7/25/2019 Intervensi Keperawatannn

1/4

1. Intervensi Keperawatan

No.

Dx

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan &

Kriteria HasilIntervensi Keperawatan Rasional

1 Ketidakefekti

fan bersihan

jalan nafas

berhubungan

dengan

kelemahan

dan upaya

batuk buruk.

Mengidentifi

kasikan /

menunjukan

perilaku

mencapai

bersihan jalan

nafas.

Menunjukan

jalan nafas

paten dengan

bunyi nafas

bersih tidak

ada

dipsnea,sianosis.

1.Kaji frekuensi /

kedalaman

pernapasan dan

gerakan abdomen.

2.Auskultasi area paru,

catat area penurunan /

tak ada aliran udara

dan bunyi napas

adventisius, misal

krekels,mengi.

3.Pengisapan sesuai

indikasi.

4.Anjurkan minum air

hangat.

5.

Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian obat-

obatan.

1.Takipnea, pernapasan

dengan, dan gerakan

dinding dada tak

simetris sering terjadi

karena ketidak

nyamanan gerakan

dinding dada dan/

cairan paru.

2.

Krekels, rongki dan

mengi terdapat pada

inspirasi dan atau

ekspirasi pada respons

terhadap pengumpulan

cairan, sekret kental,

dan spasme jalan

nafas/obstruksi.

3.Merangsang batuk /

pembersihan jalan

nafas secara mekanik

pada pasien yang tak

mampu melakukan

karena batuk tak efektif

atau penurunan tingkat

kesadaran.

4.Cairan yang hangat

memobilisasi dan

mengelurkan sekret.

5.Alat untuk menurunkan

spasme brongkus

7/25/2019 Intervensi Keperawatannn

2/4

dengan mobilisasi

sekret.

2 Gangguan

pertukarangas

behubungan

dengan

penurunan

kemampuan

ekspansi

paru,

kerusakan

membran

alveolus

kapiler.

Menujukan

perbaikanventilasi dan

oksigen

jaringan

dengan GDA

dalam

rentang

normal dan

tak ada gejala

distres

pernapasan

Berpartisipasi

pada

tindakan

untuk

memaksimal

kan oksigen

1.Kaji frekuensi,

kedalaman, dankemudahan bernapas.

2.observasi warna

kulit,membran

mukosa dan

kuku,catat adanya

sianosis perifer (kuku)

atau sianosis sentral

(sirkumonal).

3.Kaji status mental.

4.Pantau suhu tubuh.

5.

Pertahankan istirahat

tidur dengan

mengunakan teknik

relaksasi.

6.Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian terapi

oksigen.

1.Manifetasi distres

pernapasan tergantungpada indikasi derajat

keterlibatan paru dan

status kesehatan umum.

2.Sianosis kuku

menujukan

vasokontrIksi namun

siaknosis daun telinga,

membran mukosa, dan

kulit sekitar mulut

menujukan hipoksemia

sistemik.

3.Gelisah, bingung ,

somnolen dapat

menujukan hipeksemia.

4.demam tinggi sangat

meningkatkan metabolik

dan kebutuhan

oksigenan mengangu

oksigen seluler.

5.

Mencegah terlalu lelah

dan menurunkan

kebutuhan oksigen.

6.

Mempertahankan PaO2

diatas 60mmHg.

3 Ketidakefekti

fan pola

napas

berhubungan

dengan

Menujukan

pola napas

normal /

efektif

dengan GDA

1.Mengidentifikasikan

faktor pencetus.

2.

Evaluasi fungsi

pernapasan, catat

1.Membantu menentukan

intervensi selanjutnya.

2.

Distres pernapasan dan

perubahan pada tanda

vital dapat terjadi

7/25/2019 Intervensi Keperawatannn

3/4

penurunan

ekspansi paru

sekunder

terhadap

penumpukan

cairan dalam

rongga

pleura.

dalam

rentang

normal

Bebas

sianosis.

kecepatan, dispenia

terjadinya sianosis.

3.Auskultasi bunyi

nafas.

4.Kolaborasi dalam

pemberian oksigan

sebagai akibat stres

fisiologi dan nyeri atau

dapat menunjukan

terjadinya syok

sehubungan dengan

hipoksia.

3.Ronki dan mengi

menyertai obstruksi

jalan nafas.

4.

Memaksimalkan

pernafasan dan

menurunkan kerja nafas.

4 Ketidakseim

bangan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

peningkatan

metabolisme

tubuh,

penurunan

nafsu makan

akibat sesak

nafas

sekunder

terhadap

penekanan

struktur

abdomen.

Menujukan

peningkatan

nafsu makan

Mempertahan

kan /

meningkatkan berat badan.

1.Indentifikasi faktor

yang menimbulkan

mual muntah misalnya

sputum banyak.

2.

Bersihkan mulut

setelah muntah.

3.

Auskultasi bunyi usus.

4.

Berikan makan porsi

kecil tapi sering.

1.Pilihan intervensi

tergantung pada

penyebab masalah.

2.Menghilangkan rasa bau

dan dapat menurunkan

mual.

3.

Bunyi usus mungkin

menurun / tak ada bila

proses infeksi berat.

4.Dapat meningkatkan

masukan meskipun

nafsu makan mungkin

lambat untuk kembali.

7/25/2019 Intervensi Keperawatannn

4/4

5 Nyeri akut

berhubungan

dengan

proses

tindakan

drainese

(luka

pemasangan

WSD).

Nyeri hilang

atau

berkurang.

Pasien

tampak

tenang

1.Kaji terhadap adanya

nyeri, skala dan

intensitas nyeri.

2.Anjurkan pada klien

tentang manajemen

nyeri dengan distraksi

dan relaksasi.

3.

Amankan selang dada

untuk membatasi

gerakan dan

menghindari iritasi.

4.Kolaborasi dalam

pemberikan analgetik

sesuai indikasi.

1.Membantu

mengevaluasi gejala dan

intensitas nyeri.

2.Mengurangi rasa nyeri.

3.Mencegah terlepasnya

plester selang.

4.Untuk mengurangi rasa

nyeri.

6 Resiko

infeksi

berhubungan

dengan

tindakan

drainese

(luka

pemasangan

WSD).

Bebas tanda-

tanda infeksi.

1.Berikan perawatan

aseptik dan antiseptik.

2.

Observasi kulit sekitar

pemasangan WSD.

3.

Berikan antibiotik

sesuai indikasi.

1.Cara pertama untuk

menghindari terjadinya

infeksi nosokomial.

2.Deteksi dini

perkembangan infeksi

memungkinkan untuk

melakukan tindakan

dengan segera.

3.

Terapi antibiotik dapat

digunakan untuk pasien

yang mengalami

perlukaan.