PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATANMODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH :KELOMPOK 8TINGKAT ID-IV KEPERAWATAN

1. Ni Made Ayu Rahayuni

(P07120214001)

2. Ida Ayu Rika Kusuma Dewi

(P07120214002)3. Ni Nyoman Wita Wihayati

(P07120214006)

4. Ni Made Ayu Lisna Pratiwi

(P07120214009)5. Ida Ayu Diah Nareswari Keniten

(P07120214039)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMESKES DENPASAR

TAHUN AKADEMIK 2014/2015KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas anugerah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Model Dokumentasi Keperawatan tepat pada waktu yang telah ditentukan. Makalah ini penulis susun guna memenuhi salah satu tugas mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan di Politeknik Kesehatan Denpasar. Penulis ingin berterima kasih kepada semua pihak yang telah ikut membantu dalam penyusunan makalah ini. Penulis mengetahui bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan karena pengetahuan yang penulis miliki terbatas. Maka dari itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak. Akhirnya dengan segala kekurangan yang ada, penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi banyak orang.Denpasar, 26 April 2015

PenulisDAFTAR ISI

CoveriKata PengantariiDaftar IsiiiiBAB I PENDAHULUAN11.1 Latar Belakang11.2 Rumusan Masalah21.3 Tujuan 21.4 Manfaat2BAB II PEMBAHASAN32.1 Komponen Model Dokumentasi Keperawatan32.1.1 Komunikasi32.1.2 Dokumentasi Proses Keperawatan52.1.3 Standar Dokumentasi72.2 Jenis Model Dokumentasi Keperawatan92.2.1 SOR (Source-Oriented Record)92.2.2 POR (Problem-Oriented Record)112.2.3 Progress-Oriented Record172.2.4 CBE (Charting by Exception)192.2.5 Problem Intervention and Evaluation (PIE)212.2.6 FOCUS (Process Oriented System)23BAB III PENUTUP263.1 Kesimpulan263.2 Saran26DAFTAR PUSTAKA27BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi adalah tulisan dan pencatatan suatu kegiatan atau aktivitas secara sah atau legal. Dokumentasi keperawatan adalah data penting dari semua intervensi yang tepat bagi klien dalam pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan (Taylor, 1993). Dokumentasi penting untuk mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan. Dokumentasi asuhan keperawatan menjadikan hal yang penting sebagai alat bukti tanggungjawab dan tanggunggugat setiap tindakan yang dilaksanakan.

Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien. Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien. Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.

1. Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi keperawatan dalam penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain: Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi tanggungjawab perawat.

2. Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan menyita waktu

Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga merekatidak mau membuatnya.

Untuk membuat dokumentasi yang baik dan benar, serta memenuhi standar pendokumentasian, struktur dan komponen dari penulisan atau pendokumentasian harus tepat, dan benar. Struktur dan komponen dokumentasi keperawatan menjadi tolak ukur kelengkapan pendokumentasian yang sangat menentukan kualitas dari pendokumentasian, serta kelengkapannya dinilai dari struktur dan komponen dokumentasi. Untuk itu memahami komponen dokumentasi sangat penting dilakukan bagi pelaksana pendokumentasian. 1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa sajakah yang termasuk ke dalam komponen model dokumentasi kepererawatan?

1.2.2 Apa sajakah jenis model dokumentasi keperawatan?1.3 Tujuan

1.3.1 Menegtahui yang termasuk ke dalam komponen model dokumentasi keperawatan.

1.3.2 Mengetahui jenis dari model dokumentasi keperaatan.1.4 Manfaat

Agar dapat mengetahui konsep dasar dokumentasi keperawatan terutama pada komponen dan jenis dari model dokumentasi keperawatan, untuk dapat menerapkan pendokumentasian pada praktik keperawatan dengan baik dan benar.

BAB II

PEMBAHASANPeran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan. Akan tetapi akhir akhir ini tanggungjawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah. Akibatnya isi, dan focus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek; (1) Komunikasi, (2) Proses Keperawatan, dan (3) Standar Keperawatan.2.1 Komponen Model Dokumentasi KeperawatanKegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan ketrampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap ketrampilan diatas. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas pencatatan keperawatan.

2.1.1 Komunikasi

Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat member dan menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan ketrampilan dalam menulis. Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Ketrampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat.

Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi

A. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat keadaan klien tetap tanpa menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada lembar observasi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti. Sebalikanya informasi yang bermakna dengan menuliskan tanda-tanda vital, respon klien terhadap pengobatan, rencana tindakan medis, dan intervensi keperawatan serta perkembangan keadaan klien sesuai dengan kenyataan tujuan.

B. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapakan terjadi.

Pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya tentang tujuan dan perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus.

C. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat.

Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk rumah sakit, masalah, analisa rencara tindakan, implementasi, observasi, keperluan pemeriksaan. Setelah data didokumentasikan, maka perlu suatu perhatian khusus terhadap data tersebut untuk dapatnya didokumentasi dan dievaluasi berdasarkan tujuan dan criteria hasil. Data langsung tentang klien meliputi: apa yang harus dikerjakan kepada klien atau obrservasi secara langsung: tanda- tanda vital, pernyataan tentang tanda dan gejala yang dirasakan klien, dan prilaku klien. Data tidak langsung merujuk pada informasi dari sumber lainnya; misalnya catatan pembedahan, hasil pemeriksaan diagnostic dan labroratorium, konsultasi, laopran dari keluarga, dan informasi lainnya.

D. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif.

Ide-ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan. Rencana tindakan yang meliputi definisi karakteristik individu klien dan pemahaman bahwa setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang berbeda akan menunjukan suatu pencatatan yang kreatif. Jik pencatatan dilakukan secara konsisten, maka catatan tersebut harus meliputi komponen :

(1) Riwayat keperawatan (termasuk masalah masalah yang berkibat pada saat sekarang ataupun yang akan datang).

(2) Masalah actual dan potensial

(3) Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang

(4) Pemeriksaan , pengobatan, dan promosi kesehtan untuk membantu kien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

(5) Evaluasi tujuan keperawatan. Dan modifikasi rencanaan tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

2.1.2 Dokumentasi Proses Keperawatan

Perawat memerlukan ketrampilan dalam mencata proses keperawatan. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving dan riset lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobrsevasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehtan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.

Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan terminologi dan pencatatan yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu perbuatan tindakan keperawatan yang komplek.

Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif :

1) Penggunaan standar terminology( Pengkajian,diagnose, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)

2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data yangmasuk dituliskan pada lembar pengkajian klien pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 4 jam atau setiap 8 jam. Data tersebut meliputi obrservasi keadaan fisik klien atau emosional, keputusan keperawatan, kegiatan keperawatan misalnya melaksanakan perintah dokter atau kegiatan pembelajaran kepada klien. Tetapi penulisan tidak hanya pada periode waktu tertentu, tetapi sewaktu-waktu terjadi masalah pada klien khususnya pada waktu yang belum atau tidak direncanakan.

3) Diagnose keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.

4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen.

5) Obrsevasi dicatat secara akurat, lengkap, dan sesuai urutan waktu.

6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien. Respon klien terhadap tindakan intervensi keperawatan dan medis juga perlu dituliskan.

7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut :

1) Klien Masuk Rumah Sakit.

2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan.

3) Diagnonsa keperawatan.

4) Rencana tindakan keperawatan

5) Pendidikan kepada pasien

6) Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainnya

7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

8) Evaluasi perencanaan

9) Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan

10) System perujukan

11) Klien pulang

2.1.3 Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhi standar yang sesuai. Standar is a measure or model to which similar items should conform (Fisbach 1991,1.9). Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukan pada ketrampilan menulis sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat. Di bawah ini adalah contoh penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif:

1) Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk. Pengukuran keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang berhubungan dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien, dan anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur pendokumentasian yang berlaku.

2) Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnose keperawatan dan intervernsi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehtan klien actual dan resiko/potensial. Pencatatan yang ada menunjukan bahwa perawat mempunyai ketrampilan dalam memberikan asuhan keperawatan secara professional, mempunya otoritas, sebagaimana dokter mempunya otoritas dalam diagnosis dan pengobatan.

3) Peraturan tentang Praktik Keperawatam dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independen dan interpenden. Diagnose keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendianosa masalah medis sebaliknya diagnose medis tidak terdapat pada catatan keperawatan. Data yang ditulikan sering meliputi pengobatan dan program dokter, perawatan luka dan aktifitas. Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana tindakan keperawatan, pengukuran berukurangnya rasa nyeri, untuk mencegah terjadinya infeksi atau mengurangi/ mencegah kecemasan klien.

4) Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan orbservasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. Data tersebut meliputi keadaan klien, pengoatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital mulai masuk , sampai keluar dari rumah sakit.

Apa bila peraturan penulisan pendokumentasian diikuti secara konsisten, cacatan kesehatan akan mencakup dokumentasi yang adekuat. Contoh standar dokumentasi meliputi :

a. Keputusan professional tentang keadaan klien dituliskan secata konsisten sesuai dengan aturan penulisan

b. Semua komponen pada proses keperawatan dicatat secara konsisten

c. Rencana tindakan keperawatan dituliskan selama 24 jam mulai masuk atau ditulis pada kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan

d. Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon klien terhadap perkembangan dari hasil yang dicapai. Rencana tindakan direvisi berdasarkan perkembangan masaah yang terjadi pada klien.

Contoh standar dokumentasi keperawatan di Indonesia dapat dilihat pada : (1) Standar profesi keperawatan (PPNI) ; (2) Peraturan praktik keperawatan (Depkes) ; dan (3) Akreditasi

2.2 Jenis Model Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa model dokumentasi yang kerap dibahas dalam literatur antara lain: 1) SOR (Source-Oriented Record), 2) POR (Problem-Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting by Exception), 5) FOCUS, dan 6) PIE (Problems Intervention and Evaluation). Penjabaran dibawah ini akan diuraikan tentang beberapa model pendokumentasian yang dapat dipergunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia.2.2.1 SOR (Source-Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu:

1) Lembar penerimaan berisi biodata

2) Lembar order dokter

3) Lembar riwayat medik/penyakit

4) Catatan perawat

5) Catatan dan laporan khusus

Format SOR

Sumber:P: Perawat

D: Dokter

F: Fisioterapis

G: Ahli GiziTanda Tangan &Tanggal

TanggalWaktuSumberCatatan Perkembangan

Tanggal/bulan/tahunWaktu tindakanPa. Meliputi: 1) Pengkajian, 2) Identifikasi masalah, 3) Perlunya rencana tindakan, 4) Rencana segera, 5) Intervensi, 6) Penyelesaian masalah, 7) Evaluasi efektifitas tindakan, dan 8) Hasil.

b. Tanda tangan perawat

Da. Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbarub. Tanda tangan dokter

Fa. Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasilb. Tanda tangan fisioterapis

Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

Keuntungan:

1) Menyajikan data yang secara berurutan da mudah diidentifikasi

2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil

Kerugian:

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfrgamentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu

2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya, tanpa harus mengulang pada awal3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

7) Perkembangan klien sulit dimonitor2.2.2 POR (Problem-Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini menginegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa yang memberi pelayanan, tapi pada masalah untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan, berikut ini beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pendokumentasian model ini adalah.

a) PORS : Problem Oriented Record, biasa dikenal sebagai model dokumentasi yang berorientasi pada masalah.

b) POR : Problem Oriented Recordc) POMR : Problem Oriented Medical Recordd) PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasi masalah keperawatan medik yang dilamai oleh klien.

Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model SOR. Dokumentasi ini merupakan alat yang efektif guna mendokumentasikan sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini memungkinkan digunakan oleh multidisiplin tenaga kesehatan dengan pendekatan pemecahan masalah.Model pendokumentasian ini mengarah pada ide dan pemikiran anggota tim, sehingga masing masing anggota tim bisa saling mengemukakan pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan pada klien. Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan dan memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan baik.Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:1) Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data Dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil laboratorium.

Data Dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.

2) Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah pertamakali ditulis oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultral, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi, dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan, dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.Contoh

TanggalNoMasalah KlienDiidentifikasi olehKeterangan

26/4/20151CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuhDr. Doel

1ADefisit asuhan mandiri (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan)Ns. Nurs

1BGangguan mobilitas fisikNs. Sarah

1CInkontinensia totalNs. Jenab

1DDisfasia ProgresifDr. Basuki

2Gangguan penyesuaian sehubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurangNs. Atun

3) Daftar Awal Rencana Asuhan

Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian:a. Diagnostik yaitu dokter mengidenifikasikan apa pengkajian daignostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.

Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan daignostik sangat penting.

b. Usulan terapi yaitu dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan , perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.c. Pendidikan klien yaitu diidentifikasi kebutuhan pendidikan bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.4) Catatan Perkembangan (Progress notes)Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan; dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain:

SOAP(Suyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment, dan Plan)

SOAPIER(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi)

PIE(Problem Intervensi Evaluasi)

Contoh format model POR

Data DasarDaftar MasalahRencana TindakanCatatan Perkembangan

Data SubyektifData Objektif1.1.2.

3. dstS

O

A

P

I

E

R

Data Subyektif

Data Objektif2.1.

2.

3. dstS

O

A

P

I

E

R

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, catatan perkembangan (progress notes) terdiri dari tida jenis yaitu :

a. Catatan PerawatCatatan perawat harus ditulis oleh perawat setiap 24 jam, dokumentasi keperawatan berisi informasi tentang :

1) Pengkajian

2) Intervensi keperawatan mandiri

3) Intervensi keperawatan kolaboratif/instruksi dokter

4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

6) Kunjungan berbagai tim kesehatan misalnya; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.b. Lembar Alur (Flowsheet)Lembar ini digunakan oleh perawat untuk mencatat hasil observasi maupun pengukuran yang telah dilakukan seperti data tentang vital sign, berat badan serta pemberian obat, yang tidak perlu dicatat secara naratif. Selain itu tim kesehatan lainnya dapat dengan mudah mengakses keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di flowsheet. Sehingga Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

c. Discharge Notes (Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan)

Model pendokumentasian ini akan lebih sesuai untuk pasien yang akan dipulangkan atau dipindahkan pada ruang perawatan lainnya untuk perawatan lanjutan. Catatan ini juga ditujukan bagi tenaga kesehatan yang akan melanjutkan perawatan dengan home care dan informasi untuk lanjutan.

Informasi untuk tenaga kesehatan berisi tentang :

a. Menggambarkan tindakan keperawatan yang dilakukan

b. Menjelaskan informasi yang akan disampaikan pada klien

c. Menjelaskan kemajuan perkembangan yang telah dialami klien terutama ketrampilan tertentu seperti klien yang menderita stroke sudah mampu berjalan sendiri.

d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan.

e. Menguraikan sumber daya yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya berisi tentang:

a. menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien,

b. Menjeleaskan prosedur tindakan tertentu yang bisa dilakukan keluarga saat di rumah, misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

d. Memberikan daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

Keuntungan dan KerugianKeuntungan

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi

2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik

4) Daftar masalah merupakan "checklist" untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat perawat untuk suatu perhatian5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian

1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit, dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif

2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masaah baru

3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

5) Perawatanyang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tdak tersedia

6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatanPedoman Penulisan Catatan SOAPIER

1) Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP

2) Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan

3) Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah

4) Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik

5) Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara

6) Tuliskan data subyektif apa adanya

7) Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien

8) Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status mental klien

9) Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk

10) Jika hanya menggunakan SOAP Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data

Pergunakan, "A (assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi

11) Istilah "P" dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan2.2.3 Progress-Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan)Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat, "Flowsheet," dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.

1. Catatan Perawat

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang:

a) Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien, misalnya: warna, kulit pucat atau merah, urin berwarna gelap atau keruh

b) Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri

c) Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter

d) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter terapi mempengaruhi tindakan keperawatan

f) Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama

Cara penulisan tergantung pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau masalah.2. Lembar Alur (Flowsheet)

"Flowsheet" memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak pelu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu, tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan sumber dan informasi yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diperuskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup, dan agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup:

a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mangganti balutan, urutan perawatan luka)b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien

c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh.

d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan

e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Menggunakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami oleh klien

b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara mengunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis

c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri

d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter

e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

2.2.4 CBE (Charting by Exception)

Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian yang menyimpang dari data normal atau standar yang ada. Model pendokumentasian seperti ini mengurangi penggunaan waktu yang lama, karena lebih menekan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberi asuhan, pengkajian yang berstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respon klien dan lebih murah.

Dokumentasi model CBE mengidentifikasikan tiga komponen penting, yaitu :

a. Lembar Alur (Flowsheet)

Flowsheet berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkanindikator pengkajian dan penemuan termasuk intruksi doketer/perawat, grafik catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.

b. Pencatatan Dilaksanakan Berdasarkan Standar Praktik

Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulangkali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya dan harus dilakukan oleh perwata di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun di unit masing masing.

c. Format dokumentasi diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data.

Keuntungan dan Kerugian Pencatatan CBE1) Keuntungan

a. Tersusun standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

b. Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah ditandai dan dipahami.

c. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain

d. Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari.

e. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

f. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

g. Jumlah halaman leih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

h. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatn yang permanen.

2) Kerugian

a. Dokumentasi sangat tergantung pada checklist.

b. Kemungkinan ada pencatatn yang masih kosong atauy tidak ada.

c. Hasil pengamatan rutin sering diabaikan,

d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.Pedoman penulisan CBE

1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien

5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

6) Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

2.2.5 Problem Intervention and Evaluation (PIE)

Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi proses dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Pengguanaan format ini sangat tepat digunakan pada pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.

Stelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya. Kerakteristik pendokumentasian PIE adalah pengkajian klien dimulai saat dia masuk rumah sakit, dilakukan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga. Informasi yang diperoleh hanya dipergunakan pada klien dengan masalah keperawatan yang kronis.

Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi keperawatan spesifik pada masalah yang khusus, sehingga bentuk dokumentasi dari hasil intervensi berupa flowsheet. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasikan dengan tanda E (evaluasi) dan nomor masalah.PIE adalah suatu singkatan dari (Problem Identification, Intervention, and Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi denga penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.Karakteristik PIE

1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)

2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis

3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam "flowsheet"

4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik

5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan "I" (Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat

6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda "E" (Evaluasi) dan nomor masalah

7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian jaga)

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan

a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

b. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

c. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

d. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.

Kerugian

a. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatn pada semua ilmu.

b. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.

Contoh format PIE

TanggalJamPencatatan (Remarks)

22/5/201508.00P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat sering jatuh selama di rumah

IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan

P # 2 kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan tindakan arteriogram

EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur arteriogram

09.30IP # 2

Dst.

2.2.6 FOCUS (Process Oriented System)Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Pencatatan model focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang memfokuskan pada keluhan klien. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, Format DAR (Data-Action-Response) dengan 3 kolum.

Data: Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus

Action: Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.

Response: Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Penggunaan

FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan

a. Istilah fokus lebih luas dan positif dibandingkan punggunaan istilah Problem.

b. Pernyataan fokus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan.

c. Fokus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.

d. waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.

e. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatan menggunakan istilah umum.

Kerugian

a. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.

b. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan.

Contoh format FOCUS

Tanggal/Waktu/Tanda tanganFOCUSCATATAN KEPERAWATAN

Kategori: DAR

Tanggal/bulan/tahun/malam hari/jam 24.00

NursalamKeadaan pasien, diagnosa keperawatan, masalah, penyebab atau definisi karakteristik dinyatakan dalam FOCUSDATA: Tahap pengumpulan data dan informasi. Informasi subyektif dan obyektif yang mendukung FOCUS

ACTION: Tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data, kegiatan aktual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medis

RESPONSE: penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis, menandakan apakah tujuan rencana tindakan dapat dicapai atau penyelesaian FOCUS. Mungkin menyediakan data yang mendukung perubahan dalam rencana keperawatan/medis

26 April 2015 / malam hari / jam 22.00Nursalam, Ns.Intake cairan yang tidak adekuat 1. Berikan minuman yang disukai: the, juice, dan coke2. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan

3. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan

BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulan

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif, dan dapat dipercaya. Pencapaian tujuan asuhan keperawatan yang paripurna ditempuh melalui suatu proses interaksi antara sesama anggota tim pemberi jasa dengan klien (Pengguna jasa). Oleh karena itu, segala sesuatu yang menyangkut dinamika kerja yang melibatkan otoritas pemberi jasa dan pengguna jasa harus terekam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama Kegiatan pendokumentasian keperawatan mencakup pencatatan secara sistematis terhadap semua kejadian dalam ikat kontrak Perawat-Klien dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap, dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu. Disamping pencatatan, kegiatan pendokumentasian keperawatan juga mencakup penyimpanan / pemeliharaan hasil pencatatan dan mengkomunikasikan kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan klien serta kepada aparat penegak hukum bila diperlukan untuk pembuktian.

Modal pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan intitusi yang telah disepakati. Namun demikian pada dasarnya maksud dan tujuannya sama yaitu mengacu pada urgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari aspek legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.3.2 Saran

Diharapkan bagi pelaksana dikumentasi keperawatan agar memahami komponen dan model dokumentasi keperawatan, untuk kemudian dapat diimplementasikan pada pendokumentasian keperawatan secara baik dan benar sesuai dengan standar pendokumentasian asuhan keperawatan.DAFTAR PUSTAKA

Abdul Ghofur, S.Kp, M.Kes. 2013. Dokumentasi Keperawatan. www.slidshare.net. Diakses pada 25 April 2015

Nursalam.2001. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Ketrampilan Komunikasi

Ketrampilan Dokumentasi

Ketrampilan Standar Dokumentasi

2