lapjag tipoid ibank

LAPORAN JAGA

Observasi Febris Suspect Demam Tifoid

Disusun Oleh :

Muhamad Ikbal

G1A211010

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

2012

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Observasi Febris Suspect Demam Tifoid

Muhamad Ikbal

G1A211010

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan judul

Pada hari , Agustus 2012

Mengetahui

Perseptor Lapangan : Perseptor Fakultas :

dr. Hendro Harjito dr. Joko Mulyanto

NIP. 19700914.200212.1.002 NIP. 19790502.200312.1.001

2

PRESENTASI KASUS

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang laki-

laki yang berusia 32 tahun datang diantar istri dan anaknya nya ke IGD

Puskesmas Rawalo, dengan keluhan utama pusing sejak 6 hari yang lalu.

Keluhan disertai demam yang diperberat pada malam hari dan berkurang

pada siang hari. Pasien juga mengeluh adanya nyeri perut dan tidak bisa BAB

sejak 3 hari yang lalu.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An.

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : menikah

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : Rawalo RT 01 RW 2, Desa Rawalo

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Tanggal periksa : 02 Agustus 2012

C. ANAMNESIS

Diambil melalui alloanamnesis dari pasien :

1. Keluhan Utama : Demam

2. Keluhan Tambahan : mencret kepala pusing

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Puskesmas Rawalo dengan keluhan demam

disertai pusing dan mencret sejak 6 hari yang lalu. Demam muncul

secara perlahan-

3

lahan dan makin meninggi, terus menerus, berlangsung tiap hari, panas

tinggi terutama pada malam hari, tidak disertai menggigil dan

mengeluarkan keringat. Jika setelah beraktivitas panas dirasakan

memberat dan akan berkurang jika pasien dipijat.

Pasien juga mengeluhkan pusing, yang dirasakan pada seluruh

kepalanya. Pusing seperti berputar putar, berlangsung lama dan timbul

tiba-tiba. Keluhan memberat jika baru bangan dari tidur dan keluhan

dirasa berkurang jika pasien minum obat yang di beli di warung.

Pasien juga mengeluhkan perutnya sakit seperti melilit pada ulu

hatinya. Rasa sakit di perut dirasakan hilang timbul. Keluhan berkurang

jika pasien tidur terlentang dan diberi minyak kayu putih tetapi tidak

disertai keluhan yang memperberat. Pasien juga mengalami gangguan

buang air besar. Sudah 2 hari paien susah BAB.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit : disangkal

b. Riwayat mondok : disangkal

c. Riwayat alergi obat/makanan : pasien tidak memiliki pantangan

dalam minum obat dan makanan.

d. Riwayat pengobatan : pasien minum obat panadol yang di

beli di warung.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Orang tua : Penyakit jantung disangkal, darah

tinggi disangkal

b. Keluarga : Keluhan yang sama disangkal

c. Saudara kandung : Keluhan yang sama di sangkal

6. Riwayat Sosial dan Exposure

a. Community : Pasien keseharian tinggal bersama

keluarganya

b. Home : Pasien tinggal di rumah beserta

istrinya yang berukuran 20 x16

4

meter. Dinding rumah terbuat dari

tembok, dengan ventilasi yang baik,

lantai dari ubin.

c. Hobby : bermain bola.

d. Occupational : PNS

e. Personal habit : Pagi hari berangkat kerja dan siang

pulang untuk istirahat, sore hingga

malam dirumah kadang-kadang main

bersama teman nya.

f. Diet : tidak ada pantangan dalam hal

makanan

g. Drug : Jika sakit pasien sering beli obat di

warung atau ke bidan/mantri terdekat

7. Riwayat Gizi

Pasien mengatakan makan tiga kali sehari seperti biasa sebelum sakit dan

pada saat ada keluhan dirasakan nafsu makan menurun

8. Riwayat Psikologis

Pasien tidak mengalami gangguan psikologis.

9. Riwayat Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah. Penghasilan pasien

diatas UMR Banyumas, dengan pekerjaan sebagai PNS. Istri pasien

sebagai Bidam Desa.

10. Riwayat Demografis

Pasien mengatakan hubungannya dengan istrinya baik serta anaknya.

11. Riwayat Sosial

Keseharian pasien di Koramil. Pasien mempunyai teman kerja seusia nya.

Hubungan pasien dengan teman di lingkungan sekolah baik. Pasien tinggal

di Desa Rawalo dan hubungan pasien dengan lingkungan sekitar juga baik,

karena pasien sering berinteraksi dengan warga dan teman sebaya di

sekitar rumahnya.

5

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Sedang, kesadaran compos mentis.

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 64 x /menit, regular,kuat,equel

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 38,2O C

3. Status gizi

a. BB : 55 kg

b. TB : 165 cm

c. IMT : BB x 100%

(TB)2

55 x 100%

(1,65) 2

20,20 %

Kesan status gizi : Baik.

4. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik),

ikterus (-)

5. Kepala : Bentuk kepala mesochepal

6. Mata : Edema palpebra (-/-),konjunctiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-),air mata (+/+), mata cekung(-/-)

7. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), warna jernih

9. Mulut : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (+)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

11. Leher : Deviasi trakea (-), JVP normal n (-), pembesaran

kelenjar limfe (-)

12. Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal simetris,benjolan (-), tanda

radang (-), jejas (-), lesi (-)

6

Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung

reguler

Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-)

Perkusi : Normal redup

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan

paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas

(-), lesi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikular normal, wheezing (-)

13. Punggung : Skoliosis (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-),

tanda radang (-)

Auskultasi : Peristaltik menurun

Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani normal

15. Genitalia : Tidak dilakukan

16. Anorektal : Tidak dilakukan

17. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (+/+)

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (+/+)

Rampelit test : ptekie (-)

D. USULAN PEMERIKSAAN

- Darah lengkap (Hb, eritrosit, leukosit, trombosit, Ht)

- widal test

E. RESUME

An, laki-laki, usia 32 tahun mengeluhkan demam disertai pusing dan

mencret. Demam muncul sejak 6 hari yang lalu, demam terjadi terutama pada

7

malam hari dan menurun pada siang pagi hari. Pasien berkeringat pada malam

hari namun tidak menggigil. Saat malam hari pasien merasa sangat berat dan

tidak dapat melakukan aktivitas. Untuk meringankan gejala, pasien dikompres

dengan air dingin oleh istrinya. Pasien merasa nafsu makan menurun dan

lemas tidak bertenaga. Pasien merasa pusing di seluruh kepala seperti diikat.

Gejala lain yang dikeluhkan pasien adalah nyeri perut dan susah BAB.

Pasien telah memeriksakan keluhannya tersebut kepada bidan, dan

disarankan untuk mondok di Puskesmas. Tidak pernah menderita keluhan

seperti sebelumnya.

Keadaan umum pasien sakit sedang, compos mentis. Tanda vital: TD :

110/70mmHg N: 64x/menit, Rr: 20x/menit, S: 38,40C. Status gizi penderita

normoweight. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor, Peristaltik

menurun, nyeri tekan abdomen, akral extremitas superior et inferior dingin.

Hasil pemeriksaan darah tanggal 03 Agustus 2012 :

Hb : 14,6g/dl

Leukosit : 3,350 (sel/mm3)

Trombosit : 136.000 (sel/mm3)

Hematokrit : 45%

Imunoserologi:

Widal

S. Typhi O 1/80

S. Typhi H 1/160

Kondisi psikologis keluarga baik, hubungan antar keluarga baik dan

harmonis. Ketika sakit pasien mendapatkan perhatian dari istri, anak, dan

saudara pasien. Pasien merupakan tipe orang yang terbuka. Hubungan pasien

dengan lingkungan sekitarnya tergolong baik. Pasien biasa bercengkerama dan

aktif mengikuti pertemuan warga. Keluarga pasien termasuk kelurga dengan

tingkat ekonomi menengah ke atas

F. DIAGNOSIS HOLISTIK

Penderita An. berusia 32 tahun, pekerjaan sebagai PNS dengan diagnosis

klinik Observasi Febris dengan Suspect Demam Tifoid

8

1. Diagnosis Biologis : Observasi febris dengan suspect demam tifoid

2. Diagnosis Psikologis : Pasien memiliki mendapat kasih sayang yang baik

dari istri dan keluarga pasien

3. Diagnosis Ekonomi : Status ekonomi menengah keatas

4. Diagnosis Sosial : Penyakit mengganggu aktivitas penderita.

5. Diagnosis Demografi : Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga

baik.

G. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

a. Infus RL 20 tetes/menit

b. Paracetamol

c. Ranitidine

d. Kloramfenikol

e. diazepam

Non Medika mentosa

a. Istirahat selama demam (tirah baring) sampai dengan 2 minggu normal

kembali. Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap, sesuai

dengan pulihnya kekuatan pasien.

b. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi.

c. Jaga higeinitas

d. Jaga daya tahan tubuh

Patient Centre Management

a. Dukungan Psikologis

Suport psikologis perlu diberikan oleh keluarga pasien.,

diharapkan dapat meningkatkan semangat pasien dalam menjalani

pengobatan. Pasien juga diberikan pengertian mengenai faktor resiko apa

saja yang dapat menyebabkan penyakit tipes.

b. Penjelasan mengenai penyakit tipes

Pasien harus tau mengenai penyakit yang dideritanya,

penyebabnya, cara penularan, dan cara pengobatannya, serta efek

9

samping apa yang akan terjadi jika tidak segera ditangani. Sehingga

edukasi kepada pasien secara efektif perlu dilakukan

c. Pengobatan

Medika mentosa dan non medikamentosa seperti yang tertera

dalam penatalaksanaan.

d. Pencegahan dan Promosi Kesehatan

Hal yang tidak boleh terlupakan adalah pencegahan dan

promosi kesehatan berupa perubahan pola hidup bersih dan sehat.

Focus Family

Menjaga higienitas diri dan lingkungan, makan makanan yang bersih dan

sehat. Menutup makan di meja makan dengan tudung saji agar terhindar dari

lalat.

Local Community

Menjaga kebersihan lingkungan rumah, membuang sampah di tempat

pembuangan yang sudah disediakan, mengubur barang bekas.

H. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

I. FOLLOW UP

Selasa, 03 Agustus 2012 Pagi

S : Pusing, perut sakit

O : Keadaan umum tampak sakit lemas/ CM

VS : Tensi : 90/60 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler

Nadi : 96 x/mnt Suhu : 37,5° C

A : Observasi febris suspect demam tifoid

P :Lanjutkan pengobatan, makan makanan bergizi, penderita dianjurkan

istirahat cukup, diet lunak

10

Selasa, 03 Agustus 2012 Siang

S : Pusing

O : Keadaan umum tampak sakit lemas/ CM



A : demam tifoid

P :Lanjutkan pengobatan, makan makanan bergizi, penderita dianjurkan

istirahat cukup, diet lunak

Selasa, 03 Agustus 2012 Malam

S : -

O : baik



A : demam tifoid

P :Lanjutkan pengobatan dan mobilisasi aktif

J. Flow Sheet

Nama : An. E

Diagnosis : Demam Tifoid

No. Tgl Problem N

x/1’

TD

mm/

Hg

T0 RR Planning Target

1 1

6/08/2

012

Pukul

5.30

Pusing,

sakit perut

96 90/60 37,5 20 a. Infus RL 16

tetes/menit

b. Kloramfenikol

3x1

c. Parasetamol

3x1 jika demam

d. Ranitidine

e. Dulcolax

Kebutuhan cairan

terpenuhi,

mikroba mati,

nutrisi bisa

terpenuhi dan

nafsu makan

meningkat,

demam turun

11

2. 16/08/

2012

Pukul

10.00

Pusing

,tidak bisa

tidur

84 100/70 36.5 20 a. Lanjutkan

terapi

b. diazepam

s.d.a

mengurangi

pusing dan dapat

tidur

3. 16/08/

2012

Pukul

17.00

Pusing 96 110/70 36 22 a. lanjutkan terapi s.d.a

4. 16/08/

2012

Pukul

21.00

Membaik

tidak ada

keluhan

84 100/70 36 20 a. lanjutkan terapi

b. bsk pagi boleh

pulang

s.d.a

12

lapjag tipoid ibank

Documents