PEMBESARAN KELENJAR TIROID

Pembimbing

Dr. Emir T. Pasaribu SpB(K) Onk

•Posisi : pretrakea pada cinicin 2-3, berat 25 gr

•2 lobus dan piramidalis

•Each lobe: 4-5 cm (height)

2-3 cm (a.p width)

1-2 cm (lat.thickness)

Struktur berdekatan dgn Kel. Tiroid:Kel. Paratiroid: 4 buah menempel pada

permukaan belakang labus ka/kiN. Laringeus inferior (Rekkuren): ke

otot-otot pada pita suaraN. Laringeus superior: sensasi pd

mukosa larink dan membentuk anastomosis Galen dengan N. Laringeus inferior

Arteri/Vena: Tiroidalis Superior dan Inferior

Tiroid memiliki dua jenis sel yakni :

DEFINISI

Penyebab Pembesaran Kel. Tiroid

Neoplasma benignaAdenoma papiler/folikuler, Kista

Neoplasm maligna:1.PTC : papillary thyroid carcinoma2. FTC : follicular thyroid carcinoma3. MTC: medullary thyroid carcinoma 4. UTC : Undifferentiated

(anaplastic) thyroid carcinoma

EPIDEMIOLOGI

• Endemik : Dataran Tinggi Karo, Bukit Tinggi, Irian Jaya

• Konsumsi zat goitrogenik: singkong, gandum, kentang dan buncis

• Intake jodium > 500 µg/hari : Hokaido Jepang , Cina

• Wanita > laki : 3 : 1• Klinis nodul tiroid: 4% - 7% populasi

dewasa

Prevalensi ganas: 10%-30% dari nodul tiroid

Merupakan keganasan endokrin tersering dan diperkirakan 1% dari seluruh keganasan manusia.

Mayoritas keganasan (70%) terjadi pd wanita.

Mortalitas paling rendah pada individu dengan usia dibawah 50 tahun dan meningkat tajam pada usia diatasnya

DIAGNOSIS

ANAMNESIS

Riwayat radiasi Pertumbuhan cepat Suara serak Riwayat keluarga Gejala sumbatan jalan

napas Membesar dgn tirax Umur<20 thn,>50 thn

Pemeriksaan Fisik

Nodul padat & keras KGB regional (+) Metastasis tulang / paru Paralisis pita suara Terfiksir dengan jaringan

sekitarnya Permukaan berbenjol Letak di Isthmus

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Penderita duduk dan posisi kepala sedikit

ekstensi Pemeriksa didepan penderita Memperhatikan apakah ada perubahan

dikulit Perhatikan apakah ada benjolan di bagian

sentral (tengah depan leher) Bila ada benjolan, penderita disuruh

meneguk air dan perhatikan apakah benjolan bergerak keatas

Palpasi Penderita duduk dan posisi kepala sedikit

ekstensi Pemeriksa berada dibelakang penderita Palpasi menggunakan kedua tangan, bagian

volar distal digiti 2,3 dan 4 Pemeriksaan dimulai dari: sub mental, sub

mandibular, rantai jugular bagian atas-tengah dan bawah, supra klavikula, trigonum posterior leher, dan sentral (tengah depan)

Bila teraba benjolan tentukan lokasi, jumlah, ada/tidaknya nyeri, permukaan, konsistensi, batas, pergerakan,ukuran, bergerak keatas saat menelan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

- T3 , fT4, TSHs

- Calsitonin

- Tiroglobulin

U S G- Menentukan jumlah nodul ,

letak nodul- Solid / kistik- Pengarah biopsi- Pembesaran KGB- Menilai respon terhadap

supresiCuriga ganas : kalsifikasi sentral, tepi tdk

rata, pembesaran KGB, hipoekoik, hipervaskularisasi.

F N A B

- Lesi ganas

- Lesi jinak

- Curiga

- Sediaan tdk cukup

Akurasi sgt bervariasi tergantung jenis

tumor dan operator

Scanning tiroid

- Memperlihatkan nodul soliter/nodul multipel

- Memperlihatkan struma retrosternal

- Mencari occult neoplasma tiroid- Mencari daerah metastasis

setelah total tiroidektomi- Ektopik tiroid

Hasil dari scanning tiroid Soliter cold nodul…. …...10-20%

ganas Multipel cold nodul ….2% ganas

POTONG BEKU

Tujuan: membedakan jinak/ganas → operasi definitif

Sulit membedakan adenoma folikuler dgn encapsulated folliculer ca

Curiga ganas Adenoma folikuler

Isthmolobektomi Potong beku meragukan Ketepatan pemeriksaan : 75 – 83

Pemeriksaan HistopatologiMerupakan pemeriksaan definitif

atau baku emasPemeriksaan ini dapat menentukan

jenis dan varian kanker Dilakukan setelah operasi

pengangkatan nodul tiroid (ismulobektomi, subtotal tiroidektomi, near total tiroidektomi)

Sehingga terkadang penderita harus menjalani dua kali operasi

Pemeriksaan Penunjang lainya:Foto Servikal : nodul yang besar utk

melihat patensi dan posisi trakeaEsofagogram : klinis terdapat

metastasis ke esofagousFoto torak: evaluasi metastasis

paru/ pleura/ iga/sternumBone Scann: evaluasi metastasis ke

tulang

Struma dengan Hipertiroid

Sering pada struma difusa , namun dapat juga pada struma noduler

Graves’s disease: hipertiroid + struma difusa ± optalmopati,

dermatopati dan finger clubbingPlummer‘s disease :

toxic nodular (singel atau multipel nodul) goiter

Lebih sering pada lesi jinak

LABORATORIUM

T3, T4 meningkat → TSH rendah → normal T3, T4 normal dan TSH rendah → subklinis

hipertiroid T3, T4 rendah dan TSH tinggi → hipotiroid T3, T4 tinggi dan TSH rendah → hipertiroid T3, T4 tinggi dan TSH tinggi → hipertiroid

sentral Skrining : → fT4 dan TSHs

THYROID FUNCTIONAL STATES

Symptoms

TSH (mIU/L)

free T4

Overt hypothyroid yes > 10.0 decreased

Subclinical hypothyroid

no 4.5-10.0 normal

Euthyroid no 0.45-4.5 normal

Subclinical hyperthyroid

no 0.1-0.45 normal

Thyrotoxicosis yes < 0.10 increased

Sumber: Raymond C. Roy, Ph.D., M.D.Professor & Chair of Anesthesiology Wake Forest University Baptist Medical CenterWinston-Salem, North Carolina 27157-1009 rroy@wfubmc.edu

STRATEGI TERAPI PADA HIPERTIROID

Obat : PTU : 100-200mg, 3 kali sehari metimazol: 30-60 mg, sekali sehari

hamil

Operasi toksik nodular, gagal obat

Radiasi bila kambuh setelah operasi

Persiapan Sebelum OperasiStruma dgn Hipertiroid

Mencegah terjadinya krisis tiroid ß bloker Obat anti tiroid : PTU / metimazol hingga

tercapai eutiroid. Lugolisasi (7- 10 hari sebelum operasi) jaringan tdk rapuh dan tdk mudah berdarah

Faktor Risiko Kanker Tiroid

Paparan radiasi : Radiasi pada <15 tahun mrp faktor risiko

mayor Sindrom Genetik: Gardner síndrome,

adenomatous polyposis dan Cawden’s disease

Riwayat keluarga dengan MEN 2A, MEN 2B

Diet: mentega, keju dan daging Usia diatas 45 tahun.

Klasifikasi Histologi Kanker Tiroid (WHO)

Staging Klinis AJCC 2002

Papiler / folikuler < 45 thn

Stage I : any T , any N , M0 Stage II : any T , any N , M1

Papiler / folikuler/ medular > 45 thn

Stage I : T1 , N0 , M0 Stage II : T2 , N0 , M0 Stage III : T3 , N0 , M0 atau T1-3 , N1a , M0 Stage Iva : T1-3 , N1b, M0 atau T4a ,N0-1 , M0 Stage Ivb : T4b , any N , M0 Stage Ivc : any T, any N , M1

Anaplastik

Stage Iva : T4a , any N , M0 Stage IVb : T4b , any N , M0 Stage IV c : any T , any N , M1

Well Differentiated Thyroid Carcinoma

Etiologi : belum diketahuiFaktor yang berhubungan

kemungkinan -Radiasi → karsinoma papiler

-Defisiensi jodium → karsinoma folikuler

-Tidak difisiensi jodium → ca papilerWell Differentiated : karsinoma

papiler dan karsinoma folikuler

Karsinoma Papiler Tiroid

60- 80% dari seluruh keganasan tiroid Varian: 1. Ca papiler 70 % 4.Encapsulated

10 % 2. Varian folikuler 10 % 5.Tall cell

4 % 3. Diffuse sclerosing 3 % Jarang terjadi pada anak, umur rata-rata 35 thn Perempuan > laki-laki Multisentris hingga 85 % Patologi : psammoma bodies, ground glass, deep nuclear grooves, orphan Annie-eyed Prognosis : 80-95 % hidup hingga 10 thn

Karsinoma Folikuler Tiroid

20 % dari seluruh keganasan tiroid Wanita > laki Prognosis : 60 % hidup hingga 10 thn Metastasis : hematogen (15% pada tulang &

paru) Variant : Hurthle cell / Askanazy cell(4-10%) FNAB & FS : susah membedakan

jinak/ganas Diagnosis pasti dengan adanya invasi

kapsul/ pembuluh darah

Karsinoma Meduler Tiroid

Asal : Sel C ( parafolikuler) pada lobus atas, tengah

Calsitonin ….diagnosis dini & evaluasi rekurensi

Sporadik : 70 – 80 % Herediter : 20 – 30 % : 1. MEN 2 A : karsinoma meduler,

pheokromositoma, hyperparatiroid2. MEN 2 B : karsinoma

meduler,pheokromositoma, ganglioneuromatosis (distal

lidah,bibir, subkonjungtiva) , lebih

agresif

Karsinoma Tiroid Anaplastik Kasusnya jarang < 5% keganasan tiroid Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Limfogen, hematogen dan tumor cepat

mengadakan metastasis jauh Terkadang berasal dari karsinoma jenis papiler

yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi.

Varian: anaplastik spindle cell, giant cell dan small cell

TERAPI NODUL TIROID Klinis + FNAB jinak dengan diameter < 3 cm

→ Obsevasi Observasi : supresi TSH dengan thiroxin 6 bulan Klinis maligna atau diameter > 3 cm → Operasi Inoperable → debulking/ insisional biopsi Jenis operasi

Istmulobektomi : mengangkat 1 lobus dan istmus Subtotal tiroidektomi: menyisakan 6 gr Near total tiroidektomi: menyisakan 3 gr Total tiroidektomi : mengangkat seluruh kelenjar

tiroid beserta nodulnya

TERAPI KEGANASAN TIROID

Total Tiroidektomi

Keuntungan : - Scaning tiroid lebih baik - Serum tyroglobulin - Resiko anaplastik 1,9 % - Multisentris hingga 85 % - Resiko komplikasi ↓ - Resiko rekurensi ↓

BAGAN PENATALAKSANAAN NODUL TIROID

Jika tidak ada frozen section

Jika ada Potong Beku (Frozen section)

Kanker Tiroid Dgn Metastasis KGB

1.Infiltrasi vji → TT & RND mod. 1 (preserv. n.ascesorius)2. Infiltrasi m.scm. → TT & RND mod. 2 (presesrv. vji &

n.ascesorius)3. Tidak ada infiltrasi → TT dan RND mod

3/fungsional (ke-3 struktur dipreservasi)

4. Infiltrasi n.ascesorius → TT dan RND Klasik (3 struktur non limfatik diangkat en

block).

Terapi Adjuvant

Adjuvan terapi : 1. ablasi dengan radioaktif 131

2. supressi TSH 3. radiasi eksterna

. Terapi ablasi dgn radioaktif utk sisa jaringan tiroid pasca tiroidektomi

. Radiasi eksterna: jika makroskopis terdapat sisa tumor/ jaringan tiroid

Komplikasi operasi Tiroidektomi

1. Perdarahan (Insiden:0,3%-1%)2. Obstruksi jalan napas (ok. perdarahan,

edema larynx & paralisis vokal cords)3. Cedera n. laringeus (fatigued voice, suara

serak, suara lemah, obstruksi jln napas)4. Hipoparatiroid (ok terangkatnya atau

devaskularisasi kel. Paratiroid)5. Mortalitas Pasca Operasi (insiden < 1 %)

Follow up setelah operasi

1. Scaning (sidik) tiroid 4- 6 pasca operasi

2. Syarat puasa thyrax minimal 11 hari3. Bila ada sisa jaringan tiroid, dilakukan

ablasi4. Ulang scanning 6-12 bln pasca ablasi5. Pemeriksaan tiroglobulin setiap 6 bln

6. Terapi supresi dgn tiroxin s/d TSH <0,05

(pasca operasi terdapat sisa makros/ mikroskopis dgn PA ganas)

7. Substitusi tiroxin: 2,1 µg/BB/hr (pasca total dengan PA jinak)8. Suplemen Tiroxin

pasca subtotal atau near total dgn PA jinak

PROGNOSIS

Tergantung: umur, sex, keadaan pada waktu operasi dan ukuran

AGES = patient age, histologic grade of the tumor, tumor extent (extrathyroidal invasion or distant metastases), and size of the primary tumor

AMES = patient age, presence of distant metastases, extent and size of the primary tumor

MACIS = metastasis, patient age, completeness of resection, local invasion, and tumor size

GAMES = histologic grade of the tumor patient age, presence of distant metastases, extent and size of the primary tumor

Pembagian Prognosis

Low risk Laki <40 , wanita

<50 Metastasis (-) Papiler intratiroid Folikuler dgn minimal

invasi Ukuran <5 cm euploid

High risk Laki >40, wanita>50 Metastasis (+) Papiler ekstra tiroid Folikuler dgn invasi Ukuran > 5 cm Eneuploid

Syarat MIVAT

Ukuran nodul < 3 cm Tidak pernah operasi sebelumnya Low resiko Bukan kasus Tiroiditis Belum pernah di Radiasi

Keuntungannya :- Kosmetik lebih baik