Laporan Jaga Kamis, 30 April 2015

Koass : Martha Regisna, Auliana, ChandraResiden : dr. andri

Identitas Pasien

• Nama : Tn. BA• Usia : 53Tahun• No. RM : 805442

Anamnesis

Alloanamnesis Keluhan Utama : pasien dengan keluhan robekan dikepala post KLL 2 jam

SMRSKeluhan tambahan : (-)

Primary Survey

• Primary Survey– Airway : bebas– Breathing : spontan, reguler, laju napas

= 20x/menit– Circulation : Nadi simetris, isi cukup,

reguler 90x/menit ; TD 110/70 mmHg; CRT < 2’’

– Disability : GCS 15 (E4M6V5) kompos mentis

– Skala Nyeri : VAS 5– S = 36ºC

• Riwayat Perjalanan Penyakit:2 jam SMRS pasien yang sedang berjalan di pinggir jalan ada kendaraan motor dengan kec 30km/perjam menabrak pasien dari depan. Badan pasien tersangkut di depan body motor, namun tidak ada keluhan nyeri dada maupun sesak. Pasien juga mengatakan kepala pasien terkena stang motor lalu terjatuh bersamaan dengan motor yang jatuh. Pingsan tidak ada, sakit kepala tidak ada, mual dan muntah tidak ada.

RPD :• Riwayat trauma /KLL tidak ada• Hipertensi, DM, kelainan ginjal, alergi, asma

disangkal

Riwayat kebiasaan :• Merokok (-), alkohol (-), obat-obatan (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Status GeneralisKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda – tanda vital : TD : 110/ 70 mmHg

Nadi : 90 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36 °C

Skala nyeri :4

Status Generalis

• Kepala : Status lokalis• Mata : Konjungtiva anemis -/-, SI -/-, Reflek pupil +/+,

sklera ikterik -/-• THT : discharge (-), darah (-)

• Leher : KGB tidak teraba membesar• Thorax : jejas tidak adasimetris saat statis dan dinamis, jejas

(-), hematoma (-)– Paru : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-– Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : datar, hematoma (-), bising usus (+) normal 4x/menit, supel, nyeri tekan (-), organomegaly (-)

• Genitalia : tidak ditemukan kelainan• Ekstremitas : status lokalis

Status lokalis

• Kepala .• Look : jejas (+), vulnus laceratum regio frontal,

hematoma (+) • Feel : hematom berukuran 2x 3 cm, Nyeri (+)

Status lokalis

• Ekstermitas: vulnus excoriasi regio antebrachiialis dekstra, sinistra dan di regio genu anterior dekstra ,sinistra

Diagnosis

Vulnus laceratum pada kapitis regio frontalVulnus excoriasi regio antebrachiialis dekstra, sinistra dan di regio genu anterior dekstra dan sinistra ec post KLL

Penatalaksanaan

• Irigasi luka• Hecting luka +anastesi lokal• ATS,TTS• Analgetik• antibiotik

TERIMA KASIH