direktorat jenderal pencegahan dan … · tujuan pedoman ... (hasil surveilans hepatitis c oleh...

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI

2017

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala berkat dan rahmatNya telah selesai tersusun buku “Panduan Singkat Tatalaksana Hepatitis C”. Penyusunan panduan singkat ini melibatkan kerjasama dengan para ahli, lintas program dan sektor terkait serta mitra kerja yang peduli dengan pencegahan dan pengendalian Hepatitis C di Indonesia.

Buku ini disusun dengan tujuan agar dapat digunakan sebagai pegangan yang mudah dipahami oleh tenaga kesehatan yang akan melaksanakan tatalaksana Hepatitis C di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kompetensi masing – masing. Dengan adanya buku ini diharapkan mampu memberikan pemahaman kepada semua pihak terkait dalam tatalaksana Hepatitis C.

Dalam kesempatan ini saya menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada tim penyusun dan semua pihak yang telah berkontribusi serta memfasilitasi dalam proses penyusunan buku ini.

Jakarta, April 2017

Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung,

dr. Wiendra Waworuntu, M.KesNIP 196203301997032001

iv

DAFTAR KONTRIBUTOR

1. Wiendra Waworuntu, dr, M. Kes (Direktur P2PML)

2. Sedya Dwisangka, dr. M.Epid (Kasubdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

3. Irsan Hasan, Dr. SpPD,KGEH. (RSCM/FKUI)

4. David H. Muljono, Prof. dr. SpPD (Lembaga Eijkman)

5. Rino Alvani Gani, DR. Dr. SpPD,KGEH. (RSCM/FKUI)

6. Cosmas Rinaldi Aditya Lesmana, DR. Dr. SpPD, KGEH (RSCM/FKUI)

7. Juferdy Kurniawan, Dr. SpPD, KGEH (RSCM/FKUI)

8. Kemal Fariz Kalista, Dr. SpPD (RSCM/FKUI)

9. Agus Susanto Kosasih, dr, Sp.PK (PDSPATKLIN)

10. Regina T. Sidjabat, dr, M. Epid (Kasie Hepatitis)

11. Eli Winardi, SKM, MKM (Kasie ISP)

12. Pratono, dr (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

13. Lasmaria Marpaung, SKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

14. Ananta Rahayu, SKM, MKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

15. Yusmariami, SKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

16. Windy Oktavina, SKM,M.Kes (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

17. Agus Handito, SKM, M.Epid (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

18. Nur Indah Sri Lestari, dr (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

19. Yulistin, SKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

20. Erna Kurnianingsih (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

21. Arman Zubair, SAP (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

22. Shinta Devita A, SKM,M.Epid (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

23. Margarita Meita, SKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

24. Netty, SKM,M.Kes (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)

25. Juni Astuti, SKM (Dinkes Provinsi DKI Jakarta)

26. Beatricia Iswari, dr (WHO)

27. Robert Kosasih, dr (CHAI)

28. Atiek Anartati, dr (CHAI)

29. Arief Budiman (CHAI)

30. Dr. Atiek Anartati, MPH & TM (CHAI)

31. Edo Agustian (PKNI)

32. Andika Wibaskara (PKNI)

33. Caroline Thomas (PKNI)

v

DAFTAR SINGKATAN

ALT : Alanine Amino Transferase.

APRI : Aspartate Aminotransferase Platelet Ratio Index.

AST : Aspartate Amino Transferase.

BT : Breakthrough.

CDC : Centers for Disease Control and Prevention.

CLIA : Chemi Luminescent Immuno Assay.

DAA : Direct Acting Antiviral.

DNA : Deoxyribo Nucleic Acid.

DVR : Delayed Virological Response.

ELISA : Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay.

EOTR : End Of Treatment Virological Response.

FASKES : Fasilitas Kesehatan.

FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer.

GFR : Glomerular Filtration Rate.

GGT : Gamma-Glutamyl Transpeptidase.

IL28B : Interleukin 28B

IUD : Intra Uterine Device.

Hb : Hemoglobin.

HBsAg : Hepatitis B Surface Antigen.

HIV :HumanImmunodeficiencyVirus.

HVL : High Viral Load

KHS : Karsinoma Hepatoselular.

LVL : Low Viral Load.

NAFLD : Non Alcoholic Fatty Liver Disease.

NAT : Nucleic Acid Testing.

NR : Null Response.

PCR : Polymerase Chain Reaction.

Penasun : Pengguna narkoba suntik.

Peg-IFN : Pegylated Interferon.

RDT : Rapid Diagnostic Test.

Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar.

RNA : Ribo Nucleic Acid.

RVR : Rapid Virological Response.

SVR : Sustained Virological Response.

VHB : Virus Hepatitis B.

VHC : Virus Hepatitis C.

WHO : World Health Organization.

vi

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................................................................. iii

DAFTAR KONTRIBUTOR ........................................................................................................................................................... iv

DAFTAR SINGKATAN .............................................................................................................................................................. v

DAFTAR ISI .......................................................................................................................................................................... vi

DAFTAR GAMBAR .................................................................................................................................................................. vii

DAFTAR TABEL ......................................................................................................................................................................... viii

BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................................................................................................... 1 1.1. Situasi Epidemi Hepatitis C di Indonesia ...................................................................................................... 1 1.2. Tujuan Pedoman ............................................................................................................................................ 2

BAB 2 VIROLOGI DAN PERJALANAN PENYAKIT HEPATITIS C ............................................................................................ 3 2.1. Virus Hepatitis C .............................................................................................................................................. 3 2.2. Penularan Virus Hepatitis C ........................................................................................................................... 3 2.3. Perjalanan Alamiah Infeksi Virus Hepatitis C ............................................................................................... 4

BAB 3 DIAGNOSIS HEPATITIS C DAN PENGKAJIAN AWAL PRA-TERAPI ............................................................................ 5 3.1. Diagnosis ......................................................................................................................................................... 5 3.2. Pemeriksaan Laboratorium ........................................................................................................................... 5 3.3. Pengkajian Sebelum Pemberian Terapi ...................................................................................................... 6

BAB 4 TATALAKSANA HEPATITIS C MENGGUNAKAN DIRECT ACTING ANTIVIRAL ......................................................... 8

4.1. Tujuan dan Indikasi Pemberian Terapi Antivirus .......................................................................................... 8 4.2 Kontraindikasi Terapi ...................................................................................................................................... 8 4.3. Tatalaksana Hepatitis C Akut ........................................................................................................................ 12 4.4. Pilihan Terapi pada Infeksi Hepatitis C Kronik tanpa sirosis ....................................................................... 12 4.5. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis kompensata .............................................. 13 4.6. Terapi pada Sirosis Hati Dekompensata ...................................................................................................... 14 4.7. Monitoring Keberhasilan Terapi .................................................................................................................... 14 4.8. Penilaian Efek Samping dan Antisipasi Efek Samping Obat DAA ............................................................ 15 4.9. Kontraindikasi Terapi ...................................................................................................................................... 16 4.10. Penyesuaian Dosis .......................................................................................................................................... 17 4.11. Faktor yang Berperan Terhadap Keberhasilan Terapi ............................................................................... 17 4.12. Monitoring Post Terapi Pada Pasien yang Telah Berhasil Mencapai SVR ............................................... 19 4.12. Follow Up Pasien yang Belum Mendapat Terapi Maupun Gagal Terapi ............................................... 19

BAB 5 PENATALAKSANAAN HEPATITIS C PADA POPULASI KHUSUS ................................................................................... 20 5.1. Pasien dengan Koinfeksi HIV-VHC ............................................................................................................... 20 5.2. Pasien dengan Koinfeksi VHC-VHB .............................................................................................................. 22 5.3. Pasien dengan Penyakit Gagal Ginjal Kronik ............................................................................................. 22 5.4. Pasien dalam Keadaan Hamil...................................................................................................................... 23 5.5. Pasien Pasca Transplantasi Organ ............................................................................................................... 23 5.6. Pasien Koinfeksi VHC-TB ................................................................................................................................. 25 5.7. Pasien Pengguna Jarum Suntik (Penasun).................................................................................................. 25 5.8. TalasemiadanHemofilia ............................................................................................................................... 26

BAB 6 PENCEGAHAN ........................................................................................................................................................... 27

BAB 7 SISTEM RUJUKAN NASIONAL .................................................................................................................................... 28

BAB 8 PENCATATAN DAN PELAPORAN .............................................................................................................................. 28

vii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Persentase hasil pemeriksaan Anti-HCV berdasarkan kelompok umur, Riskesdas Balitbangkes Tahun 2013 ................................................................................................................... 1

Gambar 2. Distribusi jumlah pemeriksaan dan kasus hepatitis C berdasarkan provinsi tahun 2012 (Hasil surveilans Hepatitis C oleh Dirjen P2PL) 1 ................................................................................ 1

Gambar 3. Proporsi kasus hepatitis C positif di semua unit pengumpul data berdasarkan kelompok umur (Hasil surveilans Hepatitis C oleh Dirjen P2PL) 1 ...................................................................... 2

Gambar 4. Proporsi (%) faktor risiko kasus hepatitis C positif di semua unit pengumpul data berdasarkan pengakuan penderita (Hasil surveilans hepatitis C oleh Ditjen P2PL tahun 2007-2012) 1 ........... 3

Gambar 5. Perjalanan alamiah infeksi virus hepatitis C. 1 .................................................................................. 4

Gambar 6. Perjalanan serologi Hepatitis C. 1 ...................................................................................................... 5

Gambar 7. Alur terapi standar. ............................................................................................................................. 7

Gambar 8. Algoritme terapi VHC berbasis interferon pada pasien ko-infeksi HIV-VHC.1 ............................. 20

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Interpretasi hasil anti-HCV dan HCV RNA1 .................................................................................................... 6

Tabel 2. Nilai cut-off untukdeteksisirosisdanfibrosissignifikan.1 .............................................................................. 7

Tabel3.SensitivitasdanspesifisitasAPRI,FIB-4danFibroscanuntukdeteksisirosisdanfibrosistahaplanjut.1 .. 7

Tabel 4. Indikasi Terapi Infeksi Hepatitis C Kronik 20 ..................................................................................................... 8

Tabel 5. Beberapa Interaksi Penting DAA 20,21 ............................................................................................................. 9

Tabel 6. Interaksi DAA dan Obat Dislipidemia 20,21 ...................................................................................................... 9

Tabel 7. Interaksi DAA dan Obat Sistem Saraf Pusat 20,21 ........................................................................................... 10

Tabel 8. Interaksi DAA dan Obat Kardiovaskular 20,21 ................................................................................................. 11

Tabel 9. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC tanpa sirosis .......................................................................... 12

Tabel 10. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis kompensata .............................................. 13

Tabel 11. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis dekompensata ......................................... 14

Tabel 12. Efek samping DAA20 ...................................................................................................................................... 15

Tabel 13. Terminologi pada tatalaksana Hepatitis C kronik. 1 ................................................................................... 15

Tabel 14. Konintraindikasi penggunaan Peg-interferon alfa dan ribavirin. 1 ........................................................... 16

Tabel 15. Penyesuaian dosis terapi Peg-IFN + RBV 12 ................................................................................................. 17

Tabel 16. Pengaturan dosis eltrombopag pada pasien dewasa dengan hepatitis C kronik92 ............................ 18

Tabel 17. Interaksi antar obat pada terapi hepatitis C dan HIV.14 ........................................................................... 21

Tabel 18. Interaksi antar obat pada terapi hepatitis C dan VHB.14 ......................................................................... 22

Tabel 19. Penyesuaian dosis terapi Peg-IFN + RBV pada pasien penyakit ginjal kronik-VHC.1 ............................ 23

Tabel 20. Interaksi DAA dan Obat imunosupresan 20 ................................................................................................. 25

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Situasi Epidemi Hepatitis C di Indonesia Hepatitis C adalah penyakit peradangan hati yang disebabkan infeksi virus hepatitis C (VHC). Penyakit ini masih menjadi masalah kesehatan di dunia, termasuk di Indonesia. Hepatitis C banyak dijumpai pada kelompok populasi pengguna narkoba suntik (penasun) dan pasien yang menjalani hemodialisis.1

Prevalensi hepatitis C di Indonesia berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013, Balitbangkes sebesar 1%.

Gambar 1. Persentase hasil pemeriksaan Anti-HCV berdasarkan kelompok umurRiskesdas Balitbangkes Tahun 2013

Gambar 2. Distribusi jumlah pemeriksaan dan kasus hepatitis C berdasarkan provinsi tahun 2012 Hasil surveilans Hepatitis C oleh Dirjen P2PL 1

2

Gambar 3. Proporsi kasus hepatitis C positif di semua unit pengumpul data berdasarkan kelompok umur (Hasil surveilans Hepatitis C oleh Dirjen P2PL) 1

Besaran masalah hepatitis C di Indonesia menunjukkan peningkatan dari tahun ke tahun sehingga akan menimbulkan dampak kesehatan masyarakat secara signifikan. Selain itu keterbatasan pengetahuan dan keterampilan petugas kesehatan dalam melakukan rangka edukasi, pencegahan dini dan pengobatan hepatitis C akan mempengaruhi pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

1.2. Tujuan PedomanMeningkatkan kapasitas petugas kesehatan dalam penatalaksanaan Hepatitis C

3

BAB 2 VIROLOGI DAN PERJALANAN PENYAKIT HEPATITIS C

2.1. Virus Hepatitis C Virus hepatitis C adalah virus RNA dari keluarga Flaviviridae. Virus ini memiliki partikel untuk menyelimuti untaian RNA yang panjangnya 9.600 basa nukleotida. Genom VHC terdiri dari protein struktural (C, E1 dan E2) dan protein non-struktural (NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A dan NS5B) yang terletak di dalam poliprotein 5’NTR dan 3’NTR. Protein non-struktural dan RNA virus hepatitis C telah terbukti ditemukan pada hati pasien yang terinfeksi hepatitis C sehingga membuktikan bahwa hati adalah tempat replikasi virus hepatitis C.1,4

Saat ini VHC di Indoensia adalah genotipe 1a (6,7%), genotipe 1b (47,3%), genotipe 1c (18,7%), genotipe 2a (10%), genotipe 2e (5,3%), genotipe 2f (0,7%), genotipe 3a (0,7%), genotipe 3k (10,7%)

2.2. Penularan Virus Hepatitis CTransmisi VHC terutama melalui paparan media darah dan cairan tubuh yang terkontaminasi virus hepatitis C. Risiko tertular VHC sangat tinggi pada penasun. Data di Amerika Serikat dan Australia menunjukkan bahwa transmisi virus hepatitis C di kalangan penasun mendominasi penularan VHC dalam kurun waktu 30 tahun terakhir yaitu sebesar 68%-80%.

Penularan VHC melalui praktek medis yang tidak steril juga cukup tinggi. Pada tahun 2000, data WHO menunjukkan adanya 2 juta kasus infeksi hepatitis C baru akibat praktek medis yang tidak aman. Pemberian transfusi produk darah terutama di negara berkembang juga berisiko tinggi tertular virus hepatitis C. Berdasarkan WHO’s Global Database of Blood Safety diperkirakan 43% produk darah di negara berkembang tidak mendapatkan penapisan virus hepatitis C yang adekuat. Risiko terinfeksi virus hepatitis C di kalangan tenaga medis akibat tertusuk jarum sebesar 3-10%. Prevalensi transmisi perinatal dari ibu yang tertular hepatitis C ke bayi adalah sebesar 5%.7

Transplantasi organ yang terinfeksi, perilaku seksual yang tidak aman terutama pada pasangan homoseksual, pembuatan tato juga dapat menjadi metode transmisi VHC meskipun dalam angka kejadian yang lebih rendah. Untuk meminimalkan risiko penularan hepatitis C melalui donor darah, maka Palang Merah Indonesia (PMI) melakukan penapisan terhadap darah donor menggunakan Nucleic Acid Testing (NAT). Keunggulan utama NAT adalah kemampuannya mendeteksi keberadaan HCV RNA pada masa window period (sejak terinfeksi sampai anti-HCV positif di dalam darah ≈60 hari).

Angka infeksi hepatitis C meningkat pada beberapa sub-populasi tertentu seperti narapidana, pengguna narkoba suntik, para gelandangan pasien hemodialisis dan pasien yang mendapatkan transfusi produk darah rutin sebelum tahun 1992.1,8,9,10

Data faktor risiko dari hasil surveilans oleh Direktorat Jenderal Pengendalian dan Penyehatan Lingkungan (Ditjen P2PL) pada tahun 2007-2012 dapat dilihat dalam gambar 4.

Gambar 4. Proporsi (%) faktor risiko kasus hepatitis C positif di semua unit pengumpul data berdasarkan pengakuan penderita (Hasil surveilans hepatitis C oleh Ditjen P2PL tahun 2007-2012) 1

4

2.3. Perjalanan Alamiah Infeksi Virus Hepatitis C Masa inkubasi VHC berkisar antara 14-180 hari (±45 hari). Manifestasi klinis infeksi hepatitis C akut bervariasi mulai dari asimptomatik (80%) sampai bergejala (20%) baik ringan maupun berat. Gejala klinik yang sering dijumpai adalah malaise, letih, anoreksia, ikterik, hepatomegali dan peningkatan kadar enzim alanine aminotransferase. Apabila setelah 6 bulan pasca paparan, anti-HCV dan RNA VHC (HCV RNA) masih terdeteksi di dalam darah maka dapat didiagnosis sebagai hepatitis C kronik.1,11

Hampir 80% pasien hepatitis C akut akan menetap menjadi hepatitis C kronik. Faktor yang meningkatkan risiko kronisitas meliputi jenis kelamin laki-laki, usia >25 tahun saat mengalami infeksi, asimptomatik, etnis Afrika-Amerika, koinfeksi dengan HIV, kondisi imunosupresi, konsumsi alkohol berat, obesitas, keberadaan resistensi insulin dan diabetes melitus tipe 2. Progresifitas hepatitis C kronik berjalan lambat, 10-20% akan berkembang menjadi sirosis hati dalam kurun waktu 15-20 tahun dan setelah menjadi sirosis hati sebanyak 1-5% per tahun berkembang menjadi karsinoma hepatoselular (KHS). Angka mortalitas akibat komplikasi penyakit sirosis hati terkait infeksi hepatitis C kronik sekitar 4% per tahun. Manifestasi esktrahepatik yang berhubungan dengan keberadaan infeksi hepatitis C kronik adalah krioglobulinemia, lichen planus, porphyria cutaneus tarda, limfositik sialodenitis dan glomerolunefritis membranosa. Selain itu juga didapatkan adanya hubungan antara limfoma non-hodgkin dan infeksi hepatitis C kronik.1,8,12

Gambar 5. Perjalanan alamiah infeksi virus hepatitis C. 1

Infeksi virus hepatitis C

Fulminan< 1%

Infeksi akut (20%-30% bergejala)

Sembuh spontan (15% - 25%)

Infeksi kronik (75% - 85%)

Infeksi kronik aktif

Sirosis hati (10%-20%) dalam 20 tahun

Sirosis dekompensata 5 years survival rate 50%

Karsinomahepatoselular 1%-5% /tahun

Menifestasi ekstrahepatik(1% - 2%)

5

BAB 3 DIAGNOSIS HEPATITIS C DAN PENGKAJIAN

AWAL PRA-TERAPI

3.1. DiagnosisAnamnesis dan pemeriksaan fisis penting untuk diagnosis hepatitis C sekaligus untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Pada infeksi hepatitis C akut, HCV RNA dapat terdeteksi dalam 7-10 hari setelah paparan kemudian anti-HCV mulai dapat terdeteksi di dalam darah 7-8 minggu setelah paparan. Saat diagnosis awal hepatitis C akut, pemeriksaan anti-HCV positif hanya ditemukan pada sekitar 50% pasien. Diagnosis hepatitis C akut dapat ditegakkan jika terjadi serokonversi anti-HCV pada pasien yang sebelumnya telah diketahui anti-HCV negatif, oleh karena tidak adanya penanda serologi yang dapat membuktikan infeksi akut VHC. Pada kasus pasien dengan gejala yang sesuai (alanine aminotransferase (ALT) >10x nilai batas atas normal, ikterik) tanpa adanya riwayat penyakit hati kronik atau penyebab lain hepatitis akut, dan/atau sumber penularan dapat diidentifikasi maka dapat dicurigai hepatitis C akut, meskipun 80% infeksi hepatitis C akut bersifat asimptomatik.1,13

Diagnosis hepatitis C kronik dapat ditegakkan apabila anti-HCV dan HCV RNA tetap terdeteksi lebih dari 6 bulan sejak terinfeksi disertai dengan gejala-gejala penyakit hati kronik.1,13

Gambar 6. Perjalanan serologi Hepatitis C. 1

3.2. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium anti VHC menggunakan uji diagnostik cepat / rapid diagnostic test (RDT). Pemeriksaan RDT yang digunakan harus memenuhi standar performa yang baik. Pemeriksaan RDT tunggal dalam hal ini dapat menjembatani akses menuju konfirmasi penegakan diagnosis melalui pemeriksaan RNA VHC untuk kemudian dilanjutkan dengan terapi.14

Pada infeksi hepatitis C kronik didapatkan bukti anti-HCV dan HCV RNA positif disertai tanda-tanda hepatitis kronik. Interpretasi hasil anti-HCV dan HCV RNA dapat dilihat pada tabel 1.

6Tabel 1. Interpretasi hasil anti-HCV dan HCV RNA1

Anti-HCV HCV RNA Interpretasi

Positif Positif Akut atau kronik bergantung pada gejala klinis

Positif Negatif Resolusi VHC; Status infeksi tidak dapat ditentukan (mungkin dalam status intermittent viremia)

Negatif Positif Infeksi VHC akut awal; VHC kronik pada pasien dengan status imunosupresi (pasien HIV, pasien hemodialisis dan penggunaan obat-obat imunosupresan)

Negatif Negatif Tidak terinfeksi VHC

3.3. Pengkajian Sebelum Pemberian Terapi a) Mencari penyebab lain dari penyakit hati kronik

Sebelum memulai terapi antivirus perlu dilakukan beberapa pengkajian terlebih dahulu. Penilaian terhadap kemungkinan adanya koinfeksi dengan virus hepatitis B (VHB) dan HIV, mencari kemungkinan penyakit komorbid lain seperti penyakit hati alkohol, penyakit hati autoimun dan non-alcohol fatty liver disease (NAFLD). Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan untuk menilai fungsi hati antara lain pemeriksaan kadar alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), alkali fosfatase, bilirubin, waktu protrombin, albumin, globulin dan darah perifer lengkap.1

b) Menilai derajat keparahan penyakit hati kronikIdentifikasi derajat keparahan penyakit hati kronik atau sirosis hati penting untuk menilai prognosis, respons terapi dan kesintasan karsinoma hepatoselular. Pemeriksaan awal menggunakan ultrasonografi (USG) abdomen dilakukan untuk mengidentifikasinya. Biopsi hati merupakan baku emas untuk menilai derajat nekroinflamasi (grading) dan fibrosis (staging) hati. Menilai derajat fibrosis hati pada infeksi hepatitis C kronik penting dalam membuat keputusan untuk memulai terapi antivirus dan juga menentukan prognosis.

Pemeriksaan derajat keparahan penyakit hati non invasif dapat menggunakan:● Pada Faskes tingkat 2 , dapat dilakukan pmeriksaan APRI, FIB-4, HCV RNA, dan USG.● Pada Faskes tingkat 3 : dapat dilakukan pemeriksaan Fibroscan dan genotip jika diperlukan.

Usia (Tahun) X AST (U/L)FIB4= ______________________________________ X 100

Hitung Platelet (109/L) X √ALT (U/L)

Kadar AST___________________________

Batas Atas Nilai Normal ASTAPRI = ______________________________________ X 100

Hitung Platelet (109/L)

Penggunaan APRI untuk menilai fibrosis bermakna (METAVIR ≥F2 dan sirosis (METAVIR F4) memiliki nilai cut-off yang berbeda. Dengan menggunakan strategi ini, pasien dengan nilai APRI di atas cut-off tinggi diprioritaskan mendapatkan terapi karena mereka memiliki probabilitas yang besar mengalami sirosis. Sedangkan bagi pasien dengan nilai APRI di bawah cut-off rendah, terapi dapat ditunda karena mereka memiliki probabilitas rendah mengalami fibrosis bermakna sehingga perlu dilakukan evaluasi dan penilaian secara berkala. Pada pasien dengan nilai APRI diantara cut-off rendah dan tinggi, dianjurkan penilaian ulang setiap 1 atau 2 tahun. Pada praktiknya, cut-off rendah akan memberikan nilai sensitivitas yang lebih tinggi, sehingga lebih dianjurkan untuk dipakai. Skor APRI tidak hanya dipakai untuk menilai kebutuhan terapi, tetapi juga dapat digunakan sebagai follow up setelah terapi.

7Tabel 2. Nilai cut-off untuk deteksi sirosis dan fibrosis signifikan.1

APRI(cut-off rendah)

APRI(cut-off tinggi)

FIB4(cut-off rendah)

FIB4(cut-off tinggi)

Fibroscan

Fibrosis signifikan (Metavir ≥F2)

0.5 1.5 1.45 3.25 7-8.5 kPa

Sirosis (Metavir F4)

1.0 2.0 - - 11-14 kPa

Tabel 3. Sensitivitas dan spesifisitas APRI, FIB-4 dan Fibroscan untuk deteksi sirosis dan fibrosis tahap lanjut.1

APRI(cut-offrendah)

APRI(cut-off tinggi)

FIB4(cut-off rendah)

FIB4(cut-off tinggi)

Fibroscan

Fibrosissignifikan

(Metavir ≥F2)

Sensitivitas(95% CI)

82(77-86)

39(32-47)

89(79-95)

59(43-73)

79(74-84)

Spesifisitas(95% CI)

57(49-65)

92(89-94)

42(25-61)

74(56-87)

83(77-88)

Sirosis (Metavir F4)

Sensitivitas(95% CI)

77(73-81)

48(41-56)

- 89(84-92)

Spesifisitas(95% CI)

78(74-81)

94(91-95)

- 91(89-93)

Gambar 7. Alur terapi standar.*Keterbatasan fasilitas pemeriksaan genotipe hendaknya tidak menunda pemberian terapi.

Terapi dapat diberikan sesuai dengan alternatif regimen yang tersedia.

Faktor ResikoPenasun, tato, promiskuitas, transfusi darah, kontak erat dengan pasien Hepaitis C,

keluarga pasien hepatitis C, pasien hemodialis, pasien HIV

ANTI-HCV

HCV RNA

Terdeteksi

• Genotipe*• Evaluasi derajat fibrosis (transient elastography, Penanda fibrosis atau biopsi hati)• Mencari kontraindikasi

Terapi

Tidak Terdeteksi

Positif Negatif

Tidak

Kecurigaan Hepatitis Tinggi

Tidak terinfeksi Hepatitis C

Ya

8

BAB 4 TATALAKSANA HEPATITIS C MENGGUNAKAN

DIRECT ACTING ANTIVIRAL

4.1. Tujuan dan Indikasi Pemberian Terapi AntivirusPemberian terapi antivirus menggunakan DAA diindikasikan pada seluruh pasien naive dan gagal terapi dengan penyakit hati kompensata dan dekompensata. Pemberian terapi antivirus pada pasien dengan sirosis hati kompensata ditujukan untuk mengurangi risiko komplikasi terjadinya sirosis hati dekompensata dan risiko terjadinya karsinoma hepatoselular. Pada pasien hepatitis C akut, dapat dipertimbangkan pemberian terapi antivirus.1,13

Tabel 4. Indikasi Terapi Infeksi Hepatitis C Kronik 20

Prioritas Terapi Kelompok Pasien

Terapi diindikasikan Seluruh pasien baru (naïve) dan gagal terapi dengan penyakit hati kompensata dan dekompensata.

Terapi diprioritaskan • Fibrosis berat (METAVIR score F3-F4),

• Koinfeksi HIV maupun VHB,

• Kandidat transplantasi organ yang membutuhkan terapi imunosupresan, rekurensi VHC pasca transplantasi.

• Sindrom metabolik, manifestasi ekstrahepatik, bukti kerusakan organ, dan morbiditas psikososial signifikan.

• Risiko tinggi menularkan virus.

Terapi dipertimbangkan Fibrosis sedang (METAVIR score F2)

Terapi dapat ditunda Tidak ditemukan fibrosis / hanya ditemukan fibrosis ringan (F0-F1)

Terapi tidak direkomendasikan Komorbiditas berat lain yang dapat mempengaruhi kesintasan Hidup

Kemajuan terapi VHC menggunakan kombinasi regimen DAA dewasa ini, baik dengan atau tanpa Peg-IFN dan ribavirin, dapat mencapai SVR12 hingga melebihi 90% pada seluruh genotipe. Terapi DAA menghasilkan pencapaian SVR12 yang memuaskan pada pasien naïve dan riwayat pengobatan sebelumnya, baik pada pasien tanpa sirosis maupun pasien dengan sirosis hepatis.

4.2 Kontraindikasi TerapiTerdapat beberapa kontraindikasi atau perhatian khusus pada manajemen terapi dengan beberapa regimen DAA, terutama terkait dengan fungsi hati dan ginjal. Dalam hal ini, setiap regimen yang berbasis sofosbuvir dikontraindikasikan bila terdapat kondisi gagal ginjal dengan eGFR < 30 ml/menit/1,73m2, sementara simeprevir dan elbasvir/grazoprevir dikontraindikasikan pada sirosis child Pugh B atau C.14 Diperlukan kewaspadaan dan perhatian khusus pada penggunaan obat-obatan lain terkait dengan kemungkinan interaksi obat. (lihat tabel 6-9).

9Tabel 5. Beberapa Interaksi Penting DAA 20,21

Nama obat Simeprevir Daclatasvir Sofosbuvir Sofosbuvir/Ledipasvir

Elbasvir/Grazoprevir

Sofosbuvir/ Velpatasvir

Penghambat pompa proton

Anti konvulsan

Antifungal -azol

Inhibitor kalsineurin

Cisaprid

Glukokortikoid

Herbal (St. John’s wort)

Makrolid

Rifampisin

Sedatif

Tabel 6. Interaksi DAA dan Obat Dislipidemia 20,21

Nama Obat Simeprevir Daclatasvir Sofosbuvir Sofosbuvir/Ledipasvir



Atorvastatin

Bezafibrat

Ezetimibe

Fenofibrat

Fluvastatin

Gemfibrozil

Lovastatin

Pitavastatin

Pravastatin

Rosuvastatin

Simvastatin

10Tabel 7. Interaksi DAA dan Obat Sistem Saraf Pusat 20,21




Anti depresan

Amitriptilin

Citalopram

Duloxetin

Escitalopram

Fluoxetin

Paroxetin

Sertralin

Trazodon

Trimipramin

Venlafaxin

Anti psikotik

Amisulpirid

Aripiprazol

Chlorpromazin

Clozapin

Flupentixol

Haloperidol

Olanzapin

Quetiapin

Risperidon

11Tabel 8. Interaksi DAA dan Obat Kardiovaskular 20,21




Anti aritmia

Amiodaron

Digoksin

Flecainid

AntiplateletAntikoagulan

Clopidogrel

Dabigatran

Warfarin

Ticagrelor

Penyekat beta

Atenolol

Bisoprolol

Propanolol

Carvedilol

Penyekat kanal kalsium

Amlodipin

Diltiazem

Nifedipin

Agen anti hipertensi dan gagal

jantung

Candesartan

Doxasozin

Enalapril

Lain-lain

Sildenafil

Vardenafil

Tadalafil

Bosentan

= kedua obat tidak boleh diberikan bersama.

= mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat.

= tidak ada interaksi klinis yang signifikan.

12Setiap kasus kecurigaan resistensi atau kegagalan terapi dengan regimen DAA, diperlukan pemeriksaan resistensi genotipik. Hasil pemeriksaan ini akan dijadikan sebagai pertimbangan untuk modifikasi terapi, baik melalui pemanjangan durasi, penambahan agen lain terutama ribavirin, maupun substitusi regimen.24

4.3. Tatalaksana Hepatitis C AkutPasien dengan infeksi VHC akut dapat diterapi menggunakan regimen sofosbuvir/ledipasvir (genotipe 1, 4, 5, atau 6), dan kombinasi sofosbuvir daclatasvir (semua genotipe) selama 8 minggu. Apabila terdapat koinfeksi HIV atau kadar RNA VHC > 1 juta IU/mL, terapi perlu diperpanjang hingga 12 minggu.25

4.4. Pilihan Terapi pada Infeksi Hepatitis C Kronik tanpa sirosisTabel 9. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC tanpa sirosis

Genotipe PegIFN, RBV

PegIFN, RBV, SOF

PegIFN, RBV, SIM

SOF,RBV

SOF,SIM

SOF, LED

SOF, DAC

ELB, GRA

SOF,VEL

1

Response guided

12 minggu 24-48 minggu*

- 12 minggu 12 minggu 12 minggu 12 minggu** 12 minggu

2 12 minggu - 12 minggu - 12 minggu 12 minggu - 12 minggu

3 12 minggu - 24 minggu - - 12 minggu - 12 minggu

4 12 minggu 24-48* - 12 minggu 12 minggu 12 minggu 12 minggu** 12 minggu

5 12 minggu - - - 12 minggu 12 minggu - 12 minggu

6 12 minggu - - - 12 minggu 12 minggu - 12 minggu

*diberikan selama 12 minggu, dilanjutkan PegIFN & RBV 12 minggu (pasien naïve atau relapsers) atau 12 minggu, dilanjutkan PegIFN & RBV 36 minggu (pasien partial atau null responders); **dengan syarat tidak boleh ditemukan NS5A RAV terhadap elbasvir pada genotipe 1a dan genotipe 4; diberikan 16 minggu

dikombinasikan dengan ribavirin bila ditemukan NS5A RAV atau kadar RNA VHC ≥800.000 IU/mL.

13

4.5. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis kompensata Tabel 10. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis kompensata


PegIFN, RBV, SOF

PegIFN, RBV, SIM

SOF,RBV

SOF,SIM

SOF, LED

SOF, DAC

ELB, GRA

SOF,VEL

1

Response guided

12 minggu 24-48 minggu

- 12 minggu (dengan RBV)

atau 24 minggu (tanpa RBV)

12 minggu (dengan RBV)




12 minggu** 12 minggu

2 12 minggu - 16-24 minggu

- 12 minggu 12 minggu - 12 minggu

3 12 minggu - 24 minggu - - 24 minggu (dengan atau

tanpa RBV)

- 12 minggu (dengan ribavirin)

4 12 minggu 24-48 minggu*







12 minggu** 12 minggu

5 12 minggu - - - 12 minggu (dengan RBV)




- 12 minggu

6 12 minggu - - - 12 minggu (dengan RBV)




- 12 minggu

*diberikan selama 12 minggu, dilanjutkan PegIFN & RBV 12 minggu (pasien naïve atau relapsers) atau 12 minggu, dilanjutkan PegIFN & RBV 36 minggu (pasien partial atau null responder);

**dengan syarat tidak boleh ditemukan NS5A RAV terhadap elbasvir pada genotipe 1a dan genotipe 4; diberikan 16 minggu dikombinasikan dengan ribavirin bila ditemukan NS5A RAV atau kadar RNA HCV ≥800,000 IU/mL.

14

4.6. Terapi pada Sirosis Hati DekompensataTabel 11. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis dekompensata


PegIFN, RBV, SOF

PegIFN, RBV, SIM

SOF,SIM

SOF, RBV

SOF, LED

SOF, DAC

ELB, GRA

SOF,VEL

1

Kontra Indikasi

Kontra Indikasi

Kontra Indikasi

Kontra Indikasi





Kontra Indikasi



2 16-20 minggu





3 - 24 minggu (dengan RBV)




















4.7. Monitoring Keberhasilan TerapiKeberhasilan terapi pada hepatitis C kronik dengan terapi DAA dievaluasi melalui pemeriksaan HCV RNA. Pemeriksaan HCV RNA dapat dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif. Berbeda dengan terapi peg-IFN dan ribavirin, monitoring terapi hanya perlu dilakukan pada awal terapi dan 12 minggu setelah terapi dihentikan.14,20

15

4.8. Penilaian Efek Samping dan Antisipasi Efek Samping Obat DAA Efek samping dan Resistensi DAAEfek samping yang timbul pada penggunaan sofosbuvir dikombinasikan dengan RBV atau Peg-IFN dan RBV konsisten dengan efek samping yang timbul pada penggunaan RBV dan Peg-IFN seperti flu-like symptoms, fatigue, sakit kepala, demam dan lain-lain.

Tabel 12. Efek samping DAA20

Nama Obat Golongan Obat Dosis Ekskresi Efek Samping

Simeprevir NS3/4A inhibitor 150 mg 100% feses Mual, ruam, gatal, dispnea, peningkatan bilirubin darah, fotosensitif

Grazoprevir NS3/4A inhibitor 100 mg 1% urin99% feses Fatigue, sakit kepala, mual

Ledipasvir NS5A inhibitor 90 mg 1% urin99% feses Fatigue, sakit kepala

Daclatasvir NS5A inhibitor 60 mg 10% urin90% feses Fatigue, sakit kepala, mual, diare

Elbasvir NS5A inhibitor 50 mg 1% urin99% feses Fatigue, sakit kepala, mual

Velpatasvir NS5A inhibitor 100 mg 94% urin0,4% feses Fatigue, sakit kepala, mual, anemia

Sofosbuvir NS5B inhibitor 400 mg 80% urin15% feses Fatigue, sakit kepala, demam

Tabel 13. Terminologi pada tatalaksana Hepatitis C kronik. 1

Terminologi Singkatan Definisi

Low Viral Load LVL HCV RNA< 400.000 IU/mL

High Viral Load HVL HCV RNA> 400.000 IU/mL

Rapid Virological Response RVR Muatan virus HCV RNA< 50 IU/mL atau tidak terdeteksi setelah pemberian terapi antivirus selama 4 minggu

Early Virological Response EVR Muatan virus HCV RNA masih terdeteksi pada minggu ke 4 terapi, akan tetapi tidak lagi terdeteksi pada minggu ke 12 sampai akhir terapi

Delayed Virological Response

DVR Terdapat penurunan HCV RNA (IU/mL) lebih dari 2 log10 dari nilai awal akan tetapi HCV RNA masih terdeteksi setelah pemberian terapi antivirus selama 12 minggu, dan tidak lagi terdeteksi setelah pemberian terapi antivirus selama 24 minggu

16

Null Response NR Terdapat penurunan HCV RNA (IU/mL) kurang dari 2 log10 dari nilai awal setelah pemberian terapi antivirus selama 12 minggu

Partial response PR Terdapat penurunan HCV RNA (IU/mL) lebih dari 2 log10 dari nilai awal setelah pemberian terapi antivirus selama 12 minggu, akan tetapi HCV RNA masih tetap terdeteksi pada minggu ke-24 pemberian terapi

Breakthrough* BT Kemunculan kembali HCV RNA setelah tidak terdeteksi atau terjadi peningkatan kembali HCV RNA 1 log10 dari nadir selama terapi antivirus diberikan

End of treatment (virological) response

EOTR Tidak terdeteksinya HCV RNA pada akhir pemberian terapi antivirus

Sustained virological response

SVR 12 Muatan virus HCV RNA tetap tidak terdeteksi setelah 12 minggu setelah terapi berbasis DAA selesai

SVR 24 Muatan virus HCV RNA tetap tidak terdeteksi setelah 24 minggu setelah terapi Peg-IFN + RBV selesai

Relapse Pada akhir terapi antivirus HCV RNA tidak terdeteksi akan tetapi kembali terdeteksi setelah terapi antivirus dihentikan

4.9. Kontraindikasi TerapiTabel 14. Konintraindikasi penggunaan Peg-interferon alfa dan ribavirin. 1

Kondisi Interferon alfa Ribavirin

Kontraindikasi absolut Depresi berat Psikotik atau riwayat psikotikKejang yang tidak terkontrolSirosis hati dekompensata

KehamilanGagal ginjalGagal jantung berat

Kontraindikasi relatif Riwayat depresiDiabetes melitus yang tidak terkontrolHipertensi yang tidak terkontrolRetinopatiPsoriasisAutoimune tiroiditisAutoimun hepatitis Penyakit autoimun lainnya

Penyakit vaskular yang beratAnemiaPenyakit jantung iskemik

Perhatian khusus Netropenia (hitung neutrofil <1.500 sel/ul)Trombositopenia (jumlah trombosit < 85.000/ul)Tranplantasi organRiwayat penyakit autoimunKeberadaan autoantibodi tiroidUsia > 70 tahun

17

4.10. Penyesuaian DosisTerdapat beberapa keadaan yang memerlukan penyesuaian dosis terapi, dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 15. Penyesuaian dosis terapi Peg-IFN + RBV 12

Kondisi Penyesuaian Dosis Terapi Peg-IFN + RBV dihentikan

Absolute Neutrophil Count (ANC) <750/mm3

(Peg-IFNα2a 135 mcg)<500/mm3

Platelet <50.000/mm3

(Peg-IFNα2a 90 mcg)<25.000/mm3

Hemoglobin <10 g/dL(Ribavirin 600 mg)

<8,5 g/dL

Kreatinin N/A >2 mg/dL atau >176.8 µmol/L

ALT/AST N/A 2x baseline dan>10x batas atas nilai normal

Bilirubin Indirek 5 mg/dL atau >85.5 µmol/L(Ribavirin 600 mg)

4 mg/dL atau >68.4 µmol/L(selama >4 minggu)

Bilirubin Direk N/A >2.5x batas atas nilai normal

4.11. Faktor yang Berperan Terhadap Keberhasilan Terapi4.11.1. Kepatuhan Pasien

Pasien yang menunjukkan gejala depresi sebaiknya mendapatkan terapi terlebih dahulu dan selama pemberian terapi Peg-IFN/RBV harus mendapatkan pengawasan dari seorang dokter spesialis kedokteran jiwa atau konsultan psikosomatis. Bila diperlukan dapat diberikan terapi antidepresan selama pemberian Peg-IFN/RBV untuk mencegah putus obat antivirus.1

4.11.2. Koreksi Ko-faktor4.11.2.1. Berat Badan

Diperlukan kontrol berat badan sebelum pemberian terapi antivirus untuk meningkatkan keberhasilan terapi.1

4.11.2.2. Metabolisme Lipid

Siklus hidup virus hepatitis C sangat berhubungan dengan metabolisme lipid. Menunjukkan beberapa obat penurun kolesterol memiliki efek inhibisi terhadap replikasi virus hepatitis C dan meningkatkan respons terapi antiviral.

4.11.2.3. Konsumsi Alkohol

Disarankan kepada pasien untuk menghentikan konsumsi alkohol sebelum memulai terapi antivirus.

4.11.2.4. Sindrom Metabolik

Keberadaan resistensi insulin dan diabetes melitus tipe 2 dapat mempercepat progresifitas penyakit hati kronik dan perkembangan menjadi hepatoselular karsinoma. Resistensi insulin juga menurunkan respons tubuh terhadap pengobatan Peg-IFN/RBV. Meskipun infeksi hepatitis C tidak secara langsung menimbulkan sindrom metabolik akan tetapi mampu menganggu homeostasis glukosa melalui beberapa mekanisme yang menyebabkan timbulnya resistensi insulin hepatik maupun ekstrahepatik. Sehingga pada pasien hepatitis C dengan sindrom metabolik diperlukan tatalaksana khusus baik dengan perubahan pola hidup maupun pemberian obat-obatan.

18

4.11.3. Terapi Suportif4.11.3.1. Pemberian Hematopoietic Growth Factors

Efek samping hematologi (anemia, neutropenia, dan trombositopenia) seringkali terjadi akibat pemberian antivirus pada pasien dengan penyakit hati tahap lanjut.Ribavirin seringkali menginduksi anemia hemolitik sedangkan interferon menginduksi neutropenia.Saat ini, penggunaan hematopoietic growth factors dianjurkan oleh karena dapat membantu dalam membatasi terjadinya pengurangan (reduksi) dosis terapi. Terdapat beberapa hematopoietic growth factors yang tersedia, yaitu eritropoietin rekombinan (EPO), granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) dan trombopoetin receptor agonist.1

Eritropoietin Rekombinan (EPO)Pemberian EPO dapat digunakan untuk mempertahankan kadar hemoglobin selama pemberian terapi antivirus ditujukan untuk menghindari reduksi dosis ribavirin. EPO dapat mulai diberikan apabila kadar Hb < 10 g/dl dengan tujuan mempertahankan kadar Hb 10-12 g/dl. Meskipun sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai penggunaan EPO, dosis optimal, keuntungan pemberian, risiko potensial dan efisiensi biaya pada terapi hepatitis C.12,91

Trombopoetin Receptor AgonistPemberian terapi antivirus tidak harus dihentikan meskipun ditemukan kondisi trombositopenia dan pasien dengan kadar trombosit yang rendah dapat memulai terapi antivirus tanpa adanya risiko terjadinya perdarahan mayor. Untuk meningkatkan kadar trombosit, terdapat 2 macam trombopoetin receptor agonist yaitu romiplostim dan eltrombopag. Eltrombopag lebih sering digunakan untuk meningkatkan kadar trombosit pada pasien hepatitis C yang telah mengalami sirosis hati. Eltrombopag juga sudah direkomendasikan oleh FDA digunakan untuk mempertahankan kadar trombosit pada pasien hepatitis C yang mengalami trombositopenia selama pemberian terapi IFN.1

Tabel 16. Pengaturan dosis eltrombopag pada pasien dewasa dengan hepatitis C kronik92

Dosis awal eltrombopag Oral 25 mg sekali sehari

Pengaturan dosis berdasarkan hitung platelet

<50.000/µL diikuti dengan pemberian eltrombopag minimal 2 minggu

Dosis harian ditingkatkan 25 mg; tunggu 2 minggu untuk menilai efek dari peningkatan dosis dan untuk penyesuaian dosis berikutnya. Dengan catatan dosis maksimal adalah 100 mg/hari

≥200.000/µL sampai ≤400.000/µL setiap saat Dosis harian diturunkan 25 mg; tunggu 2 minggu untuk menilai efek dari penurunan dosis dan untuk penyesuaian dosis berikutnya

>400.000/µL Stop eltrombopag; tingkatkan frekuensi monitor platelet menjadi 2x setiap minggu. Saat hitung platelet <150.000/µL, ulang terapi dengan dosis harian dikurangi 25 mg. Untuk pasien yang minum 25 mg sekali sehari, ulang terapi dengan dosis harian menjadi 12,5 mg

Dosis maksimal 100 mg/hari

Stop terapi Eltrombopag dihentikan apabila terapi antivirus telah dihentikan

4.11.3.2. Pemberian Terapi Antidepresan

Depresi merupakan salah satu efek samping yang sering muncul pada pemberian terapi Peg-IFN/RBV dan juga menjadi salah satu alasan terapi harus dihentikan. Hal ini tentu sangat mempengaruhi keberhasilan terapi antivirus. Oleh karena itu penting untuk dilakukan konsultasi kejiwaan terlebih dahulu sebelum dimulai pemberian terapi antivirus. Pasien yang menunjukkan gejala depresi sebaiknya mendapatkan terapi terlebih dahulu dan selama pemberian terapi Peg-IFN/RBV harus mendapatkan pengawasan dari seorang dokter ahli kejiwaan. Bila diperlukan dapat diberikan terapi antidepresan selama pemberian Peg-IFN/RBV untuk mencegah putus obat antivirus.1

19

4.12. Monitoring Post Terapi Pada Pasien yang Telah Berhasil Mencapai SVRPasien hepatitis C kronik non-sirosis yang berhasil mencapai SVR maka perlu dilakukan pemeriksaan HCV RNA pada minggu ke-48 post terapi. Jika didapatkan nilai HCV RNA negatif maka dinyatakan bebas infeksi VHC dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan HCV RNA lagi. Mengingat kejadian hipotiroidisme dapat muncul pasca terapi dihentikan maka 1-2 tahun pasca terapi perlu dilakukan pemeriksaan TSH.

Pasien hepatitis C kronik dengan sirosis yang berhasil mencapai SVR tetap dalam monitor dan evaluasi surveilans karsinoma hepatoselular dengan ultrasonografi abdominal setiap 6 bulan. Pemeriksan endoskopi berkala untuk menilai keberadaan varises esofagus perlu dilakukan apabila terdeteksi adanya varises esofagus pra-terapi.

Evaluasi kemungkinan terjadinya infeksi ulang dapat dilakukan apabila pasien berisiko tinggi untuk terinfeksi hepatitis C kembali. Angka re-infeksi hepatitis C pada pasien yang telah selesai menjalankan terapi adalah sebesar 1-5%/tahun.12

4.13. Follow Up Pasien yang Belum Mendapat Terapi Maupun Gagal TerapiPasien hepatitis C kronik yang tidak mendapat terapi maupun gagal terapi harus dipantau secara berkala. Alasan mengapa tidak diterapi maupun gagal terapi harus didokumentasikan dengan jelas. Pola respons pengobatan harus terdokumentasi dengan jelas pada pasien yang gagal dengan terapi Peg-IFN + RBV. Bagi pasien yang tidak diterapi, harus dilakukan pemeriksaan derajat fibrosis hati menggunakan metode non-invasif setiap 1 sampai 2 tahun. Sedangkan, pasien dengan sirosis hati harus dilakukan skrining karsinoma hepatoselular setiap 6 bulan.1

20

BAB 5 PENATALAKSANAAN HEPATITIS C PADA POPULASI KHUSUS

5.1. Pasien dengan Koinfeksi HIV-VHCInfeksi virus hepatitis C (VHC) telah menjadi salah satu ancaman terbesar terhadap kesintasan pasien dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV), yang telah mendapatkan terapi antiretroviral (ARV). Adanya kesamaan moda transmisi antara HIV dan VHC menyebabkan tingginya prevalensi ko-infeksi HIV dan VHC. Transmisi VHC yang paling efisien adalah melalui darah, dengan kemampuan penyebaran tersebut 10 kali lebih efektif dibandingkan transmisi HIV. Hal ini menyebabkan tingginya angka ko-infeksi HIV-VHC

Terapi untuk HIV dimulai ketika hitung jumlah CD4 kurang dari atau sama dengan 350 sel/mm3,20,44 namun beberapa studi terbaru menyebutkan penggunaan ARV dapat dimulai tanpa melihat hasil hitung jumlah CD4 pada pasien dengan koinfeksi VHC dan HIV, dengan adanya studi yang menyatakan penggunaan ARV pada jumlah CD4 di atas 500 sel/mm3 menunjukkan aktivitas nekroinflamasi yang lebih perlahan pada jaringan hati.20,94 Pada dasarnya, seluruh pasien koinfeksi VHC-HIV merupakan kandidat untuk terapi hepatitis C terlepas dari status fibrosisnya, namun umumnya terapi baru dapat dimulai apabila hitung CD4 telah melebihi 350 sel/mm3 apabila menggunakan terapi berbasis interferon, atau dapat diberikan tanpa memandang CD4 dengan terapi DAA.14,44

Pada kondisi dimana terapi VHC dan HIV dimulai bersama-sama, dianjurkan penggunaan ARV terlebih dahulu, menggunakan regimen yang tidak menyebabkan terjadinya hepatotoksik. Terapi VHC dimulai setelah 1-2 bulan setelah dimulainya terapi ARV.94

Salah satu alternatif pengobatan untuk hepatitis C kronik apabila DAA tidak tersedia ialah Peg-IFN dan ribavirin, diberikan selama 48 minggu. Pemberian pegylated interferon dan ribavirin pada beberapa studi terbukti membantu menurunkan jumlah virus RNA HIV sebesar 1 log.94 Umumnya SVR24 yang diperoleh pada kombinasi terapi ini 15-20% lebih rendah dibandingkan pasien monoinfeksi. Dalam hal ini, RVR, genotipe VHC, muatan virus, gen IL28B, dan derajat keparahan penyakit hati dapat menjadi prediktor respons terapi.44

Adapun terapi antar genotip VHC dimulai dengan syarat yang berbeda pada koinfeksi HIV-VHC (gambar 12). Pada infeksi genotipe 1 dengan jumlah virus yang tinggi, terapi perlu dipertimbangkan untuk ditunda apabila hasil penilaian fibrosis masih menunjukkan penyakit hati awal (F0/F1), oleh karena SVR24 yang rendah pada kelompok pasien ini. Ribavirin diberikan dalam dosis yang disesuaikan dengan genotipe, yaitu sesuai berat badan dan kadar RNA VHC pada genotipe 1, atau pada dosis 800 mg/hari pada infeksi genotipe 2 dan 3.1

Gambar 8. Algoritme terapi VHC berbasis interferon pada pasien ko-infeksi HIV-VHC.1

Ket: Kondisi stabil didefinisikan sebagai teratasinya infeksi oportunistik, peningkatan nilai CD4, dan teraturnya penggunaan ARV

21Regimen terapi yang digunakan dalam pengobatan koinfeksi VHC-HIV umumnya sama dengan pasien pada monoinfeksi VHC, yaitu dengan terapi berbasis DAA sesuai genotipe.44

Pada studi PHOTON-1 yaitu dengan kombinasi sofosbuvir dan ribavirin selama 12-24 minggu pada pasien naive genotipe 1,2, dan 3, diperoleh SVR12 sebesar 76% untuk infeksi genotipe 1 (24 minggu), 88% untuk genotipe 2 (12 minggu), dan 67% untuk genotipe 3 (12 minggu); sedangkan untuk pasien gagal terapi, diperoleh SVR12 sebesar 92% untuk genotipe 2 dan 94% untuk genotipe 3 dengan durasi terapi selama 24 minggu.95 Kombinasi terapi serupa diberikan pada studi PHOTON-2. Pada pasien naive, pemberian sofosbuvir dan ribavirin selama 12 minggu pada genotipe 2 dan 24 minggu untuk genotipe lainnya memberikan SVR12 sebesar 85% untuk genotipe 1, 89% untuk genotipe 2, 91% untuk genotipe 3, dan 84% untuk genotipe 4; sedangkan pada pasien gagal terapi, kombinasi terapi 24 minggu memberikan SVR12 83% pada genotipe 2 dan 86% pada genotipe 3.96

Tabel 17. Interaksi antar obat pada terapi hepatitis C dan HIV.14

DACLED/SOF

SOF SIMELB/GRA

VEL/SOFRBV Peg-IFN

NRTI

Abacavir

Didanosin

Emtricitabin

Lamivudin

Stavudin

Tenofovir

Zidovudin

NNRTI

Efavirenz

Nevirapin

Etravirin

Rilpivirin

PI

Lopinavir

Ritonavir

Atazanavir

Darunavir

Fosamprenavir

Saquinavir

22

Entry / Integrase inhibitor

Dolutegravir

Elvitegravir

Maraviroc

Raltegravir




5.2. Pasien dengan Koinfeksi VHC-VHB Adanya koinfeksi VHC-VHB dapat mengakselerasi perjalanan penyakit pada pasien. Pada pasien ko-infeksi VHC-VHB seringkali kadar DNA VHB rendah atau tidak terdeteksi, walaupun dapat juga berfluktuasi. Oleh karena itu, pada seorang penderita infeksi VHC kronik, diperlukan skrining rutin utuk HBsAg, terutama bagi pengguna obat suntik atau populasi risiko tinggi lainnya. Apabila tidak ditemukan HBsAg, maka pemeriksaan rutin untuk DNA VHB tidak direkomendasikan.44

Terapi pada kasus koinfeksi VHC-VHB disesuaikan dengan virus yang lebih dominan. Umumnya VHC lebih dominan sebagai penyebab utama hepatitis kronik. Status replikasi VHB dan VHC harus diperhatikan dengan teliti dan keberadaan infeksi virus hepatitis D juga harus dicari. Terapi pada ko-infeksi VHC-VHB memiliki aturan yang sama seperti pasien monoinfeksi VHC. Tingkat SVR pada pasien ko-infeksi VHC-VHB umumnya sebanding dengan pasien monoinfeksi VHC.

Tabel 18. Interaksi antar obat pada terapi hepatitis C dan VHB.14

DACLED/SOF

SOF SIMELB/GRA

VEL/SOF RBV Peg-IFN

Lamivudin

Telbivudin

Adefovir

Tenofovir

Entecavir

Peg-IFN

5.3. Pasien dengan Penyakit Gagal Ginjal KronikPasien dengan penyakit gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis berisiko tinggi terinfeksi VHC. Semakin lama pasien menjalani hemodialisis maka risiko terinfeksi VHC akan semakin meningkat. Kerusakan hati terkait VHC menyebabkan penurunan fungsi sistem imun dan terapi dengan IFN-α dapat memicu penolakan terhadap ginjal cangkok. Oleh karena itu, pasien hemodialisis harus dilakukan penapisan hepatitis C dengan tes serologi dan RT-PCR saat hemodialisis pertama atau ketika dikirim dari unit hemodialisis lainnya serta terapi antivirus harus dipertimbangkan untuk semua pasien hemodialisis yang akan menjadi kandidat transplantasi ginjal. Pasien hemodialisis yang menjadi kandidat transplantasi ginjal harus dilakukan pemeriksaan anti-HCV

23

setiap 6-12 bulan, dan RT-PCR harus dilakukan pada pasien dengan peningkatan aminotransferase yang penyebabnya tidak diketahui.

Terapi kombinasi Peg-IFN dan ribavirin menjadi terapi standar untuk pasien gagal ginjal kronik yang terinfeksi VHC. Akan tetapi, pasien gagal ginjal kronik yang terinfeksi VHC dengan nilai GFR (glomerular filtration rate) 15-59 mL/menit perlu penyesuaian dosis Peg-IFN α2a (135 µg/minggu) atau Peg-IFN α2b (1 µg/kg/minggu) dan ribavirin (200-800 mg/hari). Ribavirin dapat digunakan tetapi dengan penyesuaian dosis dan dilakukan pemantau secara hati-hati apakah timbul anemia dan efek samping lainnya. Studi farmakokinetik pada pasien penyakit ginjal tahap akhir menunjukkan tidak ada dampak yang signifikan antara paparan obat dengan disfungsi ginjal.1

Tabel 19. Penyesuaian dosis terapi Peg-IFN + RBV pada pasien penyakit ginjal kronik-VHC.1

Stadium PenyakitGinjal Kronik

IFNa Ribavirinb Efek Samping

1 dan 2 Peg-IFN α2a : 180 µg/mingguPeg-IFN α2b : 1.5 µg/kg/minggu

800-1200 mg/hari dibagi menjadi 2 dosis pemberian(pemberian oral)

IFN : sakit kepala, flu-like illness, depresiRibavirin : anemia akibat hemolisis

3 dan 4 Peg-IFN α2a : 135 µg/mingguPeg-IFN α2b : 1 µg/kg/minggu

Stadium 3: 400-800 mg/hari dibagi menjadi 2 dosis(pemberian oral)

200-400 mg/hari untuk eGFR <50 ml/menit/1.73 m2

(pemberian oral)

IFN : idemRibavirin : dapat menyebabkan anemia hemolitik dan pemberiannya harus bersamaan dengan erythropoietin

5 Peg-IFN α2a : 135 µg/mingguPeg-IFN α2b : 1 µg/kg/minggu

200-400 mg/hari (pemberian oral)

Idem

5D IFN α2a : 3mU 3x dalam semingguIFN α2b : 1 µg/kg/mingguatauPeg-IFN α2a : 135 µg/mingguPeg-IFN α2b : 1 µg/kg/minggu

200 mg/hari atau200 mg 3x dalam seminggu (pemberian oral)

Idem

a.Pasien dengan genotipe 1 dan 4 diterapi IFN selama 48 minggu jika tercapai EVR pada minggu ke-12 (penurunan >2 log). Genotipe 2 dan 3 diterapi selama 24 minggu.

b.Pasien penyakit ginjal kronik stadium 1 dan 2 dengan genotipe 2 dan 3 diberikan ribavirin dengan dosis 800 mg/hari. Sedangkan, pasien penyakit ginjal kronik stadium 1 dan 2 dengan genotipe 1 dan 4 diberikan ribavirin dengan dosis 1000-1200 mg/hari

Saat ini, terapi berbasis DAA memberikan hasil yang paling baik pada pasien gagal ginjal kronik dengan kerusakan ringan hingga sedang, yaitu kreatinin klirens (CrCl) antara 30 mL/menit dan 80 mL/menit. Dosis standar sofosbuvir, sofosbuvir/ledipasvir, simeprevir menunjukkan efektivitas yang baik pada pasien gagal ginjal kronik dengan kerusakan ringan hingga sedang. Dosis standar simeprevir juga sudah dinyatakan aman digunakan pada pasien dengan kerusakan ginjal berat (CrCl < 30 mL/menit).

Kombinasi elbasvir/grazoprevir direkomendasikan sebagai salah satu terapi pasien terinfeksi VHC genotipe 1.

5.4. Pasien dalam Keadaan HamilRibavirin berpotensi teratogenik (kategori X), dan oleh karenanya dikontraindikasikan untuk digunakan sebagai terapi selama kehamilan. Dalam hal ini, kehamilan juga menjadi kontraindikasi penggunaan Peg-IFN. Dengan demikian, pasien dalam keadaan hamil sebaiknya tidak diberikan terapi antiviral.

5.5. Pasien Pasca Transplantasi OrganPrevalensi infeksi hepatitis C pada resipien transplantasi organ bervariasi, tergantung pada organ yang diterima. Belakangan ini, sebanyak 40%-50% resipien transplantasi hati terinfeksi VHC, sedangkan pada resipien transplantasi jantung, paru atau ginjal ditemukan lebih rendah.

24 5.5.1. Transplantasi Hati

Pasien dengan infeksi VHC berulang pasca transplantasi hati mempercepat terjadinya fibrosis dimana sebanyak 6% -23% pasien akan berkembang menjadi sirosis. Sejak penyakit hati terkait infeksi VHC diketahui sangat progresif dan membuat kesintasan pasien rendah, banyak ahli menganjurkan terapi antivirus berbasis interferon. Akan tetapi, perihal indikasi terapi, waktu pengobatan yang tepat dan durasi terapi untuk pasien dengan infeksi VHC berulang pasca transplantasi masih tidak jelas. Penggunaan kombinasi Peg-IFN dan RBV tidak lebih unggul dibandingkan monoterapi Peg-IFN pada pasien pasca transplantasi. Tingkat SVR24 pada monoterapi (38%) serupa dengan terapi kombinasi (33%). Hasil akhir dari pemberian terapi berbasis interferon setelah transplantasi hati relatif buruk dibandingkan pada pasien yang tidak membutuhkan transplantasi hati.103 Kemunculan terapi bebas IFN memungkinkan kesuksesan terapi pada pasien kandidat transplantasi dan setelah transplantasi hati.

5.5.1.1. Kandidat Transplantasi HatiTransplantasi hati merupakan terapi pilihan untuk pasien penyakit hati lanjut. Akan tetapi, seringkali pasca transplantasi hati mengalami re-infeksi hepatitis C. Pemberian terapi antivirus pada pasien kandidat transplantasi hati dapat mencegah re-infeksi hepatitis C jika SVR12 tercapai. Terapi antivirus diindikasikan pada pasien hepatitis C dengan sirosis hati Child Pugh A yang menjadi kandidat transplantasi hati akibat adanya karsinoma hepatoselular dan pada pasien hepatitis C dengan sirosis hati Child Pugh B berdasarkan pertimbangan pengalaman klinisi (terutama pada pasien yang diprediksi memiliki respons terapi yang baik, seperti pasien hepatitis C dengan genotipe 2/3). Pasien hepatitis C dengan sirosis hati Child Pugh C dikontraindikasikan dengan pemberian interferon akibat risiko tinggi terjadinya komplikasi yang mengancam jiwa.

Pada pasien hepatitis C dengan penyakit hati lanjut yang merupakan indikasi pemberian antivirus sebelum transplantasi hati maka sebaiknya pemberian antivirus dilakukan secepat mungkin. Target terapi adalah SVR12 tercapai atau setidaknya sebelum dilakukan transplantasi hati muatan virus RNA VHC sudah tidak terdeteksi.

5.5.1.2. Re-infeksi Hepatitis C Pasca Transplantasi Hati Pada pasien pasca transplantasi hati seringkali mengalami re-infeksi hepatitis C, sekitar sepertiga pasien mengalami sirosis dalam waktu 5 tahun pasca transplantasi hati. Pasien pasca transplantasi hati yang mengalami re-infeksi hepatitis C harus dipertimbangkan pemberian terapi antivirus setelah diagnosis hepatitis C kronik ditegakkan dan telah dibuktikan dengan histologi. Adanya fibrosis secara signifikan atau hipertensi portal setahun pasca transplantasi merupakan penanda terjadinya kerusakan hati yang cepat dan memerlukan pemberian terapi antivirus segera. Sekitar 30% pasien pasca transplantasi hati yang diberikan terapi Peg-IFN + RBV dapat mencapai SVR12 dan pasien dengan genotipe 2/3 memiliki respons pengobatan yang lebih baik dibandingkan genotipe 1.

Angka SVR12 yang tinggi didapatkan pada penggunaan terapi kombinasi sofosbuvir dan ledipasvir.107-110 Studi terapi berbasis sofosbuvir pada pasien setelah transplantasi dengan penyakit hati yang berat seperti hepatitis C kolestatik menunjukkan angka SVR12 sebesar 60 – 70%.111-112 Ribavirin harus ditambahkan pada terapi berbasis sofosbuvir dan regimen diberikan selama 24 minggu pada pasien sirosis dekompensata atau dengan genotipe 3 setelah transplantasi.49

Penggunaaan kombinasi sofosbuvir dan RBV setelah transplantasi selama 24 minggu dalam suatu studi menunjukkan sebanyak 70% pasien mencapai SVR12.113 pada genotipe 2, penggunaan kombinasi sofosbuvir dan RBV pada pasien pasca transplantasi hati memiliki angka SVR12 yang tinggi.106 Studi lain yang menilai efikasi dari kombinasi sofosbuvir, ledipasvir, dan RBV selama 12 atau 24 minggu pada genotipe 1 dan 4 menunjukkan angka SVR12 sebesar 97% pada pasien dengan F0-F3, 96% pada pasien Child-Pugh A, dan 84% pada pasien Child-Pugh B.107 Data lain dari suatu penelitian yang menilai efikasi dari sofosbuvir dan simeprevir dengan atau tanpa RBV selama 12 minggu, didapatkan bahwa angka SVR12 dicapai oleh 91% pasien dengan genotipe 1.

Beberapa DAA dapat mengalami interaksi obat jika diberikan bersama dengan obat imunosupresan seperti yang terlihat pada tabel 22.

25Tabel 20. Interaksi DAA dan Obat imunosupresan 20

Nama Obat SIM DAC SOFSOF/LED

ELB/GRA

VEL/SOF

Azathioprine

Cyclosporine

Etanercept

Everolimus

Mycophenolate

Sirolimus

Tacrolimus




5.5.2. Transplantasi Organ Lainnya2

Pada resipien transplantasi ginjal, infeksi VHC dapat dikaitkan dengan peningkatan progresi fibrosis hati. Banyak studi kohort mengenai transplantasi ginjal menunjukkan terdeteksinya VHC dihubungkan dengan gangguan ginjal cangkok dan kesintasan pasien. Terdeteksinya VHC dihubungkan dengan peningkatan mortalitas terkait hati, meskipun penyakit kardiovaskular tetap merupakan penyebab utama kematian pasien. Sirosis merupakan prediktor yang penting dalam menilai kesintasan pasien pasca transplantasi ginjal. Dengan adanya sirosis maka prognosis akan semakin buruk dan kesintasan pasien akan semakin rendah. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menilai derajat fibrosis hati pada semua kandidat transplantasi ginjal dengan VHC positif.

Berdasarkan pada pedoman internasional, infeksi VHC kronik merupakan kontraindikasi transplantasi paru. Terapi terhadap kandidat transplantasi paru sebelum transplantasi telah direkomendasikan oleh beberapa penulis, tetapi hal ini masih sangat terbatas dilakukan. Tidak ada data yang tersedia mengenai pengaruh infeksi VHC dan terapi setelah transplantasi pankreas atau usus halus.

5.6. Pasien Koinfeksi VHC-TBInfeksi tuberkulosis (TB) ditemukan memiliki peningkatan risiko pada kelompok berisiko VHC, dengan proporsi sebanyak 2 dari 3 penasun, dan risiko 2-6x lipat pada pasien dengan HIV. Sebagian besar DAA berinteraksi dengan obat anti tuberkulosis, terutama rifampisin. Oleh karena itu, pada kasus koinfeksi VHC-TB terapi OAT perlu diselesaikan terlebih dahulu sebelum terapi VHC dimulai. Monitor fungsi hati perlu dilakukan lebih ketat mengingat risiko induksi hepatotoksisitas yang lebih tinggi dibandingkan pada kasus monoinfeksi, walaupun kasus hepatotoksisitas berat jarang terjadi.14

5.7. Pasien Pengguna Jarum Suntik (Penasun)Prevalensi virus hepatitis C sangat tinggi di kalangan para penasun. Perkiraan prevalensi virus hepatitis C pada penasun mengalami peningkatan dari 9,8% menjadi 97%.114 Seringkali pengobatan hepatitis C pada pasien penasun menjadi hal yang sulit karena mereka merupakan kelompok risiko tinggi mengalami transmisi virus hepatitis C, rendahnya kepatuhan minum obat, adanya komorbid dengan penyakit psikiatri, dan ketidakstabilan psikososial. Dengan demikian, terapi perlu dipertimbangkan di tingkat individu serta menggunakan pendekatan tim.

Penasun baru dan aktif tidak dilihat sebagai kontraindikasi absolut untuk memulai terapi VHC.21 Riwayat penggunaan atau konsumsi aktif napza tidak berhubungan dengan penurunan SVR menggunakan terapi DAA. Pada klien metadon/buprenorfin, tidak diperlukan penyesuaian dosis tetapi perlu dilakukan pemantauan tanda putus zat/keracunan opioid.20

26

5.8. Talasemia dan HemofiliaTerapi standar pasien hepatitis C kronik yang juga menderita talasemia atau hemofilia adalah kombinasi Peg-IFN/IFN dan ribavirin. Studi meta-analisis menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan tingkat pencapaian SVR pada populasi ini maupun pada populasi umum dengan pemberian terapi kombinasi Peg-IFN/IFN dan ribavirin. Pemberian ribavirin pada populasi ini meningkatkan kebutuhan transfusi darah sebesar 30-40% (transfusi darah setiap 3-4 minggu untuk mempertahankan kadar hemoglobin 9-10 mg/mdL).

Pada pasien hemophilia, perjalanan penyakit hingga end-stage liver disease serupa dengan pasien VHC positif pada populasi umum. Manajemen hepatitis C kronik pada pasien hemofilia sama seperti pada pasien tanpa hemophilia. Penggunaan DAA dapat diaplikasikan pada populasi ini.20

27

BAB 6 PENCEGAHAN

Oleh karena tidak adanya vaksinasi untuk hepatitis C maka pencegahan hanya bergantung pada penurunan risiko terinfeksi virus. Hal ini menantang oleh karena bervariasinya rute transmisi dan populasi terinfeksi yang beraneka ragam.14

Dalam upaya untuk menurunkan angka kejadian hepatitis C maka pencegahan primer dan sekunder perlu dilakukan. Pencegahan primer adalah pencegahan terhadap perilaku yang berisiko terinfeksi hepatitis C dan pencegahan sekunder adalah pencegahan terhadap perilaku yang berisiko mempercepat terjadinya penyakit hati kronik terkait hepatitis C. Berikut ini adalah strategi komprehensif untuk mencegah dan mengontrol infeksi VHC:116

Rekomendasi WHO dalam mencegah transmisi virus hepatitis diantara populasi risiko tinggi meliputi :14 Ø Rekomendasi untuk mencegah transmisi pada Health-care settings vKebersihan tangan, meliputi persiapan operasi, cuci tangan dan penggunaan sarung tanganvMembuang peralatan kesehatan yang telah terpakai dengan benarvMembersihkan peralatan kesehatan dengan benarvPemeriksaan darah donorvMelatih tenaga kesehatan

Ø Rekomendasi untuk mencegah transmisi pada penasun vPenasun disarankan untuk vaksinasi hepatitis BvPenasun disarankan untuk mengikuti program spuit dan jarum steril vPenasun disarankan untuk mengikuti program substitusi opioid

Ø Rekomendasi untuk mencegah transmisi melalui aktivitas seksualvEdukasi mengenai konsisten dalam pemakaian kondom yang benarvSkrining secara rutin para pekerja seks pada daerah yang prevalensinya tinggivAksi integrasi untuk menghilangkan diskriminasi, memperluas jalur kesehatan dan pelayanan sosial

untuk korban diskriminasi

28

BAB 7 SISTEM RUJUKAN NASIONAL

Sistem rujukan nasional Hepatitis C melibatkan seluruh komponen kesehatan dimulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer sebagai baris terdepan hingga Fasilitas Kesehatan Tingkat III. Sistem rujukan nasional disusun untuk mendeteksi dini masyarakat Indonesia dengan hepatitis C, memberikan tatalaksana yang adekuat sesuai dengan indikasi, memantau terapi dan progresifitas penyakit, mencegah terjadinya perburukan kondisi, dan mencegah terjadinya resistensi. Setiap komponen memiliki tugas dan tanggung jawab yang berbeda untuk menjamin terlaksananya tujuan dibentuknya sistem rujukan nasional.

SISTEM RUJUKANDeteksi Dini

Dokter UmumPemeriksaan Penunjang:

anti-HCV (RDT)Penyediaan Obat

Apabila anti HCV Positif, pasien kemudian dirujuk ke Faskes Tk. II untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut.

Pengiriman sampel darahuntuk pemeriksaan HCV RNA

FKTP

Pemeriksaan dan Penatalaksanaan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan GastroenterohepatologiPemeriksaan:

Seluruh pemeriksaan Faskes TK II, Fibroscan GenotipePenyediaan Obat: +

Apabila dijumpai relapser, partial responders, null responders, atau penyulit lain, pasien dirujuk ke Faskes Tk III

Hasil Pemeriksaan

Pemetiksaan dan PenatalaksanaanDokter Spesialis Penyakit Dalam (Terlatih)Pemeriksaan Penunjang: ALT, HCV RNA, APRI, USGPenyediaan Obat: +

LABORATORIUM

FASKES TK III

FASKES TK II

29

BAB 8 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan pengendalian Hepatitis C dimulai dengan menemukan sedini mungkin orang yang terinfeksi hepatitis C melalui kegiatan deteksi dini hepatitis pada kelompok populasi berisiko seperti Penasun, Tenaga Kesehatan, Mahasiswa Kesehatan, Warga Binaan Penjara, WPS, LSL, Gays, dll, serta merujuk penderita Hepatitis C positif ke layanan lanjutan yang ditunjuk. Tatalaksana dan pengobatan dilakukan pada orang yang terinfeksi hepatitis C dilakukan oleh dokter ahli di Rumah Sakit Rujukan yang ditunjuk.

Dalam kerangka Deteksi Dini Hepatitis C, maka setiap orang yang masuk dalam kelompok berisiko diperiksa darahnya dengan Rapid Diagnostic Test (RDT). Jika teridentifikasi hasil pemeriksaannya positif, maka akan dirujuk ke Rumah Sakit Rujukan yang ditunjuk untuk dilakukan pemeriksaan beberapa parameter laboratorium lanjutan sebagai dasar untuk dilakukan tatalaksana kasus lanjutan Hepatitis C.

Setiap orang yang diperiksa kemungkinan terinfeksi hepatitis C dicatat pada kartu/kuesioner, kemudian dipindahkan ke dalam Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Kelompok Populasi Berisiko Lainnya. Sehubungan dengan skrining awal dilakukan di tingkat Puskesmas, dan tatalaksana lanjutan dilakukan di Rumah Sakit maka pada prinsipnya pencatatan juga dilakukan secara komprehensif mulai dari tingkat puskesmas sampai Rumah Sakit. Terkait dengan kegiatan deteksi dini hepatitis C yang dilakukan di Puskesmas ini, peranan Rumah Sakit adalah dalam hal melakukan beberapa pemeriksaan lanjutan dan melakukan terapi jika diperlukan sehingga pencatatan di Rumah Sakit juga sampai pada monitoring terapi yang diberikan kepada orang yang sudah teridentifikasi hepatitis C.

Saat ini sudah dibuat sistem aplikasi untuk pencatatan dan pelaporan kegiatan deteksi dini hepatitis C yang bisa digunakan oleh petugas di Puskesmas untuk melakukan pencatatan secara elektronik di tingkat Fasyankes Primer dan pencatatan untuk tatalaksana lanjutan serta monitoring pengobatan Hepatitis C di Rumah Sakit.

Disamping kegiatan rutin di Puskesmas, kegiatan pengendalian Hepatitis C yang lain adalah melakukan surveilans Hepatitis C. Kegiatan Surveilans Hepatitis C dilakukan secara aktif oleh petugas pada kelompok populasi berisiko.

Jenis Form dan Register yang digunakan untuk pencatatan dan pelaporan kegiatan, yang meliputi :

● Form 01 : Ikhtisar pengobatan Pasien Hepatitis C● Form 01a : Register Pasien Hepatitis C● Form 02 : Register Pemberian Obat● Form 03 : Kartu stok obat● Form 04a : Laporan Pengobatan Hepatitis C RS● Form 04b : Laporan Pengobatan Hepatitis C Provinsi● Form 04c : Laporan Pengobatan Hepatitis C Nasional● Form 05 : Surat Permintaan Obat Provinsi● Form 05 : Surat Permintaan Obat RS● Form 05a : LPLPO Hepatitis Nasional ● Form 05b : LPLPO Hepatitis Provinsi● Form 05c : LPLPO Hepatitis RS● Form 06 : BAST Nasional● Form 06 : BAST Provinsi

Adapun form – form tersebut terdapat dalam lampiran.

30

Hal 1 dari 2

HepC 01

Versi 20170328

TES DAN IKHTISAR PENGOBATAN PASIEN HEPATITIS C 1. Identitas Pasien NIK : ……………………………………………………………………………... Nama : ………………………………………………………..………………………. Tgl Masuk RS : DD / MM / YYYY Nama dokter spesialis : ………………….………… RS : ………………….…. No RM : ..……………. Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir : DD / MM / YYYY TB : ……… BB : ………… Nama Ibu Kandung : …………………………………………… Status pernikahan : Menikah / Belum Menikah/Cerai Pendidikan : …………………………. Pekerjaan : …………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….. No. telp / HP : ……………………………….... Faktor Risiko : Penasun / Hemodialisa / Transfusi darah / LSL / Waria / WPS / Operasi / Lainnya…………………………………….…..…………….. Nama PMO : ..……………………………………………………………….. Hubungan dengan Pasien : .……………………………………………….……………….. Alamat PMO : ……………………………………………………………………………………………………… No. telp / HP PMO : ………………….……………....

2. Riwayat Tes & Pengobatan Sebelumnya Pernah Tes Hepatitis C (Anti HCV) : Ya / Tidak Jika Ya, Hasil Tes Terakhir : Positif / Negatif / Tidak diketahui Pernah tes HCV RNA: Ya / Tidak Jika Ya, Pernah Terdeteksi : Ya / Tidak / Tidak diketahui Pernah Pengobatan Hep C: Ya / Tidak Jika Ya, Rejimen yg digunakan : …………………… Hasil Pengobatan : L/TL/SVR/Non SVR/Tdk tahu 3. Diagnosa Hepatitis C

Tipe tes Tgl ambil sampel Jumlah VL Hasil Tempat Tes (Pilih Salah Satu) Tes anti HCV RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta Viral load HCV RNA* RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta Tes Genotipe HCV RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta

4. Pemeriksaan Awal Haemoglobin: Lekosit: Trombosit: ALT/SGPT: AST/SGOT: SGOT Normal batas atas: Albumin: Bilirubin: INR: Ureum: Kreatinin:

Dasar diagnosis Sirosis (salah satu dari empat tes wajib): Nama Tes Tgl Tes Nilai KPa Skor Keterangan

Pemeriksaan Klinis / USG (…) Nodul (…) Fatty Liver Lainnya:…… Fibroscan APRI FIB 4

Tingkat keparahan hepatitis C : Tidak ada sirosis / Kompensasi sirosis / Dekompensasi sirosis Dasar diagnosis dekompensasi Sirosis (bagi pasien sirosis): Tgl : DD / MM / YYYY Ensefalopati: +/ - Asites : +/ - Perdarahan Varises : +/ - Skor Child Pugh : A/B/C

5. Koinfeksi Pernah Tes HIV Sebelum Pengobatan : Ya / Tidak Status HIV (jika pernah tes HIV) : Reaktif / Non Reaktif / Tidak diketahui Sudah Mulai ART (jika status HIV reaktif) : Ya / Tidak Rejimen ART (jika sudah ART) : ………………………………………………… Tgl dianjurkan tes HIV (jika belum pernah tes HIV) : DD / MM / YYYY Hasil tes HIV : Reaktif / Non Reaktif / Tidak diketahui Menderita Hepatitis B: Ya / Tidak Sedang dalam Pengobatan Hepatitis B : Ya / Tidak

6. Detail Pengobatan Tanggal mulai pengobatan : DD / MM / YYYY Lama Pengobatan : 12 Minggu 24 Minggu Lainnya:………. Rejimen :

PegIFN (2A/2B) + RBV + SOF PegIFN (2A/2B) + RBV + SIM SOF + DAC (30/60/90) SOF + DAC (30/60/90) + RBV SOF + SIM SOF + SIM + RBV Rejimen Lainnya:………………

Tgl disarankan kunjungan ke-2 : DD / MM / YYYY

7. Pemantauan Viral Load Tipe tes Tgl tes disarankan Tgl tes Jumlah viral load Hasil

Viral load HCV RNA (isikan sesuai dengan nomer 3 di atas) Viral load HCV pada 4 minggu pengobatan (pilihan) Viral load HCV pada akhir pengobatan (ETR) (pilihan) Viral load HCV 12 mgg setelah pengobatan selesai (SVR12)

8. Hasil Akhir Pengobatan Hasil pengobatan: Lengkap (L) / Tidak Lengkap (TL) / SVR / Non SVR Tanggal Hasil pengobatan : DD / MM / YYYY Alasan TL/Non SVR : Gagal Lost to Follow Up Rujuk Keluar Meninggal Lainnya……………………………….…

Form 01LAMPIRAN

31U

PK:

Bula

n M

asuk

RS:

Tahu

n M

asuk

RS:

Tang

gal

Hasil

Tem

pat

12

34

56

78

910

1112

1314

1516

Penj

elas

an K

olom

:8

: 1.P

enas

un, 2

.Hem

odia

lisa,

3.T

rans

fusi

dara

h, 4

.LSL

, 5.W

aria

, 6.W

PS, 7

.Ope

rasi,

8.L

ainn

ya, t

ulisk

an28

-29:

1.R

eakt

if, 2

.Non

Rea

ktif,

3.T

idak

Dik

etah

ui9,

11-1

3 :

1.Ya

, 2.T

idak

30

: 1

.Ya,

2.T

idak

10

: 1

.Pos

itif,

2.N

egat

if, 3

.Tid

ak D

iket

ahui

32

: T

ulis

lam

a pe

ngob

atan

15

: 1

.Pos

itif,

2.N

egat

if33

:

Tul

is re

jimen

16,2

0,23

: 1.

RS, 2

.RS

Lain

, 3.P

KM, 4

.Lab

Sw

asta

35

: 1

.Len

gkap

, 2.T

idak

Len

gkap

, 3.S

VR, 4

.Non

SVR

19

: 1

.Ter

dete

ksi,

2. T

idak

Ter

dete

ksi

36

: 1

.Gag

al, 2

.LTF

U, 3

.Ruj

uk K

elua

r, 4.

Men

ingg

al, 5

.Lai

nnya

, tul

iskan

24

: 1

.Pem

erik

saan

Klin

is/U

SG, 2

.Fib

rosc

an, 3

.APR

I, 4.

FIB4

27

: 1

.Tid

ak a

da si

rosis

, 2.K

ompe

nsas

i Siro

sis, 3

.Dek

ompe

nsas

i Siro

sis

REG

ISTE

R PA

SIEN

HEP

ATIT

IS C

Riw

ayat

Tes

& P

engo

bata

n He

patit

is C

Seb

elum

nya

LP

Alam

atFa

ktor

Ris

iko

Pern

ah

Tes a

nti

HCV

Pern

ah

Tes H

CV

RNA

Pern

ah

Peng

- ob

atan

He

p C

No

Tgl M

asuk

RS

Um

ur

NIK

NAM

A

Jika

Ya,

Hasil

Tes

Te

rakh

ir

Jika

Ya,

Pern

ah

Tede

teks

i

Tes A

nti H

CVForm 01aLAMPIRAN

32

UPK

:Bu

lan:

Tahu

n:

Ribavirin 200 mg

Sofosbuvir 400 mg

Simeprevir 150 mg

Daclatasvir 60 mg

Daclatasvir 30 mg

Pegylated Interferon alfa 2A

injection 135 mcg/0,5 cc

Pegylated Interferon alfa 2A

injection 180 mcg/0,5 cc

Pegylated Interferon alfa 2B injection 50 mcg




JUM

LAH

REJ

IMEN

PAS

IEN

SEL

AMA

BULA

N IN

I

Nam

a Re

jimen

Jum

lah

Jum

lah

PegI

FN 2

A +

RBV

+ SO

FPe

gIFN

2B

+ RB

V +

SOF

PegI

FN 2

A +

RBV

+ SI

MPe

gIFN

2B

+ RB

V +

SIM

SOF

+ SI

MSO

F +

DAC

(30)

SOF

+ SI

M +

RBV

SOF

+ DA

C (6

0)SO

F +

DAC

(90)

Rejim

en L

ainn

ya

Nam

a Re

jimen

SOF

+ DA

C (3

0) +

RBV

SOF

+ DA

C (6

0) +

RBV

SOF

+ DA

C (9

0) +

RBV

Jum

lah

Yang

dib

erik

an

Tanda Tangan Pasien

REG

ISTE

R PE

MBE

RIAN

OBA

T HE

PATI

TIS

C

No Urut

NIK

Nam

a Pa

sien

Tanggal

Keterangan

Jeni

s & Ju

mla

h O

bat H

epat

itis C

Yan

g D

iber

ikan

HepC

02

LAMPIRANForm 02

33

Nama Obat : Bulan: Tahun:

TanggalNo Resep / Pasien /

ReferensiJumlah Masuk

Jumlah Keluar

Sisa Keterangan

A B C D E F

KARTU STOK OBAT HEPATITIS CHepC 03

Form 03LAMPIRAN

34

Prop

insi

Kabu

pate

n/Ko

taTa

hun

Bula

nA.

Tes

dan

Pen

goba

tan

Hep

atiti

s C

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

T1

23

45

67

89

1011

1213

1415

1617

1819

2021

2223

2425

2627

2829

1PA

SIEN

BAR

U1.

01Ju

mla

h pa

sien

bar

u te

s ant

i HCV

1.02

Jum

lah

pasi

en b

aru

hasi

l tes

ant

i HCV

pos

itif

1.03

Jum

lah

pasi

en b

aru

tes V

iral L

oad

HCV

RNA

1.04

Jum

lah

pasi

en b

aru

hasi

l tes

HCV

RN

A te

rdet

eksi

1.05

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

deng

an n

on si

rosi

s1.

06Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

kom

pens

asi s

irosi

s1.

07Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

dek

ompe

nsas

i siro

sis

1.08

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

deng

an k

onife

ksi H

IV1.

09Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

koi

nfek

si H

epat

itis B

1.10

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

yang

mul

ai p

engo

bata

n1.

11Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V ya

ng p

engo

bata

n Le

ngka

p1.

12Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V ya

ng p

engo

bata

n Ti

dak

Leng

kap

1.13

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

yang

SVR

121.

14Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V or

ang

yang

non

SVR

1.15

Alas

an T

idak

Len

gkap

/Non

SVR

:1.

16.1

Gag

al1.

17.2

Lost

To

Follo

w U

p1.

18.3

Ruju

k Ke

luar

1.19

.4M

enin

ggal

1.20

.5La

inny

a2

PASI

EN L

AMA

2.01

Jum

lah

pasi

en te

s ant

i HCV

2.02

Jum

lah

pasi

en h

asil

tes a

nti H

CV p

ositi

f2.

03Ju

mla

h pa

sien

tes V

iral L

oad

HCV

RNA

2.04

Jum

lah

pasi

en h

asil

tes H

CV R

NA

terd

etek

si2.

05Ju

mla

h pa

sien

HCV

den

gan

non

siro

sis

2.06

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n ko

mpe

nsas

i siro

sis

2.07

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n de

kom

pens

asi s

irosi

s2.

08Ju

mla

h pa

sien

HCV

den

gan

koni

feks

i HIV

2.09

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n ko

infe

ksi H

epat

itis B

2.10

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

mul

ai p

engo

bata

n2.

11Ju

mla

h pa

sien

HCV

yan

g pe

ngob

atan

Len

gkap

2.12

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

peng

obat

an T

idak

Len

gkap

2.13

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

SVR1

22.

14Ju

mla

h pa

sien

HCV

ora

ng y

ang

non

SVR

2.15

Alas

an T

idak

Len

gkap

/Non

SVR

:2.

16.1

Gag

al2.

17.2

Lost

To

Follo

w U

p2.

18.3

Ruju

k Ke

luar

2.19

.4M

enin

ggal

2.20

.5La

inny

a

Ope

rasi

Lain

nya

Hem

o di

alis

aTr

ansf

usi

Dar

ahLS

LW

aria

WPS

LAPO

RAN

TES

DAN

PEN

GO

BATA

N H

EPAT

ITIS

C

Kode

Indi

kato

rAn

akD

ewas

aTO

TAL

Fakt

or R

esik

o45

- 54

55 -

64>=

65

0 - 4

5 - 1

415

- 24

25 -

3435

- 44

Pena

sun

HepC

04

Kab

Form 04aLAMPIRAN

35

Prop

insi

Tahu

nBu

lan

A. T

es d

an P

engo

bata

n H

epat

itis

C

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

T1

23

45

67

89

1011

1213

1415

1617

1819

2021

2223

2425

2627

2829

1PA

SIEN

BAR

U1.

01Ju

mla

h pa

sien

bar

u te

s ant

i HCV

1.02

Jum

lah

pasi

en b

aru

hasi

l tes

ant

i HCV

pos

itif

1.03

Jum

lah

pasi

en b

aru

tes V

iral L

oad

HCV

RNA

1.04

Jum

lah

pasi

en b

aru

hasi

l tes

HCV

RN

A te

rdet

eksi

1.05

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

deng

an n

on si

rosi

s1.

06Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

kom

pens

asi s

irosi

s1.

07Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

dek

ompe

nsas

i siro

sis

1.08

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

deng

an k

onife

ksi H

IV1.

09Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

koi

nfek

si H

epat

itis B

1.10

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

yang

mul

ai p

engo

bata

n1.

11Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V ya

ng p

engo

bata

n Le

ngka

p1.

12Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V ya

ng p

engo

bata

n Ti

dak

Leng

kap

1.13

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

yang

SVR

121.

14Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V or

ang

yang

non

SVR

1.15

Alas

an T

idak

Len

gkap

/Non

SVR

:1.

16.1

Gag

al1.

17.2

Lost

To

Follo

w U

p1.

18.3

Ruju

k Ke

luar

1.19

.4M

enin

ggal

1.20

.5La

inny

a2

PASI

EN L

AMA

2.01

Jum

lah

pasi

en te

s ant

i HCV

2.02

Jum

lah

pasi

en h

asil

tes a

nti H

CV p

ositi

f2.

03Ju

mla

h pa

sien

tes V

iral L

oad

HCV

RNA

2.04

Jum

lah

pasi

en h

asil

tes H

CV R

NA

terd

etek

si2.

05Ju

mla

h pa

sien

HCV

den

gan

non

siro

sis

2.06

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n ko

mpe

nsas

i siro

sis

2.07

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n de

kom

pens

asi s

irosi

s2.

08Ju

mla

h pa

sien

HCV

den

gan

koni

feks

i HIV

2.09

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n ko

infe

ksi H

epat

itis B

2.10

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

mul

ai p

engo

bata

n2.

11Ju

mla

h pa

sien

HCV

yan

g pe

ngob

atan

Len

gkap

2.12

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

peng

obat

an T

idak

Len

gkap

2.13

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

SVR1

22.

14Ju

mla

h pa

sien

HCV

ora

ng y

ang

non

SVR

2.15

Alas

an T

idak

Len

gkap

/Non

SVR

:2.

16.1

Gag

al2.

17.2

Lost

To

Follo

w U

p2.

18.3

Ruju

k Ke

luar

2.19

.4M

enin

ggal

2.20

.5La

inny

a

LAPO

RAN

TES

DAN

PEN

GO

BATA

N H

EPAT

ITIS

C

Kode

Indi

kato

rAn

akD

ewas

aTO

TAL

Fakt

or R

esik

o45

- 54

55 -

64>=

65

0 - 4

5 - 1

415

- 24

25 -

3435

- 44

Pena

sun

Ope

rasi

Lain

nya

Hem

o di

alis

aTr

ansf

usi

Dar

ahLS

LW

aria

WPS

HepC

04

Prov

Form 04bLAMPIRAN

36

Tahu

nBu

lan

A. T

es d

an P

engo

bata

n H

epat

itis

C

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

T1

23

45

67

89

1011

1213

1415

1617

1819

2021

2223

2425

2627

2829

1PA

SIEN

BAR

U1.

01Ju

mla

h pa

sien

bar

u te

s ant

i HCV

1.02

Jum

lah

pasi

en b

aru

hasi

l tes

ant

i HCV

pos

itif

1.03

Jum

lah

pasi

en b

aru

tes V

iral L

oad

HCV

RNA

1.04

Jum

lah

pasi

en b

aru

hasi

l tes

HCV

RN

A te

rdet

eksi

1.05

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

deng

an n

on si

rosi

s1.

06Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

kom

pens

asi s

irosi

s1.

07Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

dek

ompe

nsas

i siro

sis

1.08

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

deng

an k

onife

ksi H

IV1.

09Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

koi

nfek

si H

epat

itis B

1.10

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

yang

mul

ai p

engo

bata

n1.

11Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V ya

ng p

engo

bata

n Le

ngka

p1.

12Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V ya

ng p

engo

bata

n Ti

dak

Leng

kap

1.13

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

yang

SVR

121.

14Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V or

ang

yang

non

SVR

1.15

Alas

an T

idak

Len

gkap

/Non

SVR

:1.

16.1

Gag

al1.

17.2

Lost

To

Follo

w U

p1.

18.3

Ruju

k Ke

luar

1.19

.4M

enin

ggal

1.20

.5La

inny

a2

PASI

EN L

AMA

2.01

Jum

lah

pasi

en te

s ant

i HCV

2.02

Jum

lah

pasi

en h

asil

tes a

nti H

CV p

ositi

f2.

03Ju

mla

h pa

sien

tes V

iral L

oad

HCV

RNA

2.04

Jum

lah

pasi

en h

asil

tes H

CV R

NA

terd

etek

si2.

05Ju

mla

h pa

sien

HCV

den

gan

non

siro

sis

2.06

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n ko

mpe

nsas

i siro

sis

2.07

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n de

kom

pens

asi s

irosi

s2.

08Ju

mla

h pa

sien

HCV

den

gan

koni

feks

i HIV

2.09

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n ko

infe

ksi H

epat

itis B

2.10

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

mul

ai p

engo

bata

n2.

11Ju

mla

h pa

sien

HCV

yan

g pe

ngob

atan

Len

gkap

2.12

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

peng

obat

an T

idak

Len

gkap

2.13

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

SVR1

22.

14Ju

mla

h pa

sien

HCV

ora

ng y

ang

non

SVR

2.15

Alas

an T

idak

Len

gkap

/Non

SVR

:2.

16.1

Gag

al2.

17.2

Lost

To

Follo

w U

p2.

18.3

Ruju

k Ke

luar

2.19

.4M

enin

ggal

2.20

.5La

inny

a

Ope

rasi

Lain

nya

Hem

o di

alis

aTr

ansf

usi

Dar

ahLS

LW

aria

WPS

LAPO

RAN

TES

DAN

PEN

GO

BATA

N H

EPAT

ITIS

C

Kode

Indi

kato

rAn

akD

ewas

aTO

TAL

Fakt

or R

esik

o45

- 54

55 -

64>=

65

0 - 4

5 - 1

415

- 24

25 -

3435

- 44

Pena

sun

HepC

04

Nas

Form 04cLAMPIRAN

37

Nam

a RS

Prop

insi

Kabu

pate

n/Ko

taTa

hun

Bula

nA.

Tes

dan

Pen

goba

tan

Hep

atiti

s C

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

LP

T1

23

45

67

89

1011

1213

1415

1617

1819

2021

2223

2425

2627

2829

1PA

SIEN

BAR

U1.

01Ju

mla

h pa

sien

bar

u te

s ant

i HCV

1.02

Jum

lah

pasi

en b

aru

hasi

l tes

ant

i HCV

pos

itif

1.03

Jum

lah

pasi

en b

aru

tes V

iral L

oad

HCV

RNA

1.04

Jum

lah

pasi

en b

aru

hasi

l tes

HCV

RN

A te

rdet

eksi

1.05

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

deng

an n

on si

rosi

s1.

06Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

kom

pens

asi s

irosi

s1.

07Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

dek

ompe

nsas

i siro

sis

1.08

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

deng

an k

onife

ksi H

IV1.

09Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V de

ngan

koi

nfek

si H

epat

itis B

1.10

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

yang

mul

ai p

engo

bata

n1.

11Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V ya

ng p

engo

bata

n Le

ngka

p1.

12Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V ya

ng p

engo

bata

n Ti

dak

Leng

kap

1.13

Jum

lah

pasi

en b

aru

HCV

yang

SVR

121.

14Ju

mla

h pa

sien

bar

u HC

V or

ang

yang

non

SVR

1.15

Alas

an T

idak

Len

gkap

/Non

SVR

:1.

16.1

Gag

al1.

17.2

Lost

To

Follo

w U

p1.

18.3

Ruju

k Ke

luar

1.19

.4M

enin

ggal

1.20

.5La

inny

a2

PASI

EN L

AMA

2.01

Jum

lah

pasi

en te

s ant

i HCV

2.02

Jum

lah

pasi

en h

asil

tes a

nti H

CV p

ositi

f2.

03Ju

mla

h pa

sien

tes V

iral L

oad

HCV

RNA

2.04

Jum

lah

pasi

en h

asil

tes H

CV R

NA

terd

etek

si2.

05Ju

mla

h pa

sien

HCV

den

gan

non

siro

sis

2.06

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n ko

mpe

nsas

i siro

sis

2.07

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n de

kom

pens

asi s

irosi

s2.

08Ju

mla

h pa

sien

HCV

den

gan

koni

feks

i HIV

2.09

Jum

lah

pasi

en H

CV d

enga

n ko

infe

ksi H

epat

itis B

2.10

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

mul

ai p

engo

bata

n2.

11Ju

mla

h pa

sien

HCV

yan

g pe

ngob

atan

Len

gkap

2.12

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

peng

obat

an T

idak

Len

gkap

2.13

Jum

lah

pasi

en H

CV y

ang

SVR1

22.

14Ju

mla

h pa

sien

HCV

ora

ng y

ang

non

SVR

2.15

Alas

an T

idak

Len

gkap

/Non

SVR

:2.

16.1

Gag

al2.

17.2

Lost

To

Follo

w U

p2.

18.3

Ruju

k Ke

luar

2.19

.4M

enin

ggal

2.20

.5La

inny

a

LAPO

RAN

TES

DAN

PEN

GO

BATA

N H

EPAT

ITIS

C

Kode

Indi

kato

rAn

akD

ewas

aTO

TAL

Fakt

or R

esik

o45

- 54

55 -

64>=

65

0 - 4

5 - 1

415

- 24

25 -

3435

- 44

Pena

sun

Ope

rasi

Lain

nya

Hem

o di

alis

aTr

ansf

usi

Dar

ahLS

LW

aria

WPS

HepC

04

RSForm 04dLAMPIRAN

38

Prov

insi

:Bu

lan:

Kabu

pate

n/Ko

ta:

Tahu

n:

Peng

guna

an &

Per

min

taan

Oba

t

Nam

a ob

at

Stok

oba

t pa

da a

wal

bu

lan

(tab

let)

(A

)

Stok

oba

t ya

ng d

iterim

a bu

lan

ini

(tab

let)

(B

)

Stok

oba

t ya

ng

dike

luar

kan

bula

n in

i (t

able

t)(C

)

Stok

oba

t ya

ng

kada

luw

arsa

bu

lan

ini

(tab

let)

(D

)

Stok

oba

t pa

da a

khir

bula

n in

i

(tab

let)

(E

) =

(A

+B)-(

C+D)

Stok

oba

t pa

da a

khir

bula

n in

i (b

otol

)(G

)

Jum

lah

obat

ya

ng d

imin

ta

(bot

ol)

(H)

Kete

rang

an

Riba

virin

200

mg

Sofo

sbuv

ir 40

0 m

gSi

mep

revi

r 150

mg

Dacl

atas

vir 6

0 m

gDa

clat

asvi

r 30

mg

Peng

guna

an &

Per

min

taan

Ala

t Kes

ehat

an

Nam

a Ba

rang

Stok

Aw

al

(A)

Stok

Yan

g Di

terim

a (B

)

Stok

Yan

g Di

kelu

arka

n (C

)

Stok

Yan

g Ru

sak

(D)

Stok

Akh

ir(E

) =

(A+B

)-(C

+D)

Jum

lah

Yang

Di

min

ta

(G)

Kete

rang

an

RDT

Anti

HCV

Cart

ridge

VL

HCV

RNA

LAPO

RAN

PEM

AKAI

AN D

AN L

EMBA

R PE

RMIN

TAAN

OBA

T (L

PLPO

) & L

APO

RAN

ALA

T KE

SEH

ATAN

PASI

EN H

EPAT

ITIS

CHe

pC 0

5 Ka

bForm 05aLAMPIRAN

39

Prov

insi

:Bu

lan:

Tahu

n:

Peng

guna

an &

Per

min

taan

Oba

t

Nam

a ob

at

Stok

oba

t pa

da a

wal

bu

lan

(tab

let)

(A

)

Stok

oba

t ya

ng d

iterim

a bu

lan

ini

(tab

let)

(B

)

Stok

oba

t ya

ng

dike

luar

kan

bula

n in

i (t

able

t)(C

)

Stok

oba

t ya

ng

kada

luw

arsa

bu

lan

ini

(tab

let)

(D

)

Stok

oba

t pa

da a

khir

bula

n in

i

(tab

let)

(E

) =

(A

+B)-(

C+D)

Stok

oba

t pa

da a

khir

bula

n in

i (b

otol

)(G

)

Jum

lah

obat

ya

ng d

imin

ta

(bot

ol)

(H)

Kete

rang

an

Riba

virin

200

mg

Sofo

sbuv

ir 40

0 m

gSi

mep

revi

r 150

mg

Dacl

atas

vir 6

0 m

gDa

clat

asvi

r 30

mg

Peng

guna

an &

Per

min

taan

Ala

t Kes

ehat

an

Nam

a Ba

rang

Stok

Aw

al

(A)

Stok

Yan

g Di

terim

a (B

)

Stok

Yan

g Di

kelu

arka

n (C

)

Stok

Yan

g Ru

sak

(D)

Stok

Akh

ir(E

) =

(A+B

)-(C

+D)

Jum

lah

Yang

Di

min

ta

(G)

Kete

rang

an

RDT

Anti

HCV

Cart

ridge

VL

HCV

RNA

LAPO

RAN

PEM

AKAI

AN D

AN L

EMBA

R PE

RMIN

TAAN

OBA

T (L

PLPO

) & L

APO

RAN

ALA

T KE

SEH

ATAN

PASI

EN H

EPAT

ITIS

CHe

pC 0

5 Pr

ovForm 5bLAMPIRAN

40

Bula

n:Ta

hun:

Peng

guna

an &

Per

min

taan

Oba

t

Nam

a ob

at

Stok

oba

t pa

da a

wal

bu

lan

(tab

let)

(A

)

Stok

oba

t ya

ng d

iterim

a bu

lan

ini

(tab

let)

(B

)

Stok

oba

t ya

ng

dike

luar

kan

bula

n in

i (t

able

t)(C

)

Stok

oba

t ya

ng

kada

luw

arsa

bu

lan

ini

(tab

let)

(D

)

Stok

oba

t pa

da a

khir

bula

n in

i

(tab

let)

(E

) =

(A

+B)-(

C+D)

Stok

oba

t pa

da a

khir

bula

n in

i (b

otol

)(G

)

Jum

lah

obat

ya

ng d

imin

ta

(bot

ol)

(H)

Kete

rang

an

Riba

virin

200

mg

Sofo

sbuv

ir 40

0 m

gSi

mep

revi

r 150

mg

Dacl

atas

vir 6

0 m

gDa

clat

asvi

r 30

mg

Peng

guna

an &

Per

min

taan

Ala

t Kes

ehat

an

Nam

a Ba

rang

Stok

Aw

al

(A)

Stok

Yan

g Di

terim

a (B

)

Stok

Yan

g Di

kelu

arka

n (C

)

Stok

Yan

g Ru

sak

(D)

Stok

Akh

ir(E

) =

(A+B

)-(C

+D)

Jum

lah

Yang

Di

min

ta

(G)

Kete

rang

an

RDT

Anti

HCV

Cart

ridge

VL

HCV

RNA

LAPO

RAN

PEM

AKAI

AN D

AN L

EMBA

R PE

RMIN

TAAN

OBA

T (L

PLPO

) & L

APO

RAN

ALA

T KE

SEH

ATAN

PASI

EN H

EPAT

ITIS

CHe

pC 0

5 N

asForm 5cLAMPIRAN

41

Prov

insi

:Bu

lan:

Kabu

pate

n/Ko

ta:

Tahu

n:U

PK:

Peng

guna

an &

Per

min

taan

Oba

t

Nam

a ob

at

Stok

oba

t pa

da a

wal

bu

lan

(tab

let)

(A

)

Stok

oba

t ya

ng d

iterim

a bu

lan

ini

(tab

let)

(B

)

Stok

oba

t ya

ng

dike

luar

kan

bula

n in

i (t

able

t)(C

)

Stok

oba

t ya

ng

kada

luw

arsa

bu

lan

ini

(tab

let)

(D

)

Stok

oba

t pa

da a

khir

bula

n in

i

(tab

let)

(E

) =

(A

+B)-(

C+D)

Stok

oba

t pa

da a

khir

bula

n in

i (b

otol

)(G

)

Jum

lah

obat

ya

ng d

imin

ta

(bot

ol)

(H)

Kete

rang

an

Riba

virin

200

mg

Sofo

sbuv

ir 40

0 m

gSi

mep

revi

r 150

mg

Dacl

atas

vir 6

0 m

gDa

clat

asvi

r 30

mg

Peng

guna

an &

Per

min

taan

Ala

t Kes

ehat

an

Nam

a Ba

rang

Stok

Aw

al

(A)

Stok

Yan

g Di

terim

a (B

)

Stok

Yan

g Di

kelu

arka

n (C

)

Stok

Yan

g Ru

sak

(D)

Stok

Akh

ir(E

) =

(A+B

)-(C

+D)

Jum

lah

Yang

Di

min

ta

(G)

Kete

rang

an

RDT

Anti

HCV

Cart

ridge

VL

HCV

RNA

LAPO

RAN

PEM

AKAI

AN D

AN L

EMBA

R PE

RMIN

TAAN

OBA

T (L

PLPO

) & L

APO

RAN

ALA

T KE

SEH

ATAN

PASI

EN H

EPAT

ITIS

CHe

pC 0

5 RS

Form 5dLAMPIRAN

42

Contoh Berita Acara Serah Terima Barang

KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

Sesuai dengan permintaan obat Hepatitis C dalam Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) bulan……..tahun………..,

Dengan ini dilakukan serah terima obat Hepatitis C kepada (instansi)………………..………..pada hari…………......tanggal ….bulan…………tahun……... ..dengan data sebagai berikut :

No Nama dan Merek Obat EXPIRE DATEJumlah

Keterangan(Botol)

1

Pihak yang menyerahkan, Pihak yang menerima, Penanggungjawab Farmasi (…………………………………………….)

(…………………………………………….)

Form 06LAMPIRAN

43

LAMPIRANSTANDAR PROSEDUR OPERASIONAL HCV

dengan DAA yang tersedia per Juli 2017

PERHIMPUNAN PENELITI HATI INDONESIA

Algoritme penanganan pasien monoinfeksi Virus Hepatitis C yang ditangani oleh KGEH

* Pasien perlu menandatangani informed consent bahwa obat pilihan bukan merupakan rekomendasi utama, sehingga tidak menjamin keberhasilan terapi.

Keterangan: • SOF = Sofosbuvir (obat dari program), SIM = Simeprevir (obat dari program), Peg-IFN = Pegylated Interferon (obat

dari BPJS), RBV = ribavirin (obat dari program / BPJS). • Jika menggunakan RBV, Hb harus di atas 10, tidak hamil/menghamili s/d 6 bulan sejak stop RBV.

Algoritme penanganan pasien monoinfeksi Virus Hepatitis C yang ditangani oleh Internis


44Keterangan:

• SOF = Sofosbuvir (obat dari program), SIM = Simeprevir (obat dari program), RBV = ribavirin (obat dari program / BPJS)

Pemeriksaan penunjang untuk pasien monoinfeksi Virus Hepatitis CUntuk pasien yang menggunakan DAA tanpa Peg-IFN / RBV:

- Darah Perifer Lengkap, Ureum/Kreatinin, Tes Fungsi Hati (SGOT, SGPT, Bilirubin, Albumin, Prothrombin Time): awal, 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan (jika terapi 6 bulan).

- HCV RNA: awal, 3 bulan setelah selesai terapi (jika mampu saat selesai pengobatan).

Untuk pasien yang menggunakan DAA dengan Peg-IFN dan RBV:- Darah Perifer Lengkap: awal, 1 minggu, bila hasil baik bisa tiap 4 minggu.- HCV RNA: awal, 3 bulan setelah selesai terapi (jika mampu: saat selesai pengobatan).- Skrining depresi, fT4 dan TSHs: awal.

Ambang batas untuk deteksi sirosis dan fibrosis

APRI

(cut-off rendah)

APRI

(cut-off tinggi)

FIB4

(cut-off rendah)

FIB4

(cut-off tinggi)

Fibroscan

Fibrosis signifikan

(Metavir ≥ F2)

0.5 1.5 1.45 3.25 7 – 8.5 kPa

Sirosis

(Metavir F4)

1.0 2.0 - - 11 – 14 kPa

Algoritme penanganan pasien koinfeksi Virus Hepatitis C dan HIV yang ditangani oleh KGEH

Keterangan:

• SOF = Sofosbuvir (obat dari program), DAC = Daclatasvir (obat dari donasi CHAI), Peg-IFN = Pegylated Interferon (obat dari BPJS), RBV = ribavirin (obat dari program / BPJS)

45Algoritme penanganan pasien koinfeksi Virus Hepatitis C dan HIV yang ditangani oleh Internis


Keterangan:

• SOF = Sofosbuvir (obat dari program), DAC = Daclatasvir (obat dari donasi CHAI), RBV = ribavirin (obat dari program / BPJS).

• Jika menggunakan Peg-IFN, pada pasien HIV, CD4 absolut harus di atas 200 dan dalam terapi ARV.• Jika menggunakan RBV, Hb harus di atas 10, tidak hamil/menghamili s/d 6 bulan sejak stop RBV.

Pemeriksaan penunjang untuk pasien koinfeksi Virus Hepatitis C dan HIVUntuk pasien yang menggunakan DAA tanpa Peg-IFN / RBV:

- Darah Perifer Lengkap, Ureum/Kreatinin, Tes Fungsi Hati (SGOT, SGPT, Bilirubin, Albumin, Prothrombin Time): awal, 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan (jika terapi 6 bulan).

- HCV RNA: awal, 3 bulan setelah selesai terapi (jika mampu saat selesai pengobatan).

Untuk pasien yang menggunakan DAA dengan Peg-IFN dan RBV:

- Darah Perifer Lengkap: awal, 1 minggu, bila hasil baik bisa tiap 4 minggu.

- HCV RNA: awal, 3 bulan setelah selesai terapi (jika mampu: saat selesai pengobatan).

- CD4 apabila HIV: awal, tiap 3 bulan.

- Skrining depresi, fT4 dan TSHs: awal.

46Informed Consent (Formulir Pernyataan Persetujuan Peserta)

Program Pengobatan Hepatitis C Bantuan Pemerintah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NRM : (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : Jenis kelamin: L/P

Tempat/tanggal lahir :

Alamat lengkap :

No telepon/HP pasien :

Keluarga yang dapat dihubungi

Nama :

No telepon/HP :

Setelah saya mendapat edukasi tentang indikasi penggunaan, manfaat, efek samping dan keharusan minum obat secara teratur dalam jangka waktu 12-23 minggu, maka bersama ini saya mengajukan permohonan mengikuti program pengobatan Hepatitis C bantuan pemerintah.

Saat mengerti bahwa pengobatan Hepatitis C bantuan pemerintah adalah program untuk mempermudah akses pengobatan terhadap penyakit saya, sedangkan pengawasan dan pengobatan saya tetap dilaksanakan oleh dokter yang menangani saya/keluarga saya.

Saya mengerti bahwa apabila pengobatan tidak didasarkan pada pemeriksaan genotipe, pilihan obat yang diberikan bukanlah rekomendasi utama, sehingga tidak menjamin keberhasilan terapi.

Saya bersedia mengikuti jadwal pelaporan hasil laboratorium yang sudah ditetapkan, termasuk pelaporan 3-6 bulan sesudah selesai pengobatan kepada petugas.

Jakarta, …………………………

Yang mengajukan permohonan Mengetahui

……………………………………………… …………………………………………………

Peserta program Dokter

NB:

• Lembar pernyataan ini harus diisi dengan lengkap dan jelas• Kumpulkan formulir ini ke Satelit Farmasi di UPT-HIV saat mengambil obat

47

ReferensiInformasi mengenai Tatalaksana Klinis Virus Hepatitis C di Indonesia menggunakan Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia 2017 dari Perhimpanan Peneliti Hati Indonesia.

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI

2017

direktorat jenderal pencegahan dan … · tujuan pedoman ... (hasil surveilans hepatitis c oleh...

Documents