KESERAGAMAN SUSUNAN UBATAN DALAM TROLI

KECEMASAN MENGURANGKAN RISIKO KESILAPAN

PEMBERIAN UBATAN SEMASA RESUSITASI DI HOSPITAL

PORT DICKSON

Ketua Projek: PJ Masitah bt Sulaiman* Ahli pasukan : KJ Ang Chai Yong* JT Mary Lin Anak Nerose* Cik Jessica Chin Mei Ping** Penyelaras: Dr. Aina Mariana bt Abdul Manaf*

Jabatan Pediatrik* Jabatan Farmasi** Hospital Port Dickson.

1

PENGENALAN

Bagi menangani kes-kes kecemasan yang memerlukan resusitasi, para petugas

kesihatan perlu membiasakan diri dengan penggunaan ubat-ubatan untuk resusitasi.

Ubat-ubatan ini biasanya ditempatkan di troli kecemasan.

Troli-troli kecemasan perlu dilengkapkan dengan peralatan dan ubatan yang

diperlukan semasa kecemasan.1. Kebanyakan ubatan di troli kecemasan adalah

dilabel sebagai High Alert Medication dan ada juga ubatan Look Alike Sound Alike

(L.A.S.A). Ini boleh mengundang kesilapan jika petugas tidak berhati-hati dalam

mengambil ubatan tersebut dalam situasi kecemasan.

Kejadian ini telah diperhatikan oleh Penyelia Jururawat sewaktu resusitasi yang

mana petugas hampir membuat kesilapan kerana kedudukan ubatan LASA

berdekatan di troli kecemasan. Rentetan dari peristiwa tersebut, Penyelia Jururawat

telah bertanya kepada 10 orang jururawat lain dan mendapati mereka juga

mengalami masalah yang sama. Semakan seterusnya kepada susunan troli

kecemasan pada setiap wad di Hospital Port Dickson telah dijalankan dan didapati

tiada keseragaman dalam penyusunan ubatan dan peralatan. Memandangkan

Hospital Port Dickson tidak mempunyai staf yang ramai dan petugas diperlukan

untuk tugas sementara ke wad lain, risiko untuk kesilapan berlaku meningkat

semasa kecemasan. Disamping itu, kelewatan dalam pemberian ubat kecemasan

semasa resusitasi juga boleh berlaku kerana kakitangan yang menggantikan tugas

tidak biasa dengan susunan ubat di troli kecemasan wad.

2

Pemilihan Masalah Kualiti

Masalah S M A R T Skor

Mengurangkan kejadian thromboplebitis 4 4 5 4 5 22

Mengurangkan kesilapan dalam 5 5 5 5 5 25

pengambilan keizinan pembedahan

Ketidakseragaman ubatan di troli 5 5 5 5 5 25

kecemasan boleh menyebabkan

kesilapan dalam pemberian

ubatan semasa kecemasan.

Kelewatan melakukan pencucian luka 3 3 3 3 3 15

kerana melakukan rondaan dan

pemeriksaan pesakit di wad.

Penambahan masa menunggu untuk 4 4 4 4 5 21

prosedur rawatan dari ETD

Pengenalan Masalah

Kesilapan pemberian ubat adalah masalah kesihatan yang besar. Kesilapan dan

kelewatan dalam pemberian ubat - ubatan ini akan memberi kesan klinikal yang

memudaratkan kepada pesakit termasuklah kematian. Risiko kesilapan meningkat

semasa situasi kecemasan.

Masalah kualiti

Susunan troli kecemasan yang berbeza-beza di setiap wad boleh menyebabkan

kekeliruan semasa kecemasan.

Semasa pemeriksaan troli kecemasan di wad, ubat-ubatan LASA diletakkan

berdekatan.

3

Carta Analisa Sebab dan Kesan

SEBAB

SIKAP PETUGAS

YANG MENGUBAH-

UBAH

KEDUDUKAN UBAT

TERDAPAT UBATAN YANG TIDAK DIPERLUKAN SEMASA KECEMASAN

SUSUNAN YANG TIDAK TERATUR

TIDAK TAHU ADANYA POLISI TROLI KECEMASAN

KETIDAK SERAGAMAN SUSUNAN UBAT DI TROLI

KECEMASAN

4

KESAN

KESILAPAN DALAM PEMBERIAN UBAT

UBATAN LASA BERDEKATAN

POLISI TROLI KECEMASAN2

Sedia ada: POLISI TROLI KECEMASAN

Tiada polisi tertentu diikut (SEPT 2015)

Troli Kecemasan hanya di gunakan Troli Kecemasan hanya di gunakan

untuk tujuan kecemasan sahaja untuk tujuan kecemasan sahaja

Ubatan di troli kecemasan tidak Peralatan dan ubat-ubatan di troli

mengikut senarai semak yang kecemasan hendaklah mengikut

ditetapkan oleh KKM senarai semak yang telah ditetapkan

Pemeriksaan troli kecemasan dilakukan Pemeriksaan troli kecemasan

setiap syif oleh JT/ PPP hendaklah dilakukan oleh Jururawat

U29 atau PPP sebelum memulakan

tugasan setiap syif dan setiap kali

selepas digunakan

Pemantauan pemeriksaan troli Pemantauan pemeriksaan troli

kecemasan: kecemasan perlu dilakukan seperti

berikut:

1. Sekali seminggu oleh KJ/ PPP 1. Sekali seminggu oleh KJ/ PPP

kanan Kanan

2. Sebulan sekali oleh PJ kawasan/ 2. Sekurang-kurangnya sebulan

Ketua Penyelia PPP kawasan sekali oleh PJ kawasan / Ketua

Penyelia PPP kawasan

3. Secara mengejut sekurang-

kurangnya sebulan sekali oleh

KPJ Hospital/ Ketua Penyelia

Hospital

5

Key Measure of Improvement

Memastikan ubatan dan peralatan di troli kecemasan disusun secara seragam

mengikut ketetapan seperti dalam Pindaan Polisi Troli Kecemasan 2013 (September

2015).

Ubatan LASA dan ‘High Alert Medication’ dilabel seperti arahan dalam polisi ‘Guide

on handling LASA medication’3 dan ‘Guidelines on Safe Use of High Alert

Medication’4

Matlamat / Pencapaian didalam kualiti ini :

Target 100% troli kecemasan di Hospital Port Dickson disusun

mengikut arahan Polisi troli kecemasan.

Petugas tidak membuat kesilapan pemberian ubat semasa resusitasi.

Metodologi

Fasa Pertama:

Semua troli kecemasan di semua lokasi telah diaudit dari segi penyusunan dan

kegunaannya di lokasi masing-masing pada 8.3.2016.

Satu kajian soal selidik berkenaan kejadian kesilapan/ hampir tersilap dalam

pemberian ubat semasa resusitasi telah diedarkan kepada 83 orang petugas dari

kategori pegawai perubatan, jururawat terlatih dan pembantu pegawai perubatan

bermula dari tarikh 8.3.16 hingga 14.3.16.

Setelah keputusan dianalisa, perubahan strategi telah dilaksanakan yang mana

Polisi Troli Kecemasan telah diedarkan pada 18.3.2016. Setiap wad diberi tempoh

seminggu sebelum pemeriksaan bagi fasa kedua dilakukan dan satu soal selidik

telah diedarkan kepada petugas pada 4.4.16.

6

Keputusan

Fasa Pertama:

Terdapat 19 buah troli kecemasan di Hospital Port Dickson di tempatkan di lokasi-

lokasi berikut:

Lokasi Bilangan Troli Lokasi Bilangan Troli

Wad 1A 1 Wad 1B 1

HDW 1 Wad 2 1

Wad 3 1 Wad 3 (SCN) 1

Wad 4 2 Wad Bersalin 1

ICU/CCU 4 OT 1

HDU 1 Kecemasan 2

Klinik Pakar 1 1 Klinik Pakar 2 1

JUMLAH TROLI KECEMASAN = 19

7

Seramai 83 orang petugas dari kategori Pegawai Perubatan, Penolong Pegawai

Perubatan dan Jururawat Terlatih telah diberi soal selidik untuk dijawab

Carta 1: Kategori Staf

JAWATAN / KATEGORI

9.60% 29.0%

61.40%

MO n=24 JT n=51 PPP n=8

Carta 2: Peratus Staf yang tersilap/ hampir tersilap semasa pengambilan ubat

TERSILAP ATAU HAMPIR TERSILAP MENGAMBIL

UBATAN DARI TROLI KECEMASAN

40.00% 37.50%

35.00% 29.20% 30.00%

25.00% 18.10% 20.00%

15.00% 9.80%

10.00%

5.00%

0.00% MO n=24 JT n=51 PPP n=8 Jumlah n=83

Ya

8

Carta 3: Peratus staf mengalami kesukaran mencari ubatan di troli kecemasan

KESUKARAN MENCARI UBATAN DI TROLI

KECEMASAN

50.00%

50.00% 41.70%

40.00% 33.70% 27.40%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00% MO n=24 JT n=51 PPP n=8 Jumlah n=83

Ya

Di antara komen yang diberikan semasa soal selidik termasuk:

1. Tersilap dengan ubat yang hampir sama label/ sama bunyi -LASA

2. Susunan ubat disusun mengikut abjad.

3. Label tulisan perlu besar dan jelas

4. Sistem penyimpanan ubat tidak sistematik.

5. Troli tidak lengkap dan ubatan tidak diperiksa.

STRATEGI PENAMBAHBAIKAN

1. Penyeragaman troli di semua unit, Hospital Port Dickson mengikut polisi. 2. Menggunakan Tallman lettering untuk ubatan LASA. 3. Susunan ubatan LASA berjauhan.

9

Fasa kedua:-

Keputusan selepas penambahbaikan susunan troli kecemasan.

Semua troli kecemasan di Hospital Port Dickson telah diseragamkan dari segi

ubatan.

Carta 4: Keputusan sebelum dan selepas Penambahbaikan

TERSILAP ATAU HAMPIR TERSILAP MENGAMBIL

UBATAN DARI TROLI KECEMASAN

20.00% 18.10%

18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00%

8.00% 4.60%

6.00% 4.00% 2.00% 0.00%

Sebelum Selepas

Setelah penambahbaikan, kejadian hampir tersilap dalam pengambilan ubat telah

berkurangan sebanyak 13.5%.

10

Carta 5: Keputusan sebelum dan selepas penambahbaikan dalam kesukaran

mencari ubatan

KESUKARAN MENCARI UBATAN DI TROLI

KECEMASAN

33.70% 35.00%

30.00%

25.00%

20.00%

15.00%

10.00% 4.60%

5.00%

0.00% Sebelum Selepas

Terdapat pengurangan sebanyak 29.1% dalam kesukaran mencari ubatan semasa

kecemasan.

CADANGAN UNTUK LANGKAH SETERUSNYA

1. Peralatan dan barang barang consumable di troli kecemasan akan diseragamkan

susunan di beberapa laci yang akan dibincangkan mengikut keperluan wad kritikal

dan tidak kritikal.

2. Pemantauan berterusan bagi mempastikan susunan ubatan di troli kecemasan

mengikut polisi.

Kesimpulan

Keseragaman ubatan di dalam troli kecemasan mengurangkan risiko kesilapan

dalam pengambilan ubat dan pemberian ubatan serta mengurangkan kesukaran

mencari ubat semasa kecemasan,.

11

Susunan Ubatan dalam troli kecemasan:

Sebelum Selepas

Wad 1A

Wad 1B

Wad HDW

12

Sebelum Selepas

Wad 2

Wad 3

Wad 4

13

Sebelum Selepas

Wad ICU / CCU

Dewan Bedah

14

Sebelum Selepas

Klinik Pakar 1

Unit Kecemasan & Trauma

Rujukan :

1 Hand H, Banks A. The Contents of the Resuscitation Trolley. Nursing Standards (2004) 18,44; 43-52

2 Pindaan Polisi Troli Kecemaan 2013 (September 2015). KKM

3 Guide on Handling Look Alike, Sound Alike Medication. Pharmaceutical Services Division (2012). KKM

4 Guidelines on Safe Use of High Alert Medication. Pharmaceutical Services Division (2011) KKM

15