LAPORAN JAGA 07-04-16Nurul Fatimah - 111110300045Pembimbing: dr. Dedy Rahmat, Sp.A

Daftar Pasien

Nama Jenis kelamin Usia Diagnosis

Pasien Stagnan

By. Shakila P 1 bulan NCB-SMK, vomitus dgn dehidrasi ringan-sedang, riwayat MH

By. Yunma Arifin P 2 bulan Suspek Laringomalasia

An. Fachri Ibrahim L 8 tahun Status epileptikus, epilepsy on therapy.

An. M. Albjar L 8 bulan Morbili, diare akut.

An. M. Fawwaz L 9 bulan Morbili fase , diare akut.

An. Frans Tucca L 17 tahun VL pada punggung dan nasal

An. Raisa P 4 bulan DHF Grade III

Pasien Baru

An. Azkia MP

6 bulan Vomitus dengan dehidrasi ringan-sedang, TIA: giant cyst intraperitoneal.

An. Ricky Septian L 16 tahun DHF grade II

An. Marhusain Khair L 14 tahun DHF grade I

An. Sabiq L 8 tahun CKS

An. Kayla P 11 bulan Kejang demam kompleks

• No. Rekam Medik : 1102337• Nama : An. K• Usia : 4 bulan• Tanggal lahir : 06-04-2004• Jenis Kelamin : Perempuan• Pendidikan : SD• Agama : Islam

Identitas Pasien

Ayah• Nama : Tn.I• Usia : 32 tahun• Pekerjaan : karyawan swasta• Pendidikan : S1

Ibu• Nama : Ny.M• Usia : 31 tahun• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Pendidikan : SMA

Identitas Orang Tua

Keluhan Utama

• Kejang berulang sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit.

3 hari SMRS(30 April 2016)

• pasien tiba kejang tanpa disertai oleh demam. Kejang >15 menit, kejang fokal, kejang bersifat myoklonik. Setelah kejang pasien sadar.

1 hari SMRS(1 Mei 2016)

• Keluhan masih dirasakan pasien.

• Pasien dibawa ke dokter dikatakan gejala tipes diberikan obat penurun panas berupa sirup.

8 jam SMRS

• Demam dirasakan turun, tangan dan kaki terasa dingin, pasien tampak lemas.

• Muntah sebanyak 1x berisi cairan bening.

• Dibawa ke RS lain dikatakan demam berdarah dirujuk ke RSF karena kamar penuh.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Kejang tanpa demam berulang pada 4 jam SMRS. Pasien dikatakan kejang sebanyak tiga kali. Kejang pertama jam 4 sore. Pasien kejang dengan leher menegadah keatas dengan mata yang mendelik keatas. Kejang dikatakan >15 menit dan hampir 30 menit. Kemudian pasien diberikan stesolid. Setelah kejang pasien cenderung tertidur. Dan sulit dibangunkan.

• Selang tiga puluh menit kemudian saat perjaanan menuju RS, pasien kembali kejang di perjalanan. Kriteria kejang sama seperti kejang sebelumnya. Kemudian pasien kembali diberikan stesolid perrectal.

• Saat di RS lain pasien kembali mengalami kejang, saat diukur suhu 37.10C. Kejang dikatakan lebih singkat, tidak sampai 10 menit. Setelah kejang pasien cenderung tidur. Kemudian pasien dirujuk ke RS Fatmawati karena fasilitas tidak memadai.

• Sebelumnya pada hari Sabtu (2 hari SMRS) pasien juga mengalami kejang tanpa disertai oleh demam. Kejang >15 menit, kejang fokal, kejang bersifat myoklonik. Setelah kejang pasien sadar.

• Demam sebelum kejang tidak dikeluhkan pasien. Batuk, pilek, sesak nafas tidak dikeluhkan pasien. Semenjak tadi pagi pasien malas makan dan malas minum, menyusu hanya sedikit sedikit, namun frekuensi lebih sering. Anak tidak rewel, saat menangis masih terdapat airmata. Tidak ada keluhan BAK. Ganti diapers terakhir pada pukul 9 malam. Diapers dikatak penuh.

• Keluhan diare dan muntah tidak dikeluhkan pasien.

• Riwayat kejang disertai demam pada usia 6 bulan, kejang 1x dalam sehari, tidak lebih dari 5 menit, kejang fokal, setelah kejang pasien sadar. Kejang dengan demam kemudian berulang saat pasien berusia 7 bulan sebanyak 2 kali, 8 bulan, dan 9 bulan.• Pada usia 7 bulan pasien dibawa ke dokter, dikatakan kejang demam karena

adanya infeksi pada paru. Kemudian dilakukan foto thorax dan mantoux test ditemukan hasil positif. Pasien memulai pengobatan TB pada usia 8 bulan. Menggunakan obat puyer berwarna kuning dan putih.• Sejak kejang kedua pasien rutin control ke dokter anak dan diberikan obat

rumatan ikalep 2x3,5 cc.• Riwayat batuk lama tidak dikeluhkan, penurunan berat badan tidak

dikeluhkan, demam berkepanjangan tidak dikeluhkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Dalam keluarga tidak terdapat riwayat penyakit kejang demam, riwayat epilepsy pada keluarga dikatakan tidak ada.• Riwayat batuk lama pada ibu pasien dan ayah pasien. Riwayat

disertai dengan keringat malam dan sedikit penurunan berat badan, namun ayah dan ibu pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Saat hamil, ibu pasien kontrol ANC rutin di Puskesmas dan bidan. Ibu rutin mengkonsumsi vitamin yang diberikan saaat ANC.• Selama kehamilan, asupan makanan ibu baik. Riwayat sakit selama

kehamilan dan konsumsi obat-obatan lain disangkal oleh ibu. • Bayi lahir cukup bulan 38 minggu, SC atas indikasi jalan lahir yang

sempit, air ketuban dikatakan habis. Bayi lahir langsung menangis dengan BB: 2900gram dan PB: 49 cm.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat Tumbuh Kembang

• Pasien saat ini baru bisa tengkurap dan mengangkat kepala. Belum bisa merangkak.• Pasien baru bisa berkata mama dan papa.• Pasien bisa menirukan gerakan orang. (imitating)

Riwayat Tumbuh Kembang

• Menurut Ibu pasien, pasien belum imunisasi campak diakrenakan saat itu pasien sedang demam.• Imunisasi lain kesan lengkap.

• Pasien mendapat ASI hingga usia 6 bulan lalu dilanjutkan dengan ASI dan pendamping berupa bubur instan bayi. Pasien pernah diberikan olahan brokoli namun pasien muntah.

Riwayat Imunisasi

Riwayat Nutrisi

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 02-05-16 pukul 11.00• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tanda vital: • HR : 136 x / menit, regular, isi cukup• RR : 28 x / menit• Suhu : 37.2°C (aksila)

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normochepal, rambut tersebar merata, tidak mudah dicabut.• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor +/+,

refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+• Hidung: tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat sekret• Telinga : normotia, tidak terdapat serumen • Mulut : mukosa bibir basah, tidak sianosis, • Tenggorokan: arkus faring simetris, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil

T1/T1• Leher : KGB tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

• Toraks : bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi.• Jantung : Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada• Paru : Suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-• Abdomen : datar, bising usus + normal, hepar dan lien tidak teraba.• Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik • Kulit : tidak ikterik, tidak sianosis.

Pemeriksaan Fisik

Status Neurologis

Status Nutrisi• Berat badan : 6500 kg• Tinggi badan : 70 cm• Usia : 11 bulan.• BB/U : -3 = z score (gizi kurang)• TB/U : -2 < zscore < 0 (normal)• BB/TB : -3 < zscore < -2 (kurus)• Kesan gizi kurang

• Kejang berulang e.c susp. Epilepsy• TB paru on OAT• Failure to thrive• Delay development

Diagnosis Kerja

• Observasi kejang• Ikalep 2x2cc

Tatalaksana

• Rencana EEG

Anjuran Pemeriksaan

• Ad vitam : bonam • Ad fungtionam : dubia ad bonam • Ad sanationam : dubia ad bonam

Prognosis