RS XYZ NO. RM

PEMBERIAN INFORMASITINDAKAN : TRANSFUSI DARAH

Ruang :Kelas:

Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Alamat :

Nama DPJPPemberi InformasiPenerima informasi/pemberipersetujuan *

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )1 Pengertian Transfusi Darah Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat

(Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena.2 Jenis Darah / Komponen

DarahKomponen darah yang tersedia sebagai berikut : Darah penuh (Whole Blood) Packed Red Cell (PRC) Thrombocyte Concentrate (TC) Fresh Frozen Plasma (FFP) Cryoprecipitate Darah merah cuci (Washed Red Cell)Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.

3 Tujuan / Indikasi Transfusi Darah

Anemia karena perdarahan akut. Anemia kronik. Perdarahan karena kekurangan komponen darah

(trombosit, factor pembekuan) Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat

diberikan plasma substitute atau larutan albumin4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :

1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi

transfusi)b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari

komponen darah dan infeksi)2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :

a. Komplikasi segera (immediate)b. Komplikasi tertunda (delayed)

5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh darah.Jika jarak antara 2 kali transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh darah baru.

2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi Darah/PMI.

3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi darah.

4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut.

6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien.

2. ………………………………………………..3. ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ……………….................................. telah

menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk

bertanya dan/atau berdiskusi.

Pemberi Informasi Tanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien ..………………………… telah

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya

serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Penerima Informasi Tanda tangan

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RM 19 K