LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Pemenuhan Kebutuhan mobilisasi :

Oleh:

MUHAMMAD BADRUSHSHALIH S.Kep.

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FKIK

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2009

Kasus

Ny.N usia 45 tahun datang ke Rumah Sakit Banyumas pada tanggal 27 Agustus 2009 dengan keluhan nyeri di kedua sendi kakinya. Dari pemeriksaan awal terdapat inflamasi, oedem dan krepitasi di area lutut. Klien mengeluh nyeri saat beraktifitas hingga mengakibatkan sulit tidur saat 3 hari berada di rumah sakit. TD=130/90, N=89 x/mnt, S=37oC. Hasil laboratorium menunjukkan nilai albumin= 3,53 g/dl, Urea Acid = 4,8 mg/dl, total protein= 6,80 g/dl, SGOT = 50 U/L, SGPT= 28 U/L, K+= 3,9 mmol/L, Na= 138 mmol/L, Cl= 100 mmol/L, Neutrofil 75,2%, monosit 8,4% dan GDS 138 mg/dL.

PENGKAJIAN

Tanggal:3 September 2009

Jam: 08.30 WIB

Identitas

Nama: Ny.N

Umur: 45 Tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pendidikan: SD

Alamat: Pesanggrahan 1/2 Kroya, Cilacap

No.Reg: 498257

Diagnosa Medis: Osteoarthritis genu Diabetes Melitus tipe 2 non obesitas

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama: Klien mengatakan nyeri kedua lututnya

RPS: Kedua lututnya nyeri saat aktifitas

RPD: Klien mengatakan belum pernah sakit seperti sekarang sebelumnya

RPK: Ibu klien menderita Diabetes Mellitus

Pola Kesehatan Fungsional

Pemeliharaan Kesehatan: Sebelum masuk RS, klien dipijat di seluruh tubuhnya termasuk di area nyeri (kedua lututnya)

Nutrisi Metabolik: Klien mengatakan tidak nafsu makan 3 hari pertama di RS karena pikirannya lebih terfokus pada nyeri yang dirasa. Ia makan 3 x sehari.

Eliminasi: Selama sakit, ia melakukan aktifitas BAK dan BAB di kamar dengan dibantu keluarga yang menjaganya.

Aktivitas:

Klien mandi dengan diseka dibantu keluarganya 2x sehariSebelum sakit, klien biasanya menghabiskan hari-hari di rumah dan bekerja di ladang pagi dari jam 7-10 dan jam 2 hingga sore hari. Selama sakit pasien melakukan kegiatan sehari-hari dibantu keluarganya.

Kemampuan perawatan diri

1

2

3

4

5

Makan / minum

V

Toileting

V

Berpakaian

V

Mobilitas di tempat tidur

V

Berpindah

V

Ambulasi / ROM

V

Keterangan : 5 : mandiri, 4 : dengan alat, 3 : dibantu orang lain, 2 : di bantu orang lain dan alat, 1 : tergantung total.

Pola persepsi Kognitif: Klien mengatakan bahwa dirinya sakit karena rematik dan tidak boleh mandi malam.

Pola Istirahat: Klien mengatakan mengalami gangguan tidur selama 3 hari awal masuk RS selanjutnya hingga pengkajian klien sudah bisa tidur nyenyak

Konsep Diri: Klien ingin segera sembuh dan kembali bekerja di ladang.

Pola Peran dan Hubungan: Klien berperan sebagai kepala rumah tangga dan juga ibu rumah tangga dengan 7 anak yang semuanya sudah bekerja dan beberapa anaknya tinggal jauh dari bliau. Keluarga besar tinggal dalam satu lingkungan rumah beliau.

Pola Reproduksi seksual: -

Pola Pertahanan Diri: -

Keyakinan dan Nilai: Klien beragama Islam dan selama sakit, ibadahnya terganggu

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: Compos mentis (GCS=15)

Tanda Vital: TD=130/90 mmHg, N=89 x/menit, S=37oC, RR=20 x/menit

Head to toe

Kepala: bentuk normocephal, mata : konjungtiva normal, sklera tak icterik, Hidung : normal bersih, telinga tidak ada kelainan, gigi dan mulut bersih, rambut hitam dan lurus.Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.Thorak : simetris, tidak ada retraksi dada, auskultasi normal.Abdomen : normalEkstrimitas : tangan tidak ada masalaha dan terpasang infuse NaCl/ringer laktat, kaki mengalami keterbatasan kekuatan.Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: albumin= 3,53 g/dl, Urea Acid = 4,8 mg/dl, total protein= 6,80 g/dl, SGOT = 50 U/L, SGPT= 28 U/L, K+= 3,9 mmol/L, Na= 138 mmol/L, Cl= 100 mmol/L, Neutrofil 75,2%, monosit 8,4%, GDS 138 mg/dl.

Radiologi: 1. Pulmo dan besar cor dan batas normal, sinus dan diafragma baik.

2. Tulang-tulang genu intak, joint space dan facies articularis normal.

Therapi: Infus RL 20 tetes/menit, terapi kenacort 1 cc, lidocain, injeksi ketorolax, Injeksi Radin 2x1 tb X, metflam, glucosamin MPL, methilprednisolon,