DEMAM KURANG DARI 7 HARI DAN

DEMAM LEBIH DARI TUJUH HARI

DEFINISI

• Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello & Gelfand, 2005).

• Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2°C. • Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah

rectal temperature ≥38,0°C atau oral temperature ≥37,5°C atau axillary temperature ≥37,2°C (Kaneshiro & Zieve, 2010).

PATOFISIOLOGI DEMAM• Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan

nama pirogen.• Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen

terbagi dua yaitu– pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien.

Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi (Dinarello & Gelfand, 2005).

• Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun.

• Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello & Gelfand, 2005).

• Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Sherwood, 2001)

KLASIFIKASI DEMAM MENURUT WHO

• Demam dibawah 7 hari• Demam diatas 7 hari• Demam dengan ruam

DEMAM KURANG DARI 7 HARI

• Demam kurang dari 7 hari merupakan penyebab terbanyak dari demam pada anak, utamanya demam yang berlangsung kurang dari tujuh hari adalah infeksi (>50%). Sedangkan demam yang bersifat non infeksius memerlukan pemeriksaan khusus, dan dipikirkan setelah kemungkinan infeksi dapat disingkirkan.

Gambaran klinis yang

meningkatkan kemungkinan infeksi

virus

Gambaran klinis yang

meningkatkan kemungkinan infeksi

bakteri

Banyak organ terlibat pada waktu

yang sama, sering pada traktus

respirasi atas

Umumnya terlokalisasi

Ada riwayat kontak dengan orang

yang memiliki gejala yang sama

Demam tinggi (>390C), durasi

>3hari

Penampakan baik, interaksi

dengan orang tua tidak terganggu

Irritable, letargi, terlihat “toxic”

CRP dan leukosit normal atau

menurun. Limfositosis,

trombositopenia.

CRP dan sel darah putih meningkat

Penurunan sitokin Sitokin meningkat

Procalcitonin normal Procalcitonin tinggi (>1,2ng/ml)

Diferensial Diagnosis Demam Kurang Dari 7 Hari

• Demam kurang dari tujuh hari tanpa tanda lokal– Merupakan penyakit demam tanpa terlihat tanda

yang jelas di salah satu sistem tubuh. Penyebab terjadinya demam jenis ini adalah:

– Infeksi virus dengue (demam dengue, demam berdarah dengue, sindrom syok dengue)

– Malaria– Demam pasca vaksinasi– Sepsis– Demam yang berhubungan dengan HIV

• Demam kurang dari tujuh hari dengan tanda lokal– Infeksi pada saluran nafas bagian atas:– VURTI (viral upper respiratory tract)– Tonsilofaringitis– Sinusitis – OMA (otitis media akut)– Infeksi pada saluran nafas bagian bawah:– Bronkiolitis– Pneumonia– Infeksi saluran kemih– Meningitis– Infeksi jaringan lemak dan kulit– Gastroenteritis

Demam kurang dari 7 hariDengan tanda local

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Diagnosis

batuk Dahak putih, nyeri sendi, malaise

VURTI

Dahak kuning kehijauan ISPA non pneumoni

Demam subfebris, Nyeri telan, rhinitis, suara serak

Hiperemis tonsil,Pembesaran tonsi

Faringotonsilitis

Hiperemis tonsil,Pembesaran tonsil, pseudomembran positif, yang mudah berdarah jika diangkat,Bullneck, limfadenitis servical

uji schick (+)DL: leukositosis, anemiadiagnosis pasti: biakan kuman

Difteri

Sesak, mengi Nafas cepat Retraksi negative ISPA pneumoni ringan

Retraksi positif ISPA pneumoni berat

Retraksi positif, wheezing dan ronkhi, ekspirasi memanjang, paru hipersonor

Foto thoraks tampak paru emfisematous, costa mendatar.

Bronkiolitis

ALGORITMA DIAGNOSIS

Pilek Secret kuning hijau, berbau,nyeri tekan di sinus, illumination test positive

Foto waters positif Sinusitis

Nyeri telinga Gangguan pendengaran, keluar cairan dari telinga, bisa disertai nyeri kepala

Sekret (+), membran timpani hiperemis

Otitis media akut

Gangguan berkemih

- Nyeri ketika berkemih

- Berkemih lebih sering dari biasanya

- Mengompol (diatas usia 3 tahun)

- Ketidakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa melakukannya

- Nyeri ketok sudut costovertebral

- Nyeri tekan supra simfisis

- Bias terdapat kelainan genitalia eksterna

Urine lengkap:1. Bakteri > 104

pada midstream urine (golden standart)

2. Leukosituria (>5/lpb)

3. Hematuria4. proteinuria

ISK (ISK pada bayi tidak memiliki gambaran khas. Gejala yang timbul dapat berupa panas, malas minum, mencret, muntah, berat badan turun)

diare Feses tidak berdarah

Tanda dehidrasi

GE non disentriform

Feses berdarah GE disentriform

Nyeri kepala Gangguan kesadaran, muntah, kejang

Tanda rangsang menngeal (+)

Lumbal pungsi ditemukan bakteri positif

Meningitis bakterialis

DEMAM LEBIH DARI 7 HARI

• Demam lebih dari 7 hari dapat disebabkan oleh faktor infeksi : virus,bakteri dan non infeksi : alergi, autoimun, neoplasma.

• Terdapat istilah yang sering digunakan untuk demam lebih dari tujuh hari yaitu persistens pyrexia of unkown origin (PUO) atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) digunakan bila demam dengan suhu 38^c tanpa localizing signs bertahan selama lebih dari 1 minggu dimana kurun waktu tersebut evaluasi rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya

• Diferential diagnosis demam lebih dari 7 hari :• infeksi :

» salmonellosis» demam tifoid» tuberculosis (TB)» hepatitis virus

• neoplasma :

» limfoma hodgkin» leukimia

• penyakit jaringan ikat dan vaskular : demam rematik akut (DRA)

ALGORITME DEMAM LEBIH DARI TUJUH HARI

Anamnese Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa

Batuk ≥3mingguAnoreksiaKontak TbDiare persistenBb menurun

Gibus Scrofuloderma Pembesaran kel.limfe multiple

Lab :Led meningkatLimfositosisFoto thorak gamb.Kp(+)Tes Mantoux (+)Sputum bta (+)

TB

Nyeri Kepala Nyeri Difrontal Mialgia

Perdarahangusi atau epistaksis Ikterik konjungtiva

Ujiserologi meningkat 4xdari antibody spesimen

leptospirosis

Diare Nyeri perut

Tanda dehidrasi Kultur darah (+) salmonelosis

Nyeri perut Pdkuadran kanan atasMual Muntah

Ikterik Hepatomegali

Lab :Led meningkat Leukositosis Biakan darah (+)

Hepatitis virus

Demam pd malam hari Anoreksia Mual Muntah Obstipasi/diare

Lidah kotor tepi hiperemis Hepatomegali Splenomegali Bradikardi relatif

Lab :Leukopenia Eusinofil Widal O(+)1/200Gall kultur(+) pd darah minggu I, tinja minggu II, air seni minggu III

Demam tifoid

Pembesaran limfe Anoreksia Nyeritulang dan sendi Anemia Perdarahan

Organomegali Lab : Retikolositopenia Leukositisis Trombositopenia Anemia normositik normkrom

Leukimia

Keringat malam hariBerat badan turun

Pembesaran limfe Evaluasi darah tepi:Sel reed stemberg (+)

Limfoma hodgkin

Riwayat Infeksi tenggorokan akut

Anemia Kriteria mayor :Karditis Poliartitis Korea syndenham Nodul subkutanEritema marginatum Kriteria minor :Riwayat demem rematik Artralgia Kelainan jantung bawaan

Lab :Led meningkat Protein c reaktif(+)Leukositosis ASTO(+)

Demam reumatik akut

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

• Untuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan :

• Anamnesis yang lengkap mengenai umur, karakteristik demam termasuk cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam.

• Pemeriksaan fisik yang teliti• Pemeriksaan penunjang lainnya untuk

menegakkan diagnosis.

Penatalaksanaan

• Pendinginan eksternal (external cooling)– Kompres alcohol, sudah mulai ditinggalkan, karena bisa

menyebabkan terjadinya hipoglikemi dan koma– Kompres air dingin, menyebabkan vasokonstriksi yang

justru akan meningkatkan panas. Selain itu juga membuat anak tidak nyaman.

– Kompres panas, mneyebabkan anak merasa tidak nyaman

– Menyeka (sponging) dengan air hangat kuku (27-340C) . Cara ini yang paling sering digunakan karena nyaman bagi anak dan akan lebih cepat menurunkan demam.

• Antipiretik– Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat

pengatur suhu di hipotalamus secara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat.

1.Paraaminofenol (Paracetamol)Dosis yang biasa dipakai 10 – 15 mg/kgBB

direkomendasikan setiap 4 jam 2. Derivat Asam Proprionat

Ibuprofen adalah suatu derivate asam propionat yang mempunyai kemampuan antipiretik, analgesik, dan anti inflamasi. Dosis 10 mg/kgBB/hari

3.Antipiretik steroid – Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang

mendapat pengobatan steroid jangka panjang akan mengalami penurunan demam atau bebas demam dalam respon terhadap infeksi, seperti sepsis. Sediaan tersedia dalam ampul 1000mg/ 2mL. Dosis penggunaan 5-10mg/kgBB/kali.

• Antibiotik– Anak dengan demam pada umumnya tidak

memerlukan antibiotik. Antibiotik dipertimbangkan diberikan jika:

• Adanya gejala lokal yang diduga disebabkan oleh bakteri• Semua neonates atau anak yang tampak toksik• Anak usia <36bulan tanpa gejala lokal dengan demam

>400C• Anak demam tanpa gejala lokal dengan hasil laboratorium

darah dan urine abnormal.

• Dosis ceftriakson untuk bayi 25-50mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 125 mg/hari. Dosis untuk anak 50-70mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis

• Bayi dan anak yang perlu dipertimbangkan rawat inap di rumah sakit antara lain:– Neonates– Terlihat toksik– Ada riwayat demam tanpa sebab yang jelas atau berkepanjangan– Ada gejala infeksi bakteri serius– Ada nyeri abdomen dan diare berdarah– Ptechiae pada kulit– Demam >400C, terlebih lagi tanpa gejala lokal– Demam disertai kejang untuk pertama kalinya– Takipnea, merintih, ruam– Nyeri kepala berat yang disertai muntah terus menerus– Leukosit >20.000 atau CRP yang tinggi– Hasil urinalisis menunjukkan ISK– Jika orang tua nampak tidak dapat diandalkan, atau diragukan

kesaanggupan untuk datang kontrol

• Edukasikan kepada orang tua untuk membawa anaknya kembali ke dokter jika terdapat tanda-tanda berikut:– Muntah dan diare– Nyeri telinga– Demam hilang timbul lebih dari 7 hari– High pitch cry– Hilang nafsu makan– Pucat– Kejang– Nyeri kepala hebat– Ruam kulit– Nyeri dan pembengkakan sendi– Kaku kuduk– Ubun-ubun besar menonjol– Mengi atau sesak– Penurunan kesadaran.

• PROGNOSIS– Prognosis demam tergantung dari penyebab

demamnya itu sendiri. Demam yan disebabkan oleh infeksi sistemik dan SSP memiliki prognosis yang lebih buruk.

Terima Kasih......