ceramah stroke untuk perawat

8/8/2019 Ceramah Stroke Untuk Perawat

http://slidepdf.com/reader/full/ceramah-stroke-untuk-perawat 1/55

GAMBARAN UMUM &

MASALAH DALAM

PENANGANAN PASIEN STROKE

GAMBARAN UMUM &

MASALAH DALAM

PENANGANAN PASIEN STROKE

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf

FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi

Semarang

Pelatihan Asuhan Keperawatan pada Pasien Stroke

di RSUP Dr. Kariadi Semarang

20-24 Agustus 2007

dr. M. Naharuddin Jenie, SpS (K)



StrokeDefisit otak

Mendadak/sangat cepat

Fokal Completed Stroke: menetap > 24 jam

Progressing Stroke/Stroke in-evolution

TIA : tak menetap < 24 jam RIND : tak menetap 24 jam



KLASIFIKASI

Stroke Non Hemoragik

(Infark)

(Iskemik)

Stroke Hemoragik

Stroke Trombotik

Stroke Embolik

Perdarahan Intra Serebral

Perdarahan Sub Araknoid

Stroke



SIRKULASI EKSTRA KRANIAL(Aa. Karotis kiri & Vertebralis kiri)

Arcus aorta

1. A. karotis komunis kiri

1). A. karotis eksterna kiri2). A. karotis interna kiri intra kranial

2. A. subclavia kiri

A. vertebralis kiri A. basilaris



Aa. Intra kranial

(Sirkulasi anterior & posterior) A. karotis interna

1. A. serebri anterior

2. A. serebri media

A. basilaris

1. A. serebri posterior 2. A. serebeli superior (SCA)

A. vertebralis

1. A. serebeli anterior inferior (AICA)

2. A. serebeli posterior inferior (PICA)

Circulus arteriosus (Willisi)

A. basilaris ± A. serebri posterior kanan ± A. komunikan posterior

kanan ± A. karotis interna kanan ± A. serebri anterior kanan ± A.

komunikan anterior ± A. serebri anterior kiri ± A. karotis interna kiri ±

A. komunikan posterior kiri ± A. serebri posterior kiri



Circulus Arteriosus (Willisi)

Hubungan sirkulasi anterior dan sirkulasi

posterior :

via A. komunikan posterior kanan dan A. komunikan posterior kiri

Hubungan sirkulasi kanan dan kiri:

via A. komunikan anterior



Cabang-cabang intra parenkim

A. serebri media

1. Arteri lentikulostriata medial

2. Arteri lentikulostriata lateral



Jenis ± Jenis Stroke

Stroke Iskemik

2 tempat patologi

1. Jaringan otak : infark

2. Pembuluh darah : trombosis/emboli

Trombosis cedera dinding pembuluh darah

Emboli sumber : jantung atau arteri

Pembuluh darah istilah awam

1. Penyempitan = trombosis2. Sumbatan = emboli

3. Normal = pada hipotensi dan perfusi yang

kurang infark border zone



Jenis ± Jenis Stroke

Stroke Hemoragik

PIS (Perdarahan Intra Serebral)

+ berasal dari cabang pembuluh darah intra parenkim

+ hematom TIK

+ hipertensi

PSA (Perdarahan Sub Araknoid)

+ berasal dari: pembuluh darah besar

+ hematom + LCS vasospasme

+ aneurisma



Peranan Platelet pada

Trombosis Arterial Platelet Tromboksan A2

agregasi platelet

Endotelium Prostacyclin

inhibisi agregasi

Prostacyclin = hasil sintesis setelah asam

arakhidonat dikonversi menjadiendoperoksida intermediate oleh enzim

COX (cyclooksigenase)

BALANS



Peranan Platelet

Trauma/aterosklerosis/proses lain cedera endotel

kolagen terpapar stimulasi: adhesi platelet pada

dinding pembuluh darah

Platelet melepas tromboksan A2 agregasi plateletlebih lanjut

Jaringan fibrin berkembang stabilisasi masa menjadi

³trombus putih´ retraksi ke dalam dinding pembuluh

darah Sel eritrosit masuk dalam agregat platelet fibrin

membentuk ³trombus merah´ berkembang dan

menyumbat lumen pembuluh darah



Atherosklerosis, Trombosis dan

Embolisme Bifurkasio arteri: plaque atherosklerotik

Pembentukan ulcer : hilangnya kontinuitas

intima

Agregat platelet dan fibrin bisa: emboli

Superimposed dgn pembentukan trombus

Embolisasi kandungan plaque dan/atauagregat platelet ± fibrin

Trombus dapat: total oklusi



Sumber emboli otak yang berasal

dari jantung

contoh-contoh:1. Stenosis mitral dan trombus mural atau valvular

2. Endocarditis bakterialis subakut: vegetasi

3. Katub buatan: dengan pembentukan trombus

4. Infark myokard: dengan trombus mural

5. Aneurisma ventrikular dengan pembentukan

clot intra lumen6. Gagal jantung kongestif dengan fibrilasi atrial



Iskemia Border Zone

(karena shock atau insufisiensi sirkulasi)

Arteri otak blok terjadi infark di pusatdari zona yang disuplai pembuluh darahtersebut

Aliran darah total inadekuat defisit

terutama di border zone diantara zona-zona yang disuplai pembuluh-pembuluhdarah tersebut



Infark Lakuner

Arteri kecil (100m) di dalam parenkimotak menunjukkan perubahan patologikyang khas, sekunder terhadap hipertensi

Dapat terjadi di:

+ basis pons

+ bilateral di talamus, putamen, globuspallidus, nukleus kaudatus dan kapsula

interna



FAKTOR RISIKO ± Hipertensi

± Usia

± Jenis kelamin ± Penyakit jantung

± Diabetes mellitus

± Dislipidemia

± Hematokrit

± Merokok

± Alkohol

± Kontrasepsi oral

± Antibodi antiphospholipid

+ antibodi antikoagulan lupus

+ antibodi antikardiolipin

± Defisiensi faktor inhibitori pembekuan+ anti trombin III

+ protein S

+ protein C

± Homosistein

± Pernah stroke sebelumnya




Gambaran Klinis : defisit otak

onset : tiba-tiba

maksimum saat onset emboli

didahului oleh TIA trombosis

Defisit Otak:

hemiparesis/plegia

perot

pelo

afasia

yang lebih jarang: anosognosia

vertigodisfagia

disfonia

kejang

nyeri kepala

muntah dll




Gambaran Klinis Iskemia Karotis

Okular

Kebutaan transient pada satu mata karena

emboli (monocular blindness)Hemisfer Serebri

Nyeri kepala

Hemianopia homonim

AfasiaHemiparesis/plegia

Onset: pasien bangun tidur tak dapatmenggerakkan satu sisi anggota/badannya.




Gambaran klinis iskemia sirkulasi posterior ± Vertigo

± Ataxia

± Hemiparesis alternan

± Oftalmoplegia ± Diplopia

± Nistagmus

± Sindrom Horner

± Hemianopia

± Defisit motorik/sensorik wajah

± Nyeri kepala dan muntah

± Disfagia

± Disfonia



Siriraj Stroke Score (SSS) SSS:

+ 2,5x kesadaran + 2x muntah + 2x nyeri kepala + 0,1x TD diastolik

± 3x atheroma ± 12

Nilai

Kesadaran: sadar 0

ngantuk/stupor 1

semikoma/koma 2 Muntah/nyeri kepala (dalam 2 jam): tidak 0

ya 1

Atheroma: riwayat DM

angina/chest pain

klaudikasio

Tidak ada 0

Ada satu/lebih 1

SSS > +1 stroke hemoragik< ±1 stroke non hemoragik

±1 sampai +1

tak tentu



Kausa stroke yang kurang umum

Emboli dari jantung: prolaps katup mitral disertai clots,at ri al myxomat ous t umor , endocarditis marantic, probe ±

pat ent for amen ov al e yang menstransmit clots venosa

Gangguan arteri karotis atau intra serebral, migraine,

diseksi arteri karotis, disertai stenosis high gr ade danpseudoaneurisma, gi ant cell ar t eri t is

Mekanisme drug-induced : kontrasepsi oral, adiksi obat(heroin µspeed¶ atau cocaine), inhibitor MAO (dipotensiasioleh anggur dan keju)

Gangguan hematologik: polisitemia, anemia sick l e cell ,trombositopenia

Penyakit infeksi: sifilis SSP, herpes zoster (ophthalmic),meningitis




DIAGNOSISPemeriksaan penunjang untuk membedakan SNH dari SH penting,

sedini mungkin untuk terapi yang tepat

± CT scan serebral

± MRI serebral

± LP ± T r ans Cr ani al Doppl er

± Angiografi/DSA

± EEG

± Darah rutin

± Urine rutin ± Pemeriksaan darah lengkap

± Echoc ardiogr afi /EKG

± Monitor Holter



CT-scan serebral

± Membedakan SH dan SNH ± Deteksi infark hemoragis

MRI serebral

± Lebih sensitif untuk SNH dini ± Untuk emergency: kurang akurat

LP

± > 48 jam:untuk SH

T r ans Cr ani al Doppl er

± Untuk: stenosis, vasospasme



Angiografi

± Risiko potensial: stroke, diseksi arteri

± Hanya dilakukan kalau informasi yang dicari

sangat penting untuk pengobatan

DSA ± Teknik subtraksi computerized

± Bisa dengan injeksi i.v.

± ES: reaksi alergi, edem paru, gagal ginjal akut

EEG

± Infark otak korteks perlambatan



Ekhokardiografi

± Positif untuk myxoma atrial kiri

± Untuk evaluasi penyakit katup

± Ekhokardiografi trans esofageal untuk

deteksi trombus mural

vegetasi katup

pat ent for amen ov al e

sumber emboli pada pembuluh darah besar : ul cer at ed plaque, mur al t hrombus

Monitor Holter

± Untuk deteksi: atrial fibrilasi intermiten



Pemeriksaan Darah rutin/Pemeriksaan

Darah Lengkap

± Untuk mendeteksi faktor risiko: Hb, guladarah I/II, profil lipid, trombosit, hematokrit

± Untuk mendeteksi gangguan metabolik:

fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit



Masalah-masalah yang dihadapi

Gangguan neurologik: hemiplegi/paresis,afasia, perot, pelo dll

Hipertensi

Dehidrasi

Gangguan elektrolit: hipokalemia dll

Edema serebri

Tromboflebitis Kontraktur

Ulkus dekubitus

Hiperglikemia

Infeksi saluran kemih

Bronkhopneumonia S t ress ul cer

Hematemesis

Melena

Hematuria dll



Masalah ± Masalah Pengobatan

Heparin ± Daerah perdarahan di kulit

± Hematuri mikroskopis

± Perdarahan lain

Antiplatelet ± Diare

± Netropenia

± Anemia aplastik

± S kin r ash

± Iritasi gaster



Stroke Hemoragis

PIS hipertensi

angiopati amiloid

PSA aneurisma sakuler

AVM PIS Hipertensif

± Aa. penetrans yang kecil

± Predileksi menurut seringnya

1. Putamen2. Talamus

3. Pons

4. Serebelum



PIS angiopati amiloid ± Usia lanjut

± Predileksi : lobar

± Rekuren

± Multipel

DIAGNOSIS

± CT scan : procedure of choice untuk:

1. konfirmasi diagnosis

2. lokasi

3. jumlah/volume perdarahan4. luasnya kerusakan: edema perifokal

mid l ine shif t

perdarahan intra ventrikel

± LP: setelah 48 jam



Masalah

Hipertensi

Gangguan neurologik: hemiplegi, afasia,

perot, pelo, kesadaran, kejang TIK

Herniasi otak

Sepsis Gagal nafas

Gagal kardiosirkulasi




Diagnostik CT Scan: P rocedure of choice

Mendeteksi:

Darah/hematom sub araknoid

Edema serebri

Perdarahan parenkim

Perdarahan ventrikuler

Hidrosefalus

LP: bila CT Scan: tak ada/non diagnostik

Risiko: Herniasi

Induksi re-hemoragi




Aneurisma

Paling sering aneurisma sakuler

Defekt lamina elastika interna

Predileksi: Bifurkasio arterial

Branching arteri

Usia : 35-65 tahun

Penyakit yang menyertai:

Ginjal polikistik

Koarctasio aorta



Aneurisma: - Klinis:

+ Nyeri kepala berat/terjelek/mendadak

+ Koma, bangun dengan confused + Onset: saat exertion (sexual int ercourse)

+ Iritasi meningeal

+ Demam l ow gr ade

+ Perdarahan sub hyaloid+ Defisit otak fokal

+ Defisit otak yang delayed,

Beberapa hari pasca onset

vasospasme

- Hidrosefalus



Stroke Hemoragis


Arterio Venous Malformation (AVM)

Manifestasi: Kejang

Perdarahan

AVM besar Shunt Iskemia otak

Usia: anak s/d dewasa muda

AVM meluas PIS & PSA

Nyeri kepala kronik

Bruit di atas: Bola mata

Arteri karotis

Mastoid

Pemeriksaan MRI: diagnostik untuk

membedakan berbagai tipe AVM



PSA

AVM Jika pada PSA tidak dijumpai lesi

pertimbangkan:

+ AVM kriptik: tak terdeteksi angiografi+ AVM spinal:

- pasien muda

- PSA- Lesi serebral: tak ada

- Bruit + di atas spina



Stroke Hemoragis

Masalah-masalah Pengobatan Hipertensi

Eksitasi

Kejang

Obstipasi

TIK

Vasospasme



PSAVasospasme

2-3 hari setelah perdarahan inisial

Manifestasi

+ Drowsiness

+ Tanda fokal

Puncaknya dalam 7 hari

Terapi

+ V ol ume expansion paling efektif

+ Isoproterenol & nitrogliserin i.v.+ Dilatasi segmen vasospastik dengan angioplast i ball oon

+ S l ow c al cium channel inhibi t or

Nimodipine 30 mg tab: 6 x I tab/hari ± 6 x II tab/hari

ceramah stroke untuk perawat

Documents