Download - LAPJAG TIPOID ibank
LAPORAN JAGA
Observasi Febris Suspect Demam Tifoid
Disusun Oleh :
Muhamad Ikbal
G1A211010
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
2012
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
Observasi Febris Suspect Demam Tifoid
Muhamad Ikbal
G1A211010
Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan judul
Pada hari , Agustus 2012
Mengetahui
Perseptor Lapangan : Perseptor Fakultas :
dr. Hendro Harjito dr. Joko Mulyanto
NIP. 19700914.200212.1.002 NIP. 19790502.200312.1.001
2
PRESENTASI KASUS
STATUS PENDERITA
A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang laki-
laki yang berusia 32 tahun datang diantar istri dan anaknya nya ke IGD
Puskesmas Rawalo, dengan keluhan utama pusing sejak 6 hari yang lalu.
Keluhan disertai demam yang diperberat pada malam hari dan berkurang
pada siang hari. Pasien juga mengeluh adanya nyeri perut dan tidak bisa BAB
sejak 3 hari yang lalu.
B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An.
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Rawalo RT 01 RW 2, Desa Rawalo
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal periksa : 02 Agustus 2012
C. ANAMNESIS
Diambil melalui alloanamnesis dari pasien :
1. Keluhan Utama : Demam
2. Keluhan Tambahan : mencret kepala pusing
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Rawalo dengan keluhan demam
disertai pusing dan mencret sejak 6 hari yang lalu. Demam muncul
secara perlahan-
3
lahan dan makin meninggi, terus menerus, berlangsung tiap hari, panas
tinggi terutama pada malam hari, tidak disertai menggigil dan
mengeluarkan keringat. Jika setelah beraktivitas panas dirasakan
memberat dan akan berkurang jika pasien dipijat.
Pasien juga mengeluhkan pusing, yang dirasakan pada seluruh
kepalanya. Pusing seperti berputar putar, berlangsung lama dan timbul
tiba-tiba. Keluhan memberat jika baru bangan dari tidur dan keluhan
dirasa berkurang jika pasien minum obat yang di beli di warung.
Pasien juga mengeluhkan perutnya sakit seperti melilit pada ulu
hatinya. Rasa sakit di perut dirasakan hilang timbul. Keluhan berkurang
jika pasien tidur terlentang dan diberi minyak kayu putih tetapi tidak
disertai keluhan yang memperberat. Pasien juga mengalami gangguan
buang air besar. Sudah 2 hari paien susah BAB.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit : disangkal
b. Riwayat mondok : disangkal
c. Riwayat alergi obat/makanan : pasien tidak memiliki pantangan
dalam minum obat dan makanan.
d. Riwayat pengobatan : pasien minum obat panadol yang di
beli di warung.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Orang tua : Penyakit jantung disangkal, darah
tinggi disangkal
b. Keluarga : Keluhan yang sama disangkal
c. Saudara kandung : Keluhan yang sama di sangkal
6. Riwayat Sosial dan Exposure
a. Community : Pasien keseharian tinggal bersama
keluarganya
b. Home : Pasien tinggal di rumah beserta
istrinya yang berukuran 20 x16
4
meter. Dinding rumah terbuat dari
tembok, dengan ventilasi yang baik,
lantai dari ubin.
c. Hobby : bermain bola.
d. Occupational : PNS
e. Personal habit : Pagi hari berangkat kerja dan siang
pulang untuk istirahat, sore hingga
malam dirumah kadang-kadang main
bersama teman nya.
f. Diet : tidak ada pantangan dalam hal
makanan
g. Drug : Jika sakit pasien sering beli obat di
warung atau ke bidan/mantri terdekat
7. Riwayat Gizi
Pasien mengatakan makan tiga kali sehari seperti biasa sebelum sakit dan
pada saat ada keluhan dirasakan nafsu makan menurun
8. Riwayat Psikologis
Pasien tidak mengalami gangguan psikologis.
9. Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah. Penghasilan pasien
diatas UMR Banyumas, dengan pekerjaan sebagai PNS. Istri pasien
sebagai Bidam Desa.
10. Riwayat Demografis
Pasien mengatakan hubungannya dengan istrinya baik serta anaknya.
11. Riwayat Sosial
Keseharian pasien di Koramil. Pasien mempunyai teman kerja seusia nya.
Hubungan pasien dengan teman di lingkungan sekolah baik. Pasien tinggal
di Desa Rawalo dan hubungan pasien dengan lingkungan sekitar juga baik,
karena pasien sering berinteraksi dengan warga dan teman sebaya di
sekitar rumahnya.
5
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Sedang, kesadaran compos mentis.
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 64 x /menit, regular,kuat,equel
c. RR : 20 x /menit
d. Suhu : 38,2O C
3. Status gizi
a. BB : 55 kg
b. TB : 165 cm
c. IMT : BB x 100%
(TB)2
55 x 100%
(1,65) 2
20,20 %
Kesan status gizi : Baik.
4. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik),
ikterus (-)
5. Kepala : Bentuk kepala mesochepal
6. Mata : Edema palpebra (-/-),konjunctiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-),air mata (+/+), mata cekung(-/-)
7. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)
8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), warna jernih
9. Mulut : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (+)
10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), JVP normal n (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
12. Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal simetris,benjolan (-), tanda
radang (-), jejas (-), lesi (-)
6
Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung
reguler
Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-)
Perkusi : Normal redup
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan
paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas
(-), lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikular normal, wheezing (-)
13. Punggung : Skoliosis (-)
14. Abdomen
Inspeksi : Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-),
tanda radang (-)
Auskultasi : Peristaltik menurun
Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani normal
15. Genitalia : Tidak dilakukan
16. Anorektal : Tidak dilakukan
17. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (+/+)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (+/+)
Rampelit test : ptekie (-)
D. USULAN PEMERIKSAAN
- Darah lengkap (Hb, eritrosit, leukosit, trombosit, Ht)
- widal test
E. RESUME
An, laki-laki, usia 32 tahun mengeluhkan demam disertai pusing dan
mencret. Demam muncul sejak 6 hari yang lalu, demam terjadi terutama pada
7
malam hari dan menurun pada siang pagi hari. Pasien berkeringat pada malam
hari namun tidak menggigil. Saat malam hari pasien merasa sangat berat dan
tidak dapat melakukan aktivitas. Untuk meringankan gejala, pasien dikompres
dengan air dingin oleh istrinya. Pasien merasa nafsu makan menurun dan
lemas tidak bertenaga. Pasien merasa pusing di seluruh kepala seperti diikat.
Gejala lain yang dikeluhkan pasien adalah nyeri perut dan susah BAB.
Pasien telah memeriksakan keluhannya tersebut kepada bidan, dan
disarankan untuk mondok di Puskesmas. Tidak pernah menderita keluhan
seperti sebelumnya.
Keadaan umum pasien sakit sedang, compos mentis. Tanda vital: TD :
110/70mmHg N: 64x/menit, Rr: 20x/menit, S: 38,40C. Status gizi penderita
normoweight. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor, Peristaltik
menurun, nyeri tekan abdomen, akral extremitas superior et inferior dingin.
Hasil pemeriksaan darah tanggal 03 Agustus 2012 :
Hb : 14,6g/dl
Leukosit : 3,350 (sel/mm3)
Trombosit : 136.000 (sel/mm3)
Hematokrit : 45%
Imunoserologi:
Widal
S. Typhi O 1/80
S. Typhi H 1/160
Kondisi psikologis keluarga baik, hubungan antar keluarga baik dan
harmonis. Ketika sakit pasien mendapatkan perhatian dari istri, anak, dan
saudara pasien. Pasien merupakan tipe orang yang terbuka. Hubungan pasien
dengan lingkungan sekitarnya tergolong baik. Pasien biasa bercengkerama dan
aktif mengikuti pertemuan warga. Keluarga pasien termasuk kelurga dengan
tingkat ekonomi menengah ke atas
F. DIAGNOSIS HOLISTIK
Penderita An. berusia 32 tahun, pekerjaan sebagai PNS dengan diagnosis
klinik Observasi Febris dengan Suspect Demam Tifoid
8
1. Diagnosis Biologis : Observasi febris dengan suspect demam tifoid
2. Diagnosis Psikologis : Pasien memiliki mendapat kasih sayang yang baik
dari istri dan keluarga pasien
3. Diagnosis Ekonomi : Status ekonomi menengah keatas
4. Diagnosis Sosial : Penyakit mengganggu aktivitas penderita.
5. Diagnosis Demografi : Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga
baik.
G. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Paracetamol
c. Ranitidine
d. Kloramfenikol
e. diazepam
Non Medika mentosa
a. Istirahat selama demam (tirah baring) sampai dengan 2 minggu normal
kembali. Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap, sesuai
dengan pulihnya kekuatan pasien.
b. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi.
c. Jaga higeinitas
d. Jaga daya tahan tubuh
Patient Centre Management
a. Dukungan Psikologis
Suport psikologis perlu diberikan oleh keluarga pasien.,
diharapkan dapat meningkatkan semangat pasien dalam menjalani
pengobatan. Pasien juga diberikan pengertian mengenai faktor resiko apa
saja yang dapat menyebabkan penyakit tipes.
b. Penjelasan mengenai penyakit tipes
Pasien harus tau mengenai penyakit yang dideritanya,
penyebabnya, cara penularan, dan cara pengobatannya, serta efek
9
samping apa yang akan terjadi jika tidak segera ditangani. Sehingga
edukasi kepada pasien secara efektif perlu dilakukan
c. Pengobatan
Medika mentosa dan non medikamentosa seperti yang tertera
dalam penatalaksanaan.
d. Pencegahan dan Promosi Kesehatan
Hal yang tidak boleh terlupakan adalah pencegahan dan
promosi kesehatan berupa perubahan pola hidup bersih dan sehat.
Focus Family
Menjaga higienitas diri dan lingkungan, makan makanan yang bersih dan
sehat. Menutup makan di meja makan dengan tudung saji agar terhindar dari
lalat.
Local Community
Menjaga kebersihan lingkungan rumah, membuang sampah di tempat
pembuangan yang sudah disediakan, mengubur barang bekas.
H. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
I. FOLLOW UP
Selasa, 03 Agustus 2012 Pagi
S : Pusing, perut sakit
O : Keadaan umum tampak sakit lemas/ CM
VS : Tensi : 90/60 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler
Nadi : 96 x/mnt Suhu : 37,5° C
A : Observasi febris suspect demam tifoid
P :Lanjutkan pengobatan, makan makanan bergizi, penderita dianjurkan
istirahat cukup, diet lunak
10
Selasa, 03 Agustus 2012 Siang
S : Pusing
O : Keadaan umum tampak sakit lemas/ CM
VS : Tensi : 100/70 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler
Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,5° C
A : demam tifoid
P :Lanjutkan pengobatan, makan makanan bergizi, penderita dianjurkan
istirahat cukup, diet lunak
Selasa, 03 Agustus 2012 Malam
S : -
O : baik
VS : Tensi : 110/70 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler
Nadi : 92 x/mnt Suhu : 36,5° C
A : demam tifoid
P :Lanjutkan pengobatan dan mobilisasi aktif
J. Flow Sheet
Nama : An. E
Diagnosis : Demam Tifoid
No. Tgl Problem N
x/1’
TD
mm/
Hg
T0 RR Planning Target
1 1
6/08/2
012
Pukul
5.30
Pusing,
sakit perut
96 90/60 37,5 20 a. Infus RL 16
tetes/menit
b. Kloramfenikol
3x1
c. Parasetamol
3x1 jika demam
d. Ranitidine
e. Dulcolax
Kebutuhan cairan
terpenuhi,
mikroba mati,
nutrisi bisa
terpenuhi dan
nafsu makan
meningkat,
demam turun
11
2. 16/08/
2012
Pukul
10.00
Pusing
,tidak bisa
tidur
84 100/70 36.5 20 a. Lanjutkan
terapi
b. diazepam
s.d.a
mengurangi
pusing dan dapat
tidur
3. 16/08/
2012
Pukul
17.00
Pusing 96 110/70 36 22 a. lanjutkan terapi s.d.a
4. 16/08/
2012
Pukul
21.00
Membaik
tidak ada
keluhan
84 100/70 36 20 a. lanjutkan terapi
b. bsk pagi boleh
pulang
s.d.a
12