MEDICAL RECORDSMEDICAL RECORDS

Dr. Elman Boy, M. KesDr. Elman Boy, M. Kes

INFORMED CONSENTINFORMED CONSENT

• INDONESIA -INDONESIA - PERTINDIK PERTINDIK• INFORMED = INFORMASIINFORMED = INFORMASI• CONSENT = FOCUS, CONSENT = FOCUS,

PERSETUJUAN, KESEPAKATANPERSETUJUAN, KESEPAKATAN

INFORMED CONSENTINFORMED CONSENT

INFORMED = Mendapat informasiINFORMED = Mendapat informasiCONSENT = PersetujuanCONSENT = Persetujuan

“ “ Pernyataan setujuPernyataan setuju atau izin dari atau izin dari seseorang (pasien ) yang diberikan seseorang (pasien ) yang diberikan dengan dengan bebas, rasional tanpa paksaanbebas, rasional tanpa paksaan tentang tindakan yang dilakukan tentang tindakan yang dilakukan terhadapnya sesudah mendapat terhadapnya sesudah mendapat informasi cukupinformasi cukup tentang tentang tindakan tindakan kedokteran yang dimaksud “kedokteran yang dimaksud “

PENGERTIANPENGERTIAN

TINDAKAN KEDOKTERANTINDAKAN KEDOKTERAN• TINDAKAN YANG DILAKUKAN TERHADAP TINDAKAN YANG DILAKUKAN TERHADAP

PASIENT UNTUK TUJUAN PREVENTIF, PASIENT UNTUK TUJUAN PREVENTIF, DIAGNOSTIC, TERAPEUTIC, DIAGNOSTIC, TERAPEUTIC, REHABILITATIFREHABILITATIF

• TINDAKAN RISIKO TINGGI -TINDAKAN RISIKO TINGGI - DENGAN DENGAN PROBABILITAS TERTENTU DAPAT PROBABILITAS TERTENTU DAPAT MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU KECACATANKECACATAN

TINDAKAN INVASIF:TINDAKAN INVASIF:• TINDAKAN YANG LANGSUNG TINDAKAN YANG LANGSUNG

DAPAT MEMPENGARUHI DAPAT MEMPENGARUHI KEUTUHAN JARINGAN TUBUH -KEUTUHAN JARINGAN TUBUH - TIDAK SELALU BERISIKO TINGGITIDAK SELALU BERISIKO TINGGI

PENGERTIAN

PENGERTIANPENGERTIAN

• WALI -WALI - ORANG YANG SECARA ORANG YANG SECARA HUKUM DIANGGAP SAH MEWAKILI HUKUM DIANGGAP SAH MEWAKILI KEPENTINGAN ORANG LAIN YANG KEPENTINGAN ORANG LAIN YANG TIDAK KOMPETEN (PASIEN TIDAK TIDAK KOMPETEN (PASIEN TIDAK KOMPETEN)KOMPETEN)

PENGERTIANPENGERTIAN

• KELUARGA DEKAT -KELUARGA DEKAT - SUAMI/ISTRI, SUAMI/ISTRI, ORTU SAH, ANAK KANDUNG DAN ORTU SAH, ANAK KANDUNG DAN SAUDARA KANDUNGSAUDARA KANDUNG

• PENGAMPU: ORANG/ BADAN YANG PENGAMPU: ORANG/ BADAN YANG DITETAPKAN PENGADILAN SEBAGAI DITETAPKAN PENGADILAN SEBAGAI PIHAK YANG MEWAKILI KEPENTINGAN PIHAK YANG MEWAKILI KEPENTINGAN SESEORANG TERTENTU YANG SESEORANG TERTENTU YANG DINYATAKAN BERADA DIBAWAH DINYATAKAN BERADA DIBAWAH PENGAMPUAN (Curatele)PENGAMPUAN (Curatele)

PENGERTIANPENGERTIAN

• COMPETENCE:COMPETENCE:CAKAP UNTUK MENERIMA INFORMASI, CAKAP UNTUK MENERIMA INFORMASI,

MEMAHAMI, MENGANALISISNYA DAN MEMAHAMI, MENGANALISISNYA DAN MENGGUNAKANNYA DALAM MENGGUNAKANNYA DALAM MEMBUAT PERSETUJUAN ATAU MEMBUAT PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAPENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERANN

PERTINDIK PENTING?PERTINDIK PENTING?

• Ilmu kedokteran -Ilmu kedokteran - Bukan ilmu pasti, Bukan ilmu pasti, keberhasilan tindakan bukan suatu keberhasilan tindakan bukan suatu kepastian -kepastian - banyak faktor yang banyak faktor yang mempengaruhi -mempengaruhi -Unsur ILLAHIUnsur ILLAHI

• Pasien -Pasien - pengetahuan makin luas pengetahuan makin luas jaminan hubungan yakin dan percaya jaminan hubungan yakin dan percaya manifest terpeliharanya hubungan manifest terpeliharanya hubungan saling menghormati dan komunikatif -saling menghormati dan komunikatif - Secara bersama-sama menentukan Secara bersama-sama menentukan pilihan pelayanan yang telah disepakatipilihan pelayanan yang telah disepakati

PERTINDIK PENTING?PERTINDIK PENTING?

• DEPKES -DEPKES - PERMENKES - PERMENKES - PERTINDIK -PERTINDIK - UU No 29 tahun UU No 29 tahun 20042004

• UNSUR PIDANA, PERDATA, UNSUR PIDANA, PERDATA, DISIPLINER by MKDKI DISIPLINER by MKDKI

PERTINDIK SAH?PERTINDIK SAH?

• PASIEN TELAH DIBERI PENJELASANPASIEN TELAH DIBERI PENJELASAN• PASIEN/YANG MEWAKILI SAH PASIEN/YANG MEWAKILI SAH

(KOMPETEN) UNTUK MEMBERI (KOMPETEN) UNTUK MEMBERI KEPUTUSAN/PERSETUJUANKEPUTUSAN/PERSETUJUAN

• PERSETUJUAN DIBERIKAN SECARA PERSETUJUAN DIBERIKAN SECARA SUKA RELASUKA RELA

PERSETUJUANPERSETUJUAN

• MEMBUKA RAHASIA/ MEMBUKA RAHASIA/ PENGUNGKAPAN INFORMASIPENGUNGKAPAN INFORMASI

• PEMERIKSAAN SCREENINGPEMERIKSAAN SCREENING• PENDIDIKANPENDIDIKAN• PENELITIANPENELITIAN

CARA MEMBERIKAN CARA MEMBERIKAN INFORMASIINFORMASI

• DISAMPAIKAN SESUAI VALUE,CULTURE, DISAMPAIKAN SESUAI VALUE,CULTURE, BACKGROUND PATIENTBACKGROUND PATIENT

• DAPAT MENGGUNAKAN ALAT PERAGADAPAT MENGGUNAKAN ALAT PERAGA• DIPERKENANKAN BAWA TEMANDIPERKENANKAN BAWA TEMAN• ANGGOTA TIM DILIBATKANANGGOTA TIM DILIBATKAN• MENJAWAB SCR BENAR & JELASMENJAWAB SCR BENAR & JELAS• MEMBERI CUKUP WAKTU UNTUK PAHAM MEMBERI CUKUP WAKTU UNTUK PAHAM

INFORMASIINFORMASI

PERSETUJUAN PASIENPERSETUJUAN PASIEN

• IMPLIED CONSENTIMPLIED CONSENT• EXPRESS CONSENTEXPRESS CONSENT

• LISAN (ORAL CONSENT)LISAN (ORAL CONSENT)• TULISAN (WRITTEN CONSENT)TULISAN (WRITTEN CONSENT)

ISI INFORMASI MINIMALISI INFORMASI MINIMAL

Pasal 45 UU PrakdokPasal 45 UU Prakdok memberikan batasan memberikan batasan minimal informasi yang selayaknya diberikan minimal informasi yang selayaknya diberikan pada pasienpada pasien

A. Diagnosis dan tata cara tindakan medis A. Diagnosis dan tata cara tindakan medis B. Tujuan tindakan medis yang dilakukanB. Tujuan tindakan medis yang dilakukan C. Alternatif tindakan lain dan resikonyaC. Alternatif tindakan lain dan resikonya D. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadiD. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi E. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukanE. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

PEMBUKAAN INFORMASIPEMBUKAAN INFORMASI

UU No 29 th 2004 PrakdokUU No 29 th 2004 Prakdok• Untuk kepentingan kesehatan pasienUntuk kepentingan kesehatan pasien• Memenuhi permintaan aparatur Memenuhi permintaan aparatur

penegak hukumpenegak hukum

( visum et repertum )( visum et repertum )• Atas permintaan pasienAtas permintaan pasien• Berdasarkan ketentuan Undang Undang Berdasarkan ketentuan Undang Undang

(UU wabah atau UU Karantina )(UU wabah atau UU Karantina )

PEMBERI PERSETUJUANPEMBERI PERSETUJUAN

• Pasien sendiri (usia 18 th atau lebih atau telah Pasien sendiri (usia 18 th atau lebih atau telah menikah )menikah )

• Pasien dewasa +gangguan mental diwakilkan Pasien dewasa +gangguan mental diwakilkan pada orangtua /saudara kandung/wali yang sahpada orangtua /saudara kandung/wali yang sah

• Pasien anak-anak diwakilkan orangtua kandung Pasien anak-anak diwakilkan orangtua kandung /wali/wali

• Pasien gawat darurat diwakilkan Pasien gawat darurat diwakilkan keluarganya ,jika untuk kepentingan keluarganya ,jika untuk kepentingan keselamatan pasien bisa tanpa persetujuan keselamatan pasien bisa tanpa persetujuan pasien/klg.pasien/klg.

MEDICAL RECORDMEDICAL RECORD

• =REKAM MEDIS (UUD PRAKDOK =REKAM MEDIS (UUD PRAKDOK 46/1)46/1)• ““Berkas yang berisikan catatan atau Berkas yang berisikan catatan atau

dokumen tentang identitas pasien, dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasiendiberikan kepada pasien

PENGERTIANPENGERTIANREKAM MEDIS ( UU Prakdok psl 46 ayat 1)REKAM MEDIS ( UU Prakdok psl 46 ayat 1)

“ “Berkas yang berisi catatanBerkas yang berisi catatan** atau dokumen atau dokumen** ** tentang tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien “.“.

* * dilakukan oleh dr/drg/ tenaga kesehatan lain sesuai dilakukan oleh dr/drg/ tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinyadengan kompetensinya

****Dokumen = kelengkapan catatanDokumen = kelengkapan catatan - Foto rontgen- Foto rontgen - Hasil lab- Hasil lab - Keterangan lain sesuai kompetensi keilmuannya- Keterangan lain sesuai kompetensi keilmuannya

Isi RMIsi RM Pasien Rawat JalanPasien Rawat Jalan

• Identitas pasienIdentitas pasien• Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik• DiagnosisDiagnosis• TerapiTerapi• Pelayanan lain yang telah Pelayanan lain yang telah

diberikan pada pasiendiberikan pada pasien

Isi RMIsi RM Pasien Rawat Pasien Rawat InapInap

• Identitas pasienIdentitas pasien• Pemeriksaan Pemeriksaan • DiagnosisDiagnosis• Persetujuan tindakan medis (jika Persetujuan tindakan medis (jika

ada)ada)• TindakanTindakan• Pelayanan lain yang telah Pelayanan lain yang telah

diberikan pada pasiendiberikan pada pasien

Manfaat Rekam MedikManfaat Rekam Medik (Edna K. (Edna K.

Huffman,1981)Huffman,1981) • Alat komunikasi antara dokter dan pemegang Alat komunikasi antara dokter dan pemegang

profesi kesehatan lainnya profesi kesehatan lainnya • Dasar untuk perencanaan perawatan pasienDasar untuk perencanaan perawatan pasien• Bukti dokumentasi medik atau riwayat Bukti dokumentasi medik atau riwayat

penyakit dan pengobatan penyakit dan pengobatan • Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu

pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan • Memberikan gambaran data klinis yang Memberikan gambaran data klinis yang

dimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikandimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikan• Memberikan informasi bagi pihak ketiga Memberikan informasi bagi pihak ketiga • Alat untuk melindungi diriAlat untuk melindungi diri

Nilai RNilai Rekam Medikekam Medik ((ALFREDALFRED))

1. 1. AAdministrative valuedministrative value

2. 2. LLegal valueegal value

3. 3. FFinancial or Fiscal inancial or Fiscal valuevalue

4. 4. RResearch valueesearch value

5. 5. EEducation valueducation value

6. 6. DDocumentary valueocumentary value

• Administrative valueAdministrative value Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa (administrator, staf medis/paramedis) penguasa (administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatantujuan organisasi pelayanan kesehatan

• Legal valueLegal valueMenyangkut masalah jaminan adanya kepastian Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan usaha penegakan hukum (law enforcementhukum (law enforcement) ) dan pengembangan hukum baru yang lebih dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti untuk baik serta penyediaan bahan alat bukti untuk menegakkan keadilanmenegakkan keadilan

• Financial valueFinancial value Menyangkut masalah urutan kegiatan Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis.pelayanan medis. Tanpa adanya Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan. dipertanggung jawabkan. Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan anggaran rumah sebagai sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada masa yang akan datangsakit pada masa yang akan datang

• Research valueResearch valueMengandung bahan/data/ informasi yang Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuandan pengembangan ilmu pengetahuan

• Education valueEducation valueMenyangkut masalah bahan/data/informasi Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang perkembangan kronologis dari tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di unit kepada pasien, baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap.rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap.Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakaipemakai

• Documentary valueDocumentary valueSemua pengamatan dikumpulkan, diatur, Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi.disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi.Menjadi sumber ingatan dan informasi serta Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang terpenting sebagai bahan yang terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban.pertanggungjawaban.

Peran RM dalam Sistem Peran RM dalam Sistem Informasi KesehatanInformasi Kesehatan

• Melibatkan pengumpulan data, analisis, Melibatkan pengumpulan data, analisis, interpretasi dan penyajian informasiinterpretasi dan penyajian informasi

• Tergantung kualitas data/dokumen asliTergantung kualitas data/dokumen asli

““DATA BARU MEMPUNYAI ARTI BILA DATA BARU MEMPUNYAI ARTI BILA SUDAH DIOLAH MENJADI INFORMASISUDAH DIOLAH MENJADI INFORMASI””

• INFORMASI : hasil pemodelan, INFORMASI : hasil pemodelan, pemformatan, pengorganisasian, atau pemformatan, pengorganisasian, atau pengubahan data sedemikian rupa pengubahan data sedemikian rupa sehingga menambah tingkat pengetahuan sehingga menambah tingkat pengetahuan penerima informasi tersebutpenerima informasi tersebut

Syarat RSyarat Rekam ekam MMedikedik

AccurateAccurate (cermat) (cermat) RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut

selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusankeputusan

Brief Brief (singkat, pendek)(singkat, pendek) tetapi harus dapat :tetapi harus dapat : - Memberi informasi lengkap mengenai identitas - Memberi informasi lengkap mengenai identitas

pasienpasien - Menunjukkan diagnosis dan terapi- Menunjukkan diagnosis dan terapi - Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan- Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan

ClearClear (jelas) (jelas) RM sebagai sarana komunikasi RM sebagai sarana komunikasi

PEMANFAATAN REKAM PEMANFAATAN REKAM MEDIKMEDIK

Pemanfaatan data/informasi untuk Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan keputusanpengambilan keputusan

TUJUAN MISI PELKES

PERENCANAAN

PENELITIAN

DATA/FAKTA

RM/K

Pemanfaatan RPemanfaatan Rekam ekam MedikMedik

4. 4. PPihak ke-3 (sosial) :ihak ke-3 (sosial) :- kesehatan masyarakat - kesehatan masyarakat surveillance surveillance- peneliti- peneliti- - pendidikapendidikann- pengadilan/hukum- pengadilan/hukum- media massa, dll- media massa, dll

1. Primer :- pasien atau keluarganya

- pemberi pelayanan kesehatan- instansi pelayanan kesehatan

3. Pihak ke-3 : - penanggung biaya (asuransi)- pemerintah, dll

2. Pihak ke-2 : - Unit Pelayanan Kesehatan (RS, Puskesmas, Dokter)

TATA CARA TATA CARA PENYELENGGARAN REKAM PENYELENGGARAN REKAM

MEDISMEDIS

• Dr/drg wajib membuat RM dalam Dr/drg wajib membuat RM dalam menjalankan praktek Kedokteran (UU menjalankan praktek Kedokteran (UU Prakdok psl 46 ayat 1 )Prakdok psl 46 ayat 1 )

• Kepemilikan RMKepemilikan RM Berkas RM Berkas RM dr/drg/sarana pelayanan dr/drg/sarana pelayanan

kesehatankesehatan Isi RM dan lampiran dokumen Isi RM dan lampiran dokumen pasien pasien• Penyimpanan RM (Peraturan Menkes RI )Penyimpanan RM (Peraturan Menkes RI ) Batas waktu lama penyimpanan 5 thBatas waktu lama penyimpanan 5 th Resume RM minimal 25 thResume RM minimal 25 th

ASPEK HUKUM,DISIPLIN,ETIK ASPEK HUKUM,DISIPLIN,ETIK DAN KERAHASIAAN RMDAN KERAHASIAAN RM

• RM sbg alat bukti tertulis di PengadilanRM sbg alat bukti tertulis di Pengadilan• Kerahasiaan RMKerahasiaan RM

dr/drg wajib menyimpan kerahasiaan dr/drg wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit px yang menyangkut riwayat penyakit px yang ada dalam RMyang ada dalam RM

KUHP : RM dapat dibuka bila diminta KUHP : RM dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis oleh hakim majelis

dihadapan sidang majelisdihadapan sidang majelis

ASPEK HUKUM RMASPEK HUKUM RM

Sanksi HukumSanksi Hukum• Pidana (UU Prakdok psl 79)Pidana (UU Prakdok psl 79)

setiap dr/drg yang sengaja tidak membuat setiap dr/drg yang sengaja tidak membuat RM dikenakan pidana kurungan 1 tahun RM dikenakan pidana kurungan 1 tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000atau denda paling banyak Rp 50.000.000

• PerdataPerdata

Wanprestasi dlm hubungan dokter pasien Wanprestasi dlm hubungan dokter pasien (tdk melakukan yang seharusnya (tdk melakukan yang seharusnya dilakukan)dilakukan)

ASPEK DISIPLIN RMASPEK DISIPLIN RMSanksi DisiplinSanksi Disiplin • UU PrakdokUU Prakdok• Peraturan Konsil Kedokteran IndonesiaPeraturan Konsil Kedokteran Indonesia• Kode Etik Kedokteran/K.gigi IndonesiaKode Etik Kedokteran/K.gigi Indonesia 1. Pemberian peringatan tertulis1. Pemberian peringatan tertulis 2.Rekomendasi pencabutan Surat Tanda 2.Rekomendasi pencabutan Surat Tanda

Registrasi (STR) Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP)dan Surat Ijin Praktek (SIP) 3. Kewajiban mengikuti pelatihan atau 3. Kewajiban mengikuti pelatihan atau

pendidikan di Institusi pendidikan di Institusi Pendidikan Kedokteran/K.GigiPendidikan Kedokteran/K.Gigi

ASPEK ETIK RMASPEK ETIK RM

Sanksi Etik oleh Organisasi ProfesiSanksi Etik oleh Organisasi Profesi• Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Majelis Kehormatan Etik Kedokteran

(MKEK)(MKEK)• Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Majelis Kehormatan Etik Kedokteran

GigiGigi

(MKEKG)(MKEKG)

Referensi :Referensi :

• Theaching Health Ethics :WHO South Easth Theaching Health Ethics :WHO South Easth Asia Region Asia Region

• National Cancer Institute. A Guide to National Cancer Institute. A Guide to Understanding Informed Consent. Available Understanding Informed Consent. Available at:at:wwww.cancer.gov/ClinicalTrialswww.cancer.gov/ClinicalTrials

• Buku Manual Persetujuan Tindakan Buku Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran : Konsil Kedokteran Indonesia Kedokteran : Konsil Kedokteran Indonesia 20062006

SOAL SOAL

1.1. APA YANG DIMAKSUD INFORM APA YANG DIMAKSUD INFORM CONCENTCONCENT

2.2. SIAPAKAH YANG MEMBERIKAN SIAPAKAH YANG MEMBERIKAN INFORM CONSENTINFORM CONSENT

3.3. PERLUKAH INFORM CONSENT DI PERLUKAH INFORM CONSENT DI DUNIA KEDOKTERAN DUNIA KEDOKTERAN

SOAL SOAL

4. APA PENGERTIAN RM4. APA PENGERTIAN RM

5. APA ISI RM5. APA ISI RM

6. MANFAAT6. MANFAAT

7. TATA CARA PENYELENGGARAAN RM7. TATA CARA PENYELENGGARAAN RM

8. BAGAIMANA ASPEK HUKUM REKAM 8. BAGAIMANA ASPEK HUKUM REKAM

MEDIKMEDIK

WALHAMDULILLAHWALHAMDULILLAH