Nama (sesuai ijazah terakhir) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Identitas : *) KTP / Kartu Pelajar / Passport

Nomor Identitas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Entry Level : *) Fresh / Existing / Transfer

Tipe Aplikasi : *) Local / Internasional

Kewarganegaraan : *) Native / Non Native

Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Negara Kelahiran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kota Kelahiran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : *) Pria / Wanita

Pekerjaan : *) Pelajar / Pengawai Negeri / Wiraswasta / Pengawai Swasta / Lainnya ……………..

Status Sipil : *) Belum Menikah / Menikah / Cerai / Pisah / Janda / Duda / Lainnya …………………..

Agama : *) Katolik / Protestan / Islam / Budha / Hindu/ Kong Hu Cu / Lainnya ……………………*) Lingkari yang mewakili

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaaan : *) Pegawai Negeri / Wiraswasta / Tidak Bekerja / Militer /

Pengawai Swasta / Pensiun / Lainnya ……………………………….

Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pendidikan : *) Tidak Tamat SD / Tamat SD / Tamat SMP / Tamat SMA / Diploma / Sarjana Muda /

Sarjana / Profesi / Profesional / Pascasarjana / Doktor*) Lingkari yang mewakili

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaaan : *) Pegawai Negeri / Wiraswasta / Tidak Bekerja / Militer / Pengawai Swasta / Pensiun / Lainnya ______________

Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E-mail :

Pendidikan : *) Tidak Tamat SD / Tamat SD / Tamat SMP / Tamat SMA / Diploma / Sarjana Muda /

Sarjana / Profesi / Profesional / Pascasarjana / Doktor*) Lingkari yang mewakili

Alamat & Kontak : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Negara : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Tetap : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kode Pos : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Tlp (rumah) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Sekolah : *) SMA / SMK/ PAKET C / SMA LUAR NEGERI / HOME SCHOOLING

Ijasah Luar Negeri harus melampirkan fotokopi Surat Pernyataan dari Dikdasmen

Lulusan Paket C harus melampirkan fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir Diknas

Jurusan : *) SMA IPA / SMA IPS / SMA Bahasa / SMK sebutkan jurusannya …………………………..

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Negara : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Perkiraan Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sekarang duduk di Kelas XII : Ya / Tidak

*) Lingkari yang mewakili

Pilihan 1 :

Kontribusi Pengembangan Kampus : Rp. …………………………………………………………….

Pilihan 2 :

Kontribusi Pengembangan Kampus : Rp. …………………………………………………………….* dapat diisi Rp. 0 atau Kelipatan Rp. 500.000,- (Diisi minimal Rp. 500.000)

……..…………………………………………………………………………………………………………………………

…..…………………………………………………………………………………………………………………………..

* dapat diisi Rp. 0 atau Kelipatan Rp. 500.000,- (Diisi minimal Rp. 500.000)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Formulir Data Pribadi ini dapat diperbanyak dan dapat diperoleh secara gratis

IDENTITAS PERSONAL

DATA WALI

PILIHAN PROGRAM STUDI

PiILIHAN KAMPUS Semanggi BSD

DATA ORANGTUA

INFORMASI

KUALIFIKASI AKADEMIK

Pluit