Glaukoma

dr. ALFI NUR AKMALIA MUKHTAR, SpM

Definisi GlaukomaKelainan pada mata yang ditandai dengan :Optik neuropati GlaukomaGaung papil atau excavatio papilDefek lapang pandangan (khas glaukoma)Peningkatan tekanan intra okuler (TIO)Merupakan faktor resiko utama

3 faktor yang mempengaruhi TIOKecepatan produksi humor aquos oleh badan silierOutflow humor aquos melalui trabecular meshwork-schlemms canal systemTekanan vena-vena episkleraTerbanyak peningkatan TIO disebabkan : hambatan pada outflow humor aquos

Badan silier ProduksiHumor aquos

Bilik Mata Belakang (BMB)

Pupil

Bilik Mata Depan (BMD)

Sudut Bilik Mata DepanAquos Humor dynamics20%Jalur Uvea skleraSuprakhoroid80%Trabecular meshworkKanal SchlemmPlexus vena episkleraVena

Dinamika Akuos Humor

Gambar aliran humor akuos

Produksi humor aquosInflowPembuangan OutflowHambatanBendunganPupil (Blok pupil)Sudut BMD (Tertutup)Trabekular meshwork (Rongga sempit)Vena Episklera (tek )TIO

Pengukuran TIOTonometer indentasi dari SchiotzTonometer aplanasi dari GoldmannTonometer non kontak (air-puff)Portable electronic applanation (co: Tonopen)

Pengukuran TIOTIO NormalBerkisar :10,5 20,5 mmHgRata-rata :15,5 + 2,75 mmHgTIO Tinggi> 21 mmHgHipotoni< 6,5 7 mmHg

Gambar : pengukuran TIO dan tehnik pemeriksaan

Definition of Cup Disc RatioDisc DiameterCup DiameterCup-Disk Ratio = c / d

Interpretasi0,1 small cup0,9 large cup

Dg TIO tinggi, rasio > 0,5 atau rasio mata kiri/kanan berbeda curiga glaukoma dc

Generalized enlargement of the cupFocal enlargement of the cup Asymmetry of cupping between the patients eyes Transluency of the neuroretinal rimSuperficial splinter hemorrhageDevelopment of vessel overpass Peripapilary atrophyLoss of nerve fiber layer

Normal C/D ratio of 0,3Early Glaucoma with C/D ratio of 0,7 Severe Glaucoma with C/D ratio of 0,95Optic Nerve in GlaucomaDiscCup

Asymmetry of cuppingbetween the patients eyes

Transluency of the neuroretinal rim

Superficial splinter hemorrhage

Baring of an inferior circumlinear blood vesselLamellar dot sign and nasal cupping Bayoneting of inferior blood vessel Development of vessel overpass

Peripapilary atrophy

NotchFocal RNFL loss

Advanced Glaucoma

*Stadium 1 (Kerusakan ringan)Gaung minimalLapang pandangan : nasal step atau skotoma parasentral

Stadium 2 (Kerusakan sedang)Penipisan neuroretinal rimSkotoma arkuata*

Pemeriksaan Lapang pandanganGambar

Patogenesis glaukomaGaung Papil

Kematian SGR dan Axon SGRNeuropati Optik GlaukomaDefek lapang pandanganBlokade aliran axoplasmicTIO Perfusi Gangguan mekanisme regulasiTekanan darah Dinding pemb darah sklerotikVasospasmeFaktor resiko utama

Pembagian GlaukomaGlaukomaGlaukoma sudut tertutupGlaukoma sudut TerbukaPrimerSekunderPrimerSekunder

Glaukoma sudut tertutupGST

Pemeriksaan kedalaman bilik mata depan

Pembagian Glaukoma Sudut TertutupSudut tertutup primer:AkutSubakut (intermiten)KronisGlaukoma sudut tertutup primerSudut Tertutup SekunderGlaukoma sudut tertutup sekunder Dengan blok pupilTanpa blok pupilSindroma plateau iris

Etiologi dan Mekanisme Sudut TertutupTrabekular meshworkIrisTekanan4 level anatomiIrisBadan SilierLensaPosterior lensaBlok PupilPlateau IrisFakomorfikSubluksasi lensaTek vitreous krn blok silierMekanisme PosteriorMekanisme AnteriorTarikTekanSUDUT TERTUTUP

Mekanisme Sudut Tertutup

Sudut Tertutup+ 90% mekanisme dasar blok pupil+ 10% mekanisme dasar lain atau kombinasi

Sudut TertutupPredisposisi Blok Pupil BMD dangkalLensa ke depanLensa tebalUsia BMD > dangkal Lensa > depanLensa > tebalPupil MiosisJarak iris-lensa

Faktor Pencetus Blok PupilPerubahan diameter pupilPupil dilatasi sedangPupil konstriksi hebatLensa bergerak ke depanAkomodasiKepala tundukTerkejut, tegang, takut, nyeriSinar remang-remangPupil sangat kecil

Akuos dari BMB sukar ke BMD

Menumpuk di BMBAktifitas simpatetik Tonus otot dilatatorAktifitas parasimpatetikTonus otot sphingterPupil lebar

Sudut tertutup primerSTP

Sudut tertutup primerEpidemiologiUsia Lensa > tebalLensa > ke depanMiosisDekade 6-7 di negara baratDekade 5 di AsiaDengan Blok Pupil

EpidemiologiSex Wanita 3X pria Ok BMD wanita > dangkalRasAsia : Cina, Birma, Singapura : GSTP 4x GSBPSudut tertutup primer

EpidemiologiKelainan refaksi> pada hipermetropiaOk BMD > dangkalTurunan BMD dangkal >>> pada keluarga GSTPMusimGSTP banyak pada musim dinginKarena cahaya

Patofisiologi STPPredisposisiBMD dangkalPencetusPerubahan diameter pupilPosisi lensa ke depanBlok pupil primerAkuos >>> di BMBTekan iris perifer ke TMSudut tertutupTIO Iris bombansSudut tertutup primer

Sudut tertutup primerKecepatan sudut tertutupTingginya pe TIOBeratnya gejala yang munculLuasnyaTM yang tertutup

Gejala Sudut Tertutup Primer Gejala +Hiperemia silier + konjungtiva mata merah ++Kornea suram visus HaloAtrofi iris sekitar pupil reflek pupil Pupil lebar (paralise otot sfingter pupil)Nyeri mata dan sekitarnyaMual, muntah

Sudut Tertutup Primer (STP)STP Sub akutSTP kronisSTP akutEpisode TIO Pupil lebarPSO : NTIO Pupil : NPSO : NTIO Pupil lebarPSO : NGlaukoma STP (GSTP)GSTP dgn gejalaGSTP dgn gejala ringanGSTP tanpa gejalaTIO Pupil : lebarPSO : Gaung +TIO Pupil : NPSO : Gaung +

CepatAkutKronisLambatSudut Tertutup / Tekana Intra Okuler

Glaukom Flecken pada lensa

DalamDangkal

Penatalaksanaan STP AkutPertolongan pertamaPertolongan selanjutnyaPencegahanTurunkan TIOBuka sudut yg tertutupSuportifCegah sudut menutup ulangHiperosmotikHambat produksi aquosMiotikumHiperosmotikHambat produksi aquosAnti nyeriAnti emetikAnti radangCegah sudut menutup pada felow eye

Penatalaksanaan STP AkutPertolongan pertama : Turunkan TIOHiperosmotik bila TIO sangat tinggiGliserin : 1gr/kg BB dalam 50% larutanMannitol : 1- 1.5 gr/kg bb i.vKurangi produksi humor akuos :Accetazolamide 500 mg per oalTimolol 0,5% topikal 2 ddBrinzolamide 1% topikal 2 ddDorzolamide 2% topikal 2ddBrimonnidine 0,15% - 1,2% topikal 2 ddTekan Reaksi radang Steroid topikal

Penatalaksanaan STP AkutPertolongan selanjutnya : buka sudutMelepaskan blok pupil : HiperosmotikVolume vitreous mengecil lensa tertarik ke posterior blok pupil lepas akuos dari BMB ke BMD tekan iris ke posterior sudut terbukaMembuat lubang pada iris perifer : iridektomi perifer (IP) dengan cara :Laser : laser PIBedah : bedah IPAkuos dari BMB lubang IP BMD Tekan iris ke posterior sudut terbuka

NdYAG Laser Iridectomy - Luntz Thecnique (Stage 1)NdYAG Laser Iridectomy - Luntz Thecnique (Stage 2)Gambar : Laser iridektomi periferMelancarkan aliran akuos melalui lubang pada iris ke BMD

Diagnosa Banding STP Akut

STP AkutKeratitisIritis AkutKorneaSuramInfiltratJernihBMDDangkalNormalNormalPupilMidriasisNormalMiosisTIOTinggiNormalNormal/Rendah/tinggiHiperemiaKonjungtiva & SilierSilierSilier

Glaukoma STP dengan gejalaPenatalaksanaan :Bedah filtrasi trabekulektomiKarena sudut tertutup lama trabekular meshwork rusak filtrasi (-)Cara : Membuat hubungan langsung dengan BMD melalui lubang pada Trabekular Meshwork ke rongga di bawah konjungtiva

Sudut Tertutup SekunderSTS

Sudut Tertutup SekunderSTS karena blok pupil sekunder :Radang iris (Iritis Iridosiklitis)Produk radang pelekatan tepi iris pada pupil dengan lensa : Sinekia PosteriorSinekia posterior totalis seklusio pupil blok pupilLensa Intumesen ( Fakomorfik)Subluksasi lensa Anterior Aposisi lensa dengan iris pada pupil blok pupil

Glaukoma sudut terbuka

Pembagian Glaukoma Sudut TerbukaHipertensi Okuli = Sudut Terbuka PrimerSudut Terbuka SekunderNormal Tension GlaukomaGlaukoma Sudut Terbuka PrimerGlaukoma Sudut Terbuka Sekunder

Sudut Terbuka

Sudut TerbukaPrimerSekunderTrabekulumRongga sempitEndotel

Hipertensi Okuli = Sudut Terbuka Primer (HTO = STP)Terdapat 4-10% pada populasi > 40 thnKebanyakan tidak menjadi glaukomaGambaran klinis :TIO > 21 mmHgPSO : normalLapang pandangan : normalSudut terbuka

Hipertensi Okuli = Sudut Terbuka Primer (HTO = STP)Penatalaksanaan :Turunkan TIO bila :TIO > 30 mmHgRiwayat keluarga glaukoma +Faktor resiko + (DM, Hipertensi, Peny kardiovaskuler)RasUsia

Rongga Trab Meshwork & Kanal SchlemmTertutup/MenyempitPembuanganTrabekular -Uveasklera +TIO Berlangsung lamaGaung papil Defek lapang pandanganGlaukoma Sudut Terbuka Primer /Sekunder GSBP / GSBS

Glaukoma Sudut Terbuka PrimerGSBP

Glaukoma Sudut Terbuka PrimerEpidemiologi :Usia : prevalensi tinggi pada usia Tetapi dapat terjadi pada anak / dewasa mudaSex : tidak ada perbedaanRas : prevalensi tinggi pada kulit hitam

Glaukoma Sudut Terbuka PrimerEpidemiologiKelainan refraksi : banyak pada myopiaKeturunan : melalui transmisi poligenik atau mltifaktorialDilaporkan 5-50% kasus GSBP keturunanFaktor sistemik : DM

Glaukoma Sudut Terbuka PrimerGambaran klinis :Tidak ada keluhan Nyeri mata (-) Visus sentral baik Hiperemia (-)Kornea jernihPupil normal

Glaukoma Sudut Terbuka PrimerGambaran klinis :Mata tampak normalPenderitapun merasa matanya normalKecuali pada stadium lanjut lapang pandangan sudah sangat sempit

Glaukoma Sudut Terbuka PrimerDiagnosa :TIO > 21 mmHgSudut terbuka PSO : Gaung +Defek lapang pandangan glaukoma

Penatalaksanaan GSBPTIO Perfusi PSO Outflow Inflow3 PilihanObat-obatanLaserBedah filtrasiFaktor yg harus diperhatikan : Stadium glaukomaTingginya TIOKondisi penderita:UsiaPekerjaanPeny. Sistemik : CV, resp tractKemampuan px memahami Glauk dan penanganannyaFaktor resiko:Tekanan darah VasospasmeSklerotik pem. drhKwalitas Hidup Penderita !!!

Penatalaksanaan GSBPObat-obatan :Menekan produksi humor akuosBrinzolamide 1% 2 ddDorzolamidde 2% 2 ddTimolol 0,5% 2 dd Betaxolol 0,5% 2 ddBrimonidine 0,15% 2 ddMeningkatkan Outflow mell TMPilocarpine 2% 4 dd (kontraksi otot silier rongga TM terbukaBimatoprost 0,03% 1 dd

Penatalaksanaan GSBPObat-obatan :Meningkatkan outflow mell UveaskleraLatanoprost 0,005% 1 ddBrimonidine 0,15% 2 ddUnoprostone 0,12% 2 ddTravoprost 0,004% 1 ddBimatoprost 0,03% 1 dd

Penatalaksanaan GSBPLaser untuk GSBPLaser Trabeculoplasty (LTP)Laser pada trabekulum meshworkTerjadi pengkerutan komponen kolagenEfek mekanik rongga trabekel terbukaRespon seluler bahan akstra seluler dari trabekel terbuang terbuka

Gambar : trabekulektomiGlaukoma Sudut Terbuka Primer

Sudut terbuka sekunder

Sudut terbuka sekunderKondisi sekunderDidalam mata Membran fibrovaskuler pada permukaan trabekulum meshwork Berasal dari neovaskuler pada iris (rubeosis iridis) TIO Glaukoma neovaskuler pada stadium sudut terbukaEdema trabekel akibat :Radang : iritis, skleritisTrauma tumpul, trauma alkali

Di dalam bola mataObstruksi rongga trabekel oleh :Sel darah merah karena traumaSel radang karena iritisMolekul protein lensa pada katarak hipermatur glaukoma fakolitikGangguan fungsi trabekel akibat steroid topikalDi luar bola mataKelainan yg menyebabkan tekanan vena episklera Co : obstruksi vena, fistula arteri venaSudut terbuka sekunder

Glaukoma kongenital

Glaukoma kongenitalGlaukoma Kongenital PrimerGlaukoma pada bayi/anak akibat kondisi primer pada sudut BMD kelainan pembentukan sudutGlaukoma Kongenital SekunderGlaukoma pada bayi/anak akibat kondisi sekunder yang terjadi pada mata gangguan pada struktur sudut BMD

Glaukoma kongenital primer

Glaukoma kongenital primerJenis glaukoma kongenital terbanyak Termasuk penyakit mata yang jarangBersifat bilateral + 75%Insiden tinggi + 65% anak laki-laki> 80% muncul pada usia < 1 tahun+ 10% bersifat autosomal resesif

Glaukoma kongenital primerPatofisiologi :Terdapat 2 teori :Sudut BMD tidak terbentuk Sudut BMD terbentuk tetapi permukaan trabekulum tertutup membran

Pembuangan (-)TIO

Gambaran klinisGangguan integritas struktur & fungsi dari organ mata dalam masa pertumbuhanDinding bola mata sangat elastis Stadium dini Peregangan epitel kornea fotofobia epifora blepharospasme

Glaukoma kongenital primer

Peregangan epitel kornea edema kornea kornea suram Peregangan kornea kornea membesar O > 12 mm Peregangan sklerabola mata membesar

Buftalmos Atrofi PSOGambaran klinisGlaukoma kongenital primer

Diagnosa bandingUntuk fotofobia, epifora, blepharospasmeErosi kornea karena trauma lahirKonjungtivitis karena Ag nitratsebagai pencegahan gonoblenorhoeObstruksi kanalis lakrimalis

Glaukoma kongenital primer

Glaukoma kongenital primerDiagnosa bandingUntuk kornea yang membesarMegalokorneaMiopia axial tinggiUntuk buftalmosTumor intraokuli RetinoblastomaKornea jernihTIO normal

PembedahanObat topikal/sistemik hanya sementara pd pra bedahGONIOTOMIStadium dinikornea masih jernihmemotong membran yang menutup permukaan trabekulumTRABEKULOTOMIStad. kornea surammemotong trabekulum melalui limbusTRABEKULEKTOMIBila dengan kedua tindakan diatas tidak berhasilGlaukoma kongenital primerPenatalaksanaan

PenatalaksanaanObat-obatan yang dapat diberikanHanya diberikan di masa pra bedahTopikal : Timolol atau Betaxolol 0,25% tiap 12 jamPilokarpin 1-2% tiap 6 jamSistemik : Acetazolamide 5-10 mg/kg BB tiap 8 jamGlaukoma kongenital primer

Glaukoma kongenital primer

Glaukoma kongenital sekunder

Glaukoma kongenital sekunderKONDISI SEKUNDER YG TERJADI : Retinopati prematuritas Retinoblastoma Radang

PERJALANAN GLAUKOMATIO sampai normal

Proses kerusakan struktur terhenti

Gangguan visus & lapang pandangan terhenti

TIDAK BUTATIO tetap tinggi

Proses kerusakan struktur tetap berlangsung

Gaung papil meluas

Skotoma meluas (lapang pandangan menyempit / hilang)

BUTA (GLAUKOMA ABSOLUT)

Glaukoma absolut

GLAUKOMA ABSOLUTDefinisi : Glaukoma dengan visus 0Penatalaksanaan :Nyeri (-) tidak perlu obat / tindakan bedahNyeri (+) Tx secara bertahap:1. Destruksi badan silier (Krio atau laser) Produksi TIO turun nyeri (-)2. Suntikan alkohol 70% retrobulber Destruksi ganglion silier nyeri (-)3. Eviserasi bulbi, bila cara 1 atau 2 tidak berhasil menghilangkan nyeri

**************