DAFTAR ISIKATA PENGANTARiiDAFTAR ISIivDAFTAR GAMBARvDAFTAR TABELviDAFTAR BAGAN1BAB I PENDAHULUAN1BAB II TINJAUAN PUSTAKA22.1 Definisi perdarahan pascapersalinan22.2 Klasifikasi perdarahan pascapersalinan22.3 Faktor predisposisi dan etiologi perdarahan pascapersalinan22.4 Gejala-gejala32.5 Prognosis42.6 Komplikasi perdarahan pascapersalinan42.7 Penangan umum52.8 Atonia uteri82.9 Perlukaan Jalan Lahir Akibat Persalinan82.9.1 Perlukaan vagina82.9.2 Perlukaan perineum92.9.3 Perlukaan serviks uteri92.10 Retensio plasenta102.11 Inversio uteri102.11 Gangguan koagulasi10DAFTAR PUSTAKA13

DAFTAR TABELTabel 2.1 Perbedaan perdarahan atonis dengan perdarahan karena robekan jalan lahir15Tabel 2.2 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya26Tabel 2.3 Penilaian klinik perdarahan pascapersalinan7

BAB IPENDAHULUAN

Perdarahan pasca persalinan secara tradisional ialah perdarahan yang melebihi 500 cc pada kala III. Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab penting kematian ibu; satu per empat kematian ibu disebabkan oleh perdarahan pascapersalian.

Bila perdarahan pasca persalinan tidak menyebabkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemi akan menurunkan daya tahan tubuh sehingga sangat penting untuk mencegah perdaraha yang banyak. dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan pasca persalinanBAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Definisi perdarahan pascapersalinanPerdarahan pascapersalinan secara tradisional adalah perdarahan yang melebihi 500cc pada kala III.1

2.2 Klasifikasi perdarahan pascapersalinanKlasifikasi perdarahan pascapersalinan:11. Perdarahan pascapersalinan dini, ialah perdarahan 500cc pada 24 jam pertama setelah persalinan.2. Perdarahan pascapersalinan lambat, ialah perdarahan 500cc setelah 24 jam persalinan.Klasifikasi menurut etiologia. Perdarahan pascasalin dini ( 4Ts ) Tonus ( Atonia Uteri ) Trauma ( Laserasi Jalan Lahir , ruptura uteri, episiotomi yang luas) Tissue ( Jaringan Plasenta Tertinggal ) Thrombin ( Kelainan Koagulasi )b. Perdarahan pascasalin lambat Sisa plasenta ( akreta, inkreta dan perkreta)

2.3Faktor predisposisi dan etiologi perdarahan pascapersalinanFaktor predisposisi dan etiologi perdarahan pascapersalinan, antara lain:11. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta:a. Hipotonis sampai atonia uteri Anestesi umum Overdistensi uterus, seperti kehamilan kembar, hidramnion, atau anak besar Partus lama Partus presipitatus Induksi persalinan dengan oksitosin Paritas tinggi Infeksi korion Riwayat atonia uteri. Perdarahan atonis dapat terjadi pada kala III maupun kala IV.b. Retensi plasenta Kotiledon tertinggal, plasenta suksenturiata Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta.2. Trauma traktus genitalis, (episiotomi yang luas, laserasi jalan lahir, dan rupture uteri)3. Gangguan koagulasiJarang terjadi tetapi dapat memperburuk keadaan diatas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklamsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.2.4Gejala-gejalaGejala-gejala umum pada perdarahan pascapersalinan antara lain:11. Perdarahan per vaginam2. Konsistensi rahim lunak3. Fundus uteri naik (jika pengaliran darah keluar terhalang oleh bekuan darah atau selaput janin)4. Tanda-tanda syok:2a. Pasien tampak ketakutan, gelisah, bingung, atau kesadaran menurun sampai tidak sadar.b. Berkeringatc. Pucat, tampak lebih jelas di seputar mulut, telapak tangan, dan di konjungtiva.d. Bernapas cepat, frekuensi pernapasan 30x/menit atau lebih.e. Nadi cepat dan lemah, frekuensi nadi umumnua 110x/menit atau lebih.f. Tekanan darah rendah, systole 90 mmHg atau lebih rendah.

2.5PrognosisWanita dengan perdarahan pascapersalinan seharusnya tidak meninggal akibat perdarahannya, sekalipun untuk mengatasinya perlu dilakukan histerektomi.1

2.6Komplikasi perdarahan pascapersalinan1. Sindrom SheehanPerdarahan banyak kadang-kadang diikuti dengan sindrom Sheehan, yaitu: kegagalan laktasi, amenore, atrofi payudara, rontok rambut pubis dan aksila, superinvolusi uterus, hipotiroidi, dan insufisiensi korteks adrenal.1

Tabel 2.1 Perbedaan perdarahan atonis dengan perdarahan karena robekan jalan lahir1Perdarahan atonisRobekan jalan lahir

Kontraksi uterus lemah Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena Kontraksi uterus kuat Darah berwarna merah muda karena berasal dari arteri Biasanya timbul setelah persalinan operatif

2. Diabetes insipidusPerdarahan banyak pascapersalinan dapat mengakibatkan diabetes insipidus tanpa disertai defisiensi hipofisis anterior.1

2.7Penanganan umumPenanganan umum pada perdarahan pascapersalinan:2 Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan) Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pascapersalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung). Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi. Atasi syok Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infuse 20 IU dalam 500 cc NS/RL dengan 40 tetesan per menit). Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir. Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah. Pasang kateter menetap dan pantau masuk-keluar cairan. Cari penyebab perdarahan dan lakukan tindakan spesifik.

Tabel 2.2 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya2Jenis dan CaraOksitosinErgometrinMisoprostol

Dosis dan cara pemberian awalIV: 20 unit dalam 1l larutan garam fisiologis dengan tetesan cepatIM: 10 unitIM atau IV (lambat): 0,2 mgOral atau rectal 400 mg

Dosis lanjutanIV: 20 unit dalam 1 l larutan garam fisiologis dengan 40 tetesan per menitUlangi 0,2 mg IM setelah 15 menitBila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam400 mg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis maksimal perhariTidak lebih dari 3 l larutan dengan oksitosinTotal 1 mg atau 5 dosisTotal 1200 mg atau 3 dosis

Kontra indikasi atau hati-hatiPemberian IV secara cepat atau bolusPreeclampsia, vitium kordis, hipertensiNyeri kontraksiAsma

Tabel 2.3 Penilaian klinik perdarahan pascapersalinanGejala dan TandaPenyulitDiagnosis

Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3).

SyokBekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luarAtonia Uteri

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir (P3)Uterus berkontraksi dan kerasPlasenta lengkap

PucatLemahMenggigilRobekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menitPerdarahan segera(P3)Uterus berkontraksi dengan keras

Tali pusat putus akibat traksi berlebihanInversion uteri akibat tarikanPerdarahan lanjutanRetensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lngkapPerdarahan segera (P3)

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurangTertinggalnya sebagian plasenta

Uterus tidak terabaLumen vagina terisi massaTampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)

Neurogenik syokPucat dan limbungInversion uteri

Sub-involusi uterusNyeri tekan perut bawah dan pada uterusPerdarahan (sekunder P2S)Lokia mukopurulen dan berbau (bila disertai infeksi)AnemiaDemam Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

2.8Atonia uteriAtonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Biasanya disebut atonia uteri apabila uterus gagal untuk berkontraksi lima belas detik setelah dilakukan rangsangan taktil terhadap fundus uteri. Atonia uteri dapat pula diartikan sebagai kelelahan pada otot uterus sehingga tidak mampu lagi berkontraksi, padahal kontraksi uterus diperlukan untuk konstriksi pembuluh darah besar yang terbuka akibat pelepasan plasenta.

Perdarahan karena atonia uteri dapat dicegah dengan : Melakukan secara rutin management aktif kala III pada semua wanita yang bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidensi pedarahan paska persalinan akibat atonia uteri. Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600ug) segera setelah bayi lahir.Faktor predisposisi1. Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau anak terlalu besar.2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep3. Kehamilan grande multipara4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun5. Myoma uteri yang menggganggu kontraksi rahim6. Infeksi intrauterin (chorioamnionitis)7. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.Kriteria diagnosis dari atonia uteri adalah : Kontraksi rahim buruk Perdarahan banyak Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa plasenta Pada umumnya disertai tanda-tanda syok hipovolemikPenatalaksanaan Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri Sementara dilakukan pemasangan infuse dan pemberian uterotonik, lakukan kompresi bimanual. Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tidak ada laserasi jalan lahir. Berikan transfuse darah bila sangat diperlukan Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi system pembekuan darah Bila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai berikut Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar Kompresi bimanual eksternaMenekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil coba dengan kompresi bimanual interna. Kompresi bimanual internaUterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kotraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi coba kompresi aorta abdominalis. Kompresi bimanual aorta abdominalisRaba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus dengan sumbu badan hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Pada rumah sakit rujukan Ligasi arteri uterine ovarika Histerektomi

2.9Perlukaan Jalan Lahir Akibat PersalinanSetelah persalian buatan atau jika ada perdarahan, walaupun kontraksi uterus baik, dan darah yang keluara berwarna merah muda harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum. Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekan yang lebih besar dari 1 cm, robekan tersebut hendaknya dijahit.12.9.1Perlukaan vaginaPerlukaan pada dinding depan vagina sering terjadi di sekitar orifisium urethrae eksternum dan klitoris. Robekan pada klitoris atau sekitarnya dapat menimbulkan perdarahan banyak. Robekan vagina sepertiga bagian atas umumnya merupakan lanjutan robekan serviks uteri. Robekan vagina umumnya terjadi sebagai akibat regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan.3Secara klinis diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan langsung menggunakan spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus di klem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.3

2.9.2Perlukaan perineumMerupakan tempat perlukaan tersering. Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam:3 Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum. Tingkat II: perlukaan lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenitale. Tingkat III: perlukaan yang lebih luas dan dalam hingga muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan.Sifat perlukaan dapat unilateral maupun bilateral. Umumnya perlukaan perineum terjadi pada tempat dimana muka janin menghadap. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Secara klinis akan terdapat perdarahan yang bersifat arterial atau yang merembes. Pencegahan luka perineum yang tidak terarah dapat diminmalisir dengan melakukan episiotomi.3

2.9.3Perlukaan serviks uteriRobekan serviks bisa menimbulkan perdarahan banyak, khususnya bila jauh ke lateral sebab tempat itu terdapat ramus desendens dari arteria uterina. Perlukaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, tetapi tersering pada tindakan persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap serta pada partus presipitatus diamana pembukaan juga belum lengkap tetapi kontraksi rahim telah kuat dan sering.Diagnosis dengan pemeriksaan in spekulo. Bibir serviks dijepit dengan cunam atraumaik, kemudian diperiksa secara cermat. Bila sifat robekan memanjang, maka luka dijahit dari ujung yang paling atas, terus ke bawah. Pada robekan serviks bentuk melingkar, periksa jika sebagian besar serviks telah lepas maka bagian tersebut dipotong. Jika hanya sebagian kecil yang terlepas maka cukup dijahit. Lalu perlukaan dirawat untuk menghentikan perdarahan.3

2.10 Retensio plasenta Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.Penyebab:a. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena: Fungsional: Kontraksi uterus tidak kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesive) Patologi anatomi: Plasenta melekat erat pada dinding uterus karena vili korialis menembus desidua sampai miometrium atau peritoneum (plasenta akreta atau perkreta)b. Plasenta lepas tapi belum dilahirkan yang disebabkan karena tidak adanya usaha untuk melahirkan atau salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian uterus bawah yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarseratio plasenta) Jenis retensio plasenta1. Plasenta adhesive adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis2. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium (atau disebut plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan menembus Nitabuch layer)3. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang mencapai /memasuki miometrium4. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan dinding serosa dinding uterus (perinemum)5. Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri karea adanya konstriksi ostium uteri

GejalaPlasenta inkarserataPlasenta akreta

Konsistensi uterusKerasCukup

Tinggi fundus2 jari dibawah pusatSepusat

Bentuk uterusAgak globulerDiskoid

PerdarahanSedangSedikit/tidak ada

Tali pusatTerjulurTidak terjulur

Ostium uertiKonstriksiTerbuka

Separasi plasentaSudah lepasMelekat seluruhnya

SyokJarangJarang sekali kecuali akibat inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat

Plasenta inkarserata Adalah tertahannya plasenta dalam cavum uetri disebabkan konstriksi ostium uteri. Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta Pilih fluothane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat tetapi siapkan oksitosin 20 IU dalam 500 ml NS?RL dengan 40 gtt/min untuk mengantisipasi gangguan kontriksi yang disebabkan oleh bahan anestesi tersebut Bila prosedur analgetik tidak tersedia tetapi seviks dapat dilalui oleh cunam ovum maka lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut berikan analgetik (tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik yang terpisah Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan perdarahan paska tindakan. Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedative, analgetik atau anestesi umum (mual, muntah, cegah aspirasi bahan muntahan, hipo/atonia uteri, vertigo, halusinasi, pusing/vertigo, mengantuk)

Plasenta akreta Adalah implantasi jongjot korion plasenta menembus desidua sampai berhubungan dengan miometrium. Tanda penting untuk diagnosis dari pemeriksaan luar adalah ikutnya uterus/fundus apabila tali puast ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam. Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien, dan rujuk kerumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif

Sisa plasentaPerdarahan postpartum yang dini maupun yang lanjut dapat terjadi karena tidak keluar dengan komplitnya plasenta setelah janin lahir sehingga inspeksi plasenta setelah persalinan harus dilakukan secara rutin. Pada sebagian besar kasus plasenta terlepas secara spontan dari tempat implantasinya dalam waktu beberapa menit setelah janin lahir. Dengan terlepasnya plasenta, arteri-arteri dan vena-vena uteri yang mengangkut dari dan ke plasenta terputus secara tiba-tiba. Di tempat implantasi plasenta, yang paling penting untuk hemostasis adalah kontraksi dan retraksi miometrium untuk menekan pembuluh dan menutup lumennya. Potongan plasenta atau bekuan darah besar yang melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi miometrium yang efektif sehingga hemostasis di tempat implantasi terganggu. Penemuan secara dini hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan paska persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang kerumah dan subinvolusi uterusBerikan antibiotika karena peradarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotik yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3x1 g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan 3x500 mg oral.Dengan diberikan antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta denganAVM atau dilatase dan kuretase.Bila kadar Hb < 8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb 8 gr%, berikan sulfas ferrous 600 mg/hari selama 10 hari.

Manifestasi klinik Pendarahan Kontraksi tidak baik Pada pemeriksaan dalam teraba sisa plasenta

Penanganan Jika plasenta terlihat dalam vagina, minta ibu untuk mengedan sehingga dapat merasakan plasenta dalam vagina lalu keluarkan. Pastikan kandung kemih sudah kosong, bila perlu lakukan pemasangan kateterisasi kandung kemih. Jika plasenta belum keluar berikan oksitosin 10 unit im (jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala 3). Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa kontraksi lakukan penarikan tali pusat terkendali. Jika traksi tali pusat belum berhasil, coba untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual. Untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat mungkin merupakan plasenta akreta, sehingga usaha pelepasan plasenta dapat menyebabkan perdarahan berat atau perforasi uterus yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederahana, bila terjadi kegagalan pembentukkan pembekuan darah setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

2.11Inversio uteriPada inversio uteri, uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar. Keadaan ini disebut inversion uteri komplit.Jika hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak ke luar ostium uteri, disebut inversion uteri inkomplit. Jika uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva, disebut inversio prolaps.Inversion uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi, dapat menimbulkan syok yang berat. Penyebab Inversio UteriTiga faktor diperlukan untuk terjadinya inversio uteri:1. Tonus otot rahim yang lemah.2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat).3. Kanalis servikalis yang longgar.Oleh karena itu, inversion uteri dapat terjadi saat batuk, bersin, atau mengejan, juga karena perasat Crede.

Gejala-Gejala1. Syok.2. Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba tekukan pada fundus.3. Kadang-kadang tampak sebuah tumor yang merah di luar vulva ialah fundus uteri yang terbalik atau teraba tumor dalam vagina.

Prognosis Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosisnya, tetapi jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversion uteri, prognosis akan berangsur baik.

Terapi1. Atasi syok dengan pemberian infuse Ringer Laktat dan bila perlu transfuse darah.2. Reposisi manual dalam anestesi umum sesdudah syok teratasi (secara Johnson). Jika plasenta belum lepas, baiknya plasenta jangan dilepaskan dulu sebelum uterus di reposisi karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Setelah reposisi berhasil, diberi drip oksitosin dan dapat juga dilakukan kompresi bimanual. Pemasangan tampon rahim dilakukan supaya tidak terjadi lagi inversion.3. Jika reposisi manual tidak berhasil, dilakukan reposisi operatif.

Cara-Cara Inversio Uteri1. Abdominal Haultain dan Huntington.2. Vaginal Kustner (forniks posterior) dan Spenelli (forniks anterior). Kadang-kadang dipertimbangkan histerektomi.

2.11Gangguan koagulasiJika perdarahan masih berlangsung, sedangkan semua penyebab diatas sudah disingkirkan maka perlu dipikirkan adanya gangguan pembekuan darah. Salah satu contohnya adalah hipofibrinogenemi. Kadar fibrinogen pada wanita yang hamil, biasanya antara 300 700 mg dalam 100 cc, di bawah 150 mg per 100 cc disebut hipofibrinogenemi. Jika kadar fibrinogen dalam darah turun di bawah 100 mg per 100 cc (critical point), terjadilah gangguan pembekuan darah.Biasanya koagulopati terjadi dalam 2 fase, yaitu:Fase I : Pada pembuluh darah terminal (arteriol, kapiler, dan venol) terjadi pembekuan darah, disebut disseminated intravascular clotting. Akibatnya peredaran darah kapiler terganggu. Jadi pada fase I turunnya kadar fibrinogen disebabkan oleh pemakaian zat tersebut, maka fase I disebut juga koagulopati konsumtif.Fase II : Pada fase ini, sebenarnya merupakan usaha tubuh untuk membuka kembali peredaran darah yang tersumbat dengan cara fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan akan lebih menurunkan kadar fibrinogen sehingga terjadi perdarahan patologis.1

Manifestasi klinis Kontraksi baik Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa jaringan Terdapat gangguan faktor perdarahan

Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin, hematokrit Faktor pembekuan darah Waktu perdarahan Masa pembekuan Trombosit Fibrinogen3

Penatalaksanaan: Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam Transfusi darah segar HeparinPemberian infus heparin akan menghambat DIC baik oleh abruptio placenta maupun penyebab lain dengan syarat keadaan vaskularisasi tidak terganggu2.1.2 Penanganan Umum Perdarahan Pascapartum1. Pemberian O22. Infus Cairan Kritstaloid (bisa sampai 4 L per jam )3. Pemasangan cairan Kateter4. Posisi kaki lebih tinggi dari kepala ( trendelenberg )5. Berikan selimut untung menghindari hipotermia6. Apabila terdapat indikasi miringkan kepala untuk mencegah aspirasi7. Sambil menunggu keadaan stabil dapat diberikan antibiotik dan menyiapkan darah8. Setelah pasien stabil, perbaiki kausalnya

9. 22

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrawinata, Martaadisoebatra, Wirakusumah (ed.). Obstetri patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 20052. Saifuddin, Adriaansz, Wiknjosastro, Waspodo (ed.). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Edisi 1 Cetakan ke-4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 20063. Wiknjosastro, Saifuddin, Rachimhadhi (ed.).Ilmu Kebidanan Edisi ke-3 Cetakan ke-7. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 20054. Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF, et al. Williams Obstetrics 22nd Edition. United States of America : McGraw-Hill Companies, Inc.: 2005.