LAPORAN PENDAHULUAN

“ TRAUMA THORAX ”

DI RUANG 13 ( Akut ) RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Di Susun Sebagai Salah Satu Syarat Tugas Profesi Departemen Surgical

Oleh :

ANANG SATRIANTO

NIM : 0610722007

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2009

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Kesehatan

Trauma Thorax

B. Definisi

Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda

paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Trauma thorak adalah trauma yang terjadi pada toraks

yang menimbulkan kelainan pada organ-organ didalam toraks.

Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru terdesak dan

terjadinya perdarahan.

Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat terjadi

kolaps.

C. Etiologi

1. Trauma tembus

Luka Tembak

Luka Tikam / tusuk

2. Trauma tumpul

Kecelakaan kendaraan bermotor

Jatuh

Pukulan pada dada

D. Klasifikasi

1. Trauma Tembus

Pneumothoraks terbuka

Hemothoraks

Trauma tracheobronkial

Contusi Paru

Ruptur diafragma

Trauma Mediastinal

2. Trauma Tumpul

Tension pneumothoraks

Trauma tracheobronkhial

Flail Chest

Ruptur diafragma

Trauma mediastinal

Fraktur kosta

E. Insidensi

Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun.

Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan

tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).

F. Prognosis Penyakit

1. Open Pneumothorak

Timbul karena trauma tajam, ada hubungan dengan rongga pleura sehingga paru menjadi

kuncup. Seringkali terlihat sebagai luka pada dinding dada yang menghisap pada setiap

inspirasi ( sucking chest wound ). Apabila luban ini lebih besar dari pada 2/3 diameter

trachea, maka pada inspirasi udara lebih mudah melewati lubang dada dibandingkan

melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat

2. Tension Pneumothorak

Adanya udara didalam cavum pleura mengakibatkan tension pneumothorak. Apabila ada

mekanisme ventil karena lubang pada paru maka udara akan semakin banyak pada sisi

rongga pleura, sehingga mengakibatkan :

Paru sebelahnya akan terekan dengan akibat sesak yang berat

Mediastinum akan terdorong dengan akibat timbul syok

Pada perkusi terdengar hipersonor pada daerah yang cedera, sedangkan pada auskultasi

bunyi vesikuler menurun.

3. Hematothorak masif

Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Ada perkusi terdengar

redup, sedang vesikuler menurun pada auskultasi.

4. Flail Chest

Tulang iga patah pada 2 tempat pada lebih dari 2 iga sehingga ada satu segmen dinding

dada yang tidak ikut pada pernafasan. Pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada

inspirasi justru masuk kedalam yang dikenal dengan pernafasan paradoksal

G. Patofisiologi

Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang sangat mudah terkena

tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat jantung, paru dan pembuluh darah besar.

Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan

isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru

untuk pertukaran udara dan osigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada

biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ

Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang dapat mengancurkan

atau terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat berupa penetrasi atau non penetrasi ( tumpuln ).

Luka dada penetrasi mungkin disebabkan oleh luka dada yang terbuka, memberi keempatan

bagi udara atmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan mengganggua mekanisme ventilasi

normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi kerusakan serius bagi paru, kantung dan struktur

thorak lain.

H. Tanda Dan Gejala

Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :

1. Ada jejas pada thorak

2. Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

3. Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi

4. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek

5. Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan

6. Penurunan tekanan darah

7. Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher

8. Bunyi muffle pada jantung

9. Perfusi jaringan tidak adekuat

10. Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan )

dapat terjadi dini pada tamponade jantung

I. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

4. Hemoglobin : mungkin menurun.

5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.

6. Pa O2 normal / menurun.

7. Saturasi O2 menurun (biasanya).

8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.

9. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.

10. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura

dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

11. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan

thorakotomi

12. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera

thorakotomi.

J. Komplikasi

1. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

2. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.

3. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.

4. Pembuluh darah besar : hematothoraks.

5. Esofagus : mediastinitis.

6. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson, 1990).

K. Penatalaksanaan

1. Bullow Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :

a. Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat

ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.

b. Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan

tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang

seharusnya.

c. Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of

breathing" tetap baik.

2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali,

dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan

tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan

diberi analgetik oleh dokter.

c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak

terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya

slang dapat dikurangi.

Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil

dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut,

merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah

lengan atas yang cedera.

d. Mendorong berkembangnya paru-paru.

Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

Latihan napas dalam.

Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu

slang diklem.

Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan

dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya

hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan

pernapasan.

f. Suction harus berjalan efektif :

Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam

selama 24 jam setelah operasi.

Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka,

keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction

kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau

1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya

misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak,

atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.

g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

o Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar

kalau ada dicatat.

o Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya

gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.

o Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu

meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.

o Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang

harus tetap steril.

o Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan

memakai sarung tangan.

o Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal :

slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

h. Dinyatakan berhasil, bila :

o Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

o Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.

o Tidak ada pus dari selang WSD.

3. Therapy

Chest tube / drainase udara (pneumothorax).

WSD (hematotoraks).

Pungsi.

Torakotomi.

Pemberian oksigen.

Antibiotika.

Analgetika.

Expectorant.

L. Manajemen Keperawatan

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh

(Boedihartono, 1994 : 10).

Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :

Aktivitas / istirahat

Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

Sirkulasi

Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apical berpindah, tanda Homman ;

TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ.

Integ ritas ego

Tanda : ketakutan atau gelisah.

Makanan dan cairan

Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.

Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan nyeri, menusuk-

nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.

Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.

Pernapasan

Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis,

inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan

sebelumnya, PPOM.

Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus

menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis,

berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan

ventilasi mekanik tekanan positif.

Keamanan

Geajala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk kkeganasan.

Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsy paru.

M. Diagnose Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal

karena akumulasi udara/cairan.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan

penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek

spasme otot sekunder.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan

untuk ambulasi dengan alat eksternal.

6. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder

terhadap trauma.

N. Intervensi Keperawatan

Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk

menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan (Boedihartono, 1994:20)

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun

pada tahap perencanaan (Effendi, 1995:40).

Intervensi dan implementasi keperawatan yang muncul pada pasien dengan trauma thorax

(Wilkinson, 2006) meliputi :

1) Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal

karena trauma.

Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :

o Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.

o Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

o Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Intervensi :

Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi

yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang

tidak sakit.

Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-

tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress

fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan

kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana

teraupetik.

Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan

pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai

ketakutan/ansietas.

Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam :

1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.

R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan

ekspansi paru optimum/drainase cairan.

2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.

R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke

area pleural.

3) Observasi gelembung udara botol penempung.

R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang

diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural

menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang

buntu.

4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau

menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela

perlu.

R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan

negative yang diinginkan.

5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada.

R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan

upaya intervensi.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian antibiotika.

Pemberian analgetika.

Fisioterapi dada.

Konsul photo toraks.

R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

2) Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan

penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Tujuan : Jalan napas lancar/normal

Kriteria hasil :

• Menunjukkan batuk yang efektif.

• Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.

• Klien nyaman.

Intervensi :

Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret

di sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap

rencana teraupetik.

Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

1) Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

2) Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

3) Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin

melalui mulut.

4) Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan

kuat.

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang

adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang

mengarah pada atelektasis.

Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Fisioterapi dada.

Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi

klien atas pengembangan parunya.

3) Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme

otot sekunder.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

• Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

• Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.

• Pasien tidak gelisah.

Intervensi :

Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.

R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan

keefektifan dalam mengurangi nyeri.

1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat

menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.

R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi,

sehingga akan mengurangi nyerinya.

2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal

waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri

akan berlangsung.

R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu

mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik

untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2

hari.

R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah

kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.

Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

Kriteria Hasil :

• tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.

• luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.

• Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi :

Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.

R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan

yang tepat.

Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.

R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.

Pantau peningkatan suhu tubuh.

R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan.

Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril,

gunakan plester kertas.

R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.

Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.

R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal

lainnya.

Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.

R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar

tidak terjadi infeksi.

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

R/ antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko

terjadi infeksi.

5) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan

untuk ambulasi dengan alat eksternal.

Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.

Kriteria hasil :

• penampilan yang seimbang..

• melakukan pergerakkan dan perpindahan.

• mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik :

0 = mandiri penuh

1 = memerlukan alat Bantu.

2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.

3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.

4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.

Intervensi :

Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.

R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.

Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.

R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan

ataukah ketidakmauan.

Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.

R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.

Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.

R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan

mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.

6) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap

trauma.

Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.

Kriteria hasil :

• tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.

• luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.

• Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi :

Pantau tanda-tanda vital.

R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.

Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.

R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.

Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.

R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.

Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.

R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya

proses infeksi.

Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

O. Daftar Pustaka

1. Boedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC : Jakarta.

2. Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.

3. Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta.

4. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

5. FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta

6. Hudak, C.M. 1999. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

7. Mowschenson, Peter M. 1990. Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk pemula. Edisi 2. Binarupa

Aksara : Jakarta.

8. Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.

9. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3.

EGC : Jakarta.

10. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.

11. www.iwansain.wordpress.com