PATOFISIOLOGI KELENJAR
ENDOKRIN
(GANGGUAN KEL. TIROID)

Dr. Suryanto, Sp.PK

PENDAHULUAN

EMBRIOLOGI

Endoderm fore gut dasar Larynx

Proliferasi dan Invaginasi

Migrasi ke Inferior kartilago Tiroid

Usia 7 bulan terbentuk 2 lobus

KELENJAR TIROID

LOBUS KANAN DAN KIRI

LOBULUS

FOLIKEL

KOLOID

LOBULUS

KOLOID

FOLIKEL

CALCITONIN SEL PARAFOLIKULER

Penyakit tiroid cukup banyak dijumpai di masyarakat 5% pria dan 15% wanita.

Kelenjar tiroid mensekresi : tiroksin (T4), triiodotironin (T3) dan calsitonin.

T4 dan T3 dihasilkan oleh sel folikel

Calsitonin dihasilkan oleh sel C-khusus yang berperan dalam metabolisme kalsium.

Biosintesis hormon tiroid :

Sintesis hormon tiroid tergantung pada Iodium (I). Iodium dalam makanan dan air, sebagai iod anorganik diserap gastrointestinal secara sempurna. Kadar PII(Plasma Inorganic Iodide) normal 0,08 0,60 ug/L. Bila 1 ug/L mengisyaratkan adanya tambahan iodium eksogen

Masukan yodium sehari ditaksir dari jumlah Iodium yang di ekresikan dari urin sehari. Minimal dibutuhkan 100-300 ug iodium sehari untuk kebutuhan tubuh, adanya ekskresi Iodium di urin < 50 ug/L merupakan indikasi adanya defisiensi pada populasi tertentu.

Tahap pembentukan hormon :

1) Trapping, 2) Sintesis Tiroglobulin, 3) Oksidasi, 4) organifikasi, 5) coupling, 6) penimbunan, 7) deiodinasi, 8) proteolisis dan sekresi hormon.

Tahap trapping iodium merupakan transport aktif, berhubungan dengan Na+, K+, ATP ase. Pompa iodium dipacu oleh hormon TSH, dan secara klinis dihambat SCN, suatu zat goitrogen yang berasal dari makanan yang mengadung HCN tinggi.

Iod anorganik masuk ke sel maka akan dioksidasi oleh TPO (thyroid peroksidase) yang membutuhkan H2O2 menjadi I aktif berikatan dengan protein tiroglobulin. Pada tahap ini terbentuk MIT (Mono-iodo Tirosin) dan DIT (Di-iodo Tirosin), proses ini dihambat oleh carbimazole dan propylthiouracil(PTU).

Tahap coupling yaitu mengikat DIT+DIT = T4 dan MIT+DIT = T3, proses ini dihambat PTU

Baik MIT,DIT,T3,T4 masih terikat tiroglobulin di koloid, dan dikeluarkan apabila dibutuhkan.

Folikel distimulir oleh TSH akan mengambil koloid secara endositosis. maka T3,T4,MID,DIT terbebas dari tiroglobulin.

Kepekaan folikel terhadap TSH sangat dipengaruhi oleh kadar iodium di plasma (PII) dan kadar iodium intraiodal. Iodium dosis besar akan menekan organifikasi iodium dan penurunan pompa iodium dikenal sebagai efek Wolff-Chaikoff

Sirkulasi darah

Sel epitel kelenjar

Koloid

deiodinasi

Oksidasi

(I o)

tiroglob

MIT

tiroglob

DIT

MIT

tiroglobulin

coupling

T3

T4

DIT

MIT

T4

T3

Tiroglob.

DIT

MIT

T4

T3

proteolisis

sekresi

TBG

T3

T4

trapping

I

I

Tabel: langkah hormonogenesisi dan inhibitor

PTU : Propiltiourasil, MMI : Methimazole

TahapInhibitorTransportOksidasiCoupling Resorpsi koloidProteolisisdeiodinasiClO4,SCN, Br, ReO4PTU, MMIPTU, MMILi, I, ColchicineIdinitrotirosin

TBG T4 terikat T4 bebas

ALB

PAB T3 terikat T3 bebas

TRH

Hipotalamus

Hipofisis

Tiroid

Darah

Jaringan perifer

Up take

(-)

T3

T4

SIKLUS ENTERO HEPATIK

TSH

T3

Efek T3 T4

rT3

Normal T4 > T3 , bila kekurangan I : ratio T3/T4 akan meningkat.

Uptake, sisntesis dan sekresi hormon diatur oleh TSH

TBG (Thyroxin Binding Globulin) :

99% T4 dan T3 dalam plasma terikat protein (TBG), FT3 = 0,3% dan FT4 = 0,03%

FT3 dan FT4 yang fisiologis aktif mengatur sekresi TSH

Konversi hormon tiroid di dalam peredaran darah

T4 FT3(80%)

T3 - hormon utama

dalam metabolisme

- Afinitas dengan

TBG , T4

T4 = prohormon

T4

Deiodinasi

rT3

Hati, Ginjal

T3

Organ/efekHIPOTIROIDHIPERTIROIDBehaviorRetardasi mental, malas, somnolenQuick Mentally, iritabel, gelisah, wakefullPertumbuhanPTBH terhambat, hipercholesterol, myxedemaBMR tinggi, hipocholesterol,exophtalmusKardiovasc.Isi sekuncup turun, DJ lemah, WS cepatIsi sekuncup tinggi,takikardi, palpitasi,WS rendahGITHipophagi, konstipasi, abs glukosa lambatHiperphagi, diare, abs glukosa cepatOtotLelah, hipotoniLelah, tremorKekebalanMudah infeksi(fagositosis leukosit terganggu)Mudah infeksi (katabolisme protein berlebihan)

Tes fungsi tiroid

Mengukur kadar hormon dalam darah : TT4 dan TT3, FT4 dan FT3, FT4I atau Ratio TT4/TBG

Tes untuk aksi Hormon Tiroid : TSH dan TSHs dengan bermacam metode (RIA, IRMA, ELISA)

Tes untuk etiologi : AMA(Anti Microsomal Antibody/MsAb), ATA(Anti Thyroglobulin Antibody/TgAb) dan TRAb(Anti TSH reseptor antibody).

4. Tes khusus : tes supresi TRH yang diikuti pemeriksaan TSH, Tg dan CT(calcitonin)

5. Langsung mengukur Faal kel.tiroid :

- Radioaktive iodine up take

- Thyroid imaging : USG, Radionuclide scan

6. Menentukan derajat Endemitas : UEI

Mengukur T4 bebas secara langsung/tidak langsung sangat bermanfaat menilai faal tiroid. Pengukuran T4 total sebenarnya lebih menggambarkan T4 terikat protein (99% T4 terikat pada protein/TBG)

Pada eutiroid 1/3 dari TBG mengikat T4 dan sisanya 2/3 tidak.

Hipertiroid : Hampir semua T4 terikat TBG.

Hipotiroid : Banyak T4 bebas/tidak terikat TBG.

Peningkatan TBG o.k. peningkatan estrogen (kehamilan, pengobatan estrogen atau penggunaan obat kontrasepsi)

Penurunan TBG o.k. sakit berat, sindroma nefrotik, pengguna androgen.

TSH (Thyroid Stimulating Hormone) peran penting dalam mempertahankan T3 dan T4 agar tetap normal. TSH dikontrol dengan negatif feed back dari T3 dan T4 yang bersirkulasi dan TRH(Thyrotropin Releasing Hormone) yang dihasilkan hipotalamus.

Pengukuran TSH ( RIA/IRMA/ELISA) saat ini mempunyai sensitivitas 0,002 mIU/L = TSHs

normal

ng/dl

0,7

1,8

FT4 (pmol/L)

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN FUNGSI TIROID FT4 + TSHsHIPERTIROIDEUTIROID + FT4HIPOTIROID SUBKLINIKHIPOTIROIDEUTIROID + FT4EUTIROIDEUTIROID dalam keadaan sakitTSH (mU/L)

normal

0,1

0,5

TBG : 9,8 18,7 ug/ml

FT4I = X 10

Eutiroid : 3,7 6,5

Hipertiroid : 7,8 20,2

Hipotiroid : 0,1 2,6

nmol/L x 0,057 = ug/ml

ug/ml x 17,5 = nmol/L

T4(ug/100 ml)

TBG(ug/ml)

Strategi diagnosis lab.hipotiroid

FT3 dan FT4

TSH sensitive

FT3, FT4

TRH

skrining

TSH sensitive mU/L

< 0,10

0,10-0,39

0,4-6,0

> 6,0

Hipertiroid suspek

Borderline

Eutiroid

Hipotiroid suspek

FT4/FT3 TT4/TT3

FT4/FT3 TT4/TT3

No Further test

FT4/FT3 TT4/TT3 only

TRH test

FT4 dan TSHs

FT4 normal

TSH normal

FT4 rendah

TSH tinggi

FT4 rendah TSH normal/rendah

Eutiroid

Hipotiroid sekunder

Hipotiroid primer

TRH test

Execesive response

No response

Normal response

Hipotiroid primer

Lesi Hipotalamus

Lesi Pituitari

UEI (URINARY EXCRETION IODINE)

Tujuan : Menentukan derajat endemitas GAKI

Dasar : 90% iodine diekskresi oleh ginjal, sesuai dengan masukan iodium (makanan dan air minum)

Metoda : acid digestion (ug/L)

Non endemi > 100 ug/L

Endemi ringan 50 99 ug/L

Endemi sedang 20 49 ug/L

Endemi berat < 20 ug/L

Median UEI

GAKI :

Rangkaian spektrum gangguan akibat kekurangan yodium pada masa tumbuh kembang manusia.

Meliputi:

1.Gondok dalam segala stadiumnya

2.Kretin endemik

3.IMR meningkat

4.Kematian perinatal tinggi

5.Hipotiroid Neonatal tinggi

6.Gangguan mental dan neurologik

Kretin Endemik :

-Lahir di daerah endemik

-Kerusakan irreversible SSP :

-Retardasi Mental

-Tuli Perseptif

-Gangguan neuromotor

-Dapat/tidak disertai :

-Hipotiroid

-Pertumbuhan terhambat.

Kebutuhan Iodium : 100 300 ug/hari

90% diekskresi lewat urin

UEI gambaran kecukupan Iodium, dengan pemeriksaan metoda : Acid Digestion

Program Pemerintah:

Bebas Kretin tahun 1995

Usaha : Survei Epidemologi peta gondok

a. Palpasi Goiter anak SD

b. UEI

c. TSH ibu hamil

Iodinasi : garam, air dan pemberian kapsul Yodiol.

Siapa saja yang perlu dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid :

1.Indikasi Absolut:

-Bayi yang baru dilahirkan

-Goiter

-Riwayat adanya Tiroiditis kronik

-Riwayat terapi dengan Radioaktif

-Penyakit Graves (mata)

-Pemantauan terapi supresi atau pengganti hormon tiroid.

-Fibrilasi atrial

-Riwayat pengobatan tiroid

2.Indikasi relatif :

-Riwayat adanya penyakit autoimun non-tiroid

-Riwayat keluarga penyakit tiroid, atau penyakit autoimun yang lain.

-Neonatus atau ibu dengan riwayat penyakit tiroid autoimun

-Penambahan/pengurangan berat badan yang tidak jelas sebabnya.

-Semua wanita usia diatas 50 th

Indeks Diagnostik WAYNE :

Hipertiroid skor 20, Eutiroid skor 90 x/mnt+30Berat badan naik0-3Berat badan menurun+30Kel.tiroid teraba+3-3Bising kel.tiroid+2-2Eksopthalmus+20