identitas personal - · pdf filenama (sesuai ijazah terakhir
TRANSCRIPT
Nama (sesuai ijazah terakhir) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Identitas : *) KTP / Kartu Pelajar / Passport
Nomor Identitas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Entry Level : *) Fresh / Existing / Transfer
Tipe Aplikasi : *) Local / Internasional
Kewarganegaraan : *) Native / Non Native
Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Negara Kelahiran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kota Kelahiran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : *) Pria / Wanita
Pekerjaan : *) Pelajar / Pengawai Negeri / Wiraswasta / Pengawai Swasta / Lainnya ……………..
Status Sipil : *) Belum Menikah / Menikah / Cerai / Pisah / Janda / Duda / Lainnya …………………..
Agama : *) Katolik / Protestan / Islam / Budha / Hindu/ Kong Hu Cu / Lainnya ……………………*) Lingkari yang mewakili
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaaan : *) Pegawai Negeri / Wiraswasta / Tidak Bekerja / Militer /
Pengawai Swasta / Pensiun / Lainnya ……………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : *) Tidak Tamat SD / Tamat SD / Tamat SMP / Tamat SMA / Diploma / Sarjana Muda /
Sarjana / Profesi / Profesional / Pascasarjana / Doktor*) Lingkari yang mewakili
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaaan : *) Pegawai Negeri / Wiraswasta / Tidak Bekerja / Militer / Pengawai Swasta / Pensiun / Lainnya ______________
Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail :
Pendidikan : *) Tidak Tamat SD / Tamat SD / Tamat SMP / Tamat SMA / Diploma / Sarjana Muda /
Sarjana / Profesi / Profesional / Pascasarjana / Doktor*) Lingkari yang mewakili
Alamat & Kontak : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Negara : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Tetap : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kode Pos : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Tlp (rumah) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Sekolah : *) SMA / SMK/ PAKET C / SMA LUAR NEGERI / HOME SCHOOLING
Ijasah Luar Negeri harus melampirkan fotokopi Surat Pernyataan dari Dikdasmen
Lulusan Paket C harus melampirkan fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir Diknas
Jurusan : *) SMA IPA / SMA IPS / SMA Bahasa / SMK sebutkan jurusannya …………………………..
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Negara : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Perkiraan Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sekarang duduk di Kelas XII : Ya / Tidak
*) Lingkari yang mewakili
Pilihan 1 :
Kontribusi Pengembangan Kampus : Rp. …………………………………………………………….
Pilihan 2 :
Kontribusi Pengembangan Kampus : Rp. …………………………………………………………….* dapat diisi Rp. 0 atau Kelipatan Rp. 500.000,- (Diisi minimal Rp. 500.000)
……..…………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………..
* dapat diisi Rp. 0 atau Kelipatan Rp. 500.000,- (Diisi minimal Rp. 500.000)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Formulir Data Pribadi ini dapat diperbanyak dan dapat diperoleh secara gratis
IDENTITAS PERSONAL
DATA WALI
PILIHAN PROGRAM STUDI
PiILIHAN KAMPUS Semanggi BSD
DATA ORANGTUA
INFORMASI
KUALIFIKASI AKADEMIK
Pluit