1

Indah Widyaningsih. dr.,M.KesPatologi Klinik

2

Terdiri dari :1. 2 buah ginjal kiri dan kanan 2. 2 buah ureter3. Vesica urinaria4. Uretra

3

4

1. Ekskresi zat sisa organik ( urea, asam urat, kratinin, hormon

2. Pengaturan konsentrasi ion penting

3. Tempat produksi Eritropoetin4. Pengatur tekanan darah ( renin )5. Ekskresi zat beracun

5

Filtrasi darah di glomerolus Reabsorbsi oleh tubuli Sekresi / ekskresi oleh tubuli

Perpindahan cairan dan zat terlarut dari kapiler glomerolus kedalam kapsula bowman

Faktor yang mempengaruhi : 1. Membran kapiler glomerolus lebih

permiabel dibanding kapiler lain sehingga filtrasi berjalan cepat

2. Tekanan darah dalam kapiler glomerolus lebih tinggi ok arteriol efern lebih kecil dibanding arteriol aferen

6

GFR ( Laju Filtrasi Glomerolus ): jumlah filtrat yang terbentuk permmenit ( pria 125 ml/menit, wanita 110 ml/menit )

Faktor yang mempengaruhi GFR : 1. Tekanan filtrasi efektif 2. Autoregulasi ginjal 3. Stimulus simpatis ( stres,

vasokonstriksi) 4. Obstruksi saluran urin 5. Kelaparan, diet rendah protein dan

penyakit hati 6. Berbagai penyakit ginjal

7

Komposisi filtrat glomerolus = plasma Sebagian albumin akan difiltrasi, tetapi

sebagian besar diabsorbsi kembali di tubulus

Didalam urin tidak boleh ada SDM atau SDP

8

9

Jumlah 1 – 3 juta Terdiri dari :- Glomerolus- Tubulus proksimal- Ansa henle- Tubulus distal

10

GINJAL , penampang membujur

Stephen JM cs, Patholphysiology of Disease ,An introduction to cliniical medicine 2003

11

12

◦Nephrolitiasis◦Urolitiasis◦Ureterolitiasis◦Batu buli

13

Batu calcium oxalat / phosphat atau mix

14

CBC : Wbc ↑,

Kimia Klinik : BUN, Creatinin ↑

Urinalisis : hematuria ( mikro / makro )

15

Penyakit diturunkan secara otosomal resesive, membentuk batu pada sal kemih

Jika pada urin Sistin ditemukan : kondisi abnormal urin

16

ISK : Terdapatnya bakteriuri disertai reaksi inflamasi Bakteriuria

- Adanya kuman didalam urin- Bermakna : 105 bakt/ml- Tergantung cara pengambilan sample- Pada wanita muda urin S.P.P 102 bakt/ml- Bisa disertai piuri atau tanpa piuri

Piuria- Adanya lekosit dalam urin 5/LPB- Bisa - disertai bakteriuri

- steril TBC

17

Indikasi : ISK, Sistitis, Pielonfritis dgn sepsis Prosedur :- Urin fresh tidak boleh lebih 2 jam- Dengan pengawet/ kulkas- Sampel dari suprapubik puncture

18

1. Faktor virulensi bakteri2. Faktor kepekaan ekstrinsik

2.1. Pada wanita2.1.1. Introitus2.1.2. Urethra pendek2.2. Pada pria Prostat mensekresi zat anti bakteri bila /(-) Bacterial prostatitis

3. Faktor kepekaan intrinsikNeurogenic bladder, rest urine, batu memudahkan infeksi.

19

Adanya Vesicoureteral reflux, kualitas pristaltik ureter & kepekaan medula ginjal terhadap infeksi

Obstructive uropathy, renal blood flow & adanya benda asing me (+) kepekaan terhadap infeksi.

20

21

Tujuan :1. Mengetahui etiologi2. Mengetahui fase awal dari gangguan ginjal3. Memantau perjalanan penyakit

22

Darah lengkap Urinalisis Pemeriksaan asam urat, BUN, creatinin, Na,

K, Cl, P, Ca dan asam urat

23

Ureum serum Kreatinin serum Kliren Kreatinin Proteinuria GFR

24

Ureum adalah hasil akhir metabolisme protein. Berasal dari asam amino yang telah dilepas amonianya di dalam hati dan mencapai ginjal,

diekskresikan rata-rata 30 gram sehari. Batas normal ureum : 20 – 40 mg/dl

Kreatinin merupakan produk sisa dari perombakan kreatin fosfat yang terjadi di otot.

Kreatinin adalah zat racun dalam darah, terdapat pada seseorang yang ginjalnya sudah tidak berfungsi dengan normal.

Nilai normal : 0,5 – 1,5 mg/dl

Ekskresi kreatinin meningkat pada penyakit otot.

Mikroalbuminuria

Cistatin C

27

Mikroalbuminuria adalah suatu keadaan dimana terdapat albumin di dalam urine sebesar 20 - 199 ug/menitapabila menggunakan sampel urine sewaktu atau 30 - 299 mg/24 jam apabila menggunakan sampel urine 24 jam

1. Pasien diabetes Tipe 1

2. Pasien diabetes Tipe 2

3. Penderita Hipertensi

Sampel yang digunakan adalah urine yang dikumpulkan selama 24 jam dan tidak boleh terbuang.

urine sewaktu.Tetapi apabila menggunakan urine sewaktu harus diperiksa creatinin darahnya sebagai koreksi.

Sebanyak 25 hingga 40 persen penyakit gagal ginjal diderita oleh penderita diabetes.

Mereka yang memiliki risiko tinggi terkena penyakit gagal ginjal, misalnya pada penderita diabetes

Mikroalbuminuria, merupakan tanda awal yang dapat berlanjut menjadi penyakit ginjal diabetes

• Deteksi Mikroalbuminuria• Tes laboratorium mikroalbuminuria, dapat dicapai

dengan beberapa cara, yaitu pengumpulan urine selama 24 jam untuk estimasi AER( albumin ekscretion rate ), yang merupakan gold standard. Jika sulit untuk mendapatkan pengukuran urin 24 jam, maka dilakukan pengumpulan urin secara random untuk mendapatkan albumin creatinine ratio (ACR), atau koleksi urin selama 4 jam atau semalam untuk mendapatkan AER, atau uji menggunakan sampel urin di pagi hari dengan menggunakan strip reagent khusus. Setidaknya, dari 2 dari 3 tes yang berkesinambungan, harus didapatkan hasil positif mikroalbuminuria, sebelum seseorang dinyatakan persisten mikroalbumnuria

Pada orang normal, mikroalbuminuria ditemukan dengan prevalensi 7 persen. Sementara pada penderita diabetes, prevalensi mikroalbuminuria berkisar antara 16-28 persen

Target pencapaian gula darah ini dijaga pada kisaran HbA1c dibawah 6.5 hingga 7.5 persen,

Mengontrol tekanan darah, merupakan faktor yang tak kalah penting. Tekanan darah sistolik dipertahankan dibawah 130 mmHg dan dibawah 80 mmHg untuk

Kontrol Kolesterol( TG kurang dari 200mg% )

Cystatin C atau Cystatin 3 semua sel yang berinti (inti sel yang

mengandung DNA) menghasilkan cystatin C sebagai sebuah rantai yang terdiri dari 120 asam amino. Protein ini ditemukan hampir pada semua cairan jaringan dan cairan tubuh.

Cystatin C memiliki berat molekul rendah (sekitar 13,3 kilodalton )

Kadar cystatin C kurang tergantung pada usia, jenis kelamin, ras dan massa otot sebagaimana dengan kreatinin.

kadar cystatin C dipengaruhi oleh merokok dan kadar protein C-reaktif.

Cystatin C bisa diukur dalam sebuah sampel serum acak

imunoasai seperti nefelometri atau turbidimetri

Nilai normal : 0,52 sampai 0,98 mg/L.

Tidak bergantung jenis kelamin, masa otot, inteke protein, usia

1. Mengumpulkan urine selama 24 jam ( harus tepat ) 2. Mengukur volume urine 24 jam untuk menentukan volume (produksi) urine permenit 3. Mengambil contoh darah untuk penentuan kreatinin serum 4. Mengukur tinggi dan berat badan untuk menentukan luas permukaan tubuh ( nomogram Du

Bois ) 5. Menghitung clearence creatinin dengan rumus

39

Cockcroft-Gault formula:(Clearance creatinin

BB(kg)x(140-usia dalam thn) 72xcreatinin serum Jika wanita: hasil x 0.85

40

41

NomogramDu Bois ( DEWASA )

Berat badan ( kg )

Luas permukaan tubuh ( m

2

)

Tinggi badan ( cm )

Dr.med. PuruhitoDasar-dasar pemberian cairan dan elektrolit pada kasus kasus bedah

42

Contoh :

Tinggi badan = 167 cm Berat badan = 60 cm

Luas permukaan tubuh = 1,65 m2

Cara mendapatkan luas permukaan tubuh dengan nomogram Du Bois

Dr.med. PuruhitoDasar-dasar pemberian cairan dan elektrolit pada kasus kasus bedah

Fungsi ginjal kreatinin serum↑ urea serum↑ BUN↑

43

Nilai normal kreatinin serum : 0,6 - 1,3 mg/dl urea serum : 20 - 30 mg/dl ( "BUN" : 10 - 20 mg/dl )

Penghitungan clearance creatinin dipengaruhi :

- obesitas - edema - keadaan otot - Cachesia

44

Urin Lengkap (proteinuria, hematuria, cast eritrosit)

BUN Kreatinin Darah lengkap (LED↑)

45

Urin lengkap(proteinuria, hematuria) Darah lengkap(LED, PLT↑) Kolesterol, LDL, HDL, Trigliserida

46

Keadaan klinik ok GFR turun mendadak klinis ditandai produksi urin turun

mendadak <500 cc/24 jam disertai tanda2 uremia yg lain

- dpt disebabkan faktor2 prerenal, renal, post renal

- Patofisiologi:1. Iskemia korteks ginjal2. Obstruksi tubulus3. Back-leak ultrafiltrat4. Penurunan koef.ultrafiltrasi glom. (Kf)

47

1. Anamnesa: mencari etiologi pre& post ren. Spt. Kehilangan cairan/darah, tanda2 PJK, hipotensi, pemakaian obat2, penyakit sistemik ( DM, SLE, vaskulitis),adanya obstruksi (batu,prostat,tumor)

2. Fisik: status vol.sirkulasi (tek. V.Jugular rendah, hipotensi, vena perifer kolaps ), tanda2 obstruksi tanda2 peny.sistemik

3. Urinalisis : membedakan prerenal& renal4. Penunjang: USG, Retr.pielografi, biopsi

48

Etiologi :1. Hipovol.: - kehilangan darah/plasma

-. Kehilangan cairan :GIT,ginjal- redistribusi intraekstravask.: hipoalb.,peritonitis, resp.distres syndr., kerusakan otot yg luas- kekurangan asupan cairan.

2. Vasodilatasi sistemik: sepsis, sirosis, anafilaksis vasodilatasi ok.obat, blokade ganglion3. Penurunan CO: shock, infark, dekomp.,aritmia, tamponade jantung, emboli paru.4. Kegagalan autoregulasi: vasokonstriksi preglom. atau vasodilatasi postglom.karena obat

A. Peny.ginjal primer: GNA, nefrosklerosis, hipertensi maligna.

B. Nefritis interstitialis akut o.k alergi obat: ampisilin, NSAID, furosemid dsb.

C. Nekrosis tubuler akut (NTA)/ nefropati vasomotor akut o.k:1. Tipe iskemik: lanjutan GGA prerenal2. Tipe toksik: ok bahan nefrotoksik, aminoglikosid, merkuri, dsb.3. Kombinasi: ok mioglobinuria, hemolisis intravaskuler,pigmen, malaria, sepsis,abortus.

- terjadi ok.obstr.aliran urin ggn.filtrasi- Kerusakan permanen tgt. Berat&lama obstr.- > 72 jam : kehilangan nefron permanen- < 7 hari: laju filtr.masih dpt.normal kembali- Ok.: urolitiasis, kel.prostat( BPH, tumor ),

fibrosis retroperitonial, pendesakan tumor

- sindroma klinis ok penurunan fgs.ginjal yg menahun, progresif dan menetap

- GGT (end stage) = tk. Gagal ginjal tahap akhir yg dapat menyebabkan kematian kecuali dilakukan terapi pengganti

- Klasifikasi: 1.Fgs.ginjal berkurang: LFG 80-50 ml/m;G/- 2. Ringan: LFG 50-30 ml/m; G/:hipertensi, 3. Sedang: 29-10 ml/m; sda + anemi 4. Berat : < 10 ml/m; sda + mual, muntah, nafsu

makan menurun, ggn.mental, retensi air & garam 5.Terminal: <5 ml/m; sda + edema paru, kejang,

koma, asidosis metabolik, hiperkalemia, kematian.

52

1. GIT: anoreksia, nausea, vomitting, hiccup, foetor uremik, gastritis erosif, kolitis uremi

2. Kulit: pucat ok anemi, kekuningan ok urokrom, gatal ok toksin uremik, ekimosis, uremic-frost, bekas garukan

3. Hematologi: anemi ok ertropoetin menurun, hemolisis, def.besi&as.folat, perdarahan, fibrosis ss.tulang, ggn.fgs. trombosit& lekosit

4. Otot&saraf: restless leg syndr.,ensefalopati, miopati, burning feet syndrome.

5. Kardio: hipertensi, nyeri dada, aritmi, edema6. Endokrin: ggn.sex, ggn.metab.gula,lemak,vit.D7. Lain2: osteodistrofi renal,asidosis metabolik,

ggn. Elektrolit: hiperfosfat&K, hipokalsemi

1. Anamnesa: adanya infeksi, obstruksi, HT2. Fisik : tanda2 kegagalan jantung&ginjal3. Lab.: kliren kreatin, RFT, kel.peny.dasar4. Penunjang: EKG, USG, BOF, IVP, retro

grade pielografi, foto dada u/ melihat tanda2 bendungan paru, kardiomegali, efuai paru/perikardial. Foto tulang (osteo distrofi), renogram, CT Scanning

54

Stadium 1 : Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat ≥ 90/mnt

Stadium 2 : Kerusakkan ginjal dengan GFR ringan sedikit 60 – 89/mnt

Stadium 3 : Penurunan GFR sedang 30 – 59/mnt

Stadium 4 : Menurunan GFR berat 15 – 29/mnt

Gagal ginjal : GFR < 15/mnt

55

Tes Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Kreatinin 3. Clearence Creatinin 4. Mikroalbuminuria 5. Cistatin C

56

Hematuria Piuria

57

58

59

60

Merupakan pemeriksaan fisik dan kimia dari komposisi urin, sedimen urin( mikroskopis )

Komposisi urin sangat kompleks tergantung dari :

- Bahan yang dimakan - Keadaan metabolisme tubuh - Kemampuan ginjal untuk seleksi cairan

Untuk me (-) kontaminasi terutama pada wanita

1. Aspirasi supra pubik2. Mid Stream Posisi lithotomy, perinum & gen.ext

dibersihkan dengan sabun.3. Kateterisasi (jangan dari urine bag)

Untuk mengambil sample urine dari ginjal pakai kateter ureter.

61

62

Dengan pemeriksaan urin yang baik dapat memberi petunjuk untuk diagnosis, maupun penatalaksanaan penderita penyakit ginjal dan infeksi saluran kencing atau penyakit sistemik yang lain

Urinalisis terdiri dari : Pemeriksaan fisik, pemeriksaan kimiawi, mikroskopis

63

Volume : - Jumlah urin tergantung dari fungsi ginjal - Normal : 1 – 1,5 l/hari / 0,5 – 1cc/kgBB/jam - Poliuria : > 2000ml/jam - Oligouria : 200 - 500 ml/jam - Anuria : < 200 ml/jam - Disuria : tidak ada urin Bau Warna, buih Jernih / keruh Berat jenis

64

PH Protein : semikuantitatif dan kuantitatif Glukosa : Keton bodies Bilirubin Urobilin Urobilinogen Darah

Warna dan kekeruhan urin merupakan indikasi adanya suatu zat yang terlarut didalamnya

Untuk menkonfirmasi dengan pemeriksaan kimia dan miroskopik

67

Ada dua cara :1.Manual 2.Otomatis

68

Dip stick ( sekali pakai ) Pemeriksaan dilakukan dalam 1 jam Jika urin dalam lemari es, dibiarkan dalam

suhu ruangan beberapa saat Celupkan stik dalam urin biarkan beberapa

saat Dibaca manual ( membaningkan

warna )atau dengan alat khusus

69

70

Bila dalam urin mengandung zat yang diperiksa akan terjadi perubahan warna

Intensitas warna dapat diperiksa / diukur secara : visual dan fotometer refleksi

71

Pemeriksaan rutin Pemantauan pengobatan Tes penyaring

.

Jika positif mengindikasikan adanya peningkatan kadar glukosa dalam darah

Bilirubin merupakan produk dari pemecahan hemoglobin Normal , tidak ada bilirubin dalam urin. Jika positif, indikasi adanay penyakit liver, obstruksi

kandung empedu Urin yang terpapar cahaya atau urin yang terlalu lama

akan memberikan hasil positif palsu.

Keton di ekskresi pada metabolisme lemak yang tidak sempurna

Pemeriksaan yang terbaik pada pagi hari Jika rendah bearti konsentrasirendah, pada renal disease Tinggi, urin pertama pagi hari

Positif, indikasi adanay infeksi atau trauma pada traktus urinarius

Positif palsu, sering terjadi ok menstruasi

Positif, indikator adanya penyakit ginjal Negatif palsu pada urin yang alkalis atau urin encer

Meningkat pada penyakit hepatitis atau penyakit hemolitik

Nitrit terbentuk jika urin mengandung bakteri

Hasil negatif pada :glucose, ketones, bilirubin, nitrites, leukocyte esterase and blood.

Protein negative or trace. pH 5.5-8.0 Urobilinogen 0.2-1.0 Ehrlich units

Handling and Storage◦ Keep strips in original container◦ Do not touch reagent pad areas◦ Reagents and strips must be stored properly to retain activity

Protect from moisture and volatile fumes Stored at room temperature

◦ Use before expiration date

Dip strip briefly, but completely into well mixed, room temperature urine sample.

Withdraw strip. Blot briefly on its side. Keep the strip flat, read results at the appropriate times

by comparing the color to the appropriate color on the chart provided.

Timing - Failure to observe color changes at appropriate time intervals may cause inaccurate results.

Lighting - Observe color changes and color charts under good lighting.

QC - Reagent strips should be tested with positive controls on each day of use to ensure proper reactivity.

Sample - Proper collection and storage of urine is necessary to insure preservation of chemical.

89

• Urin segar di sentrifus• Diambil sedimennya dilihat di mikroskop 1. Eritrosit 2. Cast : fisiologi : hialin dan silinder Patologi : eritrosit, lekosit,tubuler sel, bakteri, jamur, kristal 3. Lekosit 4. Sel tubuler renal 5. Kristal oxalat, asam urat, posphat, cystin

90

RBC, WBC, BAKTERI

91

Sel transisi / uretelial

92

Sel Skuamosa

93

Kristal amorf urat

94

Kristal asam urat, Skuamosa

95Kristal kalsium oksalat

96

Kristal phosfat

97

1. Urin pertengahan, urin ini didapat selama aliran yang pertengahan

2. Urin dari kateter3. Urin dari supra pubic

98

1. Urin pagi hari ( urin pertama yang diambil pada pagi hari )

2. Urin sewaktu3. Urin 24 jam

99

Pemeriksaan urin harus segera, < 1 jam Pada pemeriksaan urin yang terlalu lama

akan meningkatkan : 1. Lekosit, eritrosit, kristal akan rusak 2. Peningkatan PH 3. Penurunan kadar glukosa dan nitrit 4. Terjadi oksidasi dari bilirubin dan

urobilinogen

100

Timol 10% NaHCO3 Asam Borat Asam asetat glacial HCL 10% Lemari es ( 4º C )

101

102