GAWAT DARURAT HAMIL MUDA

1. ArbortusPengertianAbortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi yang dimana sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 ml.(Prawirohardjo, 2008)Abortus adalah kegagalan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat jann kurang dari 1000 gram. (Manuaba I.A, 2008)Abortus adalah penghentian kehamilan sebelum umur 20 minggu kehamilan lengkap. Istilah ini digunakan untuk janin hidup maupun lahir mati dengan berat kurang lebih 500 gram. (Benson R.C, 2008).Abortus yang berlangsung tampa tindakan disebut abortus spontan sedangkan abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut abortus provokatus. Abortus provokatus dbagi menjadi 2 kelompok yaitu abortus provokatus medisinalis dan abortus provokatus kriminalis.Abortus sebagai praktik meted keluarga berencana (KB) paling tua didunia, dilakukan untuk menghilangkan kehamilan yang tidak diingini dan melakukan interval kelahiran yang dalam era medis modern mendapat perhatian.Abortus dibagi menjadi 3 yaitu :1. Abortus dini terjadi pada umur kehamilan < 12 minggu.2. Abortus lanjut terjadi antara umur kehamilan 12 dan 20 minggu.3. Abortus imminens mengacu ke pendarahan intrauterin pada umur < 20 minggu kehamilan lengkap dengan atau tanpa kontraksi uterus.

Abortus menurut bentuk klinis dibagi menjadi 7 yaitu :1.) Abortus InsipiensAbortus insipient adalah pendarahan intrauterine sebelum kehamilan lengkap 20 minggu dengan dilatasi serviks berlanjut tetapi tanpapengeluaran POC. Pada abortus ini, mungkin terjadi pengeluaran sebagian atau seluruh hasil konsepsi dengan cepat. Abortus dianggap insipiens jida ada 2 atau lebih tandatanda berikut.a.) Penipisa Serviks Derajat Sedang.b.) Dilatasi Serviks > 3 cm.c.) Pecah Selaput Ketuban.d.) Pendarahan > 7 Hari.e.) Kram Mentep Meskipun Sudah Diberikan Analgetik Narkotik.f.) Tanda-Tanda Penghentian Kehamilan (missal, tidak ada mastalgia.2.) Abortus InkomplitAbortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian tetapi tidak semua POC pada umur > 20 minggu kehamilan lengkap.3.) Abortus KomlitAbrtus komlit adalah pengeluaran semua POC dngan > 20 minggu kehamlan lengkap. Jika seluruh hasil konsepsi sudah keluar, rasa sakit berhenti tetapi pendarahan bercak akan menetap selama beberapa hari.4.) Missed AbortionMissed aborsion adalah kematian embrio atau janin berumur < 20 minggu kehamilan lengkap tetapi POC tertahan dalam rahim selama kurang lebih 8 minggu.5.) Abortus terinfeksi adalah abrtus yang disertai infeksi genitelia interna.6.) Abortus sepsis adalah abortus terinfeksi dengan penyebaran bakteri melalui sirkulasi ibu.7.) Abortus Habitualis Abortus habitualis adalah kehilangan 3 atau lebih hasil kehamilan secara spontan yang belum viable secara berturut-turut.8.) Abortus TerinduksiAbortus terinduksi adalah penghentian kehamilan yang disengaja dengan teknik medis atau pembedahan.A. EtiologiPenyebab abortus (early Pregnancyoos) bervariasi dan sering diperdebatkan. Umumnya lbih dari satu penyebab. a.) Faktor Generic.Tanslokas Parental Keseimbangan Generic Mendelian Multifaktor Robertsonian Resiprokalb.) Kelainan Kongenital Uterus Anomali Duktus Mulleri Sept Uterus Uterus bikornis Inkompetensi Serviks Uterus Mioma Uteri Sindroma Asherman.c.) Autoimun Aloimun Mediasi Imunitas Humoral Mediasi Imunitas Selulerd.) Defek Fase Luteal Faktor Endokrin Eksternal Antibodi Antitiroid Hormon Sintesis LH Yang TInggi.e.) Infeksif.) Hematologikg.) Lingkungan.Usia kehamilan saat terjadinya abortus bisa memberi gambaran tentang penyebabnya.(1.) Abortus Dini, penyebabnya bersifat multi faktoria (campuran genetic dan lingkungan). Factor-fator lain meliputi infeksi, kelainan endokrin, dan kelainan traktus genitalis.(2.) Abortus Lanjut, penyebabnya yaitu infeksi, plasenta sirkumvalata, ketidak seimbangan metabolic ibu, gangguan fisiologis ibu, makanan ibu tidak mencukupi, isoimunisasi, terpapar paktor fetotoksik, trauma, dan efek uterus atau serviks.h.) Faktor Nutrisi, malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling benar menjadi predisposisi abortus.B. Tanda Dan Gejalaa. Terdapat keterlambatan datang bulanb. Terdapat pendarahan, sakit perut atau muntahc. Pemeriksaan dijumpai besarnya rahim yang sama dengan umur kehamilan dan terjadi kontraksi otot rahimd. Hasil periksa dalam terdapat pendarahan dari kanalis servikalise. Hasil pemeriksaan tes kehamilan masih positif

Tanda Gejala Pada Insipeien :a. Pendarahan lebih banyakb. Partus mules atau sakit lebih hebatc. Pada pembekuan dijumpai pendarahan lebih banyak kanalis servikalis terbuka dan jaringan atau hasil konsepsi dapat di raba

Tanda Gejala Abortus Inkomplit :a. Pendarahn memanjang sampai terjadi anemisb. Pendarahan mendadak banyak menimbulkan keadaan pusat/gawatc. Terjadi infeksi degenarasi panas

Tanda Gejala Abortus Kompletus :a. Uterus tidk mengecilb. Pendarahan sedikitc. Canalis servikalis letak tertutup

C. DiagnossisDiagnosis KlinisDapatkan anamnesis lengkap dan lakukan pemeriksaan fisik umum(termasuk panggul) pada setiap pasien untuk menentukan kemungkinan diperlukannya pemeriksaan laboratorium tertentu atau pemerksaan lainnya untuk mendeteksi adanya penyakit atau status defisiensi.Abortus harus diduga bila seserang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang pendarahan pervaginam setelah mengalami terlambat haid. Kecurgaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis (Galli Mainini) atau imunologik (Pregnosticon, Gravindex).Pendarahan dari kelainan ini dapat menyerupai abortus. Pemeriksaan dengan speculum, pemeriksaan sitologik dan biopsy dapat menentukan diagnosis yang pasti.a) Abortus ImminensDiagnosis abortus imminens ditentukan karena adanya pendarahan melalui ostium uteieksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif.Pemeriksaan penunjang yang dapat menegakan diagnosis abortus imminens salah satunya adalah dengan pemeriksaan USG.pada USG dapat ditemukan buah kehamilan masih utuh. Diagnosis meragukan jika kantong kehamilan masih utuh, tetapi pulpasi jantung belum jelas.b) Abortus InsipiensDiagnosis abortus insipients ditentukan karenakan karena adanya pendarah melalui ostium uteri eksternum, diertai mules atau adanya kontraksi uterus. Pada pemeriksaan dalam, ostium terbuka, buah kehamilan masih didalam uterus, serta ketuban masih utuh dan dapat menonjol.Pada kehamilan lebih dari 12 minggu biasanya pendarahan tidak banyak dan bahaya penforasi pada kerokan akan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infuse oksitosin.c) Abortus Inkomplit.Diagnosis abrtus inkomplit ditentukan kaena adanya pendarahan melalui ortium uteri eksternum, disertai muler atau adanya kontraksi uterus. Apabila pendarahan banyak dapat menyebabkan syok dan pendaran tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Pada pemeriksaan vaginal kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavm uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ortium uteri eksterum.Abortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi yang tidak aman, oleh karena itu periksa tanda-tanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi, dan tanda-tanda infeksi atau sepsis.d) Abortus KompltPada abortus komplit ditemukan adanya pendarahan yang sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus telah mengecil. Diagnosis dapat dipermudahkan apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap.e) Abortus Tertunda (missed abortion)

D. Komplikasi Komlikasi yang berbahaya pada obortus ialah pendarahan, perforasi infeksi dan syok.a) Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah . kematian karena pendarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya .b) PerforasiPerforasi uterus pada dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofkleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukann laparatomi dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atua perlu tisterektomi.c) Infeksi Infeksi dalam uterus dan adexa dapat terjadi dalam setiap abortus tetapi biasanya didapatkan pada abirtus inkomplit yang berkaitan erat dengan suatu abortus yang tidak ada (unsafe abortion )d) Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (Syok hemoragik) dank arena infeksi berat (syok endoseptik)

E. Penatalaksanaana) Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum pasien termasuk TTV (nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu)b) Pemeriksaan tanda-tanda syok seperti pucat berkeringat banyak pingsan, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi >112x/menit.c) Bila syok disertai dengan massa lunak di adneksa, nyeri perut bawah adanya cairan bebas dalam cavum pelvis, pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang ternganggu.d) Tanda-tanda infeksi atau sepsis seperti demam tinggi, secret berbau pervaginam, nyeri perut bawah, diinding perut tegang, nyeri goyang partro, dehidrasi gelisah atau pingsan.e) Tentukan melalui evaluasi medrik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk (setelah dilakukan stabilisasi).

2. KEHAMILAN EKTOPIK

A. PengertianKehamilan ektopik adalah suatu implantasi ovum yang sudah dibuahi diluar kavum uteri. ( Wijaya. S. 2008 ) Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.lebih dari 95 % kehamilan ektopik berada disaluran telur ( tuba fallopi ) ( Rawirohardjo S 2008 )Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berlangsung ( bernidasi ) diluar endometrum yang normal ( kavum uteri ) kehamilan ekstrauterin adalah kehamilan diluar batas uterus sedangkan kehamilan heterotopik adalah hamil intrauterin dan tamik ektopik yang terjadi bersama-sama ( manuaba.I.A 2008 )Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dengan konsepsi tidak berada didalam endometrum dengan konsepsi tidak berada didalam endometrum uterus keaddan ini akan meningkat menjadi kehamilan ektopik terganggu ( KET ) pada usia kehamilan lebih dari 10 minggu sebagian besar KET terjadi pada kehamilan yang terletak dituba ( Sulistyawati.A.2009 )

B. Etiologi Etiologi kehamilan ektopik sudah banyak disebutkan karena secara patofisiologi mudah dimengerti sesuai dengan proses awal kehamilan sejak pembuahan sampai nidasi.a) Faktor TubaAdanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu adanya kelainan endometri osis tuba atau divertikal saluran tuba yang bersifat kongenital adanya tumor disekitar saluran tuba misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba,juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopikb) Faktor abnormalitas dari zigotApabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar,maka zigot akan tersendat dalam perjalanan pada masa melalui tuba,kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.c) Faktor OvariumBila Ovarium memproduksi Ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral,dapat membutuhkan proses khusus untuk atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar d) Faktor HormonalPada akseptor pil ke yang hanya mengandung progesterone dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya ektopike) Faktor Lain Pemakaian IUD dimana proses peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik faktor umum penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik

C. Gejala dan Penyebab Bentuk kehamilan apabila masih utuh akan ada rasa sakit atau tidak nyaman namun bila sudah pecah menimbulkan pendarahan intraabdominal gejala klinisnya meliputi trias gejala klinik ( amonorea, nyeri pada perut,pendarahan intraabdominal dan transvaginal ) terdapat tanda kehamilan ( tanda sekunder kehamilan ( mama menegang ) morning sickness, emesis gravidarum, peningkatan beta hCG ( 200 m UI/Liter ) kehamilan abdominal menunjukan gejala janin masih hidup atau sudah meninggal,janin teraba dibawah kulit,nyeri saat janin bergerak dan pada pemeriksaan dalam terdapat uterus yang kosong.Penyebab terjadinya kehamilan ektopik adalah kegagalan fungsi tuba ( salpingitis kronis,endometris, tekanan tumor,tuba elongasi sehingga hasil konsepsi sudah siap nidasi dituba,infeksi asenden ke IUCD ) atau perlekatan tuba sehingga saluran menyempit atau buntu ( infeksi menahun,endometriosis )Gejala-gejala berikut sangat mendukung adanya kehamilan ektopik : amenore sekunder selama < 2 minggu ( 69 % ), pendarahan uterus abnormal ( 75 % ) dan nyeri unilateral pada abdomen bagian bawah atau pelvis ( 99 % ) Tanda yang paling konsisten adalah nyeri tekan adneksa ( 96 % ) dan nyeri tekan unilateral ketika membalik pasien ( tanda adler positif ) adalah tanda yang tidak konsisten tetapi penting jika ada.

D. DiagnosisDiagnosis kehamilan ektopik diperoleh dari terdapatnya trias kehamilannya ektopik,terdapat kenaikan beta HCG ( 200 mIU/Liter ) dan pada pemeriksaan fisik terdapat cairan batas dikavum abdominalis dengan manifestasinya,tekanan darah turun atau normal dengan nadi meningkat,dapat terjadi syok dan tanda Cullen sedangkan pada pemeriksaan dalam CD menonjol dan nyeri,serviks nyeri goyong,nyeri padatuba dngan hamil ektopik dan teraba tumor diagnosis diferensial untuk Torsikista pendarahan kista ovarii,infeksi kista ovaris ) torsi mioma uteri bertangkai dan apenclisitis akut.a). AnamnosisRiwayat terlambat haid/amenorrhea gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada pendarahan pervaginam,ada nyeri perut kanan atau kiri bawahb). Pemeriksaan Fisikumum ada tanda vital dapat baik sampai buruk,ada tanda akut abdomen. Saat pemeriksaan adneksa dengan vaginal tauche,ada nyeri bila porsio digerakan ( nyeri goyang porsio ) c). Pemeriksaan penunjang diagnostikUrin B. hCO ( + ),kuldosentesis ( ditemukan darah di kavum douglasi) USGd). Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi

E. Komplikasi Tanda intervensi bedah, kehamilan ektopik yang rupture dapat menyebabkan pendarahan yang mengancam nyawa ( 0,1 % ) militas mengakibatkan kematian ibu infeksi sering terjadi setelah ruptur kehamilan ektopik yang terabaikann sterilitas atau gagal reproduksi lainnya dapat terjadi setelah atau akibat kehamilan ektopik ( pada 30 % - 50 % ) pasien yang menjalani operasi pengangkatan tuba kerena kehamilan ektopik ) obstruksi dan fisula dapat jadi setelah hematoperitoneum, peritonitis atau pembentukan litopedian,pemberian imonoglobulin Rh akan mencegah isoimunisasi Rh.

F. Fisiologis PatologisPatofisiologi terjadinya kehamilan ektovik tersering karena sel telur yang sudah dibuahi dalam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga embrio sudah berkembang sebelum mencapai kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh diluar rahim. bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupturauteri dan menjadi kehamilan ektopik yang terganggu. Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5 yaitu : Kehamilan tuba, meliputi> 95% yang terdiri atas :Pars ampularis (55%), paris timika (25%), pars fibriae (17%), dan pars intentisialis (2%) Kehamilan ektopik lain (