Hyperbilirubinemia

Sebelum membahas Hiperbilirubinemia, maka perlu diketahui dulu tentang ikterus pada bayi. Karena itu

merupakan salah satu tanda Hiperbilirubinemia yang dapat diketahui oleh seorang perawat sebelum dilakukan pemeriksaan

penunjang.

A. Definisi

1. Ikterus

Adalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ lain yang disebabkan oleh

peningkatan kadar bilirubin di dalam darah dan ikterus sinonim dengan jaundice.

2. Ikterus Fisiologis

Ikterus fisiologis menurut Tarigan (2003) dan Callhon (1996) dalam Schwats (2005) adalah ikterus yang memiliki

karakteristik sebagai berikut:

Timbul pada hari kedua – ketiga

Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg %

pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan

Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari

Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %

Ikterus hilang pada 10 hari pertama

Tidak mempunyai dasar patologis

3. Ikterus Pathologis/ hiperbilirubinemia

Ikterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah

mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik,

atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau

hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut :

a. Menurut Surasmi (2003) bila :

Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran

Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam

Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan

Ikterus disertai proses hemolisis

(inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis)

Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan,

infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

b. Menurut tarigan (2003), adalah :

Suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk

menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan

keadaan yang patologis. Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12 mg % pada

cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi yang kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg % dan 15 mg %.

4. Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Kern Ikterus ialah ensefalopati

bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin lebih dari 20 mg %)

dan disertai penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kern ikterus secara

klinis berbentuk kelainan syaraf spatis yang terjadi secara kronik.

B. Jenis Bilirubin

Menuru Klous dan Fanaraft (1998) bilirubin dibedakan menjad dua jenis yaitu:

1. Bilirubin tidak terkonjugasi atau bilirubin indirek atau bilirubin bebas yaitu bilirubin tidak larut dalam air, berikatan

dengan albumin untuk transport dan komponen bebas larut dalam lemak serta bersifat toksik untuk otak karena

bisa melewati sawar darah otak.

2. bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk atau bilirubin terikat yaitu bilirubin larut dalam air dan tidak toksik untuk

otak.

C. Etiologi

Etiologi hiperbilirubin antara lain :

1. Peningkatan produksi

Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian

golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.

Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran

Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada

bayi hipoksia atau asidosis

Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)

Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta),

diol (steroid)

Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek

meningkat misalnya pada BBLR

Kelainan congenital

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau karena pengaruh

obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine.

3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel

hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmasiss, syphilis.

4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic.

5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

D. Patofisiologi

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah

apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat

peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.

Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini

dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang

memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang

mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.

Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama

ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini

memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan

yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut

mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus.

Bilirubin indirek akan mudak melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia,

dan hipolikemia.

E. Tanda dan Gejala

Menurut Surasmi (2003) gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi :

a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum

dan hipotoni.

b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis

sebagian otot mata dan displasia dentalis).

Sedangkan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah warna kuning (ikterik) pada kulit, membrane mukosa dan bagian

putih (sclera) mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.

F. Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak. Pada kern ikterus gejala

klinik pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak

menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dn akhirnya opistotonus.

G. Pemeriksaan Penunjang

Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran

Bila ibu mempunyai golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah tali pusat pada

setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan

Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran

H. Penilaian Ikterus Menurut Kramer

Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah

sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan

telapak tangan.

Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung,

tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-

rata didalam gambar di bawah ini :

Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus

Derajat

Ikterus

Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)

Aterm Prematur

1 Kepala sampai leher 5,4 -

2 Kepala, badan sampai dengan umbilicus

8,9 9,4

3 Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut

11,8 11,4

4 Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki

15,8 13,3

5 Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan ujung jari

I. Diagnosis Banding Ikterus

Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang atau diagnosis lain yang sudah diketahui

Kemungkinan diagnosis

Timbul saat lahir hari ke-2

Riwayat ikterus pada bayi

sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga:

ikterus, anemia, pembesaran

Sangat ikterus

Sangat pucat

Hb<13 g/dl, Ht<39% Bilirubin>8 mg/dl pada hari ke-1 atau kadar Bilirubin>13 mg/dl pada hari ke-2 ikterus/kadar bilirubin cepat

Bila ada fasilitas: Coombs tes positif

Defisiensi G6PD

Ikterus hemolitik akibat inkompatibilitas darah

hati,pengangkatan limfa, defisiensi G6PD

Inkompatibilitas golongan darah ABO atau Rh

Timbul saat lahir sampai

dengan hari ke2 atau lebih

Riwayat infeksi maternal

Sangat ikterus

Tanda infeksi/sepsis: malas minum, kurang aktif, tangis lemah, suhu tubuh abnormal

Lekositosis, leukopeni, trombositopenia

Ikterus diduga karena infeksi berat/sepsis

Timbul pada hari 1

Riwayat ibu hamil

pengguna obat

Ikterus hebat timbul pada hari

ke2

Ensefalopati timbul

pada hari ke 3-7

Ikterus hebat yang tidak atau

terlambat diobati

Ikterus menetap setelah

usia 2 minggu

Timbul hari ke2 atau lebih

Bayi berat lahir rendah

Ikterus

Sangat ikterus, kejang, postur abnormal, letragi

Ikterus berlangsung > 2 minggu pada bayi cukup bulan dan > 3 minggu pada bayi kurang bulan

Bayi tampak sehat

Bila ada fasilitas: Hasil tes Coombs positif

Faktor pendukung: Urine gelap, feses pucat, peningkatan bilirubin direks

Ikterus akibat obat

Ensefalopati

Ikterus berkepenjangan (Prolonged Ikterus)

Ikterus pada bayi prematur

J. Penatalaksanaan

Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia

dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan anemia

2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi

3. Meningkatkan badan serum albumin

1. Menurunkan serum bilirubin

Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat.

a. Fototherapi

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin.

Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the

blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara

memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin

tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah

melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin

kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses

konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah

penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.

Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat

badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan

untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.

Tabel Terapi

Berikut tabel yang menggambarkan kapan bayi perlu menjalani fototerapi dan penanganan medis lainnya, sesuai The

American Academy of Pediaatrics (AAP) tahun 1994

Bayi lahir cukup bulan (38 – 42 minggu)

Usia bayi (jam)

Pertimbangan terapi sinar

Terapi sinar

Transfuse tukar bila terapi sinar intensif gagal

Transfuse tukar dan terapi sinar intensif

Kadar bilirubin Indirek serum

Mg/dl

<24

25 -48 >9 >12 >20 >25

49 – 72 >12 >15 >25 >30

>72 >15 >17 >25 >30

Bayi lahir kurang bulan perlu fototerapi jika:

Usia (jam) Berat lahir < 1500 g kadar bilirubin

BL 1500 – 2000 g kadar bilirubin

BL >2000 g kadar bilirubin

< 24 > 4 > 4 > 5

25 – 48 > 5 > 7 > 8

49 – 72 > 7 > 8 > 10

> 72 > 8 > 9 > 12

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum

Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat kadar bilirubin, mg/dl: (µmol/l)

Bayi denagn factor resiko (kadar bilirubin, mg/dl:µmol/l)

Hari ke 1 Setiap terlihat ikterus Setiap terlihat ikterus

Hari ke 2 15 (260) 13 (220)

Hari ke 3 18 (310) 16 (270)

Hari ke 4 dst 20 (340) 17 (290)

b. Transfusi Pengganti

Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :

1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu

2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir

3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama

4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama

5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama

6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl

7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus

Transfusi pengganti digunakan untuk:

1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody

maternal

2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)

3. Menghilangkan serum ilirubin

4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin

Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole

blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek.

Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil

c. Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan

mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu

sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek

sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga

menurunkan siklus enterohepatika