DASAR DASAR PENYUSUNAN DIIT PADA PENYAKIT KARDIOVASKULER

Bahan bacaan Kuliah Gizi pada sistem Kardiovaskuler Copyright © 2004 by Dr.Satriono

Satriono,M.Sc, Dr. SpA(K)

Division of Endocrinology, Department of Pediatrics, Dr.Wahidin Sudiro Husodo General Hospital, Makassar  90245; and Department of Nutrition  Medical Faculty  Hasanuddin University  ,Makassar  90245

Address all correspondence and requests for reprints to: Satriono,M.Sc, Dr. SpA(K). E-mail:  . satriono@upandang.wasantara.net.id

TUJUAN INTRUKSIONAL UMUM: Mahasiswa memahami pentingnya dukungan nutrisi pada penyakit kardiovaskuler

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS 1.Menyebutkan Faktor-faktor  risiko makanan  dengan  cara  major   terhadap timbulnya penyakit jantung koroner 2.Menyebutkan Faktor-faktor  risiko makanan  dengan  cara   minor terhadap timbulnya penyakit jantung koroner 3.Menyebutkan faktor-faktor makanan / gizi terhadap kadar kokesterol darah dan timbulnya penyakit  jantung koroner 4.Menyebutkan prinsip dasar Pengelolaan Diitetik penyakit  jantung koroner. 5.Menjelaskan peranan mineral Natrium terhadap penyakit hipertensi. 6.Menyebutkan prinsip dasar Pengelolaan Diitetik penyakit hipertensi 7.Menyebutkan prinsip dasar Pengelolaan Diitetik penyakit Kegagalan Jantung  (Cardiac Failure=Decompensatio Cordis) 8.Menyebutkan tujuan, sayarat-syarat,indikasi Diit pada penyakit jantung

Di sini akan dibahas penyakit kardiovaskuler : A.Penyakit Jantung Koroner (PJK) = Coronary Heart  Disease atau Ischaemic     Heart Disease dan  Arteriosclerosis. B.Hipertensi dan Penyakit Jantung Hipertensif  (=Hypertensive Cardivascular     Disease) C.Kegagalan Jantung (Cardiac Failure)  

A.Penyakit Jantung Koroner dan Artheriosclerosis

Definisi-definisi  :

Artheriosklerosis   : Lesi pada arteri besar dan  sedang     yang  ditandai bercak kekuningan dari  Kolesterol;  Zat2 Lipoid  atau yang menyerupai Lemak pada  lapisan  intima    arteri.

Penyakit Arteri Koroner  (termasuk Fatty Streak,  Fibrous Plaque)  yaitu penyakit  Atherosklerotik  pada  dinding   arteri koronari yang meliputi lapisan intima dan kadang- kadang Tunica Media yang ditandai oleh 3 macam Lesi : -Fatty streak , yaitu lesi tak bertangkai berwarna kuning menggambarkan penumpukan selotot polos intima yang mengandung dan dikelilingi oleh timbunan Lemak. -Fibrous Plaque , yaitu  lesi  yang menonjol berwarna   putih  mengandung  pusat  perlemakan, sel-sel  otot  polos  yang dikelilingi oleh Lipid,  Kolagen Serat  Elastik  dan Proteoglikan, yang bertindak   sebagai   penutup deposit Lemak Ekstraseluler dan   sisa-sisa  sel yang terletak dibawahnya. -Lesi Komplikasi , yaitu perubahan Fibrous Plaque akibat perdarahan, nekrosis sel dan trombosis  yang mengandung Kalsifikasi.

Faktor-faktor Risiko  : Istilah yang digumnakan untuk melukiskan tanda-tanda yang ditemukan pada orang sehat yang ada hubungannya dengan timbulnya  penyakit  Arteri Koroner.

Prinsip-prinsip Dasar  : Di  Amerika, kematian Kardiovaskuler merupakan  pembunuh nomor satu sekarang ini. Di Indonesia hal ini  mulai  nampak pada golongan orang berada. Prevalensi  Arterioklerosis  dan  Antherosklerosis  akan  meningkat  dengan bertambah panjangnya  umur  manusia.    Kelainan ini akibat meningkatnya kadar kolesterol  darah   yang berlangsung lama.

Kadar  HDL (High Density Lipoprotein) darah yang  tinggi  mencegah/ mengurangi risiko terjadinya serangan jantung,     Bukti  pendahuluan menyatakan, bahwa  Atherosklerosis    yang telah terjadi dapat dikurangi : 1.Waktu "Turn-Over" Kolesterol nampaknya sangat  lambat    (442-934 hari) 2.Meskipun  Kolesterol  pada bercak Atherosklerotik perubahannya  sangat  lambat ke dalam plasma, paling  kurang   regresi  sebagian dari lesi Sklerotik ini  nampaknya   dimungkinkan. 3.Peningkatan kadar HDL bisa menginduksi regresi  tersebut. 4.Masih  diperlukan  konfirmasi untuk regresi tsb. pada penderita  yang jelas menderita penyakit arteri  koroner.

Faktor-faktor  risiko makanan ikut serta baik  dengan  cara  major  atau minor terhadap perkembangan penyakit Kardivaskuler Atherosklerotik:

1.Kadar Kolesterol serum merupakan salah satu faktor risiko   major. Bahkan pada batas-batas Kolesterol  normal, makin tinggi kadarnya, makin tinggi risikonya.

2.Meskipun serangan infark jantung yang kedua kali ataupun  yang  berulang kali mungkin  tak  perlu  dicegah dengan penurunan kadar kolesterol serum, jika  pernah  sekali seseorang mendapat infark jantung, maka  diusahakan untuk mengurangi kadar LDL Plasma.

3.Meningkatnya risiko PJK yang berhubungan dengan Hiperkolesterolemia ini diperhebat dengan ikut sertanya Hipertensi, mengisap rokok atau Diabetes Mellitus.

Obesitas , merupakan faktor risiko moderate (sedang) atau  minor. Obesitas   biasanya  disertai  dengan   faktor2   risiko lainnya, yaitu Diabetes Mellitus, Hipertensi,  AktivitasFisik dan meningkatnya Kolesterol, Trigliserida dan Asam  urat Darah.

Diabetes dan Intoleransi Glukosa . Di negara Barat, laki-laki  Diabetik akan menderita PJK 3 kali lebih  banyak, sedangkan wanita Diabetik akan menderita PJK 5 - 6  kali  daripada bukan Diabetik. Meskipun penderita DM merupakan     Predisposisi terutama penyakit Vaskuler Oklusif Perifer,  tetapi pernah dilaporkan Lesi Miokardium pada  penderita   DM.

Trigliserida .  Kadar Trigliserida Plasma yang  meningkat  merupakan  faktor  risiko yang lebih lemah  daripada  Hiperkolesterolemia.

Risiko PJK akibat Hipertrigliseridemia lebih banyak pada   laki-laki daripada wanita.  

Faktor-faktor Diit  : -Pada penelitian pendahuluan ternyata bahwa pada binatang,  Dietary Fiber  yang  berasal  dari  Alfafa dapat menurunkan kadar  Kolesterol  Serum, sedangkan  pada  manusia  belum   jelas.

-Gula pasir  diduga sebagai risiko yang mungkin untuk  terjadinya PJK

-Kopi . Tidak terbukti bahwa kopi ikut serta akan terjadinya   Infark Miokard, tetapi penderita yang mempunyai kecendrungan kontraksi Jantung Prematur, sebaiknya membatasi kopi

-Alkohol . Belum ada  bukti kuat  bahwa Alkohol sendiri yang        merupakan penyebab PJK, tetapi ada faktor lainnya  seperti Hiperlipemia. Meskipun demikian Alkohol bisa menyebabkan  Kardiomiopati dan Aritmia Jantung.

-Mineral  : Calcium  dan  Magnesium  , defisiensi Ca dan Mg telah dihubung kan dengan penyebab PJK dan kematian mendadak  akibat penyebab Kardiovaskuler. Dilaporkan  bahwa kematian akibat penyakit  jantung  lebih  pada  tanahnya kaya akan  Selenium ,  Cadmium ,   Chromium   dan  Pb ,  merupakan trace element yang sekarang diteliti  untuk   kemungkinan penyabab PJK.    Kekurangan silicon, mungkin merupakan penyebab PJK.

-Vitamin  : Vitamin E  : masih belum ada kesimpulan peranan Vitamin E dapat mencegah PJK. VitaminD  : Kelebihan Vitamin D dapat meningkatkan kadar Kolesterol darah dan meningkatkan insidens infark miokard.

Pengelolaan Diitetik PJK  :

Tergantung penyebab / faktor-faktor risiko :

1.Hiperlepidemia --- lihat Pokok Bahasan Hiperlipoproteinemia

2.Obesitas ---- diet rendah energi

3.Diabetes Mellitus --- Diit DM

4.Perhatikan faktor-faktor risiko lainnya : merokok,  hipertensi, aktivitas fisik, dsb.  

B.Hipertensi dan Penyakit Jantung  Hipertensif

Hipertensi  Esensial,  merupakan diagnosis  yang  dibuat dengan  cara menyingkirkan  setiap  penyebab  sekunder. Hipertensi  esensial meliputi spektrum luas mulai  Hipertensi  Labil atau Borderline sampai Hipertensi  Maligna atau Accelerated. Ia juga termasuk berbagai sub  kelompok     yang dapat dikategorisasikan dengan aktivitas renin plasma dan terapinya yang bervariasi. Hipertensi Renovaskuler, merupakan Hipertensi yang    disertai  atau yang disebabkan oleh kerusakan ginjal  atau gangguan fungsi ginjal.

Hipertensi merupakan faktor risiko major terjadinya PJK. Hipertensi  juga menyebabkan  risiko tinggi  kerusakan "target organ misalnya kegagalan jantung kongestif, kegagalan ginjal dan Stroke, kecuali bila tekanan darah ditu         runkan  dengan  terapi yang sesuai.  Disebut  Hipertensi bila  tekanan darah sistolik melebihi 160 mm dan  Diastolik  95 mm hg. Tekanan  darah yang berfluktuasi  dibawah dan  diatas 140/90 mm Hg menandakan  keadaan Hipertensi  Labil atau  borderline.

Terdapat  berbagai perubahan Patofisiologik yang  menyertai Hipertensi Esensial Benigna. Perubahan patologik khusus terlihat pada arteri jika terjadi hipertensi, yaitu : -Peningkatan Kolagen pada dinding pembuluh darah arteri. -Peningkatan serat elastik dan mukopolisakarida pada dinding pembuluh darah arteri. -Peningkatan Natrium dan Calsium dalam dinding arteri -Proliferasi sel-sel otot polos dinding arteri. Semuanya  ini  akan  menyebabkan  penebalan  arteri  dan menyempitkan lumen arteri.

Kelainan  endokrin  dan  metabolik  dihubungkan   dengan  Hipertensi Esensial Beligna. Yang paling terkenal  yaitu  yang  berhubungan dengan sistem   renin-angiotensin-aldosteron .

1.Renin, merupakan enzim proteolitik yang mengubah  prekursor  glikoprotein menjadi angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II.

2.Kadar renin ini pada Hipertensi Esensial Beligna :         -meningkat   (16%)         -normal        (57%)         -menurun     (27%)

3.Kadar  Aldosteron Plasma  pada umumnya paralel dengan renin. Renin  diukur  sebagai  aktivitas renin Plasma  (ARP).

4.Pada  Hipertensi  Sekunder akibat kelainan Renovaskuler, ARP ini sering kali meningkat .

5.Pada  Hipertensi Esensial Beligna, katekolamin plasmaNsering kali meningkat.

6.Aktivitas  berlebihan  sistem saraf simpatis terdapat juga pada hipertensi esensial beligna.

Natrium  : memerankan  peranan sangat penting sebagai  penyebab  hiperetnsi  esensial klinik, meskipun demikian pembatasan  garam  saja, mungkin tak adekuat  untuk mengendalikan tekanan darah.:

1.Pada  penderita dengan hipertensi esensial tetap, kandungan Na pada dinding arteri sangat meningkat.   Sebagian dari Na ini mudah dipertukarkan, bagian lainnya lagi terikat pada matriks polisakarida.

2.Kebutuhan  garam  sehari kurang dari 1 g, bila suplai garam ( NaCl dan garam Na lainnya ) melebihinya, maka akan dikeluarkan oleh tubuh untuk mencegah penimbunannya seperti yang terjadi pada penyakit hipertensi esensial.

3.Orang   Hipertensif  nampaknya berbeda dalam hal menangani kelebihan Na ini bila dibandingkan orang  normotensif. Jika  hipertensi meningkat ke stadium berat atau maligna, penanganan kelebihan Na ini menjadi sukar  karena  adanya peningkatan sekresi aldosteron yang menetap.

4.Pada   perjalanan  penyakit  hipertensi esensial ini, bisa  terdapat  gangguan inaktivasi  aldosteron  oleh  Hepar,  bahkan pada stadium dini. Menurunnya  "Metabolic  Clearance" ini nampaknya tak berhubungan  dengan keseimbangan Natrium. Jika keadaan  hiperaldosteronisme  relatif dan tak sesuai ini disertai intake  garam  tinggi, maka akan menggangu pengaturan tekanan darah.

5.Jika   penyakit   hipertensi ini berlangsung terus sehingga  Na tertimbun banyak pada dinding  arteri,  Na ini  memungkinkan  bekerjanya  Vasopresor,  khususnya   Angiotensin II, menyebabkan pengaturan tekanan  darah  secara alamiah agak sukar.

Pada  kebanyakan  penyakit  hipertensi,  terutama   yang  ergolong renin rendah, terdapat sekresi berlebihan  satu    atau lebih mineralokortikoid : -Sekresi  18 Hydroxy DOC (yang  diatur  oleh  produksi   ACTH)  meningkat. -Steroid  Adrenalis  lainnya  yaitu progesteron meningkat.

Karena  Progesteron  menghambat  kerja penahanan Na oleh   aldosteron pada tubulus ginjal,  dapat ditarik kesimpulan, bahwa peningkatan kadar progesteron plasma mencerminkan suatu usaha untuk menghalang-halangi pengaruh  sekresi aldosteron yang tak sesuai atau mineralokortikoid  lainnya yang kurang kuat.

Beberapa   trace  Element  telah diduga  sebagai  penyebab   berbagai bentuk Hipertensi : Pada  manusia, Cadmium   mempunyai presdisposisi terkumpul pada ginjal. Jika diuretika digunakan untuk jangka waktu lama, maka penderita harus mendapat tambahan Mg dan Zn.

Pengelolaan Diitetik  :

1.Instruksi yg cermat ditekankan untuk diit rendah garam. 2.Ratio K : Na  diit harus dipertahankan :    - tanpa terapi diuretik, intake K : Na  =  1,5 : 1    -Tambahan K diperlukan jika penggunaan  diuretika mengurangi cadangan K tubuh, seperti  yg  diperlihatkan dengan merendahnya K serum.

Diit rendah garam  : Tujuan   : Membantu menghilangkan retensi garam/air  didalam  jaringan tubuh dan menurunkan tekanan  darah  pada   Hipertensi.

Syarat-syarat  : 1.Cukup energi, Protein, Mineral dan Vitamin 2.Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit 3.Jumlah Na yang diperbolehkan disesuaikan dengan berat tidaknya retasi garam / air dan atau Hipertensi

Diit rendah  garam ini diberikan kepada : Penderita dengan   udem dan atau Hipertensi -Penyakit Kegagalan Jantung (Decompensation Cordis) -Cirrhosis Hepatis -Penyakit ginjal tertentu -Toksemia pada kehamilan -Hipertensi Esensial

Diit  rendah garam I   (200-400 mg Na)  untuk  penderita dengan  udem, Ascites dan atau  Hipertensi  berat  Diit rendah  garam II  (600-800 mg Na) untuk penderita dengan udem, Ascites  dan  tau Hipertensi  tidak  terlalu berat

Diit  rendah garam III (1000-1200 mg Na) untuk penderita dengan udem  dan atau Hipertensi ringan.

Makanan biasa rata-rata mengandung 2800-6000 mg Na/hari yang ekivalen dengan 7- 15 NaCl. Sebagian besar Na berasal dari garam dapur dan bahanh makanan yang  mengandung Na tinggi.  

Tabel Makanan yang boleh dan yang tidak boleh diberikan  

Golongan Bahan Makanan 

Makanan yang boleh diberikan Makanan yang tidak boleh diberikan

Sumber Hidrat  Arang         

Sumber Protein Hewani         

Sumber Protein Nabati     

Sayuran     

Buah-buahan   

Lemak   

Bumbu-bumbu     

Miinuman 

Beras, bulgur, kentang, singkong, terigu, tapioka,  hunkwee, gula, makanan yang diolah dr bahan  makanan tersebut tanpa garam dapur dan soda,  seperti: makaroni, mie, bihun, roti, biskuit, kue kering dsb. 

Dagingdanikanmaksimum100gram sehari; telur 1 butir sehari, susu maksimum 200gr/hari.       

Semua kacang2 an dan hasilnya yang diolah dan dimasak tanpa garam.  

Semua sayuran segar;sayuranSayuran yg diawet tanpa garam dapur  NaBenzoas dan Soda.   

Semua buah-buahan segar; buah-buahan yang diawet tanpa garam dapur, Na Benzoas dan Soda. 

Minyak, margarin tanpa garam Margarin, mentega tanpa garam. 

Semua bumbu2 segar dan kering yang tidak mengandung sodaGaram dapur dan lain ikatan  Na   

Teh, kopi, minuman botol ringan.

Roti, biscuit dan kue-kue yang dimasak dengan garam   dapur dan atau soda      

Otak, ginjal, lidah, sardin, keju, daging, Ikan dan telur yg diawet dengan garam dapur, seperti:  daging asap, ham, bacon, dendeng, abon, ikan asin, ikan kaleng, kornet, ebi, udang kering, telur asin, telur pindang, dsb. 

Keju kacang tanah dan semua kacang2an dan hasilnya  yang dimasak dengan garam  dapur dan lain ikatan Na

Sayuran yg diawet dengan garam dapur dan lain ikatan Na, seperti sayuran dalam kaleng, sawi asin, asinan, acar, dsb.

Buah2an yg diawet dengan  Garam dapur dan lain ikatan Na. 

Margarin dan mentega Biasa.   

Garam dapur, "Baking Powder soda kue, vetsin dan bumbu yg mengandung garam dapur, seperti: kecap, terasi , maggi, tomato kecup, petis, tauco. 

Coklat 

Keterangan    : Rasa makanan dapat dipertinggi  dengan  menggunakan bumbu  lain yang tidak mengandung Na seperti gula,  cuka,  bawang merah, bawang putih, jahe, kunyit, salam dsb. Makanan  yang dikukus, ditumis, digoreng, dipanggang  lebih  enak daripada makanan yang direbus.

Daftar kadar Na dan K beberapa bahan makanan  (per 100 gram) :    

Bahan Makanan  Na (mg) K (mg) Bahan Makanan  Na (mg) K (mg)

Crackers 710 330 Susu penuh cair  36 150

Cornedbeef Keju Keju kacang tanah Daunpepaya muda Peterseli Pisang

1250 1250  607  16 28 18

100 100 760 652 900 435 

Susu penuh tepung  Kelapa  Margarin  Bubuk coklat  Garam dapur  Morton's salt 

380 7 987 500 38758 100

1200 555 23 1000 4 49300

   C.Kegagalan Jantung  (Cardiac Failure=Decompensatio Cordis)

Kegagalan  jantung  (payah jantung) yaitu  istilah  yang ditujukan  kepada kegagalan miokardium  yang  diperlihatkan oleh  berbagai keluhan dan tanda-tanda klinik akibat  penyakit dasarnya. Dalam keadaan ini Cardiac Output tak memenuhi   kebutuhan tubuh. Berkurangnya cardiac Output pada payah jantung  menyebabkan penurunan "Renal Blood Flow" dan "Glomerular Filtration Rate). Perubahan2 dalam Hemodinamik ginjal ini  dihubungkan  dengan  Retensi Natrium  dan  air .   Meningkatnya volume darah sering dijumpai pada payah jantung  yaitu  meningkat sebanyak 10-20% pada  payah  jantung  sedang-berat  sampai 30-50% pada payah jantung  berat  atau  Refrakter. Sebagai  tambahan volume cairan  ekstravaskuler   bertambah  akibat meningkatnya tekanan kapiler.

Pengelolaan diitetik  : Pada  umumnya  tindakan  ditujukan  kepada  meningkatnya  Cardiac Output atau menurunnya kerja jantung.

Pembatasan  Natrium merupakan salah satu cara yang  penting dalam pengobatan payah jantung. Obat-obat  diuretika menyebabkan  kehilangan K, Mg dan Zn  melalui  urine.  Oleh  karena itu keseimbangan  mineral2  ini  perlu diperhatikan. Demikian pula obat digitalis bisa menyebabkan   Hipokalemia .

Tambahan   : PJK (penyakit jantung koroner) atau PJI  (penyakit  jantung  iskemik) meliputi  sindrom  klinik  akibat kegagalan  arteri koronaria mengsuplai darah yang  cukup ke  miokardium.  Dalam  istilah ini  termasuk Infark Miokard ,  Angina Pectoris  dan "  Sudden Death "  (kematian  mendadak) tanpa infark. Dalam fase akut penyakit jantung, infark miokard,  gagal jantung kongestif, modifikasi diitetik diperlukan.

Energi   : Pengurangan energi makanan selama  beberapa  hari setelah serangan jantung dianjurkan, apalagi pada penderita yang gemuk.

Bentuk makanan  : Pada tahap permulaan bentuk makanan  lunak atau  mudah dicerna, mencegah  digunakannya  tenaga  untuk makan.

Diit pada penyakit jantung

Tujuan  : 1.Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan jantung 2.Menurunkan berat badan bila penderita terlalu gemuk 3.Mencegah / menghilangkan penimbunan Natrium dan air.

 Syarat-syarat  : 1.Energi rendah, terutama pada penderita yang terlalu gemuk 2.Protein dan Lemaksedang 3.Cukup Vitamin dan Mineral 4.Rendah garam bila ada hipertensi dan atau  udem 5.Mudah dicerna, tidak merangsang dan tidak  menimbulkan gas 6.Porsi kecil dan diberikan sering

Macam-macam diit dan indikasi pemberiannya  :

Diit Jantung I  : Diberikan kepada penderita dengan infark miokard akut  atau gagal  jantung  kongestif berat. Diberikan berupa 1  -  1,5  liter cairan sehari selama 1 - 2 hari pertama bila  penderita dapat menerimanya. Makanan ini sangat rendah energi (835 Cal).

Diit Jantung II  : Diberikan  berangsur dalam bentuk lunak, setelah fase  akut dapat di atasi. Menurut beratnya Hipertensi atau

Udem  yang  menyertai  penyakit, makanan diberikan sebagai Diit Jantung II  Rendah  Garam. Makanan ini rendah  energi  (1325  Cal),Protein, Thiamin.

Diit Jantung III  : Diberikan sebagai makanan perpindahan dari diit Jantung  II atau kepada penderita penyakit jantung tidak terlalu berat. Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna berbentuk  lunak  atau biasa. Makanan  ini  rendah energi (1756 Cal), tetapi  cukup  zat2 gizi  lainnya,  diberikan sebagai diit jantung  III  rendah  garam.

Diit Jantung IV  : Diberikan sebagai makanan perpindahan dari Diit Jatung  III atau  kepada penderita penyakit jantung  ringan.  Diberikan dalam bentuk biasa. Menurut beratnya Hipertensi atau  Udem  yang  menyertai  penyakit, makanan diberikan  sebagai  Diit  Jantung IV Rendah Garam. Makanan ini cukup energi dan  zat2  gizi. Nilai Energi : 2023 Cal.  

Makanan yang boleh dan tidak boleh diberikan  :

Golongan  Bahan Makanan 

Makanan yang boleh diberikan  Makanan yang  tidak boleh diberikan

Sumber   Hidrat   Arang     

Sumber   Protein Hewani 

 

Sumber   Protein  Nabati  

Sumber   Lemak       

Sayuran       

Buah- buahan   

Bumbu-   bumbu  

Minuman 

Beras, bulgur, singkong, talas,     kentang, makaroni, mie, bihun,   roti, biskuit, tepung2an, gula. 

Daging sapi kurus, ayam, bebek terbatas.                                                     Kacang-kacangan kering, maksimum 25g sehari; tahu, tempe   dan oncom. 

Minyak, margarin, mentega sedapat mungkin tidak digunakan     untuk menggoreng, kelapa, santan encer dalam jumlah terbatas. 

Sayuran yg tidak mengandung      gas: bayam, kangkung, buncis,kacang panjang, tauge, labu siamoyong, tomat, wortel, dsb. 

Semua buah :nangka, adpokat hanya diberikan dalam jumlah terbatas. 

Bumbu dapur, seperti:pala,  kayu manis, asam, gula, garam.

Teh encer,coklat,sirop,susu   dalam jumlah terbatas.

Kue-kue yg terlalu manis  dan gurih,  seperti: "cake"  tart, dodol dsb.   

Semua daging berlemak, ham, ikan,telur   

Goreng-gorengan,santan  kental.             

Sayuran yang menimbulkan  gas, seperti: kol, sawi, lobak.           

Lombok dan bumbu lain yg            merangsang. 

Kopi, the kental, minuman    yg mengandung soda dan alkohol

DAFTAR PUSTAKA

1. DAVIDSON SS, PASSMORE R., BROCK JF and TRUSWELL AS. 1975 Human Nutrition and Dietetic.ELBS and Churchhill Livingstone, 6th ed,  pp 535-542

2. DICKERSON JWT and LEE HA (eds)Nutrition in the Clinical Management of Disease. Edward Arnold, Ltd, London, 1978, pp 332-346, 349-372

3. WEINSIER, RL and BUTTERWORTH CE   Handbook of Clinical Nutrition.The CV Mosby Co., Louis, 1981, pp 91-113.

4. BUKU PENUNTUN DIET RSCM