LAPORAN KASUS

“INFORMED CONSENT DAN RUJUKAN MEDIS”

Oleh

Arief Hariyadi Santoso

K1A005011

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOETIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Periode 26 Oktober – 6 Desember 2009

A. SURAT RUJUKAN MEDIS

Rujukan Medis ialah merupakan suatu upaya pelimpahan wewenang dan tanggung

jawab pasien dari satu strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata

pelayanan kesehatan yang lebih mampu, dan sebaliknya untuk pelayanan kesehatan

tindak lanjut yang diperlukan. Tujuan utama dilakukannya Rujukan Pasien ialah untuk

meningkatkan kualitas dan harapan hidup pasien dengan menyembuhkan penyakit atau

memulihkan status kesehatan pasien.

Di Indonesia, masalah Rujukan medis di atur dalam Undang-Undang RI No 29

Tahun 2004 Tentang Praktik kedokteran Pasal 51 huruf b. Adapun isi Pasal tersebut

adalah “Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai

kewajiban merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau

kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau

pengobatan”.

Undang-Undang RI No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik kedokteran Pasal 79 huruf c,

menjelaskan sanksi yang akan di dapat. Adapun isi pasal tersebut ialah “Dipidana dengan

pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp50.000.000,00

(lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak

memenuhi kewajiban sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 51”.

Dalam hal ini, wajib hukumnya bagi setiap dokter atau dokter gigi untuk melakukan

rujukan demi memulihkan status kesehatan pasiennya. Adapun dalam merujuk pasien

memiliki tata cara, yaitu :

1. Alasan dilakukannya rujukan harus dijelaskan selengkap-lengkapnya kepada pasien,

2. Dokter yang melakukan rujukan harus berkomunikasi secara langsung dengan dokter

tempat rujukan,

3. Keterangan tentang pasien yang disampaikan pada surat rujukan harus lengkap, dan

4. Dokter yang diminta bantuan pelayanan rujukan bersedia merujuk kembali pasien

tersebut apabila pelayanan rujukan telah selesai dilaksanakan.

B. INFORMED CONSENT

Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif

antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa

yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum

bukanlah sebagai perjanjian antara dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan

sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain.

Menurut PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan Pasal 45 UU RI No.29 Tahun

2004 Tentang Praktik Kedokteran serta Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI

tahun 2008. maka Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara

lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Definisi operasionalnya adalah suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak

(yaitu pasien, keluarga atau walinya) yang isinya berupa izin atau persetujuan kepada

dokter untuk melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi

informasi secukupnya.

Tiga elemen Informed consent

1. Threshold elements

Sifatnya lebih ke arah syarat, yaitu pemberi consent haruslah seseorang yang

kompeten (cakap). Secara hukum seseorang dianggap cakap apabila telah dewasa,

sadar dan berada dalam keadaan mental yang tidak di bawah pengampuan. Dewasa

diartikan sebagai usia telah mencapai 21 tahun atau telah pernah menikah. Sedangkan

keadaan mental yang dianggap tidak kompeten adalah apabila mempunyai penyakit

mental sedemikian rupa sehingga kemampuan membuat keputusan menjadi

terganggu.

2. Information elements

Terdiri dari dua bagian yaitu, disclosure (pengungkapan) dan understanding

(pemahaman). Pengertian berdasarkan pemahaman yang adekuat membawa

konsekuensi kepada tenaga medis untuk memberikan informasi (disclosure)

sedemikian rupa sehingga pasien dapat mencapai pemahaman yang adekuat. Dalam

hal ini, seberapa ”baik” informasi harus diberikan kepada pasien, dapat dilihat dari 3

standar, yaitu :

a. Standar Praktik Profesi

Bahwa kewajiban memberikan informasi dan kriteria ke-adekuat-an informasi

ditentukan bagaimana biasanya dilakukan dalam komunitas tenaga medis. Dalam

standar ini ada kemungkinan bahwa kebiasaan tersebut di atas tidak sesuai

dengan nilai-nilai sosial setempat, misalnya resiko yang ”tidak bermakna”

(menurut medis) tidak diinformasikan, padahal mungkin bermakna dari sisi sosial

pasien.

b. Standar Subyektif

Bahwa keputusan harus didasarkan atas nilai-nilai yang dianut oleh pasien

secara pribadi, sehingga informasi yang diberikan harus memadai untuk pasien

tersebut dalam membuat keputusan. Kesulitannya adalah mustahil (dalam hal

waktu/kesempatan) bagi profesional medis memahami nilai-nilai yang secara

individual dianut oleh pasien.

c. Standar pada reasonable person

Standar ini merupakan hasil kompromi dari kedua standar sebelumnya, yaitu

dianggap cukup apabila informasi yang diberikan telah memenuhi kebutuhan

umumnya orang awam.

3. Consent elements

Elemen ini terdiri dari dua bagian yaitu, voluntariness (kesukarelaan,

kebebasan) dan authorization (persetujuan). Kesukarelaan mengharuskan tidak ada

tipuan, misrepresentasi ataupun paksaan. Pasien juga harus bebas dari ”tekanan” yang

dilakukan tenaga medis yang bersikap seolah-olah akan ”dibiarkan” apabila tidak

menyetujui tawarannya.

Consent dapat diberikan :

a. Dinyatakan (expressed)

i. Dinyatakan secara lisan

ii. Dinyatakan secara tertulis. Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan

bukti di kemudian hari, umumnya pada tindakan yang invasif atau yang

beresiko mempengaruhi kesehatan penderita secara bermakna.

b. Tidak dinyatakan (implied)

Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis, namun

melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan jawabannya. Meskipun

consent jenis ini tidak memiliki bukti, namun consent jenis inilah yang paling

banyak dilakukan dalam praktik sehari-hari. Misalnya adalah seseorang yang

menggulung lengan bajunya dan mengulurkan lengannya ketika akan diambil

darahnya.

Proxy Consent

Adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan si pasien itu sendiri, dengan

syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara pribadi, dan consent

tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien, bukan baik buat

orang banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan proxy consent adalah

suami/istri, anak, orang tua, saudara kandung, dst. Hal ini di atur dalam PerMenKes no

290/MenKes/Per/III/2008 Pasal 4 dan 7.

Keluhan pasien tentang proses informed consent dalah bahasa yang digunakan untuk

menjelaskan terlalu teknis, perilaku dokter yang terlihat terburu-buru atau tidak perhatian

atau tidak ada waktu untuk tanya jawab, pasien sedang dalam keadaan stress emosional

sehingga tidak mampu mencerna informasi, dan pasien dalam keadaan tidak sadar atau

mengantuk. Sementara itu, keluhan dokter tentang informed consent yang biasa

ditemukan ialah pasien tidak mau diberitahu, pasien tak mampu memahami, risiko terlalu

umum atau terlalu jarang terjadi, dan situasi gawat darurat atau waktu yang sempit.

SURAT RUJUKAN MEDIS PERTAMA

Isi Surat Rujukan Medis :

Dari Puskesmas : II Sumbang

Kabupaten : Banyumas

Kepada RS : Margono

Poliklinik : Bedah

Kepada Sejawat Yth

Bersama ini mohon konsul dan pertolongan lebih lanjut atas penderita :

Nama : Warun Jumanto

Umur : 35 tahun

Alamat : Banjarsari Wetan RT 02/05

No Jamkesmas / SKTM : 0001343531334

Diagnosis : Vulnus Laserasi

Pembahasan Surat Rujukan

1. Sudah ada judul “Surat Rujukan” yang menggambarkan tujuan dari surat tersebut.

2. Sudah ada nomor surat rujukan dari pihak yang merujuk, menunjukkan resmi nya surat

tersebut.

3. Sudah ada tempat dan tanggal penulisan surat, kepala surat, serta cap instansi yang

melakukan rujukan. Hal ini menunjukkan resmi nya surat tersebut.

4. Sudah tercantum nama instansi serta spesialisasi medis tempat dilakukannya rujukan.

5. Sudah tercantum nama, umur, alamat, dan No Jamkesmas yang bisa dijadikan sebagai

identitas pasien. Mungkin lebih baik lagi jika ditambahkan informasi mengenai jenis

kelamin, pekerjaan, status perkawinan dari pasien tersebut.

6. Tidak disebutkan alasan dilakukannya rujukan.

7. Tidak ada hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik ataupun temuan lainnya yang

mendukung ke arah diagnosis. Seharusnya dicantumkan juga temuan-temuan (hasil

anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan) yang

mendukung diagnosis.

8. Tidak ada diagnosis banding dan atau diagnosis kerja sementara yang dicantumkan di

surat rujukan. Semestinya ditulis diagnosis yang disimpulkan dari pemeriksaan

sebelumnya oleh pihak yang melakukan rujukan, hal ini berguna bagi pihak yang dimintai

rujukan tidak hanya sebagai dokumentasi tapi juga untuk bertindak dengan cepat, tepat,

dan cermat. Kalaupun diagnosis nya adalah Vulnus laserasi, maka harus ditulis keaaan

luka, seperti ukuran luka, sifat luka, bentuk luka, jumlah luka, dan lokasi luka, serta

gambaran kejadian.

9. Tidak tercantum jenis terapi atau tindakan yang telah diberikan oleh pihak yang

melakukan rujukan. Seharusnya ditulis semua jenis tindakan dan terapi serta dosis yang

telah diberikan oleh pihak yang melakukan rujukan, sehingga pihak yang dimintai

rujukan dapat menangani dengan lebih baik lagi.

10. Alamat pasien yang tertulis pada surat rujukan, berbeda dengan alamat pasien yang

tertulis pada informed consent.

11. Sudah ada nama dokter yang melakukan rujukan tersebut.

INFORMED CONSENT PERTAMA

Isi lembar Informed consent di atas :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Tn. Ruwanto

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Karang soka, Kembaran

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan :

Tindakan : Perawatan Luka, wt-ht

Terhadap saya/...saudara... Saya

Nama : Jumanto

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Banjarsari kidul 02/05 Sumbang

Pembahasan Informed Consent

1. Tidak tercantum nama dokter yang memberi tindakan medis.

2. Tidak tercantum nama pemberi informasi.

3. Tidak tercantum nama penerima informasi.

4. Tidak tercantum semua isi informasi yang diberikan kepada penerima informasi. Padahal,

dalam Pasal 45 UU RI No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran memberikan

batasan minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu Diagnosis dan

tata cara tindakan medis, Tujuan tindakan medis yang dilakukan, Alternatif tindakan lain

dan risikonya, Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan Prognosis terhadap

tindakan yang dilakukan.

5. Tidak tercantum nama terang dari dokter yang memberi informasi dan nama terang dari

pihak yang menerima informasi.

6. Alamat pasien yang tertera pada surat rujukan ialah “Banjarsari Wetan RT 02/05

sementara yang tertera pada informed consent ialah “Banjarsari kidul 02/05”. Terjadi

ketidakcocokan alamat.

7. Tidak tercantum nama terang dari Saksi I dan Saksi II.

8. Dari penilaian tersebut di atas, informed consent ini hanya memenuhi pengisian 48,57 %.

Dengan perbandingan rata-rata pengisian informed consent IGD RSMS bulan Oktober

2009 yaitu 47,61%. Untuk informasi yang wajib diberikan kepada pasien, informed

consent ini memenuhi pengisian 0%.

9. Informed consent di atas, belum dapat memenuhi amanat PerMenKes RI Nomor

290/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 ayat 1; Pasal 1 ayat 2; Pasal 7 ayat 3; Pasal 8; Pasal

9 ayat 1; Pasal 9 ayat 2; dan Pasal 10.

SURAT RUJUKAN MEDIS KEDUA

Isi Surat Rujukan

Mohon pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan lebih lanjut atas orang sakit:

Nama : P.Wiryono

Umur : 47 tahun (Laki-Laki)

Pekerjaan : -

Alamat : Desa/Kelurahan Makam 4/6 Kec.Rembang Kab : Purbalingga

Diagnosis sementara : Insufisiensi Renal + Insufisiensi Hepar

Telah kami berikan : Terapi Inj Refotaxim 2x1 gram

Lab 29/10/09

SGOT :42 Asam Urat :9,6

SGPT :187 GDS :117

Ureum :109,2 Trombosit :51rb

Kreatinin :8,3 Hb :8,1

Pembahasan surat rujukan :

1. Tidak ada judul “Surat Rujukan” yang menggambarkan tujuan dari surat tersebut. Akan

lebih baik bila diberikan judul “Surat Rujukan”, walaupun dalam surat ini sudah terdapat

kata-kata pengantar bagi instansi yang dimintai rujukan.

2. Tidak ada nomor surat rujukan dari pihak yang merujuk. Kesan bahwa surat ini tidak

terlalu resmi.

3. Sudah ada tempat dan tanggal penulisan surat.

4. Tidak ada kepala surat, serta cap instansi yang melakukan rujukan. Hal ini mengesankan

bahwa surat ini tidk terlalu resmi.

5. Sudah tercantum nama instansi serta spesialisasi medis tempat dilakukannya rujukan.

6. Sudah tercantum nama, umur, alamat, jenis kelamin yang bisa dijadikan sebagai identitas

pasien. Mungkin lebih baik lagi jika ditambahkan informasi mengenai No. Jamkesmas,

pekerjaan, status perkawinan dari pasien tersebut.

7. Tidak disebutkan alasan dilakukannya rujukan.

8. Tidak ada hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik ataupun temuan lainnya yang

mendukung ke arah diagnosis. Seharusnya dicantumkan juga temuan-temuan (hasil

anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan) yang

mendukung diagnosis. Dalam “Surat Rujukan” di atas, sudah tercantum pemeriksaan

penunjang yang telah dilakukan.

9. Sudah ada diagnosis kerja sementara yang dicantumkan di surat rujukan. Akan lebih baik

bila juga dicantumkan diagnosis banding dari pemeriksaan sebelumnya oleh pihak yang

melakukan rujukan.

10. Sudah tercantum jenis terapi atau tindakan yang sedang / telah diberikan oleh pihak yang

melakukan rujukan. Jika terdapat lebih dari satu terapi, ditulis semua jenis tindakan dan

terapi serta dosis yang telah diberikan oleh pihak yang melakukan rujukan, agar pihak

yang dimintai rujukan dapat menangani dengan lebih baik lagi.

11. Tidak ada nama dokter yang melakukan rujukan tersebut. Padahal tata cara merujuk

pasien adalah dokter yang merujuk harus memberitahu langsung dokter yang dimintai

rujukan, walaupun hanya tertulis di surat tersebut.

INFORMED CONSENT KEDUA

Isi lembar Informed Consent

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Tn. Wahyu

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Makam 4/5 Rembang, Purbalingga

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan :

Tindakan : Terapi + Lab

Terhadap saya/...ayah... Saya

Nama : Tn.Wiryono

Umur : 47 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : SDA

Pembahasan

1. Sudah tercantum nama dokter yang memberi tindakan medis.

2. Tidak tercantum nama pemberi informasi.

3. Tidak tercantum nama penerima informasi.

4. Kecuali diagnosis, tidak tercantum isi informasi yang diberikan kepada penerima

informasi. Padahal, dalam Pasal 45 UU RI No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran memberikan batasan minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada

pasien, yaitu Diagnosis dan tata cara tindakan medis, Tujuan tindakan medis yang

dilakukan, Alternatif tindakan lain dan risikonya, Risiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi, dan Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

5. Sudah tercantum nama terang dari dokter yang memberi informasi.

6. Tidak ada nama terang dari pihak yang menerima informasi.

7. Identitas pasien dan pihak yang melakukan persetujuan sudah tercantum.

8. Sudah tercantum tempat dan waktu pelaksanaan informed consent.

9. Tidak tercantum nama terang dari Saksi I dan Saksi II.

10. Dari penilaian tersebut di atas, informed consent ini hanya memenuhi pengisian 54,29 %.

Dengan perbandingan rata-rata pengisian informed consent IGD RSMS bulan Oktober

2009 yaitu 47,61%. Untuk informasi yang wajib diberikan kepada pasien, informed

consent ini memenuhi pengisian 10%.

11. Informed consent di atas, belum dapat memenuhi amanat PerMenKes RI Nomor

290/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 ayat 1; Pasal 1 ayat 2; Pasal 7 ayat 3; Pasal 8; Pasal

9 ayat 1; Pasal 9 ayat 2; dan Pasal 10.

DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008

Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

2. Samil, Ratna Suprapti. 2001. Etika Kedokteran Indonesia. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo : 45-8

3. Sampurna,, Budi., et al. 2006. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Jakarta. Konsil

Kedokteran Indonesia.

4. Undang-undang RI No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Jakarta. Sinar

Grafika. 2005