Intervensi

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Tujuan: -saluran pernafasan bersih dan terbuka untuk pertukaran udara

Kriteria Hasil: -klien menunjukkan peningkatan kelancaran

pertukaran udara

Intervensi

No Tindakan Rasional

1

Monitoring

Monitor TTV, TD, dan nadi -berjaga-jaga bila timbul distress

pernafasan

1

Pengkajian

Kaji level kesadaran dan

kemampuan untuk menjaga jalan

nafasnya

-mempengaruhi pemilihan

intervensi

1

2

Intervensi Mandiri

Jaga lingkungan bersih dari debu,

asap rokok, dan polutan lain

Elevasikan kepala atau ganti

posisi sesuai kebutuhan

-mencegah alergi pada pernafasan

karena dapat membuat lebih parah

-membantu memfasilitasi proses

pernafasan dan meningkatkan

kenyamanan

1

2

3

Tindakan Kolaboratif

Kolaborasikan pemberian

analgesic

Kolaborasikan obat-obatan,

seperti ekspektotan, anti

inflamasi, bronkodilator, dan

mukolitik

Berikan nebulizer

-untuk pasien yang ingin batuk

tetapi nyeri

-merilekskan otot-otot respirasi,

mengurangi edema saluran nafas,

dan pergerakan secret

-mengurangi viskositas sekret

1.

Pendidikan Pasien/keluarga

Ajarkan pasien teknik nafas dalam

dan batuk efektif

-membantu mengeluarkan sekret

2. Gangguan Pertukaran Gas

Tujuan: -pergerakan udara masuk dan keluar paru

Kriteria Hasil: -klien dapat menfikuti pengobatan sesuai dengan kondisi

dan kemampuannya

Intervensi

No Tindakan Rasional

1.

Monitoring

Monitor efek terapi dan efek

samping dari obat

Menentukan perlunya perubahan

obat

1.

2.

Pengkajian

Catat persepsi klien mengenai

pernafasannya

Catat penggunaan otot bantu

-Klien mungkin menyebutkan

beberapa gejala

-penggunaan diafragma

membantu memenuhi rongga dada

pada inspirasi

1.

2.

3.

Intervensi Mandiri

Jaga lingkungan tetap bersih dari

polutan dan allergen

Berikan intake secara adekuat

Cegah cairan berlebihan

-Mengurangi iritasi karena debu

dan bahan-bahan kimai lain.

-Mobilisasi sekresi

-Meningkatkan kongesti pulmonar

1.

Tindakan Kolaboratif

Rujuk ke ahli gizi -Untuk pengkajian nutrisi dan diet

yang mungkin di butuhkan klien

3. Intoleran Aktivitas

Tujuan: -Pasien mampu mengatur aktivitas sesuai dengan energy yang dimiliki

Kriteria Hasil: -klien dapat mengetahui dan mengurangi factor yang

membuat kehilangan energy

-klien dapat meningkatkan aktivitas

Intervensi

No Tindakan Rasional

1.

Monitoring

Monitor tanda-tanda vital sebelum

dan setelah melakukan aktivitas

TTV meningkat selama aktivitas,

tetapi akan turun lagi setelah 5-7

menit jika normal.

1.

2.

Pengkajian

Kaji respon kardiopulmonari

terhadap aktivitas dengan

mengukur TTV, RR, TD sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

Catat laporan klien yang kesulitan

memenuhi tugas atau aktivitas yang

diinginkan

-Perubahan secara dramatis denyut

jantung, perubahan TD, dan keletihan

yang progresif mungkin berasal dari

ketidakseimbangan oksigen yang

dibutuhkan dan oksigen yang masuk.

-Sebagai dasar perbandingan,

mempengaruhi pemilihan intervensi,

dan mungkin dapat diketahui

bagaimana klien kehilangan energy.

1.

2.

3.

Intervensi mandiri

Identifikasi antara aktivitas yang di

butuhkan dengan aktivitas yang di

inginkan

Jadwajkan istirahat selama periode

aktivitas

Ajak klien untuk merancang

aktivitasnya sendiri sebanyak yang

dia bisa

-Bantu klien menentukan untuk

mencapai aktifitas tujuan.

-Mengurangi keletihan

-Member klien kesempatan untuk

menyatakan keinginannya atau

aktivitas yang penting selama periode

puncak.

1.

Tindakan Kolaboratif

Rujuk pasien ke ahli terapi fisik, -Mungkin dibutuhkan untuk

ahli latihan fisik, terapi pekerjaan,

atau rekreasi

meningkatkan regimen terapi individu

1.

Pendidikan Pasien/Keluarga

Ajarkan klien tanda dan gejala

kebutuhan untuk menurunkan level

aktivitas

-Memandu klien untuk mengerti

kondisi dan masalah yang di laporkan

Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kontriksi

bronkus peningkatan pembentukan sputum, batuk tidak efektif, infeksi

bronkopulmonal.

Tujuan Kreteria hasil Intervensi Rasional

1.Setelah

dilakukan

ASKEP selama

…x… jam

diharapkan

bersihan jalan

nafas kembali

efektif

Frekuensi napas

normal (16-

20x/menit)

Tidak sesak

Tidak ada

sputum

Batuk berkurang

Mandiri

Auskultasi bunyi napas.

Catat adanya bunyi

napas, mis., mengi,

krekels, ronki

Beberapa derajat spasme

bronkus terjadi dengan

obstruksi jalan napas dan

dapat/tak dimanifestasikan

adanya bunyi napas

adventisius, mis.,

penyebaran, krekels basah,

(bronchitis); bunyi napas

redup dengan ekspirasi

mengi (emfisema); atau tak

adanya bunyi napas (asma

berat).

Takipnea biasanya ada pada

beberapa derajat dan dapat

ditemukan pada

penerimaan atau selama

Kaji/pantau frekuensi

pernapasan. Catat rasio

inspirasi/ekspirasi.

Kaji pasien untuk posisi

yang nyaman, mis.,

peninggian kepala

tempat tidur, duduk

padasandaran tempat

tidur.

stres/adanya proses infeksi

akut. Pernapasan dapat

melambat dan frekuensi

ekpirasi memanjang

disbanding inspirasi.

Peninggian kepala tempat

tidur mempermudah fungsi

pernapsan dengan

menggunakan graviatsi.

Namun pasien dengan

distres berat akan mencari

posisi yang paling mudah

untuk bernapas. Sokongan

tangan/kaki dengan meja,

bantal, dan lain-lain

membantu menurunkan

kelemahan otot dan dapat

sebagai alat ekspansi dada.

Pencetus tipe reaksi alergi

pernapasan yang dapat

mentriger episode akut.

Memberikan pasien

beberapa cara untuk

mengatasi dan mengontrol

Pertahankan posisi

lingkungan minimum,

mis., debu, asap, dan ulu

bantal yang berhubungan

dengan kondisi individu.

Dorong/bantu latihan

napas abdomen atau

bibir

Observasi karakteristik

batuk, mis., menetap,

batuk pendek, basah.

Bantu tindakan untuk

memperbaiki keefektifan

upaya batuk.

Tingkatkan masukan

cairan sampai

3000ml/hari sesuai

toleransi jantung.

dispnea dan menurunkan

jebakan udara.

Batuk dapat menetap

tetapi tidak efektif,

khususnya bila pasien

lansia, sakit akut, atau

kelemahan. Batuk paling

efektif pada posisi duduk

tinggi atau kepala di bawah

setelah perkusi dada.

Hidrasi memebantu

menurunkan kekentalan

sekret, mempermudah

pengeluaran. Pengguanaan

cairan hangat dapat

menurunkan spasme

bronkus. Cairan selama

makan dapat

meningkatkan distensi

gaster dan tekanan pada

diafragma.

Kolaborasi

Berikan obat sesuai

indikasi.

Bronkodilator, mis., β-

agonis: epinefrin

(Adrenalin, Vaponefrin);

albuterol ( Proventil,

Ventolin); terbutalin

(Brethine, Brethaire);

isoetarin (Brokosol,

Bronkometer);

Xantin, mis.aminofilin,

oxtrifilin, teofilin.

Kromolin (intal),

flunisolida (Aerobid)

Steroid oral, IV, dan

Merilekskan otot halus dan

menurunkan kongesti lokal,

menurunkan spasme jalan

napas, mengi, dan produksi

mukosa. Obat-obat mungkin

per oral, injeksi, atau

inhalasi.

Menurunkan edema mukosa

dan spasme otot polos dan

dapat juga menurunkan

kelemahan otot dan

meningkatkan kontraktilitas

diafragma.

Menurunkan inflamasi jalan

napas lokal dan edema

dengan menghambat efek

histamin dan mediator lain.

Kortikosteroid digunakan

untuk mencegah reaksi

alergi atau menghambat

pengeluaran histamin,

menurunkan berat dan

frekuensi spasme jalan

napas, inflasi pernafasan

inhalasi; metilprednisolon

(Medrol); deksametason

(Decadral); antihistamin

mis. Beklometason,

triamnisolon;

Antimikrobal;

Analgesik, penekan

batuk/antitusif mis., kodein,

produk dextrometorfan

(Benylin DM, Comtrex,

Novahistine).

Berikan humidifikasi

tambahan, mis.,

nebuliser ultranik,

humidifier aerosol

ruangan

Bantu pengobatan

pernapasan mis., IPPB,

fisioterapi dada.

dan dispnea

Banyak antimikroba dan

diindikasikan untuk

mengontrol infeksi

pernapasan/pneumonia.

Batuk menetap yang

melelahkan perlu ditekan

untuk menghemat energi

dan memungkinkan pasien

istirahat.

Kelembaban menurunkan

kekentalan sekret

mempermudah pengeluaran

dan dapat membantu

menurunkan/mencegah

pembentukan mukosa tebal

pada bronkus.

Drainase postural dan

perkusi bagian penting

untuk membuang

banyaknya sekresi/kental

dan memperbaiki ventilasi

pada segmen dasar paru.

Catatan: dapat

meningkatkan spasme

bronkus pada asma.

membuat dasar untuk

pengawasan

kemajuan/kemunduran

Awasi/buat grafik seri

GDA, nadi oksimetri, foto

dada.

proses penyakit dan

komplikasi.

Diagnosa 2 : Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan

ventilasi perfusi.

Tujuan Kreteria Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

ASKEP selama

…x… jam

diharapkan tidak

terjadi gangguan

pertukaran gas.

Frekuensi

jantung normal

(16-20 x/menit)

Tidak terdapat

disritmia

Melaporkan

penurunan

dispnea

Menunjukkan

perbaikan dalam

laju aliran

ekspirasi

Mandiri

Kaji frekuensi, kedalaman

pernapasan. Catat

penggunaan otot

aksesori, napas bibir,

ketidakmampuan

bicara/berbincang.

Tinggikan kepala tempat

tidur, bantu pasien untuk

memilih posisi yang

mudah untuk bernapas.

Dorong napas dalam

perlahan atau napas bibir

sesuai dengan

kebutuhan/toleran

tubuh.

Berguna dalam evaluasi

derajat distress pernapasan

dan/atau kronisnya proses

penyakit.

Pengiriman oksigen dapat

diperbaiki dengan posisi

duduk tinggi dan latihan

napas untuk menurunkan

kolaps hjalan napas, dispnea

dan kerja napas.

Kaji/awasi secara rutin

kulit dan warna

membrane mukosa.

Auskultasi bunyi napas,

catat area penurunan

aliran udara dan/atau

bunyi tambahan.

Awasi tingkat

kesadaran/status mental.

Selidiki adanya

perubahan.

Evaluasi tingkat toleransi

aktifitas. Berikan

lingkungan tenang dan

kalem. Batasi aktifitas

pasien atau dorong untuk

tidur/istirahat di kursi

selama fase akut.

Sianosis mungkin perifer

(terlihat pada kuku) atau

sentral (terlihat di sekitar

bibir atau daun telinga).

Keabu-abuan dan dianosis

sentral mengindikasikan

beratnya hipoksemia.

Bunyi napas mungkin redup

karena adanya penurunan

aliran udara atau area

konsolidasi. Adany mengi

mengindikasikan spasme

bronkus/ tertahannya

sekret. Krekels basah

menyebar menunjukkan

cairan pada

interstisial/dekompensasi

jantung.

Gelisah dan ansietas adalah

manifestasi umum pada

hipoksia. GDA memburuk

disertai bingung/somnolen

menunjukkan disfungsi

serebral yang berhubungan

dengan hipoksemia.

Selama distres pernapasan

berat/ akut/ refraktori

pasien secara total tidak

mampu melakukan aktifitas

Mungkinkan pasien

melakukan aktifitas

secara bertahap dan

tingkatkan sesuai

toleransi individu.

Awasi tanda vital dan

irama jantung

sehari-hari karena

hipoksemia dan dispnea.

Istirahat diselingi aktivitas

perawatan masih penting

dari program pengobatan.

Namun, program latihan

ditunjukkan untuk

meningkatkan ketahanan

dan kekuatan tanpa

menyebabkan dispnea

berat, dan dapat

meningkatkan rasa sehat.

Takikardia, disritmia, dan

perubahan TD dapat

menunjukkan efek

hipoksemia sistemik pada

fungsi jantung.

Kolaborasi

Awasi/ gambarkan seri

GDA dan nadi oksimetri

Berikan oksigen

tambahan yang sesuai

PaCO2 biasanya meningkat

(bronkitis, emfisema) dan

PaO2 secara umum

menurun, sehingga hipoksia

terjadi dengan derajat lebih

kecil atau lebih besar.

Catatan: PaCO2 ”normal”

atau meningkat

menandakan kegagalan

pernapasan yang akan

datang selama asmatik.

Dapat memperbaiki atau

dengan indikasi hasil GDA

dan toleransi pasien.

Berikan penekan SSP

(mis., antiansietas,

sedatif, atau narkotik)

dengan hati-hati.

Bantu intubasi,

berikan/pertahankan

ventilasi mekanik, dan

pindahkan ke UPI sesuai

instruksi untuk pasien.

mencegah memburuknya

hipoksia. Catatan: emfisema

kronis, mengatur

pernapasan pasien

ditentukan oleh kadar CO2

dan mungkin dikeluarkan

dengan peningkatan PaO2

berlebihan.

Digunakan untuk

mengontrol ansietas/

gelisah yang meningkatkan

konsumsi

oksigen/kebutuhan,

eksaserbasi dispnea.

Dipantau ketat karena dapat

terjadi gagal napas.

Terjadinya/kegagalan napas

yang akan datang

memerlukan upaya tindakan

penyelamatan hidup.

Diagnosa 3 : Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan napas pendek dan

produksi sputum.

Tujuan Kreteria Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

ASKEP

selama ...x... jam

diharapkan pola

napas efektif

Melatih

pernapasan bibir

dirapatkan dan

diafragmatik

serta

Ajarkan pasien

pernapasan diafragmatik

dan pernapasan bibir

dirapatkan.

Membantu pasien

memperpanjang waktu

ekspirasi. Dengan teknik ini

pasien akan bernapas lebih

menggunakanny

a ketika sesak

napas dan saat

melakukan

aktivitas

Memperlihatkan

tanda-tanda

penurunan

upaya bernapas

dan membuat

jarak dalam

aktivitas.

Menggunakan

pelatihan otot-

otot inspirasi

seperti yang di

haruskan.

Berikan dorongan untuk

menyelingi aktivitas

dengan periode istirahat.

Biarkan pasien membuat

beberapa keputusan

(mandi, bercukur) tentang

perawatannya

berdasarkan pada tingkat

toleran pasien.

Berikan dorongan

penggunaan pelatihan

otot-otot pernapasan jika

diharuskan.

efisien dan efektif.

Memberikan jeda aktivitas

akan memungkinkan pasien

untuk melakukan aktivitas

tanpa distress berlebih.

Menguatkan dan

mengkondisikan otot-otot

pernapasan.

Diagnosa 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

produksi sputum berlebih.

Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

ASKEP

selama ...x... jam

diharapkan

terpenuhinya

kebutuhan nutrisi

sesuai kebutuhan.

menunjukkan

perilaku

mempertahank

n masukan

nutrisi adekuat

Mengidentifika

si kebutuhan

nutrisi

individual

Mandiri

Kaji kebiasaan diet,

masukan makanan saat

ini. Catat derajat kesulitan

makanan. Evaluasi berat

badan dan ukuran tubuh.

Pasien distress pernapasan

akut sering anoreksia karena

dispnea, produksi sputum,

dan obat. Selain itu, pasien

PPOM mempunyai

kebiasaan makan buruk,

meskipun kegagalan

pernapasan membuat status

hipermetabolik dengan

Peningkatan

asupan masukan

dari sepertiga

porsi menjadi

setengah porsi

untuk setiap kali

makan

Auskultasi bunyi usus.

Berikan perawatan oral

sering , buang secret,

berikan wadah khusus

untuk sekali pakai dan

tisu.

Dorong periode istirahat

semalam 1 jam sebelum

dan sesudah makan.

Berikan porsi kecil tapi

sering.

Hindari makanan

penghasil gas dan

minuman karbonat.

peningkatan kebutuhan

kalori. Sebagai akibat pasien

sering masuk RS dengan

beberapa derajat malnutrisi.

Orang yang mengaliami

emfisema sering kurus

dengan perototan kurang.

Penurunan bising usus

menunjukkan penurunan

motilitas gaster dan

konstipasi (komplikasi

umum) yang berhubungan

dengan pembatasan

pemasukan cairan, pilihan

makanan buruk, penurunan

aktivitas dan hipoksemia.

Rasa tak enak, bau dan

penampilan adalah

pencegah utama terhadap

nafsu makan dan dapat

membuat mual dan muntah

dengan peningkatan

kesulitan napas.

Membantu menurunkan

kelemahan selama waktu

makan dan memberikan

kesempatan untuk

meningkatkan masukan

kalori total.

Dapat menghasilkan distensi

abdomen yang mengganggu

napas abdomen dan gerakan

diafragma, dan dapat

meningkatkan dispnea.

Hindari makanan yang

sangat panas atau sangat

dingin.

Timbang berat badan

sesuai indikasi

Kolaborasi

Konsul ahli gizi/nutrisi

pendukung tim untuk

memberikan makanan

yang mudah di cerna,

secara nutrisi seimbang,

mis.nutrisi tambahan

oral/selang, nutrisi

parental

Kaji pemeriksaan

laboratorium, mis.albumin

serum, transferin, profil

asam amino, besi,

pemeriksaan

keseimbangan nitrogen,

glukosa, pemeriksaan

fungsi hati, elektrolit.

Berikan

vitamin/mineral/erlektrolit

sesuai indikasi.

Suhu ekstrem dapat

mencetus/meningkatkan

spasme batuk.

Berguna untuk menentukan

kebutuhan kalori, menyusun

tujuan berat badan, dan

evaluasi keadekuatan

rencana nutrisi.

Metode makan dan

kebutuhan kalori didasarkan

pada situasi/kebutuhan

individu untuk memberikan

nutrisi maksimal dengan

upaya minimal

pasien/penggunaan energy.

Mengevaluasi/mengatasi

kekurangan dan mengawasi

keefektifan tiap nutrisi.

Diagnose 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia,keletihan, pola

napas tidak efektif.

Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

ASKEP

selama ...x... jam

diharapkan dapat

melakukan

aktivitas seperti

orang normal

(sehat)

Melakukan

aktivitas dengan

napas pendek

lebih sedikit.

Mengungkapkan

perlunya untuk

melakukan

latihan setiap

hari dan

memperagakan

rencana latihan

yang akan di

lakukan di

rumah.

Berjalan dan

secara bertahap

meningkatkan

waktu dan jarak

berjalan untuk

memperbaiki

kondisi fisik.

Minimal bisa

berjalan 10-15

meter.

Dukung pasien dalam

menegakkan regimen

latihan teratur dengan cara

berjalan atau latihan

lainnya yang sesuai,

seperti berjalan perlahan.

Sarankan konsultasi

dengan ahli terapi fisik

untuk menentukan

program latihan spesifik

terhadap kemampuan

pasien. Siapkan unit

portable untuk berjaga-

jaga jika diperlukan.

Otot-otot yang mengalami

kontaminasi membutuhkan

lebih banyak oksigen dan

memberikan beban

tambahan pada paru-paru.

Melalui latihan yang

teratur, bertahap,

kelompok otot ini menjadi

lebih terkondisi, dan pasien

dapat melakukan lebih

banyak tanpa mengalami

napas pendek. Latihan yang

bertahap memutus siklus

yang melemahkan ini.

Diagnosa 6 : Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan obstruktif kerusakan

alveoli.

Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Setelah dilakukan Pasien tidak demam Mandiri

ASKEP selama ...x...

jam diharapkan dapat

melakukan aktivitas

seperti orang normal

(sehat)

Pasien dapat

mempraktekkan

bagaimana cuci

tangan yang benar.

Antara aktivitas dan

istirahat sudah

seimbang.

Awasi suhu

Kaji pentingnya

latihan napas, batuk

efektif, perubahan

posisi sering, dan

masukan cairan

adekuat.

Tunjukan dan bantu

pasien tentang

pembuangan tisu an

sputum. Tekankan

cuci tangan yang

benar (perawat dan

pasien) dan

penggunaan sarung

tangan bila

memegang/membua

ng tisu, wadah

sputum.

Awasi pengunjung;

berikan masker

sesuai indikasi.

Dorong

keseimbangan antara

aktivitas dan

istirahat.

Diskusikan

kebutuhan masukan

nutrisi adekuat.

Demam dapat terjadi karena infeksi dan /atau dehidrasi.

Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaaran secret untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi paru.

Mencegah penyebaran pathogen melalui cairan.

Menurunkan potensial terpajan pada penyakit infeksius (mis.ISK)

Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien terhadap infeksi. Meningkatkan

Kolaborasi

Dapatkan specimen

sputum dengan

batuk atau

penghisapan untuk

pewarnaan kuman

Gram,

kultur/sensitivitas.

Berikan antimikroba

sesuai indikasi.

penyembuhan.

Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi.

Dilakukan untuk mengidentifikasi organism penyebab dan kerentanan terhadap berbagai antimicrobial.

Dapat diberikan untuk organism khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitivitas, atau diberikan secra profilaktit karena resiko tinggi.