MAIDARTATI.,S.Kep.,Ners.,M.Kep

BATASAN Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa yang terjadi karena Meningkatnya kadar bilirubin dalam darah. Ikterus akan nyata apabila didapatkan

kadar bilirubin dalam darah > 5 mg% ( 85 mol/L).

Latar Belakang

Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus. 60% bayi akan mengalami ikterus

Patologis : kadar bilirubin I tidak terkonyugasi/indirek, berupa ikterus yang nyata pada minggu pertama kehidupan.

Hiperbilirubinemia berat dapat menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius

Bilirubin

Tidak terkonyugasi:Bil I Bilirubin indirek Tidak larut dalam air Berikatan dengan albumin

untuk transport Komponen bebas larut dalam

lemak Komponen bebas bersifat toksik

untuk otak

Terkonyugasi:BIL II Bilirubin direk Larut dalam air Tidak larut dalam lemak Tidak toksik untuk otak

Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin

BILIVERDIN

BILIRUBINAlb

UCBHATI

CO

Bilirubin terkonyugasiBilirubin bebas/ tidak terkonyugasi

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?

Meningkatnya produksi bilirubin Turnover sel darah merah yang lebih tinggi Penurunan umur sel darah merah

Penurunan ekskresi bilirubin Penurunan uptake dalam hati Penurunan konyugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

Ikterus pada neonatus: Ikterus neonatorum disebabkan peningkatan

kadar bilirubin serum pada neonatus. Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl Hiperbilirubinemia Bayi cukup bulan -Bil I > 12.5gr% BBLR------ Bil I > 10gr%

Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ?

bilirubin bilirubin ensefalopatiKernikterus

Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonusTahap 3: Kondisi terlihat membaikSekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural

Serebral palsi koreoatetoidAbnormalitas daya pandang

!! Sebuah tragedi yang dapat dicegah

Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?

Usia kehamilan Hemolisis Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,

sepsis Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan

dengan albumin

Bayi sering mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan, terutama bayi kurang bulan.

Dapat terjadi secara normal atau fisiologis dan patologis.

Kemungkinan ikterus sebagai gejala awal penyakit utama yang berat pada neonatus.

Ikterus perlu ditangani secara seksama, karena bilirubin akan masuk ke dalam sel syaraf dan merusak sehingga otak terganggu dan mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup atau kematian ( ensepalopati biliaris) .

Faktor risiko :

BBLR, Penyakit hemolisis karena inkompatibilitas gologan

darah ABO.RHESUS Asfiksia atau asidosis, Hipoksia, trauma serebral, Infeksi sistemik ( sepss neonatorum)

Ikterus pada bayi prematur

Awitan terjadi lebih dini Puncak lebih lambat Kadar puncak lebih tinggi Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang

sampai dengan 2 minggu

Penyebab Bayi Kuning Normal1. Pembentukan bilirubin berlebihan

- Volume sel darah merah/kgBB bayi lebih besar- Umur sel darah merah bayi lebih pendek pemecahan sel darah merah tinggi

- Besarnya bilirubin yang kembali dari usus kepembuluh darah

2. Gangguan perubahan bilirubin 3. Pengeluaran bilirubin lebih rendah

IKTERUS FISIOLOGIS

Ikterus fisiologis pada BCB Awitan terjadi setelah 24 jam Memuncak pada 3 sampai 5 hari Menurun setelah 7 hari

BCB rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dL

Ikterus fisiologis berlebihan bilirubin serum puncak 7-15 mg/dL pada BCB.

Ikterus Fisiologis

0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam Tingkat cutoff

> 15 mg/dl (12 mg) pada bayi cukup bulan > 10 mg/dl pada bayi prematur

Ikterus bertahan> 8 hari pada bayi cukup bulan> 14 hari pada bayi prematur

Tanda-tanda penyakit lain

Hiperbilirubinemia fisiologis vsnon-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis non- fisiologis

Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan pada

bayi baru lahir dengan menggunakan pencahayaan yang memadai.

Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang.

Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas.

Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan: Hari 1, tekan pada ujung hidung atau dahi; Hari 2, tekan pada lengan atau tungkai; Hari 3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki.

Penilaian klinis untuk beratnyaikterus

Laju sefalokaudal Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita

kurang tepat memahami situasi

Zone SBR(mol/L)

1 1002 1503 2004 2505 > 250

Kramer

1 mg% = 17.1 mol/L

Pembagian ikterus menurut metode Kremer Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan kadar bilirubinI

I Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %

II Badan atas 9,0 mg%

III Badan bawah hingga tungkai 11,4 mg%

IV Lengan, kaki bawah, lutut. 12, 4 mg %

V Telapak tangan dan kaki 16,0 mg%

Bilirubinometer Transkutan Berguna sebagai alat penapisan Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian

besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL. Tidak akurat setelah fototerapi

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin

serum total saat tanda klinis ikterus pertama ditemukan sangat berguna untuk data dasar mengamati penjalaran ikterus ke arah kaudal tubuh.

Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran.

Pemeriksaan penunjang ljt Bila ibu memiliki golongan darah O dianjurkan

untuk menyimpan darah tali pusat pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan.

Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran

Untuk Puskesmas fasilitas penunjang biasanya jarang tersedia, sehingga pemeriksaan atau penajaman klinis sangat diutamakan

Tentukan tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat pewarnaan kuning pada tubuh metode Kremer.

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan

darah O periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi

Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam

Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

MANAJEMEN Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan

khusus dan dapat rawat jalan dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu.

Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan ASI ekslusif lebih sering minimal setiap 2 jam.

Jika bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI melalui pipa nasogastrik atau dengan gelas dan sendok.

Letakkan bayi ditempat yang cukup mendapat sinar mata hari pagi selama 30 menit selama 3-4 hari. Jaga agar bayi tetap hangat.

Kelola faktor risiko (asfiksia dan infeksi) karena dapat menimbulkan ensefalopati biliaris.

Setiap Ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca kelahiran adalah patologis dan membutuhkan pemeriksaan laboratorium lanjut; minimal kadar bilirubin serum total, pemeriksaan kearah adanya penyakit hemolisis oleh karena itu selanjutnya harus dirujuk.

Pada bayi dengan Ikterus kremer III atau lebih perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap setelah keadan bayi stabil

FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm

Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

FOTOTERAPIIsomer bilirubin non konyugasi natural :

ZZZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasi

Foto isomerisasi

Struktural isomerisasifotooksidasi

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum ( jika fasilitas tersedia)Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat Bayi dengan faktor risiko kadar bilirubin, kadar bilirubin, mg/dl; (umol/l) ( mg/dl;umol/l)

Hari ke 1 Setiap terlihat ikterus Setiap terlihat ikterus Hari ke 2 15 (260) 13 (220) Hari ke 3 18 (310) 16 (270)

Hari ke 4 dst 20 (340) 17 (290)

Fototerapi Intensif Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,

cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.

Jarak dari cahaya : cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

Fototerapi Intensif Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian

kecuali popok, popok juga dapat dilepas Dilakukan secara kontinyu Jaga status hidrasi

Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi Pemisahan ibu dengan bayi Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada

bayi prematur Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada: usia bayi dan JIKA Bil Total < 10 mg% Jika fototerapi tidak berhasil menurunkan kadar

bil < 10 mg%

TRANSFUSI TUKAR

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Berat (g) Memulai fototerapi (mg/ dl)

Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl)

500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 1500 10 - 12 17 - 20

???

Berat (g)

Memulai fototerapi

(mg/ dl)

Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl)

500 - 750

5- 8

12- 15

750 - 1000

6 - 10

> 15

1000 - 1250

8 - 10

15 - 18

1250 1500

10 - 12

17 - 20

Transfusi Tukar

Produk sisaPartially packedRed Blood Cells

Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg

Transfusi Tukar - Komplikasi

Gagal jantung Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,

toksisitas sitrat Emboli udara Trombositopenia Sepsis bakteri Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi Enterokolitis nekrotikans Trombosis vena portalAngka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

Pemulangan dan pemantauan lanjutan

Nasehati ibunya mengenai pemberian minum dan membawa kembali jika menjadi semakin kuning

Gangguan integritas kulit b/d jaundice, diare

Potensial cedera otak b/d tingginya billirubin indirect

Potensial komplikasi b/d fototerapi, tranfusi tukar

Gangguan proses keluarga Gangguan persepsi sensori

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HIPERBILLIRUBINIKTERUS/ HIPERBILIRUBINEMIA Latar BelakangBilirubinMetabolisme BilirubinMengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan? Ikterus pada neonatus:Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ?Keracunan BilirubinSlide Number 10Slide Number 11Faktor risiko :Ikterus pada bayi prematur Penyebab Bayi Kuning NormalIKTERUS FISIOLOGISIkterus FisiologisIKTERUS NON FISIOLOGISHiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologisPemeriksaan KlinisSlide Number 20Penilaian klinis untuk beratnyaikterusPembagian ikterus menurut metode KremerSlide Number 24Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang ljtSlide Number 27Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatusMANAJEMEN Slide Number 30Slide Number 31FOTOTERAPIFOTOTERAPIPanduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum ( jika fasilitas tersedia)Fototerapi Intensif Fototerapi IntensifKomplikasi fototerapi Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?Kapan fototerapi harus dihentikan? Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)Transfusi TukarTransfusi Tukar - KomplikasiPemulangan dan pemantauan lanjutanDIAGNOSA KEPERAWATAN