LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN

PADA NY. B DENGAN CHF GRADE II-III

DI RSDM SURAKARTA

Disusun oleh :

DWI AYUDHA KURNIA W

J23045088

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN

PENGKAJIAN

Identitas.

Identitas klien.

Nama: Ny. B

Umur: 75 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan: tidak bekerja

Agama: Islam

Alamat: Juwangi Candirejo Rt 17/8 jurangrejo sragen

Tanggal/ Jam masuk RS: 05-11-2014 / 11.45

Tanggal/ Jam pengkajian: 05-11-2014 / 11.45

Diagnosa medis: CHF grade II-III

Identitas Penanggungjawab.

Nama: Tn. A

Umur: 37 tahun

Jenis kelamin: laki-laki

Agama: Islam

Alamat: Juwangi Candirejo Rt 17/8 jurangrejo sragen

Hubungan dengan pasien: Anak

Keluhan Utama

Sesak nafas dan bengkak di kedua kaki dan kedua tangan

Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Sekarang.

Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, bila klien beraktifitas berjalan sedikit klien langsung lemes dan sesak nafas, klien juga mengeluh bengkak di kedua kaki dan dikedua tangan sejak 1 bulan yang lalu. Klien sempat berobat kedokter praktek 3 x namun kondisinya belum kunjung sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu.

Klien memiliki riwayat Hipertensi sudah lama 10 yang lalu, klien menyangkal memiliki riwayat DM, Asma, Alergi

Riwayat Penyakit Keluarga.

Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama dialami oleh keluarga

Pengkajian Primer.

Airway.Jalan nafas patentidak ada sumbatan/ penumpukan secret di jalan nafasbunyi nafas bersih, tidak ada bunyi nafas tambahanBreathing.Pola nafas cepat dan dalam, RR : 30 x/menit, iramanya regulerTidak ada penggunaan otot bantu pernafasanTidak ada suara nafas tambahanCirculation.Nadi perifer teraba lemah, nadi karotis teraba kuatCapilari refiil kembali 2 detik, akral hangat, tidak ada sianosisTanda-tanda vital

TD : 180/130 mmHg

N : 128 x/menit

S: 36,8 C

RR : 30 x/menit

HR: 128 x/menit

Disability.Status mental.

Klien tidak gelisah, klien mampu diacak berkomunikasi, klien mengatakan cemas akan kondisi kesehatanya.

Tingkat kesadaran, GCS.

Composmentis, GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)

Exposure.

Terdapat Edema pada ekstrimitas atas dan bawah, turgor kulit baik.

Pengkajian Sekunder.

AMPLEAlergi:

Klien dan keluarga menyangkal adanya Alergi makanan, obat-obatan. Dll.

Medikasi:

Satu minggu yang lalu klien berobat ke dokter dan di berikan obat diuretik

Past Illness:

Klien mengalami penyakit yang sama 1 bulan yang lalu, klien

Last Meal:

Klien makan bubur dan minum teh manis

Environment:

Klien tinggal di lingkungan pedesaan, klien sudah tidak bekerja namun klien masih beraktivitas membantu keluarga memasak dll.

Pemeriksaan Head To Toe

Kepala

Bentuk mesocepal,

Warna rambut beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut

tidak terdapat lesi/jejas pada kepala

Mata

konjungtiva tidak anemis

sklera putih, tidak ikterik

reflek cahaya +, pupil isokhor

Telinga

telinga bersih, serumen daam batas normal

fungsi pendengaran mengalami penurunan

Hidung

hidung bersih, tidak ada sumbatan/penumpukan sekret

Mulut

mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis

terdapat karies gigi

Leher

tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan

JVP meningkat

Pernafasan (Dada)

I : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, bentuk dada normal

P: fokal fremitus kiri lebih teraba dari kanan

P: perkusi suara sonor

A: auskultasi suara vesikuler

Sirkulasi (Jantung)

I : ictus kordis tak tampak

P: Ictus cordis teraba mid clavikula intercosta 4-5

P: palpasi suara pekak

A: Auskultasi suara jantung I & II reguler, bising jantung sistolik +

Abdomen

I : tidak ada lesi/jejas, bentuk abdomen flat

A: peristaltik usus +, 18 x/menit

P: perkusi suara thympani

P: palpasi abdomen kuadran kanan atas terdapat pembesaran hepar/hepatomegali, tidak ada nyeri tekan

Genitourinaria

Genitalia bersih, BAK + 5-6 x/hari

Neurologi

reflek babinski

Muskuloskeletal

ekstrimitas atas dan bawah dapat bergerak bebas

kekuatan otot 5 5

5 5

Kulit

tidak ada sianosis, turgor kulit baik,

terdapat edema pada Ektrimitas atas dan ekstrimitas bawah

pengkajian Tersier.

Pemeriksaan GDS : 153 mg/dlPemeriksaan EKG :Irama: Sinus TakikardiHR: 128 x/menitGel. P: positif < 2,5 kotak kecilGel QRS: lebar 2-3 kotak kecilGel PR: lebar 3-5 kotak kecilSegmen ST: ST elevasiPemeriksaan Foto thorak

Kesan Kardiomegali

Nilai CTR (cardio thorasic ratio) > 0,5

A+B = 5 + 14 = 0,63

C 30

Therapi

Oksigen kanul 4 lt/menitInfus RL 10 tpmInjeksi Ranitidin 2 x 20 mgInjeksi Furosemid 3 x 20 mgCaptopril tab 2 x 25 mg

Data Fokus

DS :

Klien mengatakan merasa lemes dan sesak nafas saat beraktifitas/ berjalan beberapa meterKlien mengatakan tangan dan kakinya bengkakKlien mengatakan cemas akan kondisi kesehatanyaKeluarga banyak bertanya akan kondisi kesehatan klien

DO :

RR : 30 x/menit- HR : 128 x/menitTD : 180/130 mmHg - JVP meningkatNadi teraba lemah dan cepatPada ekstrimitas atas dan bawah terdapat Edema

Analisa Data.

No

Hari/ Tgl/ Jam

Data Fokus

Etiologi

Problem

1.

rabu,

05-11-2014

DS : Klien mengatakan merasa lemes saat beraktifitas/ berjalan beberapa meter

klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak

DO :

HR : 128 x/menitRR : 30 x/menitNadi teraba lemah dan cepatPada ekstrimitas atas dan bawah terdapat EdemaJVP meningkatEKG : ST Elevasi

penurunan kontraktilitas miocard

Penurunan cardiac out put

2.

rabu,

05-11-2014

DS : Klien mengatakan merasa cemas tentang kondisi kesehatanya

DO :

TD : 180/130 mmHgN : 128 x/menitRR : 30 x/menit

status kesehatan

cemas

Diagnosa Keperawatan.

Penurunan curah jantung b.d. penurunan kontraktilitas miokardcemas b.d. perubahan status kesehatan

Intervensi Keperawatan.

No Dx

Hari/ Tgl/ Jam

Tujuan/ Kriteria Hasil

(NOC)

Intervensi

(NIC)

1

rabu,

05-11-2014

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan terjadi Peningkatan curah jantung dengan kriteria hasil :

TD 130/80-140/90 mmHgHR 60-100 x/mntNadi teraba kuat

Cardiac Care

Observasi Vital signIstirahatkan klien untuk menghindari kelelahanAnjurkan pasien untuk menghindari stress Kolaborasi pemberian Oksigen kanul 4 lt/menitKolaborasi pemberian obat diuretik, vasodilator.

Vital sign Monitoring

Monitor TD, Nadi, RRAuskultasi bunyi jantungMonitor sianosis perifer

2.

rabu,

05-11-2014

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 cemas berkurang dengan kriteria :

Klien dapat menunjukkan cara mengontrol cemasTanda Vital normal

TD 120-140 mmHg

N 60-100 x/menit

RR 18-24 x/menit

Anxiety Reduction

Gunakan pendekatan yang menyenangkanIdentifikasi penyebab cemasTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takutAnjurkan keluarga untuk mendampingi klienBerikan informasi actual mengenai kondisi, diagnosis klienIdentifikasi tingkat kecemasanAnjurkan klien untuk melakukan relaksasi

Catatan Perawatan dan Perkembangan.

No Dx

Hari/ Tgl/ Jam

Implementasi

Respon

Ttd/ Nama

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

rabu,

05-11-2014

11.45

11.50

11.52

11.57

12.00

12.03

12.10

12.15

12.20

12.25

12.30

12.40

- Mengobservasi TTV

Mengauskultasi suara jantung

Mengobservasi adanya sianosis

Memberikan Oksigen kanul 4 lt/menit

Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Menganjurkan pasien untuk menghindari Stress

Memberikan Obat diuretik : Furosemid 20 mg per IVMemberikan Obat Captopril 25 mg per Sub lingualMengidentifikasi penyebab cemas

Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klien

Memberikan informasi actual mengenai kondisi, diagnosis klien

Menganjurkan klien melakukan relaksasi

S :-

O : TD : 180/130 mmHg

N : 128 x/menit

RR : 30 x/menit

S : 36,8 C

S :-

O : suara jantung I-II reguler, terdengar bising sistolik

S:-

O: tidak ada tanda sianosis

S : klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang

O: klien tampak lebih nyaman

S : klien mau beristirahat

O: klien Nampak berbaring di tempat tidur

S : klien mengatakan akan menghindari stress

S: -

O: obat masuk per IV

S:-

O: obat masuk per Sub lingual

S: klien mengatakan cemas karena kondisi kesehatanya

O: klien tamapak tidak tenang

S: keluarga mau mendampingi klien

O: keluarga Nampak mendampingi klien

S: klien mengetahui kondisi aktual kesehatanya

O : -

S: klien menngatakan lebih lega setelah melakukan relaksasi

O: klien Nampak lebih rileks

Evaluasi Keperawatan

No

Hari/ Tgl/ Jam

Evaluasi

TTD

1

rabu,

05-11-2014

12.40

S : klien mengatakan sesak nafas berkurang, namun masih lemas

O: TD : 170/120 mmHg, N : 108 x/menit

RR : 28 x/menit, JVP meningkat, terdapat edema dikedua ekstrimitas atas dan bawah

A: masalah penurunan kardiak output teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

Monitor TTVAnjurkan pasien untuk beristirahatLanjutkan pemberian injeksi Furosemid 3x 20 mg dan captopril 2x25 mg

2

rabu,

05-11-2014

12.40

S : pasien mengatakan sudah mengerti tentang kondisinya

O: klien tampak tenang, klien dapat mengontrol cemas

TD : 170/120 mmHg, N : 108 x/menit

RR : 28 x/menit

A: Masalah cemas teratasi

P: Hentikan intervensi