TINJAUAN PUSTAKA

GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA STREPTOKOKUS

A. DEFINISI

Glomerulunefritis akut adalah kumpulan manifestasi klinis akibat perubahan struktur dan faal dari peradangan akut glomerulus. Sindrom ini ditandai dengan timbulnya edema yang timbul mendadak, hipertensi, hematuri, oliguri, GFR menurun, insuffisiensi ginjal (Enday,1997).

Glomerulonefritis sebenarnya merupakan istilah umum kelainan ginjal berupa proliferasi dan inflamasi glomeruli yang disebabkan sekunder oleh mekanisme imunologis terhadap antigen tertentu seperti bakteri, virus, parasit tertentu dan zat lain. Gambaran klinis yang menonjol terutama kelainan dari urin (proteinuria, hematuria, silinder, eritrosit), penurunan LFG disertai oligouri, bendungan sirkulasi, hipertensi, dan sembab. Kumpulan semua penyakit glomerulus (parenkim) baik primer maupun sekunder dikenal dengan sindrom nefritik akut (SNA).

B. EPIDEMIOLOGIIndonesia pada tahun 1995, melaporkan adanya 170 pasien yang dirawat di rumah

sakit pendidikan dalam 12 bulan. Pasien terbanyak dirawat di Surabaya (26,5%), kemudian disusul berturut-turut di Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%), dan Palembang (8,2%). Pasien laki-laki dan perempuan berbanding 2 : 1 dan terbanyak pada anak usia antara 6-8 tahun (40,6%).3

C. ETIOLOGIBiasanya didahului oleh suatu penyakit infeksi pada saluran pernapasan bagian atas,

misalnya pharyngitis atau tonsillitis dan penyakit kulit.Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah

infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus betahemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang tipe 2, 49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit 8-14 hari setelah infeksi streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. Infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 10-15%.3,7

 Streptococcus ini dikemukakan pertama kali oleh Lohlein pada tahun 1907 dengan alasan bahwa :1. Timbulnya GNA setelah infeksi skarlatina2. Diisolasinya kuman Streptococcus beta hemolyticus golongan A3. Meningkatnya titer anti-streptolisin pada serum penderita.4

Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain diantaranya :

1. Bakteri : Streptokokus grup C, Meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi, dll.

2. Virus : hepatitis B, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis epidemika dll.

3. Parasit : malaria dan toksoplasma.1,8

Streptokokus

Sterptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara khas membentuk pasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya. Merupakan golongan bakteri yang heterogen. Lebih dari 90% infeksi streptokus pada manusia disebabkan oleh Streptococcus hemolisis β kumpulan A. Kumpulan ini diberi spesies nama S. pyogenes.9,10

S. pyogenes β-hemolitik golongan A mengeluarkan dua hemolisin, yaitu :

a. Sterptolisin O

Sterptolisin O adalah suatu protein (BM 60.000) yang aktif menghemolisis dalam keadaan tereduksi (mempunyai gugus-SH) tetapi cepat menjadi tidak aktif bila ada oksigen. Sterptolisin O bertanggung jawab untuk beberapa hemolisis yang terlihat ketika pertumbuhan dipotong cukup dalam dan dimasukkan dalam biakan pada lempeng agar darah. Sterptolisisn O bergabung dengan antisterptolisin O, suatu antibodi yang timbul pada manusia setelah infeksi oleh setiap sterptokokus yang menghasilkan sterptolisin O. Antibodi ini menghambat hemolisis oleh sterptolisin O. Fenomena ini merupakan dasar tes kuantitatif untuk antibodi. Titer serum anti sterptolisin O (ASO) yang melebihi 160-200 unit dianggap abnormal dan menunjukkan adanya infeksi sterptokokus yang baru saja terjadi atau adanya kadar antibodi yang tetap tinggi setelah serangan infeksi pada orang yang hipersensitifitas.9

b. Sterptolisin S

Sterptolisin S adalah zat penyebab timbulnya zone hemolitik disekitar koloni sterptokokus yang tumbuh pada permukaan lempeng agar darah. Sterptolisin S bukan antigen, tetapi zat ini dapat dihambat oleh penghambat non spesifik yang sering ada dalam serum manusia dan hewan dan tidak bergantung pada pengalaman masa lalu dengan sterptokokus.9

Bakteri Sterptokokus hidup pada manusia di tenggorokan dan juga kulit. Penyakit yang sering disebabkan diantaranya adalah faringitis, demam rematik dan glomerulonefritis.9

D. PATOFISIOLOGI

Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. Diduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus yang merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigen-antibodi di dalam darah dan bersirkulasi ke dalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis. Selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM). Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya glomerulus tampak membengkak dan hiperseluler disertai invasi PMN.2

Menurut penelitian yang dilakukan penyebab infeksi pada glomerulus akibat dari reaksi hipersensivitas tipe III. Kompleks imun (antigen-antibodi yang timbul dari infeksi) mengendap di membran basalis glomerulus. Aktivasi komplomen yang menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.11

Kompleks-kompleks ini mengakibatkan komplemen yang dianggap merupakan mediator utama pada cedera. Saat sirkulasi melalui glomerulus, kompleks-kompleks ini dapat tersebar dalam mesangium, dilokalisir pada subendotel membran basalis glomerulus sendiri, atau menembus membran basalis dan terperangkap pada sisi epitel. Baik antigen atau antibodi dalam kompleks ini tidak mempunyai hubungan imunologis dengan komponen glomerulus. Pada pemeriksaan mikroskop elektron cedera kompleks imun, ditemukan endapan-endapan terpisah atau gumpalan karateristik pada mesangium, subendotel, dan epimembranosa. Dengan miskroskop imunofluoresensi terlihat pula pola nodular atau granular serupa, dan molekul antibodi seperti IgG, IgM atau IgA serta komponen-komponen komplemen seperti C3,C4 dan C2 sering dapat diidentifikasi dalam

endapan-endapan ini. Antigen spesifik yang dilawan oleh imunoglobulin ini terkadang dapat diidentifikasi.12,13

Hipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh Streptokokus, merubah IgG menjadi autoantigenic. Akibatnya, terbentuk autoantibodi terhadap IgG yang telah berubah tersebut. Selanjutnya terbentuk komplek imun dalam sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.7

Streptokinase yang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada terjadinya GNAPS. Sreptokinase mempunyai kemampuan merubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga terjadi cascade dari sistem komplemen.7

Pola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks yang dideposit. Bila terutama pada mesangium, respon mungkin minimal, atau dapat terjadi perubahan mesangiopatik berupa ploriferasi sel-sel mesangial dan matrik yang dapat meluas diantara sel-sel endotel dan membran basalis, serta menghambat fungsi filtrasi simpai kapiler. Jika kompleks terutama terletak subendotel atau subepitel, maka respon cenderung berupa glomerulonefritis difusa, seringkali dengan pembentukan sabit epitel. Pada kasus penimbunan kronik kompleks imun subepitel, maka respon peradangan dan proliferasi menjadi kurang nyata, dan membran basalis glomerulus berangsur- angsur menebal dengan masuknya kompleks-kompleks ke dalam membran basalis baru yang dibentuk pada sisi epitel.12,13

Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap perbedaan distribusi deposit kompleks imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketahui, walaupun demikian ukuran dari kompleks tampaknya merupakan salah satu determinan utama. Kompleks-kompleks kecil cenderung menembus simpai kapiler, mengalami agregasi, dan berakumulasi sepanjang dinding kapiler di bawah epitel, sementara kompleks-kompleks berukuran sedang tidak sedemikian mudah menembus membran basalis, tapi masuk ke mesangium. Kompleks juga dapat berlokalisasi pada tempat-tempat lain.

Jumlah antigen pada beberapa penyakit deposit kompleks imun terbatas, misal antigen bakteri dapat dimusnahkan dengan mekanisme pertahanan penjamu atau dengan terapi spesifik. Pada keadaan demikian, deposit kompleks-kompleks imun dalam glomerulus terbatas dan kerusakan dapat ringan dan berlangsung singkat, seperti pada glomerulonefritis akut post steroptokokus.1,2

Hasil penyelidikan klinis – imunologis dan percobaan pada binatang menunjukkan adanya kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab. Beberapa penyelidik mengajukan hipotesis sebagai berikut :

1. Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus dan kemudian merusaknya.

2. Proses auto-imun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan autoimun yang merusak glomerulus.

3. Streptococcus nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis ginjal.4

E. GEJALA KLINIS

Gambaran klinis dapat bermacam-macam. Kadang-kadang gejala ringan tetapi tidak  jarang anak datang dengan gejala berat.. Kerusakan pada rumbai kapiler gromelurusmengakibatkan hematuria/kencing berwarna merah daging dan albuminuria, seperti yangtelah dikemukakan sebelumnya. Urine mungkin tampak kemerah-merahan atau sepertikopi. Kadang-kadang disertai edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau di seluruhtubuh. Umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila ada gagal jantung. Edemayang terjadi berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR) yangmengakibatkan ekskresi air, natrium, zat-zat nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadiedema dan azotemia. Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dannatrium. Di pagi hari sering terjadi edema pada wajah terutama edem periorbita, meskipunedema paling nyata dibagian anggota bawah tubuh ketika menjelang siang. Derajat edemabiasanya tergantung pada berat peradangan gelmurulus, apakah disertai dengan payah jantung kongestif, dan seberapa cepat dilakukan pembatasan garam.1,2,7,

Hipertensi terdapat pada 60-70% anak dengan GNA pada hari pertama, kemudian padaakhir minggu pertama menjadi normal kembali. Bila terdapat kerusakan jaringan ginjal maka tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen bilakeadaan penyakitnya menjadi kronis. Suhu badan tidak seberapa tinggi, tetapi dapat tinggisekali pada hari pertama. Kadang-kadang gejala panas tetap ada, walaupun tidak adagejala infeksi lain yang mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsumakan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita GNA.

1,4,7

Hipertensi selalu terjadi meskipun peningkatan tekanan darah mungkin hanya sedang.Hipertensi terjadi akibat ekspansi volume cairan ekstrasel (ECF) atau akibat vasospasmemasih belum diketahui dengan jelas.1,2

Oliguria tidak sering dijumpai, terdapat pada 5-10% kasus GNAPS dengan produksi urinkurang dari 350 ml/m2 /hari. Oliguria terjadi bila fungsi ginjal menurun atau timbulkegagalan ginjal akut. Seperti gejala edema, hematuria, hipertensi, oliguria umumnyatimbul dalam minggu pertama dan menghilang bersamaan dengan timbulknya diuresispada akhir minggu pertama. Oliguria bisa pula menjadi anuria yang menunjukkan adanyakerusakan glomerulus yang berat dengan prognosis yang jelek.

Gejala sistem kardiovaskuler antara lain kongesti sirkulasi yang terjadi pada 20-70% kasusGNAPS. Dahulu diduga kongesti sirkulasi terjadi akibat hipertensi atau miokarditis, tetapiternyata dalam klinik kongesti tetap terjadi walaupun tidak ada hipertensi atau gejalamiokarditis. Ini berarti bahwa kongesti terjadi bukan karena hipertensi atau miokarditistetapi diduga akibat retensi Na dan air sehingga terjadi hipervolemia

Edema paru merupakan gejala yang paling sering terjadi akibat kongesti sirkulasi.Kelainan ini bisa bersifat asimptomatik, artinya hanya terlihat secara radiologis. Gejalaklinik adalah batuk dan sesak napas. Pada pemeriksaan fisik terdengar ronki.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANGUrinalisis

Urinalisis menunjukkan adanya proteinuria (+1 sampai +4). Secara kuantitatif proteinuria biasanya kurang dari 2 gram/m2 /24 jam, tetapi pada keadaan tertenudapat melebihi jumlah tersebut.Hematuria mikroskopik ditemukan hampir pada 50% penderita. Adanya eritrositdalam urin merupakan tanda penting untuk melacak lebih lanjut kemungkinansuatu glomerulonefritis. Begitu pula dengan torak eritrosit yang ditemukan pada60-85% kasus GNAPS. Adanyatorak eritrosit ini menunjukkan adanya suatuperadangan glomerulus. Walaupun begitu bentuk torak ini bisa pula dijumpai padapenyakit ginjal lain seperti Acute tubular Necrosis

Adanya infeksi sterptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dankulit. Biakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba. Beberapa ujiserologis terhadap antigen sterptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanyainfeksi, antara lain antisterptozim, ASTO, antihialuronidase (AH ase), dan antiDnase B (AD Nase-B). Skrining antisterptozim cukup bermanfaat oleh karenamampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen sterptokokus. Titer antisterptolisin O mungkin meningkat pada 75-80% pasien dengan GNAPS denganfaringitis, meskipun beberapa starin sterptokokus tidak memproduksi sterptolisinO. Sebaiknya serum diuji terhadap lebih dari satu antigen sterptokokus. Bilasemua uji serologis dilakukan, lebih dari 90% kasus menunjukkan adanya infeksisterptokokus. Titer ASTO meningkat (> 200) pada hanya 50% kasus, tetapiantihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen sterptokokus biasanyapositif. Pada awal penyakit titer antibodi sterptokokus belum meningkat, hinggasebaiknya uji titer dilakukan secara seri. Kenaikan titer 2-3 kali berarti adanya infeksi.1,3,7

Penurunan C3 sangat mencolok pada pasien glomerulonefritis akutpascastreptokokus dengan kadar antara 20-40 mg/dl (harga normal 50-140 mg.dl).Penurunan C3 tidak berhubungan dengann parahnya penyakit dan kesembuhan.Kadar komplomen akan mencapai kadar normal kembali dalam waktu 6-8minggu. Krioglobulin juga ditemukan GNAPS dan mengandung IgG, IgM dan C3.kompleks imun bersirkulasi juga ditemukan. Tetapi uji tersebut tidak mempunyainilai diagnostik dan tidak perlu dilakukan secara rutin pada tatalaksana pasien.1

I. PENATALAKSANAAN

Tidak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan diglomerulus. 

1. Istirahat

Istirahat di tempat tidur terutama bila dijumpai komplikasi yang biasanya timbuldalam minggu pertama perjalanan penyakit GNAPS. Sesudah fase akut, tidak dianjurkan lagi istirahat di tempat tidur tetapi tidak diizinkan kegiatan seperti sebelumsakit. kini penderita dipulangkan sesudah 10-14 hari perawatan dengan syarat tidak ada komplikasi dan kelainanlaboratorium urin yang masih ada dilakukan pengamatanlanjut pada waktu berobat jalan

2. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhiberatnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksiStreptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanyauntuk 10 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnyasembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yangmenetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogenlain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapatdikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 \dosis.

Cefixim pada anak 1-4 tahun 100mg/hari dibagi dalam 2 dosis,usia 5-10 tahun200mg/hari dibagi dalam 2 dosis,1 tablet mengandung 200mg.

Furosemide inj. 0,5-6mg/kg,oral 1-2mg/kg(6-8 jam bila perlu)

Prednison 1-2 mg/kg/hari.

3. MAKANAN

Pemberian garam perlu diperhatikan. Bila edema berat, diberikan makanan tanpagaram dan bila edema ringan, pemberian garam dibatasi sebanyak 0,5-1 gram/hari.

Protein dibatasi bila kadar ureum meninggi yaitu sebanyak 0,5-1 gram/kg/hari.Asupan cairan harus diperhitungkan dengan baik terutama penderita dengan oliguriaatau anuria, yaitu jumlah cairan yang masuk harus seimbang dengan pengeluaran,berarti asupan cairan = jumlah urin + insensible water loss (20-25 mg/kg/hari) + jumlah keperluan cairan pada setiap kenaikan suhu dari normal (10 ml/kg/hari).

Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1g/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makananbiasa bila suhu telah normal kembali. Bila ada anuria atau muntah, maka diberikanIVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita tanpa komplikasi pemberiancairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila

ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi.

Pengobatan terhadap hipertensi. Pemberian cairan dikurangi, pemberian sedativauntuk menenangkan penderita sehingga dapat cukup beristirahat. Pada hipertensidengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidralazin. Mula-mula diberikanreserpin sebanyak 0,07 mg/kgbb secara intramuskular. Bila terjadi diuresis 5-10 jamkemudian, maka selanjutnya reserpin diberikan peroral dengan dosis rumat, 0,03mg/kgbb/hari. Magnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek toksis.

Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalamdarah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasanlambung dan usus (tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar). Bila prosedur di atastidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena pundapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga.

Diurektikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir inipemberian furosemid (Lasix) secara intravena (1 mg/kgbb/kali) dalam 5-10 menittidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus (Repetto dkk,1972).

Bila timbul gagal jantung, maka diberikan digitalis, sedativa dan oksigen.1,4,11

J. KOMPLIKASI

1. Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagia akibatberkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut denganuremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. Walau aliguria atau anuria yanglama jarang terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneumkadang-kadang di perlukan.

2. Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapatgejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Inidisebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak

3. Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanand arah yang bukan saja disebabkan spasmepembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma.Jantung dapat memberas dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dankelainan di miokardium.

4. Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun.1,3,4,7

K. PROGNOSIS

Glomerulonefritis akut pasca streptokok pada anak-anak mempunyai prognosis baik,penyembuhan sempurna dapat mencapai 99% dan kematian kurang dari 1%.

DAFTAR PUSTAKA1. Price, Sylvia A, 1995 Patofisiologi :konsep klinis proses-proses penyakit, ed 4, EGC,Jakarta.2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1985, Glomerulonefritis akut, 835-839,Infomedika, Jakarta.3. Ilmu Kesehatan Nelson, 2000, vol 3, ed Wahab, A. Samik, Ed 15, Glomerulonefritisakut pasca streptokokus,1813-1814, EGC, Jakarta.4. 

http://www/.5mcc.com/ Assets/ SUMMARY/TP0373.html. Accessed April 8th, 2009.5. http://www . Findarticles.com/cf0/g2601/0005/2601000596/pi/article.jhtmterm=glomerunopritis+salt+dialysis. Accessed April 8th, 2009.6. markum. M.S, Wiguno .P, Siregar.P,1990, Glomerulonefritis, Ilmu Penyakit DalamII, 274-281, Balai Penerbit FKUI,Jakarta.7. Donna J. Lager, M.D.http;//www.vh.org/adult/provider/pathologi/GN/GNHP.html.Accessed April 8th, 2009.8. http;//www.enh.org/encyclopedia/ency/article/000475.asp. Accessed April 8th, 2009.9. http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.html . Accessed April 8th, 2009.10. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.html . Accessed April 8th, 2009.11. http://pkukmweb.ukm.my/~danial/Streptococcus.html . Accessed April 8th, 2009.12. http://medlinux.blogspot.com/2007/09/glomerulonephritis-akut.html.Accessed April8th, 2009.13. http://www.uam.es/departamentos/medicina/patologia/19-20x.JPG.Accessed April8th, 200914. Rauf, Syarifuddin. Nefrologi Anak.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UH. Makasar,2009