JURNAL READING

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul Mana yang Tidak

Perlu Dibiopsi?

Oleh:

Dewi Puspitorini 0310710042Chamidatus Sa’idah 0410710029Dody Wahyu L N 0510710045Krismanto Siregar 0510710079Resty Enggar P 0510710108Siwipeni I. Rahayu 0510710134Zainal F 0510710152Ng Chong Kiat 0510714010

LAB/SMF ILMU RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RSSA MALANG2011

1

AJR, 2009:

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul

Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

John A. Bonavita, Jason Mayo, James Babb, Genevieve Bennet, Thaira Oweity, Michael Macari, Joseph Yee

Objektif:Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi pola morfologi ultrasonografi

dari nodul yang diduga merupakan nodul jinak.

Bahan dan Metode:Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama

dengan departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember 2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun; rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent). Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak 10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak.

Hasil:Kami menemukan bahwa pengelompokan nodul tiroid berdasarkan pola

morfologi, merupakan langkah yang sangat akurat untuk mengidentifikasi nodul jinak dibandingkan dengan analisis gambaran ultrasonografi untuk menemukan fitur tunggal yang spesifik. Empat pola spesifik yang teridentifikasi meliputi pola konfigurasi spongiform, kista dengan clot koloid, pola giraffe, serta pola hiperekhoik difusa yang memiliki spesifitas 100% jinak. Dalam penelitian kami, penerapan empat pola di atas dapat menyingkirkan lebih dari 60% kemungkinan keganasan pada biopsi tiroid.

Kesimpulan:Pengenalan dari pola morfologi sonografi merupakan metode yang akurat untuk

mengidentifikasi nodul jinak tiroid (nodul yang tidak membutuhkan evaluasi sitologi). Metode ini dapat mengurangi jumlah biopsi yang tidak diperlukan.

Pendahuluan

Salah satu konsekuensi peningkatan penggunaan imaging adalah

ditemukannya pseudodisease. Hal ini sebenarnya sering terjadi namun umumnya tidak

memiliki nilai klinis yang signifikan. Salah satu pseudodisease yang sering terjadi

adalah nodul tiroid, yang ditemukan pada 50% otopsi pada populasi umum. Sebagian

besar dari nodul ini bersifat jinak dan insiden keganasannya cukup rendah yaitu sekitar

3-7%. Sejak akhir tahun 1990an, beberapa artikel mulai mempertanyakan reliabilitas

2

kemampuan uptake dari zat radiotracer sebagai prediktor jinak ganasnya suatu nodul,

terutama setelah ultrasonografi tiroid mulai marak dilakukan. Resolusi ultrasound yang

lebih tinggi menghasilkan penemuan sejumlah nodul tiroid yang sebelumnya tidak

teridentifikasi.

Sejak akhir tahun 1990an, beberapa penelitian mulai dilakukan untuk

menganalisis hubungan antara gambaran sonografi yang spesifik dari nodul tiroid

dengan kemungkinan keganasan. Meskipun sudah terdapat pedoman yang ditetapkan,

diantaranya oleh The Society of Radiologist in Ultrasound, The American Tiroid

Association, dan European Tiroid Asscociation, pada kenyataannya pedoman ini

sangat membingungkan serta sering diabaikan dalam praktik sehari- hari, terutama

karena kurangnya validitas dan kurang familiar. Hal yang sering terjadi dalam sebuah

penelitian adalah keterbatasan dalam hal spesifisitas dan sensitivitas dari gambaran

ultrasonografi yang bersifat spesifik sebagai prediktor keganasan. Beberapa penulis

lebih menganjurkan mengubah pendekatan identifikasi pola yang spesifik daripada

melakukan analisa pada gambaran ultrasonografi per individu dalam memutuskan

nodul tersebut memerlukan biopsi atau tidak. Tujuan dari studi ini adalah untuk

mengevaluasi akurasi dari pola morfologis sonografi dalam identifikasi nodul tiroid

jinak.

Bahan dan Metode

Pasien

Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama

dengan departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga

Desember 2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7

tahun; rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan

patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian

ini dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan

review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed

consent). Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan

sebanyak 10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis

jinak.

Teknik USG

Semua pemeriksaan USG diagnostik dan FNAB dilakukan dengan Acuson×300

atau unit Antares (dari Siemens Healthcare). Semua tindakan FNAB dilakukan oleh

3

sebuah kelompok yang terdiri dari empat ahli sitologi dengan pengalaman rata-rata

sekitar 5 tahun dengan tuntunan USG yang dioperasikan oleh salah satu dari lima ahli

radiologi (dengan pengalaman rata-rata 20,5 tahun). Pada sebagian besar kasus nodul

tiroid, biopsi dilakukan dengan spinal needle ukuran 25-gauge, sedangkan jarum 27-

gauge digunakan untuk lesi hipervaskuler. Sedikitnya dua tusukan dilakukan untuk

setiap nodul (rata-rata, 3,2 tusukan per nodul; dengan rentang 2-6 tusukan). Semua

spesimen dievaluasi langsung oleh ahli sitologi untuk memastikan bahwa sampel

memang adekuat.

Interpretasi USG

Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif. Gambar USG dari seluruh

nodul dikaji di dalam konsensus oleh dua ahli radiologi di luar penelitian (yang tidak

mengetahui prosedur penelitian): yaitu seorang ahli radiologi yang berpengalaman 31

tahun dalam mempergunakan USG, dan seorang residen radiologi tahun kedua. Setiap

nodul dievaluasi gambaran sonografi per individu dan dikelompokkan kedalam salah

satu dari 10 pola morfologi yang berbeda.

Analisis histologis

Diagnosis akhir dibuat berdasarkan pada hasil pemeriksaan sitologis;

konfirmasi patologis ini dibatasi hanya hingga temuan tumor ganas ke 20 dari seluruh

biopsi. Pada 20 pasien dengan tumor ganas ini, tidak ada perbedaan antara hasil

pemeriksaan sitologi awal dan hasil pemeriksaan patologis akhir. Hasil sitologi dibagi

menjadi tiga kategori:, 1. nodul jinak, termasuk nodul koloid, nodul hiperplastik, dan

tiroiditis yang terlokalisasi, 2. intermediate nodul, termasuk neoplasma folikuler dan

neoplasma Hürthle cell dan 3, karsinoma. Nodul tipe 1 ditentukan menjadi nodul yang

tidak memerlukan biopsi; sedangkan nodul tipe 2 dan 3 membutuhkan biopsi.

Analisis Data

Untuk setiap gambaran sonografi per individu ditentukan sensitivitas,

spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dalam upaya untuk deteksi

massa ganas. Prosedur Blyth-Still-Casella digunakan untuk mendapatkan proporsi

binominal dan diperoleh 95% nilai prediktif negatif dalam identifikasi massa jinak.

Semua nilai p dilaporkan memiliki dua sisi signifikansi dan dinyatakan signifikan secara

statistik pada nilai kurang dari 0,05. Perangkat lunak SAS (versi 9.0, SAS Institute)

digunakan untuk semua perhitungan statistik. Setiap nilai p didapat dari exact test

4

Fisher yang dilakukan untuk menentukan adakah kaitan antara faktor-faktor yang

dipakai dalam klasifikasi dan kemungkinan sifat jinak dari nodul.

Hasil

Hal-hal yang diidentifikasi dari masing-masing gambaran ultrasonografi per

individu adalah ukuran, jumlah, dan tekstur: (Gbr. 1A), pinggiran (Gbr. 1B), adanya

kepadatan internal atau kalsifikasi (Gbr. 1C dan 1D), edge refraction, relativitas

vaskuler terhadap kelenjar lainnya (Gbr. 1E). Analisis fitur nodul dari setiap hasil

sonografi individu mengungkapkan bahwa tidak ada fitur tunggal yang khas yang

memiliki sensitivitas tinggi maupun spesifisitas untuk keganasan (Tabel 1). Dalam

penelitian kami, sensitivitas terhadap adanya gambaran fitur spesifik per individu pada

hasil sonografi dan hubungannya dengan insiden keganasan adalah 35-100%

dengan spesifisitas, 8,9-97,8%. 

Gambar 1. Gambaran ultrasonografi dari nodul. (A) wanita 85 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan gambaran hipoekhoik. (B) wanita 46 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan nodul dengan batas yang tidak tegas. (C) pria 36 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan adanya mikrokalsifikasi (tanda panah) yang sering disalahartikan sebagai bayangan ekor komet (comet tail shadowing). Sifat hipoekhoik dari nodul merupakan atribut yang penting. (D) wanita 37 tahun dengan medullary ca. Ultrasonografi menunjukkan makrokalsifikasi. (E) wanita 37 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul hipervaskuler.

5

Tabel 1. Karakteristik Diagnostik pada Setiap Kalsifikasi dalam Identifikasi Massa yang Bersifat Jinak

KlasifikasiSensitivitas

(%)Spesifisitas

(%)

Nilai Prediktif

Positif (%)

Nilai Prediktif Negatif

(%)

p

Batas tegas (+) 62.5 (25/40)

61.7 (284/460)

12.4 (25/201)

95.0 (284/299)

0.0017

Kalsifikasi (-) 25.0 (10/40)

93.3 (429/460)

24.4 (10/41)

93.5 (429/459)

0.0005

Halo (-) 32.5 (13/40)

75.9 (349/460)

10.5 (13/124)

92.8 (349/376)

0.0731

Hiperekhogenisitas (+) 100.0 (40/40)

8.9 (41/460)

8.7 (40/459)

100.0 (41/41)

0.0282

Hipoekhogenisitas (-) 52.5 (21/40)

92.2 (424/460)

36.8 (21/57)

95.7 (424/443)

<0.0001

Isoekhogenisitas (-) 35.0 (14/40)

78.7 (362/460)

12.5 (14/112)

93.3 (362/388)

0.023

Hipervaskuler (-) 35.0 (14/40)

90.4 (416//460)

24.1 (14/58)

94.1 (416/442)

<0.0001

Konfigurasi spongiformis (+) 90.0 (36/40)

57.8 (266/460)

15.7 (36/230)

98.5 (266/270)

<0.0001

Refractory edge (-) 7.5 (3/40) 97.8 (450/460)

23.1 (3/13) 92.4 (450/487)

0.0625

Cincin vaskuler (-) 22.5 (9/40) 92.2 (424/460)

20.0 (9/45) 93.2 (424/455)

0.0042

Klasifikasi 1-4 (+) 100.0 (40/40)

65.9 (303/460)

20.3 (40/197)

100.0 (303/303)

<0.0001

Catatan: Nilai dalam tanda kurung adalah jumlah nodul

Tidak ada korelasi antara ukuran nodul yang didapatkan dalam pemeriksaan

sonografi pada pasien dengan diagnosis. Nodul diklasifikasikan kedalam

kategori tertentu sesuai dengan ukuran, yaitu ukuran kurang dari 1 cm (n = 7), 1-

2 cm (n= 288), dan lebih besar dari 2 cm (n = 206) (Tabel 2). Namun, beberapa

gambaran sonografi ditemukan memiliki nilai prediktif negatif yang signifikan.

Gambaran-gambaran ini biasanya tidak ditemukan pada nodul yang jinak, diantaranya

kalsifikasi, halo, hipoekhogenisitas, isoekhogenisitas, dan gambaran ring atau atau

hipervaskularisasi perifer.

Tabel 2. Ukuran versus DiagnosisDiagnosis Diameter Nodul (cm)

<1 1-2 >2JinakFolikulerGanas

601

2651013

190106

Total 7 288 206

6

Masing-masing nodul dievaluasi dan dikelompokkan ke dalam salah satu dari

10 kelompok gambaran morfologi yang berbeda. Pola-pola ini, yang didasarkan pada

laporan sebelumnya dan diperluas menurut pengalaman kami, adalah sebagai berikut:

1. gambaran spongiform tanpa hipervaskularisasi (Gbr. 2A), 2. kista dengan plug koloid

avaskuler (Gbr 2B); 3. pola giraffe (Gbr 2C) dengan bagian yang hiperekhogenik/

gambaran putih, yang dipisahkan oleh pita hipoekhogenik/gambaran hitam, 4.

gambaran hiperekhogenik yang seragam (white knight) (Gbr 2D); 5. gambaran

hipervaskuler yang banyak (red light); 6. gambaran hipoekhogenik (Gbr. 2F); 7.

gambaran isoekhogenik tanpa halo (Gbr. 2G); 8. gambaran isoekhogenik dengan halo

(Gbr. 2H); 9. gambaran ring of fire, atau nodul dengan vaskularisasi perifer yang

banyak (Gbr. 2J), atau; 10. gambaran lain yang bersifat mixed atau kombinasi pola

pola yang tidak sesuai dengan kategori-kategori diatas (Tabel 3). Pola-pola tertentu

dapat ditemukan dalam pengelompokan morfologi yang merupakan prediktor akurat

untuk lesi yang bersifat jinak. Secara spesifik, tidak ditemukan nodul ganas pada 303

pasien (61%) dengan pola 1-4 (Tabel 4). Massa spongiformis nonhipervaskuler

merupakan jenis nodul yang paling sering ditemukan, yaitu sebanyak 210 lesi jinak

didapat dari 210 nodul yang dibiopsi. Sebanyak 53 kasus kista dengan clot koloid

internal, 23 nodul pola giraffe, dan 17 nodul hiperekhoik merupakan tumor jinak. Hasil

pemeriksaan patologi anatomi pada kasus pola 5-10 menunjukkan hasil tak terduga,

dimana sebanyak 35-37 nodul isoekhoik tanpa halo yang dibiopsi ternyata bersifat

jinak. Sementara itu, hanya sebanyak 31 dari 45 nodul hipoekhoik ternyata merupakan

massa jinak.

7

Gambar 2. Pola Morfologik (A) pria 41 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan adanya nodul spongiformis. Kemiripan dengan gambaran nodul berisi cairan dapat ditemukan. (B) pria 52 tahun dengan kista koloid. Ultrasonografi menunjukkan kista dengan clot koloid. Jika bagian kistik dipisahkan, maka akan menyisakan gambaran nodul spongiformis. C) wanita 21 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang nampak seperti kulit jerapah (giraffe), memiliki daerah-daerah terang yang dipisah-pisah oleh daerah yang gelap. (D) wanita 34 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan gambaran white knight atau hiperekhoik. (E) wanita 61 tahun dengan adenoma folikuler. Ultrasonografi Dopller menunjukkan red light atau gambaran hipervaskuler. (F) wanita 29 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul hipoekhoik. (G) wanita 70 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik tanpa halo. Gambaran mikrokalsifikasi juga dapat ditemukan. (H) pria 25 tahun dengan goiter noduler. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik dengan halo. (I) wanita 55 tahun dengan nodul hiperplastik. Ultrasonografi Doppler menunjukkan gambaran ring of fire atau hipervaskuler perifer. (J) pria 61 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam sembilan pola lainnya.

8

Tabel 3. Tipe-Tipe Gambaran Morfologis Nodul TiroidPola Tekstur Vaskularitas Margin Densitas

1. Spongiformis, puff pastry

Internal cystic spaces spongiformis

Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail (+/-)

2. Kista dengan clot koloid

Kistik dengan clot mural

Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail (+/-)

3. Pola giraffe Daerah hiperekhoik, pita hitam

Tidak ada/ovaskuler Macam-macam

Comet tail (-)

4. Hiperekhoik, white knight

Hiperekhoik Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail (-)

5. Hipervaskuler intens, red light

Macam-macam

Hipervaskuler sentral

Macam-macam

Comet tail (+/-)

6. Hipoekhoik Hipoekhoik Tidak ada/ovaskuler Macam-macam

Comet tail (+/-)

7. Isoekhoik tanpa halo Isoekhoik Tidak ada/ovaskuler Macam-macam

Comet tail (+/-)

8. Isoekhoik dengan halo

Isoekhoik Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail (+/-)

9. Ring of fire Macam-macam

Hipervaskuler perifer

Batas jelas Comet tail (+/-)

10. Lain-lain Macam-macam

Macam-macam Macam-macam

Comet tail (+/-)

Tabel 4. Jumlah Nodul dengan Pola yang Terkategorisasi dan Prosedur Diagnosis yang Dianjurkan (n = 500)

PolaJinak, watch (n=460) Ganas, biopsy (n=40)

Total Koloid Tiroiditis Hashimoto

Hyperplasia Total Folikuler Maligna

1. Spongiformis 210 196 6 8 0 0 02. Kista dengan clot koloid

53 52 1 0 0 0 0

3. Pola giraffe 23 12 10 1 0 0 04. White knight 17 9 8 0 0 0 05. Red light 37 29 5 3 15 11 46. Hipoekhoik 31 19 8 4 14 1 137. Isoekhoik, tanpa halo

35 26 4 5 2 0 2

8. Isoekhoik, dengan halo

37 33 1 3 4 1 3

9. Ring of fire 6 5 0 1 4 4 010. Lain-lain 11 10 1 0 1 0 1

Catatan: Pola 1-4 secara variatif berhubungan dengan nodul yang jinak. Pola 5-10 bervariasi (dapat jinak ataupun ganas)

9

Pembahasan

Suatu nodul tiroid adalah lesi yang diskrit, yaitu secara sonografi tampak

berbeda dari parenkim tiroid sekitarnya. Nodul adalah wujud dari keseluruhan penyakit

tiroid, bukan suatu penyakit tersendiri. Meskipun beberapa nodul tiroid dapat

ditemukan pada pemeriksaan fisik, banyak yang ditemukan secara tidak sengaja saat

dilakukan studi pencitraan lain, seperti CT dan MRI pada leher atau dada dan

pencitraan ultrasonogafi karotid. FNAB nodul tiroid telah menggantikan blind surgical

excision sebagai prosedur pilihan dalam diagnosis nodul tiroid. Penggunaan FNA telah

menyebabkan penurunan yang cukup besar jumlah bedah eksisi dan peningkatan

sebanyak dua kali lipat dalam mendiagnosis karsinoma. Fine neddle aspiration (FNA)

yang relatif mudah dibandingkan dengan operasi dan peningkatan frekuensi serta

penyempurnaan pencitraan telah menghasilkan suatu keadaan yang disebut epidemi

nodul tiroid.

Karena penemuan nodul tiroid sangat sering, maka tidak mungkin setiap

penemuan nodul dengan ultrasonografi harus disertai biopsi pada nodul tersebut.

Alasan untuk membatasi biopsi tiroid, yang relatif tidak sakit dan aman, termasuk

adanya kecurigaan lesi ganas, sejumlah kecil kasus kanker tiroid dimana diagnosis dini

berpengaruh, kondisi ekonomi dan sosial, jumlah alat radilogi yang terbatas, serta

ketidakpastian dan kecemasan yang dirasakan pasien saat diagnosis berpotensi

ganas. Oleh karena itu, pedoman untuk menentukan karakteristik nodul yang tidak

memerlukan biopsi menjadi sangat penting.

Menurut sudut pandang dan pengalaman penulis lain, serta data yang kami

dapatkan, kami menyimpulkan bahwa tidak ada fitur sonografi tunggal yang memiliki

sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam deteksi keganasan. Meskipun demikian,

banyak gambaran fitur resiko tinggi yang telah dijelaskan sebelumnya seperti

kalsifikasi, hipoekhogenisitas, margin yang tidak jelas, dan hipervaskularitas yang

tidak pernah ditemukan pada nodul yang tidak memerlukan biopsi.

Kombinasi terus-menerus dari beberapa fitur pada gambaran sonografi ini

mengarahkan kami untuk mempertimbangkan pendekatan yang lebih berorientasi,

seperti yang dianjurkan oleh Reading et al. sebagai alternatif analisis. Reading et al.

menjelaskan delapan penampilan/penampakan khas yang biasa ditemui pada nodul

yang jinak dan ganas, yang memungkinkan mereka untuk memisahkan lebih dari satu

setengah nodul tiroid menjadi kelompok yang hanya perlu diobservasi dan kelompok

yang membutuhkan biopsi. Menurut hasil penelitian mereka, terdapat empat pola klasik

pada kelompok yang membutuhkan biopsi:

10

1. Nodul yang hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi,

2. Kalsifikasi kasar/tidak beraturan/tersebar dalam nodul hipoekhoik,

3. Nodul yang berbatas tegas, oval, dan padat dengan halo hipoekhoik tipis, dan

4. Massa solid dengan refractory edge, yang diyakini terjadi sebagai akibat dari

adanya fibrosis.

Empat pola klasik nodul yang tidak memerlukan biopsi adalah sebagai berikut:

1. Nodul kistik berukuran kecil (kurang dari 1 cm) yang berisi koloid,

2. Benjolan dengan gambaran honeycomb yang terdiri dari internal cystic spaces

dengan dinding ekhogenic tipis,

3. Nodul besar predominan kistik, dan

4. Nodul hipoekhoik difusa kecil yang multipel dengan pita ekhogenik, yang

menunjukkan suatu tiroiditis Hashimoto.

Sesuai Reading et al., kami menemukan bahwa penggunaan pendekatan pola

morfologi pada nodul tiroid sangat sensitif dan spesifik untuk mengetahui kemungkinan

nodul tersebut jinak atau bukan. Pola kami berbeda sedikit dari yang telah disampaikan

sebelumnya, namun masih ada kesamaan yang pasti. Analisis dari data kami

menunjukkan empat pola yang selalu jinak pada FNAB (Tabel 5).

Tabel 5. Pola Nodul yang Tidak Membutuhkan Biopsi Dibandingkan dengan Pola dari Reading et al

Penelitian Ini Klasifikasi dari Reading et al1. Spongiformis, atau puff pastry2. Kista dengan clot koloid3. Pola giraffe4. Hiperekhoik atau white knight

2. gambaran honeycomb dengan internal cystic spaces dan dinding ekhogenik;1. nodul kistik koloid ukuran kecil (<1 cm), dengan nodul predominan kistik ukuran besar;4. nodul hipoekhoik difusa multipel ukuran kecil dengan pita ekhogenik pada tiroiditis Hashimoto

Keseluruhan pola yang paling umum adalah nodul difusa dengan internal linear

cyst, dimana pada penelitian sebelumnya disebut sebagai spongiformis atau

honeycomb, dan merupakan pola tipe 1 kami. Dalam kasus kami, temuan ini disebut

sebagai pola puff pastry serupa dengan lapisan ultra thin pastry di makanan penutup

Napoleon. Pola ini adalah pola yang khas pada nodul koloid atau goiter. Satu-satunya

nodul spongiformis yang tidak diklasifikasikan sebagai nodul jinak adalah nodul tunggal

yang sangat hipervaskuler. Nodul tipe 1 atau nodul spongiformis kami definisikan

11

sebagai nodul yang avaskular, atau kadang-kadang isovaskular sesuai dengan struktur

kelenjar lain.

Pola kedua (tipe 2) adalah nodul kistik dengan central plug koloid dan bersifat

avaskuler. Pada awal analisis kami, ukuran kista dianggap tidak signifikan. Yang

penting adalah karakterisasi central plug yang avaskular dan memiliki gambaran puff

pastry. Hal ini mencakup nodul koloid. Jika bagian kistik dari lesi tersebut diambil,

maka akan nampak lesi berupa nodul spongiformis (tipe 1). Pola ketiga (tipe 3), atau

pola girrafe, ditandai oleh daerah berbentuk bulat hiperekhogenik, yang membentuk

area-area yang dikelilingi garis tipis yang hipoekhogenik, sehingga mirip dengan pola

kulit pada jerapah (giraffe). Pola ini cukup mirip dengan gambaran tiroiditis Hashimoto.

Variasi dari pola ini adalah pola ke- 4 white knight, atau pola hiperekhoik, yang

biasanya merupakan nodul regeneratif dari tiroiditis Hashimoto.

Analisis pola kami yang lainnya mengungkapkan lebih banyak variabilitas

dalam temuan sitologi (Tabel 6). Sebuah nodul dapat memiliki baik fitur yang signifikan

ganas maupun fitur yang tidak signifikan ganas sehingga nilai prediksi sebelum biopsi

menjadi diragukan. Nodul-nodul seperti itu memiliki empat pola rekomendasi biopsi

yang dijelaskan sebelumnya, seperti nodul isoekhoik yang dikelilingi halo atau adanya

refractory edge, yang kemudian kami sederhanakan dalam penelitian kami sebagai

nodul isoekhoik dengan atau tanpa halo (tipe 7 dan 8). Nodul lainya adalah nodul tipe 6

yang melputi nodul hipoekhoik dengan atau tanpa mikrokalsifikasi sentral atau dengan

makrokalsifikasi sentral, dimana nodul tersebut direkomendasikan untuk dilakukan

biopsi, karena merupakan pola yang paling mengkhawatirkan dalam penelitian kami.

Tabel 6. Pola dari Nodul yang Memerlukan Biopsi Dibandingkan dengan Pola dari Reading et al

Penelitian Ini: Penemuan Indeterminate, Keharusan untuk

Biopsi

Reading et al, Resiko Tinggi Keganasan, Keharusan untuk Biopsi

5. Red light, hipervaskuler sentral6. Hipoekhoik7. Isoekhoik tanpa halo8. Isoekhoik dengan halo9. Ring of fire, vaskuler perifer10. Lain-lain

1. nodul hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi; 2. kalsifikasi yang tampak jelas pada nodul hipoekhoik;4. massa solid dengan refractory edge, disebabkan oleh fibrosis;3. nodul solid, ovoid, berbatas jelas dengan halo hipoekhoik tipis

Kami mengidentifikasi pola-pola umum lainnya, termasuk pola yang ke 5 (red

light), yaitu lesi yang sangat hipervaskular yang pada pemeriksaan Doppler. Pada

pemeriksaan tersebut, lesi ini memberikan gambaran seperti lampu lalu lintas warna

12

merah. Pola ini sering terlihat pada lesi dengan peningkatan aktivitas seluler, termasuk

yang sering adalah neoplasma folikuler dan yang jarang adalah nodul hiperplastik dan

karsinoma. Nodul lain adalah nodul tipe 9, atau nodul ring of fire yang memiliki

vaskularisasi perifer yang tinggi dan nodul yang dimasukkan sebagai tipe lain (tipe 10),

karena tidak cocok dengan salah satu pola klasik yang ada. Walaupun kalsifikasi

sering terlihat pada nodul-nodul yang memerlukan biopsi, namun fitur tersebut tidak

pernah dilihat sebagai satu-satunya temuan pada pemeriksaan sonografi. Prediksi

suatu nodul adalah jinak pada tipe 5 hingga tipe 10 berkisar antara 60% (pada tipe 9,

ring-of-fire) sampai 91% (pada tipe 10). Karena kurangnya persentase prediktabilitas,

kami percaya bahwa nodul tersebut harus dipertimbangkan untuk dilakukan FNAB.

Keterbatasan dari penelitian yang kami lakukan ini terkait kepada fakta bahwa

kebanyakan dari diagnosa keganasan didasarkan pada faktor sitologi daripada

histologi, sifat penelitian yang retrospektif, dan kenyataan bahwa karakteristik nodul

hanya tergantung pada dua pengamat. Pengamat tersebut tidak mengetahui tentang

hasil sitologi pada saat dilakukan pengelompokan nodul. Periode tahun 2005 hingga

tahun 2007 dipilih untuk meminimalkan potensi terjadinya bias. Untuk menjawab

pertanyaan kami dengan keterbatasan yang ada, kami sedang mempersiapkan sebuah

penelitian dimana kami melatih ahli radiologi dengan berbagai variasi tingkat

pengalaman dengan menggunakan pendekatan pola-pola ini. Biopsi tiroid serial akan

dipilih secara prospektif dalam beberapa minggu sebelum penelitian, dan hasil

gambar-gambar ini akan ditunjukkan pada para pengamat (ahli radiologi yang sudah

kami latih), yang akan menentukan apakah biopsi perlu dilakukan. Untuk

perkembangan selanjutnya, tim peneliti akan terus menganalisis proses dan hasil

analisis antar pengamat dalam mengenali nodul pada pola yang spesifik, sejalan

dengan hasil akhir sitologi.

Kami menyimpulkan bahwa banyak biopsi pada nodul tiroid (dalam penelitian

kami sebanyak 61%) dapat dikurangi bahkan tidak perlu dilakukan ketika pendekatan

menggunakan karakteristik pola morfologi sonografi digunakan. Pola morfologi yang

spesifik dapat memprediksi dengan lebih akurat kemungkinan nodul tersebut jinak.

Nodul yang memiliki pola spongiformis non-hipervaskular, lesi kistik dengan clot koloid,

nodul pola giraffe, atau nodul dengan pola hiperekhoik difusa dapat diobservasi saja

dan tidak perlu dibiopsi. Sebaliknya, jika nodul tidak termasuk pada satu dari empat

pola yang telah disebutkan diatas, menurut data kami, biopsi harus dilakukan tanpa

memperhatikan fitur individual dari nodul tersebut.

13