Laporan Jaga 19 September 2015

Laporan Jaga 19 September 2015Dokter onsite: dr. Agung HW, SpBS dr. Yantoko Sp.BPDokter residen: dr. David Sirait dr. TomoCo-ass: Anak Agung Tri DevianaRekapitulasi pasienPasien KeteranganOperasi (3)-Ny. Fahilda/Dx. Apendisitis akut/Tindakan: Apendektomi-Ny. Retno Dahlia/Dx. Apendisitis akut/Tindakan: Apendektomi-Ny. Ideh/Dx. Abses DM Pedis Dextra + DM gula darah terkontrol Rawat Inap (2)-An. Fathur/ Cedera kepala sedang/-An. Agung/Cedera kepala berat/ICURawat jalan (1)-An. Mahesa/6thn/ Dx. Cedera kepala ringanMeninggal (0)Tidak adaSisa (5)-An. M. Fathur/6thn/Dx Fraktur Falang Distal Digiti IV Manus Dextra-Tn. Bindu /55thn/Dx Abses Perianal + DM tipe 2Ny. Yayah/47thn/ Dx Luka bakar derajat II, 23 %Tn. Gumara/ Dx. Ulkus DMTn. Syahrier S/ Diare + Hematochezia ec Corpus alienum pada Anus Pasien 1Ny. RD (33 tahun) KU:Nyeri perut kanan bagian bawah sejak 1 hari SMRSRPS:Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, terus menerus, bertambah nyeri, terutama saat berakivitas. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu menetap perut kanan bawah. Pasien merasakaan mual (+), Muntah (-), Begah (+) dan sakit kepala disertai demam (3 hari SMRS). Pasien sempat dikerok perut dan punggungnya Namun keluhan tidak berkurang. BAK dan BAB normal, Siklus menstruasi normal. Riwayat hipertensi, DM, penyakit ginjal disangkal.

R. Obstetri & Ginekologi: G0 P3 A02007: Lahir spontan, normal2008: Lahir SC, riwayat perdarahan usia kehamilan 8 bulan 2012: Lahir SC RPK: tidak adaKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTTV: TD: 110/70 mmHgN: 78x/ menitRR: 20x/ menitS: 37oC Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokorTHT: Sekret -/-, darah -/-Leher: KGB tak membesarThoraks : SimetrisCor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikStatus lokalis abdomen:I : datarA : bising usus (+)P: NTE (+)T titik Mc Burney (+),Rovsing Sign (-),Psoas Sign (-)obturator sign (-),defans (-) P : timpani

LaboratoriumLeukosit :15,60 ribu/mm3 ()Hitung jenis leukositNetrofil :80.3% ()Limfosit:10.6% ()Monosit : 4.4%Eosinofil: 0.1 %Basofil : 0.1 %

Trombosit: 399 ribu/mm3Hb: 11.2 g/dl Ht: 35 %Eritrosit : 4,75 juta/lPT/APTT: 13.8/35.4 Kontrol: 14.2/31.6GDS::90 mg/dL

Ureum : 15 mg/dl ()Kreatinin: 0.5 mg/dl ()SGOT: 18 U/LSGPT: 7 U/LNa/Cl/K: 148/4.1/113

LaboratoriumDIAGNOSIS PRE-OPAppendisitis AkutSikapPro appendektomi Toleransi operasi IPD dan AnestesiInformed consentPuasaIVFD RL 500 ml / 24 jamCeftazidim 2 x 1 gr IVGentamisin 1 x 80 mg IVMetronidazole 1 x 500 mg IVKetorolac 3 x 30 mg IVRanitidin 3 x 50 mg IV

Laporan OperasiPasien terlentang diatas meja operasi dalam spinal anastesiAsepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnyaInsisi oblik melewati titik McBurney, menembus kutis, subkutis, fascia, otot dipisahkan secara tumpul hingga peritoneumKetika peritoneum dibuka tidak keluar pusIdentifikasi caecum, Appendiks dikenali, letak retrosekal, diliputi ileum dan mesenterium, tidak tampak perforasi, hiperemis (+), fecalith (-), ukuran 7 x 1,0 cmDilakukan appendektomi, Puntung Appendiks dibenamkan dalam jahitan kantung tembakauRongga abdomen dibersihkan dengan kassa lembab hingga bersihLuka operasi dibersihkan dan dijahit lapis demi lapis Operasi selesaiDIAGNOSIS POST-OPAppendisitis AkutPRE-OP

INTRA-OP

POST-OP

Instruksi Post OperasiRawat inapAwasi TNSP IFVD RL 500 ml/12 jamCeftazidime 2 x 1 gr IVKetorolac 3 x 30 mg IVRanitidin 3x 50 mg IVPasien 2Ny. F (41 tahun) KU:Nyeri perut kanan bagian bawah sejak 1 hari SMRS.RPS:Nyeri perut kanan bawah seperti ditusuk-tusuk. Nyeri muncul mendadak setelah beraktivitas. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu menetap perut kanan bawah. Pasien merasakaan mual (+), Muntah (-), dan disertai demam. BAK dan BAB normal, Siklus menstruasi normal. Keluhan seperti ini baru pertama kali.RPO : antasidaRPK: tidak ada

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTTV: TD: 120/70 mmHg - N: 80x/ menitRR: 20x/ menit - S: 37oC Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokorTHT: Sekret -/-, darah -/-Leher: KGB tak membesarThoraks : SimetrisCor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikStatus lokalis abdomen:I : datarA : bising usus (+)P: NTE (+)Titik Mc Burney (+),Rovsing Sign (-),Psoas Sign (-)obturator sign (-),defans (-) P : timpani

LaboratoriumLeukosit : 12,03 ribu/mm3 ()Hitung jenis leukositNetrofil : 65,6 %Limfosit: 23,8 % ()Monosit : 8,8 % ()Eosinofil: 0,7 % ()Basofil : 1,1 % ()

Trombosit: 378 ribu/mm3Hb: 12,3 g/dl Ht: 35 %Eritrosit : 4,75 juta/lPT/APTT: 13.9/35,3GDS:: 131 mg/dL

Ureum : 20 mg/dl ()Kreatinin: 0.9 mg/dl ()SGOT: 18 U/LSGPT: 7 U/LNa/Cl/K: 136/100/3,6

LaboratoriumDIAGNOSIS PRE-OPAppendisitis AkutSikapPro appendektomi Toleransi operasi IPD dan AnestesiInformed consentRontgen thoraxPuasaParacetamol 3x1IVFD RL 500 ml / 8 jamRanitidin 3 x 50 IVOndancentron 8 mg IVGentamisin 2 x 80 mg IVMetronidazole 3 x 100 mg IV

Laporan OperasiPasien terlentang diatas meja operasi dalam spinal anastesiAsepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnyaInsisi oblik melewati titik McBurney, menembus kutis, subkutis, fascia, otot dipisahkan secara tumpul hingga peritoneumKetika peritoneum dibuka tidak keluar pusIdentifikasi caecumAppendiks dikenali, letak retrosekal, diliputi ileum dan mesenterium, tidak tampak perforasi, hiperemis (+), fecalith (-), ukuran 7 x 1,0 cmDilakukan appendektomi, Puntung Appendiks dibenamkan dalam jahitan kantung tembakauRongga abdomen dibersihkan dengan kassa lembab hingga bersihLuka operasi dibersihkan dan dijahit lapis demi lapis Operasi selesaiDIAGNOSIS POST-OPAppendisitis AkutINTRA-OP

POST-OP

Instruksi Post OperasiRawat inapAwasi TNSP Diet bebasIFVD RL:DS 2:2 /24jamCeftazidime 2 x 1 gr IVKetorolac 3 x 30 mg IVRanitidin 2 x 50 mg IVPasien 3Ny. I (55 tahun) KU:Benjolan pada kaki kanan pecah sejak 1 minggu SMRS.RPS:Benjolan pada kaki timbul sejak 1 bulan SMRS. Setelah pecah membentuk luka, semakin bengkak dan nyeri. Keluhan disertai demam, mual, tidak nafsu makan.RPD:Riwayat Diabetes Mellitus sejak 2 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol.Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat stroke pd tahun 2008 6 bulan sembuh, anggota gerak lemas sisi kiri RPO: pasien tidak meminum obat DM.RPK: adik pasien DM (+)

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTTV: TD: 130/80 mmHg - N: 80x/ menitRR: 20x/ menit - S: 37,8oC Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemi+/+, Sklera ikterik -/-, pupil isokorTHT: Sekret -/-, darah -/-Leher: KGB tak membesarThoraks : SimetrisCor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikStatus lokalis pedis dextra:I : ulkus (+) ukuran 3x3 cm, pus (+), edema pedis sinistra (+), hiperemis (+)P : pulsasi Arteri Dorsalis Pedis (+)

LaboratoriumLeukosit : 32,55 ribu/mm3 ()Hitung jenis leukositNetrofil : 90,7 % () Limfosit: 3,3 % () Monosit : 5,4 % Eosinofil: 0 % ()Basofil : 0,7 %

Trombosit: 255 ribu/mm3Hb: 9,8 g/dl ()Ht: 29 % ()Eritrosit : 3,47 juta/l () PT/APTT: 14/35,4GDS:: 122 mg/dL

Ureum : 109 mg/dl ()Kreatinin: 1,6 mg/dl ()SGOT: 17 U/LSGPT: 9 U/LNa/Cl/K: 141/106/4,4

LaboratoriumDIAGNOSIS PRE-OPAbses DM pedis dextra

SikapInsisi drainase abses dan debridementToleransi operasi IPD dan AnestesiInformed consentRontgen thorax dan pedisPuasaIVFD NS 0,9% 500 cc/8 jamCeftazidim 2 x 1 IVMetronidazole 3 x 100 mg IVKetorolac 3 x 30 gr IV

Laporan OperasiPasien terlentang diatas meja operasi dalam spinal anastesiAsepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnyaInsisi longitudinal 2 buah pada plantar pedis daerah abses.Dilakukan drainase abses (diambil untuk pemeriksaan kultur).Jaringan nekrotik diambil untuk pemeriksaan kultur.Dilakukan debridement dan nekrotomi.Perdarahan dirawat.Luka operasi dirawat terbuka dengan kassa lembab NaCL 0,9%, elastic verbant.Operasi selesaiDIAGNOSIS POST-OPAbses DM pedis dextraPRE-OP

PRE-OP

POST-OP

POST-OP

POST-OP

Instruksi Post OperasiRawat inapAwasi TNSP Diet DMIFVD RL 500 cc/8jamAmphycilin sulbactam 4 x 1,5 IVKetorolac 3 x 30 mg IVPerawatan luka operasi (ganti elastic verbant setiap 24 jam