TUGAS KELOMPOK

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

OLEH

1. SITI FADILAH

2. ENDAH YULIATI

3. ERNA EKA PUSPITA

4. FITRI DWI AFITASARI

5. IIN OKTAVIANI

6. ANGGA FARID FIRMANSYAH

7. DESSY ERPANITA

8. HERSIGMA DITA TIAMANDA

9. TINTA KAMALASARI

10. SITI NUR AZIZAH

11. MAHARDIKA ROCHMANA K.P.

12. FUAD RIZAL FAUZI

13. LORENCIA DIKA Y.

14. FAJAR AHMAD M.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA MITRA HUSADA

KEDIRI

TAHUN 2015

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Suku / Bangsa

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Alamat

Nomor Registrasi

Tanggal MRS

Diagnosa Medis

Penanggung Asuransi

Identitas Penanggung Jawab

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Suku / Bangsa

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Alamat

Hubungan dengan Pasien

Riwayat Keperawatan

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama

Riwayat keluhan utama

Penanganan yang telah dilakukan

Riwayat operasi

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit berat yang pernah diderita

Obat – obatan yang dikonsumsi

Kebiasaan berobat

Riwayat alergic

Kebiasaan merokok atau alkoholik

Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

Riwayat kesehatan lingkungan

Riwayat kesehatan lainnya

Riwayat KB

Penggunaan alat bantu misalnya kacamata, alat bantu

pendengaran dan gigi palsu

Observasi

Suhu

Nadi

Tekanan Darah

Respiratory Rate

Tinggi badan

Berat badan

Pemeriksaan Fisik

Pernafasan (B1)

Bentuk dada

Nyeri dada

Adanya luka

Retraksi otot bantu pernafasan

Penggunaan alat bantu pernafasan

Bunyi nafas

Irama nafas

Suara nafas tambahan

Sianosis

Batuk

Sputum

Cardiovaskuler (B2)

Nyeri dada

Nyeri kepala

Palpitasi

Clubing finger

Irama jantung

Bunyi jantung tambahan

Edema

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Palpebra

Asites

CRT

Persarafan (B3)

Tingkat kesadaran sesuai GCS

Konjungtiva

Icterus

Pupil

Reflek patologis

Luka dan trauma di leher

Pendengaran

Gangguan pendengaran

Alat bantu pendengaran

Serumen

Penciuman

Polip hidung

Kebersihan lubang hidung

Luka

Pernafasan cuping hidung

Pengecapan

Manis

Asin

Pahit

Asam

Penglihatan

Gangguan penglihatan

Alat bantu penglihatan

Perabaan

Refleks panas

Refleks dingin

Nyeri tekan

Turgor kulit

Perkemihan (B4)

Produksi urine / 24 jam dalam cc

Frekuensi BAK / 24 jam

Warna urine

Gangguan pengeluaran urine

Distensi kandung kemih

Pencernaan (B5)

Mukosa mulut

Inflamasi tenggorokan

Nyeri tekan abdomen

Distensi abdomen

Luka abdomen

Bising usus

Hepatomegali

Splenomegali

Frekuensi BAB / 24 jam

Konsistensi BAB

Gangguan BAB

Diet yang diberikan

Tulang, Otot, Integumen

Kemampuan pergerakan sendi

Kekuatan tonus otot

Gangguan pergerakan

Ekstremitas atas

Kelainan

Peradangan

Fraktur

Luka

Ekstremitas bawah

Kelainan

Peradangan

Fraktur

Luka

Kelainan bentuk tulang belakang

Warna kulit

Akral

Turgor

Sistem endokrin

Terapi hormon

Kondisi kulit

Kondisi rambut

Hipoglikemia

Hiperglikemia

Hipothyroid

Hyperthyroid

Sistem reproduksi

Pria

Bentuk kelamin

Kebersihan kelamin

Wanita

Bentuk payudara

Benjolan payudara

Bentuk kelamin

Kebersihan kelamin

Keputihan

Siklus haid

Pola aktivitas dan latihan

Makan dan minum

Frekuensi makan / hari

Menu makan

Alergic makanan

Volume minum / 24 jam

Frekuensi minum / hari

Jenis minuman

Alergic minuman

Kebersihan diri

Mandi / hari

Keramas / minggu

Sikat gigi / hari

Memotong kuku / minggu

Ganti pakaian/ hari

Istirahat dan aktivitas

Tidur siang (jam)

Tidur malam (jam)

Total tidur keseluruhan

Aktivitas sehari – hari

Psikososial

Sosial interaksi

Hubungan dengan klien

Dukungan keluarga

Dukungan kelompok dan masyaearakat

Reaksi saat interaksi dengan tim medis

Konflik

Spiritual

Agama

Sumber kekuatan secara spiritual

Ritual agama yang dilakukan

Sarana untuk spiritual

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiografi

Pemeriksaan lainnya

Terapi

Terapi farmakologi

Terapi non farmakologi

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data subjektif

Data objektif

Penentuan Daftar Prioritas Masalah Keperawatan

1.

2.

3.

Dst.

Diagnosis Keperawatan

1.

2.

3.

Dst.

No Diagnosis Keperawatan Tanggal

Ditemukan Diatasi

Intervensi Keperawatan

No

Dx

Nursing Outcome

Classification

Nursing Intervension

Classification

Catatan Perkembanagan

No

Dx

Hari,

Tanggal

Jam

Catatan Perkembangan

(SOAP) Tanda Tangan