LAPORAN JAGARABU, 29 OKTOBER

2015UGD : dr . Mardel

Konsul : dr. Udi

Unit Stroke : dr. Ega

Bangsal : dr. Sari – dr. Daniel

Tandem : dr. Nanik - dr Ani

IDENTITAS

Nama : Tn. H

Usia : 56 th

Pekerjaan : Tukang Bengkel

MRS : 29 Oktober 2015

RPS

Keluhan Utama : Badan terasa lemah

Onset : 1 jam SMRS

Kualitas : Berdiri sempoyongan

Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga

KRONOLOGIS±7 jam SMRS os mengeluh lemah dan badan terasa lemas. Menurut isteri

os pingsan dan jatuh di kamar mandi. Muntah disangkal, kelemahan

anggota gerak disangkal, nyeri kepala disangkal..

±1 jam SMRS os mengeluh kedua tangan terasa kaku. Kedua kaki tidak

bisa digerakkan. Os terjatuh di kamar mandi 3x, muntah (+), 1x, saat

badan kaku os tidak bisa diajak komunikasi. Setelah kaku hilang os merasa

pusing berputar, tidak berubah dengan perubahan posisi.kelemahan

anggota gerak disangkal, bicara pelo (-), mulut merot (-), makan/minum

tidak tersedak. Tidak ada keluhan telinga berdenging.

Faktor memperberat : -

Faktor Memperingan : -

Gejala Penyerta : -

RPD

Hipertensi tidak terkontrol

DM disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat trauma disangkal

RPK

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

DM (-)

Hipertensi (+)

SOSIAL EKONOMI

pasien bekerja di sebuah bengkel, istri seorang ibu Rumah Tangga

Memiliki 2 orang anak yang telah mandiri

Biaya RS mengunakan asuransi pemerintah (Jamkeskot)

Kesan : Sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIKVITAL SIGN

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM

GCS : E4M6V5 : 15

TD : 130 / 90 mmHg

HR : 80 x/m

RR : 20 x/m

T : 36,8

TB : 162 cm BB : 58 kg

BMI : 22,13 (Normoweight)

STATUS INTERNUS

Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-

Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)

pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-

Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel

Extremitas : edema -/- akral hangat +/+

STATUS NEUROLOGIS

Mata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,

Reflex Cahaya +/+

Leher : Kaku kuduk (-)

Nn. Craniales : dalam batas normal

Motorik Superior Inferior

Gerakan +/+ +/ +

Kekuatan 555/555 555/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF ++/++ ++/++

RP -/- - / -

Klonus -/-

MOTORIK

Sensibilitas :

dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Tambahan :

Romberg tes (+) ke arah sinistra

Romberg tes dipertajam (+)

FOTO THORAK AP LAT

Laboratorium Hasil Nilai NormalHb 14,6 11,0 – 16, 00

gr/dlHematokrit 42,1 40-54 %Eritrosit 4,83 4.4 – 5.9 106

MCH 30.3 27.00-32.00MCV 87 76.00-96.00MVCH 34.8 29.00-36.00Leukosit 15900 3.8 – 10.6Trombosit 253000 150 – 400RDW 14,6 11.6 – 14.80MPV 11.6 4.00 – 11.00

MSCTKEPALA TANPA KONTRAS

Kesan :

- infark pada lobus frontal kanan

- Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

- Sinusitis maksillaris, frontalis dan sphenoiditis kiri

Kimia KlinikGDS 693 mg/dl 80-160Ureum 17 mg/dl 15-39 Creatinin 1,6 mg/dl 0.6 – 1.3ElektrolitNatrium 133 mmol/L 136-145Kalium 4.4 mmol/L 3.5 – 5.1Chlorida 94 mmol/L 98 - 107

FOTO THORAK AP

Kesan :

Kardiomegali (left ventrikel)

Infiltrat pada lapangan bawah paru kanan

DIAGNOSAI. DK : General wekness

vertigo

DT : Lobus frontal kanan

DE : Susp TIA

II. Hiperglikemia

III. Leukositosis

PLANNING

Cek GD I-II, HbA1C, HbsAg, Profil lipid, Asam urat, PT, APTT, urin rutin

Konsul interna

Konsul jantung

THERAPYLoading 500cc Nacl 0,9%, lanjut maintenance Inf RL 20 tpm

Inj ranitidin 50 mg/12 jam (intravena)

Inj ceftriaxon 1gr/12 jam iv

Aspilet 80mg/24 jam

Vit B1,B6,B12 tab/8 jam (po)

Cek GDS ulang setelah guyur dengan 500cc (resusitasi cairan)

Pasang DC

Monitoring KU, TTV, GCS

GDS post loading 411 mg/dl

Sliding Scale insulin

- 301-400 mg/dl 3 unit

- 201-300 mg/dl 2 unit

- 151-200 mg/dl 1 unit

- < 150 mg/dl 0 unit