benda panas (kontak)# 'erjadi akibat kontak langsung dengan benda

panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang

mengalami kontak. "ontohnya antara lain adalah luka bakar akibat

rokok dan alat!alat seperti solder besi atau peralatan masak.

. Scalds (air panas)

'erjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan

semakin lama aktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan

ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat

dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. %ada kasus kecelakaan, luka

umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan

oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya


3/23

melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan

garis yang menandai permukaan cairan.

. *ap panas

'erutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator

mobil.*ap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang

tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi.&pabila terjadi

inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas

distal di paru.

+. as panas

-nhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas

dan oklusi jalan nafas akibat edema.

. &liran listrik

"edera timbul akibat aliran listrik yang leat menembus jaringan

tubuh.*mumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang

menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan

luka bakar tambahan.

. 0at kimia (asam atau basa)

1. 2adiasi

3. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

". PATOFISIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar ("ombustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu

sumber panas kepada tubuh.%anas dapat dipindahkan leat hantaran atau

radiasi elektromagnetik.4estruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi

protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan

lokasi destruksi jaringan.5aringan yang dalam termasuk organ 6isceral dapat

mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan

burning agent .7ekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar

dan lamanya kontak dengan gen tersebut. %ajanan selama $ menit dengan air

panas dengan suhu sebesar .$8 " mengakibatkan cidera full thickness yang

serupa.%erubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat

selama aal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan

hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan


4/23

diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik.Kejadian sistemik aal

sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat

hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium

serta protein dari ruang intra6askuler ke dalam ruanga interstisial.

"urah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada6olume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan

berkurangnya 6olume 6askuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi

penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan

melepaskan ketokelamin yang meningkatkan 6asokontriksi dan frekuensi denyut

nadi. Selanjutnya 6asokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah

jantung.*mumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam +

hingga jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam

tempo !3 jam. 4engan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar

akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen 6askuler,

6olume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka

bakar yang melingkar. 'ekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada

ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi

iskemia.Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.9olume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat

terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai ! liter per + jam

sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon

kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan ber6ariasi. Biasanya hipnatremia

terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai

akibat destruksi sel massif. :ipokalemia dapat terhadi kemudian dengan

berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.Selain itu juga

terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit

meninggi karena kehilangan plasma.&bnormalitas koagulasi yang mencakup

trombositopenia dan masa pembekuan serta aktu protrombin memanjang juga

ditemui pada kasus luka bakar.Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia.%ada luka bakar berat,

konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat kali lipat sebagai akibat

hipermetabolisme dan respon lokal.;ungsi renal dapat berubah sebagai akibat

dari berkurangnya 6olume darah. 4estruksi sel!sel darah merah pada lokasi

cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah leat


5/23

tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus

renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor!faktor

inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,

gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.-munosupresi membuat pasien lukabakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis.:ilangnya kulit menyebabkan

ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar

menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam!jam berikutnya menyebabkan

hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme

4. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

$. Berdasarkan penyebab#a. Luka bakar karena api

b. Luka bakar karena air panasc. Luka bakar karena bahan kimiad. Luka bakar karena listrike. Luka bakar karena radiasif. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

. Berdasarkan kedalaman luka bakar#a. Luka bakar derajat -

Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam

proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar

derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berarna

kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah

putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi

oleh kulit yang berarna merah serta hiperemis.Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya

sembuh dalam !1 hari, misalnya tersengat matahari.Luka tampak

sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas

setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.


6/23

ambar $. Luka bakar derajat -b. Luka bakar derajat --

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa

reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka

berarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit

normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat -- ada

dua#$) 4erajat -- dangkal (superficial)

Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises

kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih

utuh.Luka sembuh dalam aktu $8!$+ hari.) 4erajat -- dalam (deep)

Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.&pendises kulit seperti

folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih

utuh.%enyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit

yang tersisa.Biasanya penyembuhan terjadi dalam aktu lebih dari

satu bulan.

c. Luka bakar derajat ---

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih

dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berarna abu!abu atau coklat,

kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi

protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.

%enyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.


7/23

ambar . Luka bakar derajat --- . Berdasarkan tingkat keseriusan luka

Luka bakar ringan/ minor

$) Luka bakar dengan luas < $ = pada deasa

) Luka bakar dengan luas < $8 = pada anak dan usia lanjut) Luka bakar dengan luas < = pada segala usia (tidak mengenai

muka, tangan, kaki, dan perineum.

Luka bakar sedang (moderate burn)

$) Luka bakar dengan luas $ > = pada deasa, dengan luka

bakar derajat --- kurang dari $8 =) Luka bakar dengan luas $8 > 8 = pada anak usia< $8 tahun atau

deasa ? +8 tahun, dengan luka bakar derajat --- kurang dari $8 =) Luka bakar dengan derajat --- < $8 = pada anak maupun deasa

yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

Luka bakar berat (major burn)

$) 4erajat --!--- ? 8 = pada pasien berusia di baah $8 tahun atau di

atas usia 8 tahun) 4erajat --!--- ? = pada kelompok usia selain disebutkan pada

butir pertama) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum+) &danya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa

memperhitungkan luas luka bakar

) Luka bakar listrik tegangan tinggi) 4isertai trauma lainnya1) %asien!pasien dengan resiko tinggi.

@. MANIFESTASI KLINIS COMBUSTIO/ LUKA BAKAR


8/23

• Luka bakar derajat pertama superfisial ditandai dengan kemerahan dan

nyeri. 4apat timbul lepuh setelah + jam dan kemudian kulit mungkin

terkelupas.

• Luka besar derajat kedua ketebalan parsial superfisial ditandai oleh

terjadinya lepuh (dalam beberapa menit) dan nyeri hebat.• Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial dalam ditandai oleh lepuh,

atau jaringan kering yang sangat tipis yang menutupi luka yang kemudian

terkelupas. Luka mungkin tidak nyeri.

• Luka bakar derajat ketiga ketebalan penuh tampak datar, tipis, dan

kering. 4apat ditemukan koagulasi pembuluh darah dan kulit.

• Luka bakar listrik mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau mungkin

tampak sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung. Luka bakar

listrik biasanya timbul di titik kontak listik. Kerusakan internal akibat luka

bakar listrik mungkin jauh lebih parah daripada luka yang tampak

dibagian luar.

;. KOMPLIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

$. agal jantung kongestif dan edema pulmonal. Sindrom kompartemen

Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas

kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke

dalam kompartemen 6askuler, 6olume darah akan meningkat. Karena edema

akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. 'ekanan terhadap

pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan

obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.. Adult Respiratory Distress Syndrome

&kibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan 6entilasi dan

pertukaran gas sudah mengancam jia pasien.+. -leus %aralitik dan *lkus "urling

Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda!tanda ileus

paralitik akibat luka bakar.4istensi lambung dan nausea dapat

mengakibatnause. %erdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress

fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah

okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau 6omitus yang berdarha, ini

merupakan tanda!tanda ulkus curling.. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan

hipo6olemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat.


9/23

'andanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status

respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah

janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.. agal ginjal akut

:aluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan

yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam

urine.

. PEMERIKSAAN PENUNJANG COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

$. :itung darah lengkap # :b (:emoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari $=

mengindikasikan adanya cedera, pada :t (:ematokrit) yang meningkat

menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan :t turun dapat terjadi

sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap

pembuluh darah.. Leukosit # Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi

atau inflamasi.. 4& (as 4arah &rteri) # *ntuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera

inhalasi. %enurunan tekanan oksigen (%aA) atau peningkatan tekanan

karbon dioksida (%a"A) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.+. @lektrolit Serum # Kalium dapat meningkat pada aal sehubungan dengan

cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada aal mungkin

menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konser6asi

ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.. 7atrium *rin # Lebih besar dari 8 m@/L mengindikasikan kelebihan

cairankurang dari $8 m@&L menduga ketidakadekuatan cairan.. &lkali ;osfat # %eningkatan &lkali ;osfat sehubungan dengan perpindahan

cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.1. lukosa Serum # %eninggian lukosa Serum menunjukkan respon stress.3. &lbumin Serum # *ntuk mengetahui adanya kehilangan protein pada

edema cairan.C. B*7 atau Kreatinin # %eninggian menunjukkan penurunan perfusi atau

fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.$8. Loop aliran 6olume # Demberikan pengkajian non!in6asif terhadap efek atau

luasnya cedera.$$. @K # *ntuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.$. ;otografi luka bakar # Demberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

:. PENATALAKSANAAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR


10/23

%asien luka bakar ("ombustio) harus die6aluasi secara

sistematik.%rioritas utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten,

6entilasi yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik.-ntubasi endotrakea

dilakukan pada pasien yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya

jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas.-ntubasi dapat tidak dilakukan

bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi yang

terlampau banyak.%ada pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea

lebih dipilih daripada trakeostomi.

%asien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi.&danya hipotensi

aal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda!tanda hipo6olemia sistemik

pada pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas Etersembunyi .‟

Aleh karena itu, setelah mempertahankan &B", prioritas berikutnya adalah

mendiagnosis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang

mengancam nyaa. 2iayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma

terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi.-nformasi riayat penyakit dahulu,

penggunaan obat, dan alergi juga penting dalam e6aluasi aal.

%akaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh

dinilai.%emeriksaan radiologik pada tulang belakang ser6ikal, pel6is, dan torak

dapat membantu menge6aluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.

Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar die6aluasi.

'erlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum

dilakukan transfer pasien adalah mempertahankan 6entilasi adekuat, dan jika

diindikasikan, melepas dari eskar yang mengkonstriksi.

. KA7S@% K@%@2&F&'&7$) %engertian konsep keperaatan

%roses keperaatan adalah metode sistemik dimana secara langsung

peraat bersama klien secara bersama!sama menentukan masalah

keperaatan sehingga membutuhkan asuhan keperaatan, membuat

perencanaan dan rencana implementasi serta e6aluasi hasil asuhan

keperaatan.) 'ujuan proses keperaatan

Gang menjadi proses keperaatan adalah memberikan pelayanan yang

utama yang didasarkan pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia dalam


11/23

aspek bio!psiko!sosial dan spiritual yang kompre hensif ditujukkan kepada

indi6idu, keluarga maupun komunitas yang sehat dan sakit.) 'ahap!'ahap proses keperaatan

a) Biodata

'erdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,pekerjaan, alamt, tnggal D2S, dan informan apabila dalam

melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien.

b) Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka

bakar ("ombustio) adalah nyeri, sesak nafas.7yeri dapat

disebabakna kerena iritasi terhadap saraf.

c) 2iayat penyakit sekarang

ambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,

penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn

serta keluhan klien selama menjalan peraatanketika dilakukan

pengkajian.

d) 2iayat penyakit masa lalu

Derupakan riayat penyakit yang mungkin pernah diderita

oleh klien sebelum mengalami luka bakar.

e) 2iayat penyakit keluarga

Derupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan

penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien.

f) %ola &4L

Deliputi kebiasaan klien sehari!hari dirumah dan di 2S dan

apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien.

g) 2iayat psiko sosial

%ada klien dengan luka bakar sering muncul masalah

konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit

sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.h) &ktifitas/istirahat#


12/23

'anda# %enurunan kekuatan, tahananH keterbatasan

rentang gerak pada area yang sakitH gangguan massa otot,

perubahan tonus.i) -ntegritas ego#

ejala# masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,kecacatan.

j) @liminasi#'anda# haluaran urine menurun/tak ada selama fase daruratH arna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalamH diuresis (setelah kebocoran kapiler dan

mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi)H penurunan bising usus/tak

adaH khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 8=

sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

k) Dakanan/cairan#

'anda# oedema jaringan umumH anoreksiaH mual/muntah.

l) %emeriksaan fisik

a. keadaan umum

*mumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh

panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan

tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat

b. ''9

'ekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan

lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah

pada +3 jam pertama

c. %emeriksaan kepala dan leher

I Kepala dan rambut

"atat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan arna

rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka

bakar, grade dan luas luka bakar


13/23

I Data

"atat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata,

lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan

penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan

kimia akibat luka bakar

I :idung

"atat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan

dan bulu hidung yang rontok.

I Dulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering

karena intake cairan kurang

I 'elinga

"atat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,

perdarahan dan serumen

I Leher

"atat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatansebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d. %emeriksaan thorak / dada

-nspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi

dada tidak maksimal, 6okal fremitus kurang bergetar karena

cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,

suara nafas tambahan ronchi

e. &bdomen

-nspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi

adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi

adanya gastritis.

f. *rogenital


14/23

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi

merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,

sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk

pemasangan kateter.

g. Duskuloskletal

"atat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka

baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri

h. %emeriksaan neurologi

'ingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan "S.7ilai

bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok

hipo6olemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik).

4-&7AS& K@%@2&F&'&7

$.) 7yeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar .) angguan integritas kulit b/d luka bakar terbuka

.) angguan pertukaran gas b/d inhalasi asap+.) angguan citra tubuh b/d krisis situasi, kejadian traumatik, peran pasien tergantung


15/23

%@2@7"&7&&7

7A

.

4iagnosa keperaatan 'ujuan dan kriteria

hasil

-nter6ensi

$. Nyeri a!"

De#i$i%i &%engalaman

sensori dan emosional

yang tidakmenyenangkan yang

muncul akibat

kerusakan jaringan yang

actual atau potensial

atau digambarkan dalam

hal kerusakan

sedimikian rupa

(-nternational &ssociation for the study

of %ain) # aitan yang

tiba!tiba atau lambat dari

intensitas ringan hingga

berat dengan akhir yang

dapat diantisipasi atau

diprediksi dan

berlangsung


16/23

.

jantung

%erubahan frekensi

pernapasan

Laporan isyarat

4iaphoresis

%erilaku distraksi

(mis.,berjalan

mondar!mandir

mencari orang lain

dan atau akti6itas

lain, akti6itas yang

berulang)

Dengekspresikan

perilaku (mis.,gelisahmerengek,menangis)

Dasker ajah

(mis.,mata kurang

bercahaya, tampak

kacau, gerakan mata

berpencar atau tetap

pada satu focus

meringis)

Sikap melindungi

area nyeri

;ocus menyempit

(mis.,gangguan

persepsi nyeri,

hambatan proses

berfikir, penurunan

interaksi dengan

orang lain dan

lingkungan)

-ndikasi nyeri yang

dapat diamati

%erubahan posisi

untuk menghindari

nyaman setelah nyeri

berkurang

- %ilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal)- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan inter6ensi- &jarkan tentang teknik non

farmakologi- Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri- @6aluasi keefektifan control

nyeri- 'ingkatkan istirahat- Kolaborasikan dengan dokter

jika ada keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil- Donitor penerimaan pasien

tentang manajemen nyerii

A$a'e%i* A+i$i%"ra"i,$

- 'entukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat- "ek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis, dan frekuensi

-"ek riayat alergi

- %ilih analgesic yang diperlukan

atau kombinasi dari analgesic

ketika pemberian lebih dari satu- 'entukan pilihan analgesic

tergantung tipe dan beratnya

nyeri- 'entukan analgesic pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal- %ilih rute pemberian secara -9,

-D untuk pengobatan nyeri

secara teratur - Donitor 6ital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesic

pertama kali- Berikan analgesic tepat aktu


17/23

.

nyeri

Sikap tubuh

melindungi

4ilatasi pupil

Delaporkan nyeri

secara 6erbal

angguan tidur

Fa",r ya$

-er!-!$a$&

&gen cedera

(mis.,biologis, Jat kimia,

fisik, psikologis)

Ker!%aa$ i$"eri"a%

!'i"

De#i$i%i & %erubahan /

gangguan epidermis dan

/ atau dermis

Ba"a%a$ ara"eri%"i &

• Kerusakan lapisan

kulit (dermis)

• angguan

permukaan kulit

(epidermis)

• -n6asi struktur tubuh

Fa",r ya$

-er!-!$a$&

• @ksternal #

- 0at kimia,

2adiasi

-*sia yang

ekstrim- Kelembapan- :ipertermia,

:ipotermia- ;actor mekanik

(mis.,gaya

NOC

'issue -ntegrity #

Skin and DucousDembranes

:emodyalis akses

Kri"eria Ha%i' &

-ntegritas kulit yang

baik bisa

dipertahankan

(sensasi,

elastisitas,

temperature,

hidrasi, pigmentasi) 'idak ada luka/lesi

pada kulit %erfusi jaringan

baik Denunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan

kulit dan mencegah

terjadinya cedera

tulang

Dampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

peraatan alami

terutama saat nyeri hebat

@6aluasi efektifitas analgesic, tanda

dan gejala

NIC

Pre%%!re Ma$aee$"

- &njurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yanglonggar

- :indari kerutan pada tempat

tidur - 5aga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering- Dobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali- Donitor kulit akan adanya

kemerahan

-Aleskan lotion atau minyak/baby

oil pada daerah yang tertekan- Donitor akti6itas dan mobilisasi

pasien- Donitor status nutrisi pasien- Demandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

I$%i%i,$ %i"e *are

- Dembersihkan, memantau dan

meningkatkan proses

penyembuhan pada luka yang

ditutup dengan jahitan, klip atau

strapless- Donitor proses kesembuhan area

insisi


18/23

+.

gunting shearing

forces)- Dedikasi- Lembab- -mobilitasi fisik

•

-nternal #- %erubahan

status cairan- %erubahan

pigmentasi- %erubahan

turgor - ;actor

perkembangan- Kondisi

ketidakseimbang

an nutrisi

(mis.,obesitas,

emasiasi)- %enurunan

imunologis- %enurunan

sirkulasi- Kondisi

gangguan

metabolic- angguan

sensasi

'onjolan tulang

Ga$!a$ er"!ara$

a%

De#i$i%i & Kelebihanatau deficit pada

oksigenasi dan/atau

eliminasi karbon

dioksida pada

membrane al6eolar!

NOC

2espiratory Status #

as eMchange 2espiratory Status #

6entilation 9ital Sign Status

Kri"eria Ha%i' &

Dendemonstrasika

n peningkatan

6entilasi dan

oksigenasi yang

adekuat Demelihara

kebersihan paru!

paru dan bebas dari

tanda!tanda

distress pernafasan Dendemonstrasika

n batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan

- Donitor tanda dan gejala infeksi

pada area insisi- Bersihkan area sekitar jahitan

atau staples, menggunakan lidi

kapas steril- unakan preparat antiseptic,

sesuai program

anti balutan pada inter6al aktu

yang sesuai atau biarkan luka tetap

terbuka (tidak dibalut) sesuai

program

NIC

Air0ay Ma$aee$"

- Buka jalan nafas, gunakan teknik

chin lift atau ja thrust bila perlu- %osisikan pasien untuk

memaksimalkan 6entilasi- -dentifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan- %asang mayo bila perlu- Lakukan fisioterapi dada jika

perlu- Keluarkan secret dengan batuk

atau suction- &uskultasi suara nafas, catat


19/23

kapiler


• p: darah arteri

abnormal

• p: arteri abnormal• %ernapasan

abnormal

(mis.,kecepatan,

irama, kedalaman)

• Farna kulit abnormal

(mis.,pucat,

kehitaman)

• Konfusi

•Sianosis (pada

neonates saja)

• %enurunan karbon

dioksida

• 4iaphoresis

• 4yspnea

• Sakit kepala saat

bangun

• :iperkapnia

• :ipoksemia

• :ipoksia• -ritabilitas

• 7apas cuping hidung

• elisah

• Somnolen

• 'akikardi

• angguan

penglihatan

Fa",r ya$

-er!-!$a$&

• %erubahan

membrane al6eolar!

kapiler

9entilasi!perfusi

dyspnea (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

'anda!tanda 6ital

dalam rentang normal

NOC Body image

Self esteem

Kri"eria Ha%i' &

Body image positif

Dampu

mengidentifikasi

kekuatan personal Dendeskripsikan

secara factual

perubahan fungsi

tubuh

Dempertahankan

interaksi sosial

adanya suara tambahan- Lakukan suction pada mayo- Berikan bronkodilator bila perlu- Berikan pelembab udara- &tur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.- Donitor respirasi dan status A

Re%ira",ry M,$i",ri$

- Donitor rata!rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi- "atat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supracla6icular dan intercostal-

Donitor suara nafas, sepertidengkur

- Donitor pola nafas # bradipnea,

takipnea, kussmaul,

hiper6entilasi, cheyne stokes,

biot- "atat lokasi trakea- Donitor kelelahan otot diafragma

(gerakan paradoksis)- &uskultasi suara nafas, catat

area penurunan / tidak adanya

6entilasi dan suara tambahan- 'entukan kebutuhan suction

dengan mengauskultasi crakles

dan ronkhi pada jalan nafas

utama

&uskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui hasilnya

NIC

B,+y iae e$a$*ee$"

- Kaji secara 6erbal dan non

6erbal respon klien terhadap

tubuhnya- Donitor frekensi mengkritik


20/23

Ga$!a$ *i"ra "!-!

De#i$i%i & Konfusi dalam

gambaran mental

tentang diri!fisik indi6idu


• %erilaku mengenali

tubuh indi6idu

• %erilaku menghindari

tubuh indi6idu

• %erilaku memantau

tubuh indi6idu

• 2espon non6erbal

terhadap perubahan

actual pada tubuh

(mis.,penampilan,

struktur, fungsi)

• 2espon non6erbal

terhadap persepsi

perubahan pada

tubuh

(mis.,penampilan,

struktur, fungsi)• Dengungkapkan

perasaan yang

mencerminkan

perubahan

pandangan tentang

tubuh indi6idu

(mis.,penampilan,

struktur, fungsi)• Dengungkapkan

persepsi yang

mencerminkan

perubahan indi6idu

dalam penampilan

dirinya- 5elaskan tentang pengobatan,

peraatan, kemajuan dan

prognosis penyakit- 4orong klien mengungkapkan

perasaannya- -dentifikasi arti pengurangan

melalui pemakaian alat bantu

;asilitasi kontak dengan indi6idu lain

dalam kelompok kecil


21/23

O-e"i#

• %erubahan actual

pada fungsi

• %erubahan actual

pada struktur • %erilaku mengenali

tubuh indi6idu

• %erilaku memantau

tubuh indi6idu

• %erubahan dalam

kemampuan

memperkirakan

hubungan special

tubuh terhadap

lingkungan

• %erubahan dalam

keterlibatan social

• %erluasan batasan

tubuh untuk

menggabungkan

objek lingkungan

• Secara sengaja

menyembunyikan

bagian tubuh

• Secara sengaja

menonjolkan bagian

tubuh

• Kehilangan bagian

tubuh

• 'idak melihat bagian

tubuh

• 'idak menyentuh

bagian tubuh

• 'rauma pada bagian

yang tidak berfungsi

• Secara tidak sengaja

menonjolkan bagian


22/23

tubuh

S!-e"i#

• 4epersonalisasi

kehilangan melalui

kata ganti yang netral• 4epersonalisasi

bagian melalui kata

ganti yang netral

• %enekanan pada

kekuatan yang

tersisa

• Ketakutan terhadap

reaksi orang lain

• ;ocus pada

penampilan masa

lalu

• %erasaan negati6e

tentang sesuatu

• %ersonalisasi

kehilangan dengan

menyebutkannya

• ;okus pada

perubahan

• ;ocus pada

kehilangan

• Denolak

mem6erifikasi

perubahan actual

• Dengungkapkan

perubahan gaya

hidup

Fa",r ya$

-er!-!$a$ &

Biofisik, Kognitif

Budaya, 'ahap

perkembangan

%enyakit, "edera


23/23

%erseptual,

%sikososial, Spiritual

%embedahan,

'rauma

'erapi penyakit

laporan pendahulun luka bakar (1)

Documents