case mola a

8/2/2019 Case Mola a

1/33

1

OLEH:

M.Alif F S.Ked

BAB I

REKAM MEDIS

I. IDENTIFIKASINama : Ny Sri Dayati

No. Medrek : 10.82.46

Umur : 37 tahun

Pendidikan : Tamat SMP

Alamat : Ds Sumber Jaya

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 26 Oktober 2011

II. ANAMNESIS (autoanamnesis)Keluhan Utama : Hamil muda dengan keluar darah dari kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit :+ 1 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh keluar darah dari kemaluan

bewarna merah kehitaman seperti gumpalan hati ayam, banyak nya 1 kali

ganti celana.Os juga mengeluh keluar flek sejak 1 bulan smrs. Keluar

gelembung seperti mata ikan (-), perut mules dan nyeri perut (+). Riwayat

payudara tegang (+). Riwayat mual muntah (+) sejak 2 minggu frekuensi 1-2

x/hari dengan volume


2/33

2

riwayat trauma atau di urut-urut (-), riwayat pasca senggama (-). Os mengaku

hamil 4 bulan, namun gerakan janin tidak pernah dirasakan.

Riwayat Reproduksi :

Menars : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari, teratur lamanya 7 hari

HPHT : 18-06-2011

Riwayat perkawinan : 1 kali, lamanya 20 tahun

Riwayat obstetri : G5P4A0

anak I perempuan lahir aterm 1991

(BBL=2600 g, meninggal umur 3 hari)

anak II laki-laki lahir aterm 1992

(BBL=3000 g)

anak III laki-laki lahir aterm 1994

(BBL=2900 g)

anak IV laki-laki lahir aterm 2008

(BBL=2800 g)

Riwayat penyakit yang pernah diderita : (-)

Riwayat operasi : (-)

Riwayat aborsi : (-)

Riwayat memakai kontrasepsi : (-)

Riwayat nyeri saat BAK sebelumnya : (-)

Riwayat keputihan : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 98 x/mnt, isi dan tegangan cukup

Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt


3/33

3

Suhu : 36,4oC

Berat badan : 45 kg

Tinggi badan : 150 cm

Konjunctiva palpebra pucat : -/-

Sklera ikterik : -/-

Gizi : cukup

Payudara hiperpigmentasi : (+/+)

Jantung : gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : bising nafas vesikuler normal,

wheezing (-), ronkhi (-)

Hati dan lien : sulit dinilai

Edema pretibia : (-/-)

Varises : (-/-)

Refleks fisiologis : +/+

+/+

Refleks patologis : -/-

-/-

Status Ginekologi

Pemeriksaan luar:

Abdomen cembung tidak sesuai usia kehamilan, simetris, kontraksi(-) tinggi

fundus uteri setinggi pusat (16 cm), massa (-), tanda cairan bebas (-), nyeri

tekan (-).djj (-), bu(+) N

Pemeriksaan dalam :Inspekulo : portio livid, fluxus (+), fluor (-)

VT:

Vulva/Vagina : vulva tenang, mukosa licin

Serviks : Portio lunak, OUE tertutup

Corpus uteri : setinggi pusat

Adnexa/parametrium : kanan dan kiri lemas

Cavum Douglas : tidak menonjol


4/33

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium

Hb = 13,6 g%

Trombosit: 250.000g%

Leukosit: 6600 g%

Ht: 39 %

Gol.Darah: O, Rh (+)

DC:0/1/15/68/10/6

SGOT: 28

SGPT: 18

Urin rutin:

Protein: negatif

Bilirubin: negatif

Urobilinogen: normal

Ph: 7,0

BJ: 1

Darah: negatif

Glukosa: negatif

Urine rutin sedimen:

Sel epitel : negatif

Leukosit: 4-6 /lpb

Eritrosit: 0-1 /lpb

2.

Pemeriksaan USG: tampak uterus membesar, tampak gambaran honey combappearance di kavum uteri, fetal echo (-), GS (-).

Kesan: mola hidatidosa komplit

3. Tes Kehamilan : (+)

V. DIAGNOSA KERJAMola hidatidosa


5/33

5

VI. RENCANA TERAPI Inform consent Observasi tanda vital, perdarahan Resusitasi cairan, IVFD Asering gtt X/m Rencana kuretase di OK 27 oktober 2011 Rongent thorax PA (hasil : t.a.k) Persiapan operasi (izin, alat, obat, darah) Periksa lab DR,UR, cross match

VII. PROGNOSISQuo ad vitam et fungsionam : bonam

INSTRUKSI PRE-KURETASE

Inform consent Rencana kuretase, Kamis 27 Oktober 2011, pukul 11:00 WIB IVFD asering gtt XX/menit Misoprostol/ invitec 2 tab (pukul 05:00 subuh dan pukul 10:00) Inj. Cefotaxim 2x1g IV (skin test) Dulcolax 1 x 2 Puasa 6 jam sebelumnya Observasi TVI Cukur rambut pubis Pasang catheter Cek lab. Darah lengkap

LAPORAN JALANNYA OPERASI

Pukul 11.30

Tidakan di mulai Penderita dalam posisi litotomi Dilakukan tindakan aseptik dan anti septik Dilakukan pengosongan kandung kemih Pemasangan sim atas bawah


6/33

6

Tampakkan porsio secara avoe Porsio di jepit dengan penster klem pada jam 11 Sondase lebih kurang 11 cm AF Dilakukan kuret hisap secara sistematik Tindakan dilanjutkan dengan kuret tumpul Didapatkan darah dan jaringan lebih kurang 70 cc Setelah di jalani tidak ada perdarahan, penster klem di lepaskan Jaringan di PA kan

Diagnosa pratindakan: abortus mola

Diagnosa pasca tindakan: pasca kuretase atas indikasi mola hidatidosa

INSTRUKSI POST-KURETASE

Observasi Tvi, perdarahano Tiap 15 menit selama 1 jam post kuretaseo Tiap 30 menit selama 3 jam post kuretaseo Tiap 60 menit selama 20 jam post kuretase

Cek Hb post kuretase IVFD asering : D5%= 1:3 gtt xxv/menit IVFD asering +oxytocin 20 IU 2 kolf Puasa 2 jam, setelah itu diet biasa Catheter menetap, catat intake output Imobilisasi Obat-obatan

o Inj Cefotaxim 2x1 g IVo Inj metronidazol 3 x 500mg IVo Inj kalnex 3x200mg IVo Inj Tramadol 3x100mg IV

Follow Up (28 Oktober 2011, pkl.07.00 WIB)

Keluhan : nyeri perut (-), flek darah (+)

Status present: tampak sakit ringan


7/33

7

KU : sedang Sense : CM

TD : 110/60 mmHg N : 90 kali/menit

T : 36,4o

C RR : 20 kali/menit

Pemeriksaan ginekologis : Status Ginekologi

Pemeriksaan luar : Abdomen datar, simetris, lemas, tinggi fundus uteri tak

teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-),

perdarahan aktif (-).

Pemeriksaan Laboratorium

Darah: Hb = 10,4 g%

Diagnosa:

Pasca kuretase atas indikasi mola hidatidosa

Penatalaksanaan:

Observasi tanda vital Ibu dan perdarahan IVFD asering: D5= 1:3, gtt xx/m Kateter menetap, catat input output Ciprofloxacin 2x1g tab Asam Mefenamat 3x500mg tab Methergin 3x1 tab

Follow up (29 Oktober 2011, pkl 07.00)

Keluhan : flek darah (+)

Status present:

KU : baik Sense : CM


T : 36,6o



8/33

8





Diagnosa:


Penatalaksanaan:

Observasi tanda vital Ibu dan perdarahan IVFD asering: D5= 1:3, gtt xx/m Up kateter Ciprofloxacin 2x1g tab Asam Mefenamat 3x500mg tab Methergin 3x1 tab Cek PT pengenceran

Follow up (30 Oktober 2011, pkl 07.00)

Keluhan : (-)

Status present:

KU : baik Sense : CM


T : 36,6o






Pemeriksaan Laboratorium

PT pengenceran: 1/640.000


9/33

9

Diagnosa:


Penatalaksanaan:

Observasi tanda vital Ibu dan perdarahan Up IV catheter Ciprofloxacin 2x1g tab Asam Mefenamat 3x500mg tab Methergin 3x1 tab Motivasi KB Rencana Pulang dan kontrol di poli kebidanan (cekHcG 2 minggu

pasca tindakan)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Mola hidatidosa adalah penyakit trofoblas gestasional yang sering

ditemukan.

Angka kejadian mola di rumah sakit besar di Indonesia kira-kira 1 di

antara 80 persalinan normal.1

Angka kejadian tersebut jauh lebih tinggi

dibandingkan dengan angka kejadian di USA, yaitu sebesar 1: 1000. Secara umum

angka kejadian mola pada wanita Asia lebih tinggi daripada wanita di negara

barat2. Wanita yang berusia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

mempunyai risiko 10 kali lebih besar untuk menderita mola. 2

Mola hidatidosa dapat digolongkan sebagai komplit atau parsial,

berdasarkan atas morfologi makroskopik, histopatologi dan kariotipe. Insidens

terbanyak adalah mola hidatidosa komplit sedangkan mola hidatidosa

inkomplit/parsial ditemukan sebanyak 2574% dari kasus mola.1,2

Delapan puluh persen mola bersifat jinak, meskipun demikian

kemungkinan keganasan pada kasus mola juga harus dipikirkan. Penanganan

kasus mola haruslah tuntas terutama penatalaksanaan pasca evakuasinya.


10/33

10

Pemantauan lanjutan pasien sangat diperlukan untuk memantau perkembangan

penyakit tersebut.

Definisi

Mola hidatidosa ialah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villus

korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi

villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus.

Gambaran makroskopis yang diberikan adalah sebagai segugus buah

anggur. Jaringan trofoblas pada villus kadang-kadang berproliferasi ringan

kadang-kadang keras, dan mengeluarkan human chorionic gonadotropin (HCG)

dalam jumlah lebih besar daripada kehamilan biasa.

Ada atau tidak adanya fetus atau embrio telah digunakan sebagai pemisah

apakah mola hidatidosa komplit atau parsial.

Epidemiologi

Kehamilan mola telah dilaporkan insidennya berkisar antara 0,5 sampai

2,5 dari 1000 wanita hamil.3

Tingginya insiden kehamilan mola pada beberapa

tempat disebabkan oleh banyak faktor termasuk ras, status ekonomi, usia,

kebiasaan makan, riwayat reproduksi dahulu. Wanita Asia diketahui memiliki

kemungkinan untuk mengalami kehamilan mola 10 kali lebih tinggi dari pada

wanita Eropa dan Amerika Utara. Peningkatan progresif kejadian kehamilan mola

telah diobservasi dan diduga adanya konsumsi karoten dan lemak hewani yang

kurang. Wanita pada akhir usia reproduktifnya lebih tinggi kemungkinannyauntuk mengalami kehamilan mola, apalagi jika mereka berusia tua, risiko untuk

mengalami kehamilan mola antara 300-400 kali lipat bila dibandingkan dengan

wanita usia 20 29. Parazzini dkk menyimpulkan risiko mengalami kehamilan

mola komplet bertambah seiring dengan bertambahnya usia pria, tapi tidak ada

efek yang ditemukan terhadap kehamilan mola parsial. Sebagai tambahan wanita

dengan riwayat kehamilan mola memiliki risiko 10 kali lipat untuk terjadinya

kehamilan mola kedua.3


11/33

11

Etiologi dan faktor risiko1,2,6

Mola hidatidosa mempunyai faktor risiko

1. Umur

Insidensi kehamilan mola meningkat 2x lipat pada wanita berumur lebih

dari 35 tahun. Pada wanita di atas 40 tahun kejadiannya meningkat 5-7,5

kali lipat5. Beberapa penelitian menunjukan peningkatan insiden mola

pada wanita hamil usia belasan tahun. La Vecchia dkk melaporkan

peningkatan kejadian sebanyak 4 kali lipat bila usia ayah lebih dari 45

tahun. Pada mola parsial tidak ada hubungan antara umur ibu dengan

angka kejadian.6

2. Etnis

Penelitian di Hawaii oleh Matsuura dkk menunjukan kejadian yang lebih

tinggi pada wanita Filipina dan Jepang dibandingkan dengan kejadian

tersebut pada wanita kulit putih dan penduduk asli Hawaii. Di Singapura

juga didapatkan wanita keturunan Eurasian mempunyai kemungkinan dua

kali lipat dibandingkan wanita keturunan Cina, India dan Malaysia. Di

Cina, etnis yang terbesar yaitu Han mempunyai tingkat kejadian yang

paling rendah dibandingkan etnis Zhuang dan Mongolia.

3. Riwayat mola

Wanita dengan kehamilan mola sebelumnya mempunyai risiko 10 kali

lipat dibandingkan populasi pada umumnya.

4. Faktor reproduktif dan kontrasepsi

Kejadian mola hidatidosa mengalami peningkatan 2 kali lipat pada wanita

yang sebelumnya mengalami abortus spontan.6

Peningkatan paritas tidak

secara signifikan mempengaruhi kejadian mola. Tahun 1976 Stone dkkmenemukan hubungan antara pemakaian kontrasepsi oral dengan kejadian

Mola, tetapi peneliti lain tidak menemukan hubungan tersebut.

5. Faktor Nutrisi

Studi perbandingan kasus di Amerika dan Itali memperlihatkan penurunan

insidensi mola dengan intake lemak hewani dan beta karoten yang tinggi.


12/33

12

6. Paparan herbisidaPenelitian di Vietnam menunjukan pengaruh buruk agen orange dan

kontaminannya, yaitu TCDD (2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin)

terhadap kejadian mola.

Patogenesis

Beberapa teori yang menerangkan patogenesis penyakit ini adalah:,

a. Teori missed abortionKematian mudigah pada usia kehamilan 3-5 minggu, saat seharusnya sirkulasi

fetomaternal sudah terbentuk, menyebabkan gangguan peredaran darah.

Sekresi dari sel-sel yang mengalami hiperplasia menghasilkan substansi-

substansi yang berasal dari sirkulasi darah ibu, dan substansi substansi

tersebut diakumulasikan ke dalam stroma vili sehingga terjadi kista vili yang

kecil-kecil. Cairan yang terdapat dalam kista tersebut adalah cairan interstitial

yang menyerupai cairan asites atau edema, tetapi kaya akan hCG.

b. Teori neoplasma dari ParkTeori ini mengemukakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang

mempunyai fungsi yang abnormal pula, yaitu terjadi resorpsi cairan yang

berlebihan ke dalam vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan

gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Sebagian dari vili berubah

menjadi gelembung-gelembung yang berisi cairan jernih. Biasanya tidak ada

janin, hanya pada mola parsial kadang-kadang ditemukan janin. Gelembung-

gelembung ini sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur.

Gelembung ini dapat mengisi seluruh kavum uteri.

Patogenesis molekuler penyakit ini secara pasti belum diketahui.Penelitian yang dilakukan oleh Berkowitz menunjukan peningkatan ekspresi

onkoprotein seperti c-myc, c-erb B-2 dan bcl-2, demikian jugap53, p21, Rb dan

MdM2. Zat-zat ini mungkin mempunyai peranan penting dalam patogenesis

penyakit ini. Penelitian terhadap gen p53 tidak menunjukan hasil yang berarti.6

Namun relaksasi paternal imprinting tampaknya mempunyai peran penting.

Komposisi kromosom yang abnormal mengakibatkan proliferasi trofoblas, yang


13/33

13

abnormal pula. Sinsitiotrofoblas yang berproliferasi menghasilkan hCG,

sehingga pada penyakit ini terjadi peningkatan kadar hCG di serum dan urin

Histopatologi2

Mola hidatidosa adalah lesi dari plasenta dengan ciri degenerasi hidropik dari vili

korialis dan proliferasi trofoblas yang dibagi menjadi mola komplit dan mola

parsial

Mola Komplit

Gambaran makroskopis

Gambar 1-Makroskopis Mola Komplit

Villi edematus, secara masif membesar membentuk gambaran seperti buah

anggur, ukuran diameternya mulai dari beberapa milimeter sampai yang terbesar

lebih kurang 3 cm, rata-rata diameternya adalah 1,5 cm.

Gambaran mikroskopis


14/33

14

Gambar 2-Mikroskopis Mola Komplit

Tampak proliferasi trofoblas, banyak trofoblas yang menunjukan sitologi atipia.

Stroma vili berdegenerasi hidropik dan edematus, tidak ada jaringan embrio atau

fetus. Kebanyakan villi membentuk central cistern yaitu daerah di tengah-

tengah yang acelular. Villi ini biasanya avaskular, kadang-kadang ada daerah

yang vaskular yang mengandung debris nekrotik. Dapat ditemukan kalsifikasi

pada villi.

Mola parsial

Gambaran makroskopis

Volume jaringan biasanya kecil kurang dari 100 sampai 200 ml. Villi tampak

membesar tetapi biasanya ukurannya lebih kecil dari pada mola komplit.

Biasanya terlihat plasenta normal, demikian pula fetus atau selaput amnion.

Gambar 3-Makroskopis Mola parsial

Gambaran mikroskopis

Terdapat 2 jenis trophoblas, sebagian dengan ukuran normal dengan degenerasi

hidropik dan proliferasi trophoblas fokal. Sentral cistern jarang terlihat, villi

memperlihatkan fibrosis pada stroma. Hiperplasia trofoblas lebih jelas terlihat

dibandingkan mola komplit. Sel atipia jarang terlirhat. Ciri lain yang biasa
http://terlir.at/http://terlir.at/


15/33

15

terdapat adalah invaginasi trofoblas pada stroma villi, sehingga membentuk

scalloping.

Gambar 4- Mikroskopis Mola Parsial

Klasifikasi

Berdasarkan gambaran histopatologi mola hidatidosa diklasifikasikan menjadi dua

kelompok yaitu:2

1. Mola hidatidosa komplit (klasik)

Struktur dan gambaran histologinya ditandai oleh:

Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma villi Tidak adanya pembuluh darah dalam vili Proliferasi epitel trofoblas sehingga mencapai derajat yang beragam Tidak ditemukan janin dan amnion

Kehamilan mola komplit sepenuhnya diturunkan dari pihak laki-laki dan

memiliki karakteristik predominan kariotipe 46 xx ( > 90%), dengan kromosom

sepenuhnya berasal dari ayah. Ovum dibuahi oleh sebuah sperma haploid yang

kemudian mengadakan duplikasi kromosomnya sendiri setelah miosis dan nukleus

ovum tersebut dapat hilang atau tidak-teraktivasi. Kromosom ovum biasanya tidak

terlihat atau tampak tidak aktif. Walaupun sebagian besar mola komplit memiliki

pola kromosom 46xx, sekitar 10% memiliki kariotipe 46xy. Kromosom pada mola

komplit 46xy juga tampaknya berasal dari paternal seluruhnya, tetapi pada

keadaan ini, telur yang kosong difertilisasi oleh dua sperma. Kariotipe ini

mungkin berhubungan dengan kejadian keganasan di kemudian hari. Variasi lain

juga pernah dikemukakan yaitu 45x. Risiko neoplasia trofoblastik yang terjadi

pada mola komplit kurang lebih sebesar 20%.

2. Mola hidatidosa parsial


16/33

16

Jika perubahan hidatidosa bersifat fokal serta belum begitu jauh dan masih

terdapat janin atau sedikitnya kantong amnion, keadaan ini digolongkan sebagai

mola hidatidosa parsial. Pada sebagian villi yang biasanya avaskuler terjadi

pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat, sementara villi lainnya yang

vaskuler dengan sirkulasi darah fetus plasenta yang masih berfungsi tidak

mengalami perubahan.

Hiperplasia trofoblastik yang terjadi, lebih bersifat fokal daripada

generalisata, kariotipe secara khas lebih tripoid, yang bisa 69, XXY atau 69,

XYY, dengan satu komplemen maternal tapi biasanya dengan dua komplemen

haploid paternal. Janin secara khas menunjukkan stigmata triploid yang mencakup

malformasi kongenital multipel dan retardasi pertumbuhan. Risiko terjadinya

koriokarsinoma yang berasal dari mola hidatidosa parsial sangat kecil.

Gambar 3.

Tabel 1- Karakteristik Mola Hidatidosa Komplit dan Parsialis

Gambar 7-KariotipeMola Hidatidosa Parsial


17/33

17

*The American College of Obstetricians and Gynecologists 1993

Diagnosis2,3

1. Gejala KlinikPada umumnya kehamilan dengan mola hidatidosa memberikan gejala klinis

sebagai berikut :

a. Perdarahan pervaginamPerdarahan pervaginam merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada

pasien dengan kehamilan mola hidatidosa komplit, dan terjadi pada 97%

kasus. Jaringan mola dapat terpisah dari desidua dan merusak pembuluh darah

maternal, dan sejumlah besar darah yang tertahan dapat mengganggu

pembuluh darah maternal. Ketika bekuan-bekuan darah intrauterin mengalami

Mola hidatidosa/komplet Mola hidatidosa parsial

Kariotipe

Patologi

Fetus

Amnion, sel darah merahjanin

Edema villa

Proliferasi trofoblastik

Diploid(46,XX atau

46,XY)

Tidak adaTidak ada

Difus

Bervariasi, ringan sampai

berat

Triploid (69,XXX atau

69, XXY)

kadang-kadang ada

kadang-kadang ada

Bervariasi, fokal

Bervariasi, fokal, ringan

sampai sedang

Gambaran klinis

Diagnosis

Ukuran uterus

Kista teka-lutein

Komplikasi

Penyakit post mola

-Hcg

Kehamilan mola

50% lebih besar untuk

umur kehamilan

25-30%

Sering terjadi

20%

Meningkat (> 50.000)

Missed Abortion

Kecil untuk umur

kehamilan

Jarang

Jarang

< 5-10%

Meningkat sedikit

(


18/33

18

oksidasi dan pencairan, cairan seperti jus buah prune akan mengalir ke

dalam vagina. Oleh karena perdarahan pervaginam dapat banyak dan

memanjang, setengah dari pasien akan mengalami anemia (kadar hemoglobin

< 10 g/100 mL). American College of Obstetrics and Gynecology

merekomendasikan setiap perdarahan abnormal pervaginam yang berlangsung

lebih dari enam minggu harus dilakukan pemeriksaan -hCG7.

b. Tidak adanya aktivitas janin.Meskipun uterus cukup besar untuk mencapai simfisis secara khas tidak

ditemukan aktifitas janin sekalipun dideteksi dengan instrumen yang paling

sensitif tidak teraba bagian janin dan tidak teraba gerakan janin.

c. Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilanHal ini disebabkan oleh pertumbuhan tropoblastik yang berlebihan, volume

vesikuler villi yang besar rasa tidak enak pada uterus akibat regangan

miometrium yang berlebihan. Pada sebagian besar pasien ditemukan tanda ini

tetapi pada sepertiga pasien uterus ditemukan lebih kecil dari yang diharapkan

d. Eklampsi dan preeklampsiEklampsi dan preeklamsi pada trimester pertama

pada awal trimester kedua yang merupakan hal yang tidak biasa pada

kehamilan normal, telah dikatakan sebagai hal patognomonik pada mola

hidatidosa, walaupun hanya terjadi pada 10-12% pasien.

e. HiperemesisMual dan muntah yang sering berlebihan, dilaporkan terjadi 14-32% pasien

mola, walaupun hal ini sulit untuk dibedakan dengan kehamilan biasa. 10%

pasien mola dengan mual dan muntah cukup berat sehingga membutuhkan

perawatan di rumah sakit.

f. Mola hidatidosa sering disertai dengan kista luteinKista teka lutein multipel yang menyebabkan pembesaran satu atau kedua

ovarium terjadi pada 15-30% penderita mola8. Umumnya kista ini menghilang

setelah jaringan mola dikeluarkan tetapi ada juga kasus kista lutein baru

ditemukan pada saat pemantauan. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai


19/33

19

risiko 4 kali lebih besar untuk mendapatkan degenerasi keganasan di

kemudian hari. Kista lutein ini diperkirakan terjadi akibat rangsangan elemen

lutein yang berlebih oleh hormon korionik gonadotropin dalam jumlah besar

yang disekresi oleh trofoblas yang berproliferasi. Pada setengah jumlah kasus,

kedua ovarium membesar dan involusi dari kista terjadi setelah beberapa

minggu, biasanya seiring dengan penurunan kadar hCG. Tindakan bedah

hanya dilakukan bila ada ruptur dan perdarahan atau pembesaran ovarium tadi

mengalami infeksi. Setelah evakuasi mola, kista lutein normalnya mengecil

secara spontan dalam waktu 2 sampai 4 bulan.

g. EmbolisasiSejumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma vili keluar dari uterus ke vena

pada saat evakuasi. Sebetulnya pada setiap kehamilan selalu ada migrasi sel

trofoblas ke peredaran darah kemudian ke paru tanpa memberi gejala apapun.

Tetapi pada kasus mola kadang-kadang sel trofoblas ini sedemikian banyak

sehingga dapat menimbulkan emboli paru akut yang dapat menyebabkan

kematian. Jumlah dan volume akan menentukan gejala dan tanda dari emboli

paru akut bahkan akibat yang fatal, walaupun kefatalan jarang terjadi.

h. TirotoksikosisKadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering meningkat,

namun gejala hipertiroid jarang muncul. Terjadinya tirotoksikosis pada mola

hidatidosa berhubungan erat dengan besarnya uterus. Makin besar uterus

makin besar kemungkinan terjadi tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola

dengan uterus besar masih banyak ditemukan, maka dianjurkan agar pada

setiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif.

Mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baikdari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya

penyebab kematian adalah krisis tiroid. Peningkatan tiroksin plasma biasanya

disebabkan oleh efek dari estrogen seperti yang dijumpai pada kehamilan

normal. Kadar tirosin bebas dalam serum yang meningkat disebabkan oleh

thyrotropin like effectdari hormon korionik gonadotropin. Terdapat korelasi

antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid, tetapi hanya kadar hCG yang

melebihi 100.000 IU/L yang bersifat tirotoksis.


20/33

20

2. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik didapatkan:

1,2,3,4

Inspeksi- Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-

kuningan yang disebut muka mola (mola face).

- Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat jelas

Palpasi- Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba

lembek

- Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen dengan gerakjanin

Auskultasi- Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin (pada mola

hidatidosa parsial mungkin dapat didengar BJJ)

- Terdengar bising dan bunyi khas Pemeriksaan dalam

- Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak adabagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam

kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan serviks.

3. Pemeriksaan Penunjang 2,6a. Laboratorium

Karakteristik yang terpenting pada penyakit ini adalah

kemampuannya untuk memproduksi hCG, sehingga jumlahnya

meningkat lebih tinggi dibandingkan dengan kadar -hCG

seharusnya pada usia kehamilan yang sama.

Hormon ini dapat dideteksi pada serum maupun urin penderita dan

pemeriksaan yang lebih sering dipakai adalah -hCG kuantitatif

serum. Pemantauan secara hati-hati dari kadar -hCG penting

Gambar 8 - Gelembung mola


21/33

21

untuk diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut pada semua

kasus penyakit trofoblastik. Jumlah hCG yang ditemukan pada

serum atau pada urin berhubungan dengan jumlah sel-sel tumor

yang ada.

Kadar -hCG yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis mola.

Terdapat laporan kasus dimana terdapat gejala mola berupa

perdarahan pervaginam dan hasil USG menampakkan gambaran

badai salju namun tes -HCG negatif9. Negatif palsu tersebut

terjadi karena peningkatan kadar -hCG yang terlalu tinggi tidak

dapat dideteksi oleh sistem assay sehingga harus dilakukan

pengenceran beberapa kali9.

b. UltrasonografiPada kelainan mola, bentuk karakteristik berupa gambaran seperti

badai salju dengan atau tanpa kantong gestasi atau janin. USG

dapat menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan

antara kehamilan normal dengan mola hidatidosa.

Gambar 9 -USG mola Komplit

Pada 1525 % kasus mola komplit dijumpai adanya massa kistik

di daerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka lutein


22/33

22

ukuran > 6 cm.8

USG telah menggantikan semua sarana diagnostik

dalam menegakkan diagnostik mola.8,10

Gambar 10 -USG Kista Teka Lutein


23/33

23

c. Uji sonde HanifaSonde dimasukan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis

servikalis dan cavum uteri . Bila tidak ada tahanan sonde diputar

setelah ditarik sedikit bila tetap tidak ada tahanan maka

kemungkinan adalah mola.

Kriteria Diagnostik2

Pada beberapa kasus, vesikel mola hidatidosa yang berupa gambaran

anggur dikeluarkan sebelum mola secara spontan abortus atau dikeluarkan dengan

operasi. Pengeluaran secara spontan umum terjadi pada minggu ke-16 dan jarang

terjadi setelah 28 minggu. Penemuan klinik berupa perdarahan yang menetap dan

pembesaran uterus lebih dari usia kehamilan harus dicurigai sebagai kehamilan

mola. Harus juga dipikirkan apakah pembesaran uterus tersebut disebabkan oleh

mioma uteri, hidramnion atau kehamilan ganda. Penegakkan diagnosis yang

akurat ialah dengan pemeriksaan USG.

Sebagai kesimpulan, kriteria diagnostik mola hidatidosa komplit sebagai

berikut2,3,4

:

1. Perdarahan yang terus menerus pada kehamilan kurang lebih 12minggu yang biasanya bersifat masif dan berwarna kecoklatan.

2. Pembesaran uterus melebihi usia kehamilan.3. Tidak adanya bagian janin dan denyut jantung janin walaupun uterus

membesar setinggi pusat atau lebih.

4. Gambaran USG yang khas yaitu badai salju.5. Kadar serum HCG yang lebih tinggi daripada kadar umum berdasarkan

usia kehamilan.6. Preeklampsia dan eklampsia yang muncul sebelum minggu ke-24.7. Hiperemesis gravidarum.

Diagnosis pasti ditegakkan bila kita melihat lahirnya gelembung-

gelembung mola. Tetapi bila menunggu sampai gelembung mola keluar

biasanya sudah terlambat, karena pengeluaran gelembung umumnya

disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun.


24/33

24

Yang baik ialah bila diagnosis mola dapat ditegakkan sebelum keluar

gelembung.

Diagnosis banding

- Abortus- Kehamilan ganda- Kehamilan dengan mioma- Hidramnion

Penatalaksanaan1,2,3,6

Penatalaksanaan mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu :

1. Perbaikan keadaan umumYang termasuk dalam usaha ini misalnya transfusi darah pada anemia

berat atau tatalaksana syok, dan menghilangkan atau mengurangi

penyulit seperti preeklampsia dan tirotoksikosis. Preeklampsia diobati

seperti pada kehamilan biasa, sedangkan untuk tirotoksikosis diobati

sesuai protokol dari Bagian Ilmu Penyakit Dalam.

2. Pengeluaran jaringan molaBila diagnosis telah ditegakkan dan kondisi yang berkaitan dengan

kehamilan mola seperti anemia berat, hipertensi, hipertiroidisme telah

ditegakkan, kehamilan mola harus segera diakhiri. Ada dua cara

evakuasi, yaitu :

a. Kuret hisapMerupakan tindakan pilihan untuk mengevaluasi jaringan mola,dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU

oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL (sebagai tindakan preventif

terhadap perdarahan hebat dan pencapaian efektifitas kontraksi

terhadap pengosongan uterus secara cepat). Sondase tidak boleh

dilakukan untuk mencegah terjadinya perforasi uterus

Kuret hisap sebaiknya diikuti dengan kuret tajam, dan jaringan

yang diambil dengan kuret tajam, dikirimkan secara terpisah ke


25/33

25

Bagian Patologi Anatomi untuk membedakan dengan

khoriokarsinoma. Bila sumber vakum adalah tabung manual,

siapkan peralatan minimal 3 set agar dapat dipergunakan secara

bergantian hingga pengosongan kavum uteri selesai. Jika terdapat

mola hidatidosa yang besar (ukuran uterus >12 minggu, dan

dievakuasi dengan kuret hisap, laparotomi harus dipersiapkan, atau

mungkin diperlukan ligasi arteri hipogastrika bilateral bila terjadi

perdarahan atau perforasi).

b. HisterektomiSebelum adanya kuret hisap, histerektomi dahulu sering dilakukan

pada pasien dengan ukuran uterus di atas 12-14 minggu. Namun

histerektomi saat ini tetap merupakan pilihan pada wanita yang

telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk

melakukan histerektomi adalah karena umur tua merupakan faktor

predisposisi timbulnya keganasan. Batasan yang dipakai adalah

umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada

sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologi

sudah tampak adanya tanda-tanda mola invasif.

3. Terapi profilaksis dengan sitostatikaPemberian kemoterapi profilaksis belum secara pasti ditetapkan,

namun biasanya diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi

keganasan, biasanya diberikan metotreksat atau aktinomisin D.4

Tidak

semua ahli setuju dengan cara ini, dengan alasan jumlah kasus mola

menjadi ganas tidak banyak dan sitostatika merupakan obat yangberbahaya. Goldstein berpendapat bahwa pemberian sitostatika

profilaksis dapat menghindarkan keganasan dengan metastase, serta

mengurangi koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali.4

Kadar hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai risiko

tinggi untuk perubahan ke arah ganas. Pada kasus ini dapat

dipertimbangkan untuk memberikan metotreksat (MTX) 3x5 mg

sehari selama 5 hari dengan interval 2 minggu sebanyak 3 kali


26/33

26

pemberian. Dapat juga diberikan aktinomisisn D 12 g/kgBB/hari

selama 5 hari.

4. Pemeriksaan tindak lanjutSetelah evakuasi mola atau histerektomi dengan mola in situ, pasien

haruslah menjalani pemeriksaan kadar subunit-beta hCG setiap

minggu sampai hasilnya normal untuk tiga minggu berturut-turut, dan

setiap bulan sampai kadarnya normal pada 6 bulan berturut-turut.

Grafik 1-Kurva regresi serum hCG normal

Lama pengawasan masih belum pasti, namun berkisar antara satu

atau dua tahun, mengingat kemungkinan terjadi keganasan setelah

mola hidatidosa ( 20%).

4

Untuk tidak mengacaukan pemeriksaanselama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu, dengan

pemakaian alat kontrasepsi. Selama pengawasan, secara berkala

dilakukan pemeriksaan ginekologik, kadar -hCG dan radiologi.

Pemeriksaan kadar -hCG dilakukan setiap minggu sampai kadar

menjadi negatif selama 4 6 minggu dan selanjutnya tiap bulan

selama 1 tahun dan setelah itu pemeriksaan dilakukan dengan interval


27/33

27

3 bulan. PemeriksaanRoentgen paru-paru dilakukan untuk mengetahui

adanya metastasis.

Pemeriksaan -hCG serial setelah keguguran pada trimester pertama

juga merupakan cara efektif untuk mendeteksi adanya kehamilan mola

ataupun ektopik karena setelah terjadi keguguran masih ada

kemungkinan terdapat kehamilan mola atau ektopik.7

5. KontrasepsiPasien dimotivasi untuk menggunakan kontrasepsi yang efektif selama

tindak-lanjut pemantauan kadar gonadotropin. Alat kontrasepsi dalam

rahim (AKDR) sebaiknya tidak dipasang sampai pasien mencapai

kadar hCG normal, oleh karena adanya risiko potensial perforasi

uterus. Jika pasien tidak menginginkan sterilisasi bedah, pilihan

kontrasepsi adalah hormonal atau metoda barrier. Penggunaan

kontrasepsi oral kombinasi maupun AKDR terbukti aman dan efektif

serta tidak meningkatkan resiko terjadinya postmolar trophoblastic

disease11

. Penggunaan kontrasepsi oral terbukti tidak menyebabkan

penyakit trofoblas persisten12.

Komplikasi

1. Komplikasi non malignaa. Perforasi uterus

Selama kehamilan kadang-kadang terjadi dan jika terjadi perforasi uterus,

kuretase harus dihentikan. Laparoskopi atau laparotomi harus dilakukan

untuk mengetahui tempat terjadinya perforasi.

b.PerdarahanMerupakan komplikasi yang terjadi sebelum selama dan bahkan setelah

tindakan kuretase. Oleh karena itu oksitosin intravena dilakukan sebelum

memulai tindakan kuretase sehingga mengurangi kejadian perdarahan ini.

c. DICFaktor yang dilepaskan jaringan mola mempunyai aktivitas fibrinolitik.

Semua pasien diskrining untuk melihat adanya koagulopati.

d. Embolisme trofoblastik


28/33

28

Dapat menyebabkan insufisiensi pernapasan akut. Faktor resiko terbesar

terjadi pada uterus yang lebih besar dari yang diharapkan pada usia gestasi

16 minggu. Keadaan ini bisa fatal.

e. Infeksi pada servikal atau vaginal.Perforasi pada dinding uterus yang tipis selama evakuasi mola dapat

menyebabkan penyebaran infeksi. Ruptur uteri spontan bisa terjadi pada

mola benigna dan mola maligna.

2. Komplikasi malignaMola invasif atau koriokarsinoma berkembang pada 20 % kasus mola dan

identifikasi pasien penting untuk tindakan selanjutnya. Setelah mola

komplit invasi uteri terjadi pada 15 % pasien dan metastase 4% pasien.

Tidak terdapat kasus koriokarsinoma yang dilaporkan setelah terjadi mola

inkomplit meskipun ada juga yang menjadi penyakit tropoblastik non

metastase yang menetap yang membutuhkan kemoterapi.

Prognosis

Pemantauan yang dilihat pada pasien mola hidatidosa yang telah menjalani

evakuasi mengindikasikan bahwa tindakan ini bersifat kuratif pada lebih dari

80% pasien. Mola hidatidosa yang berulang terjadi pada 0,5 sampai 2,6%

dengan risiko yang lebih besar untuk menjadi mola invasif atau

koriokarsinoma. Kurang lebih 20% mola hidatidosa komplit menjadi

metastatik koriokarsinoma yang potensial invasif.


29/33

29

BAB III

ANALISIS KASUS

Diagnosis mola hidatidosa pada kasus ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada

pasien.

Pasien wanita berusia 37 tahun. Umur pasien tersebut mempunyai

peningkatan angka kejadian mola hidatidosa sebanyak 2 kali lipat. Selain umur,

faktor resiko yang terdapat pada pasien ini adalah faktor nutrisi. Pasien berasal

dari kelas sosial ekonomi rendah dimana pada keadaan ini intake lemak hewani

dan beta karoten mungkin tidak terpenuhi.

Gejala klinik yang didapatkan dari anamnesis berupa perdarahan

pervaginam disertai mual muntah, perut makin membesar dengan test kehamilan

positif. Perdarahan merupakan gejala utama mola dengan waktu terjadinya pada

bulan pertama kehamilan. Sifat perdarahan pada pasien ini adalah sedikit-sedikit,

sehingga pasien tidak langsung memeriksakan keadannya ini karena dianggap

tidak berarti oleh pasien. Barulah pada saat terjadi perdarahan banyak pasien

datang. Mual muntah yang terjadi pada pasien ini biasa terjadi pada 14-32%

pasien mola. Gejala perut makin membesar dengan tes kehamilan positif juga

sesuai dengan mola hidatidosa.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TFU setinggi pusat, inspekulo porsio

livid. Perut yang membuncit dengan TFU sepusat pusat yang tidak sesuai dengan

kehamilan 16 minggu dimana ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan sesuai

dengan mola hidatidosa.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya PT pengenceran:1/640.000.

Hasil pemeriksaan USG didapatkan gambaran khas yang menunjang

diagnosis mola hidatidosa yaitu gambaran sarang tawon (honey comb

appearance).

Setelah diagnosis kehamilan mola ditegakkan, persiapan pre-operatif harus

dilakukan yang meliputi penapisan metastasis dan stabilisasi keadaan umum


30/33

30

pasien. Hal tersebut meliputi pemeriksaan fisik menyeluruh, thorax foto,

hematologi, tes fungsi ginjal dan hati.3,13

Dilakukan evakuasi mola dengan kuret hisap untuk mengeluarkan

gelembung..Hasil evakuasi juga dikirim ke bagian Patologi Anatomi untuk

mengevaluasi apakah terdapat keganasan atau tidak dalam kasus ini.

Kuret hisap memang merupakan terapi pilihan untuk mola hidatidosa

tetapi pada kasus ini mengingat pasien sudah berusia 37 tahun dan ini merupakan

kehamilan yang kelima, menurut kepustakaan histerektomi lebih dipilih untuk

penatalaksanaan mola pada pasien seperti ini daripada kuret hisap. Histerektomi

merupakan prosedur yang logis dilakukan pada wanita berusia di atas 35 tahun

karena mola hidatidosa pada sepertiga dari populasi tersebut akan berkembang

menjadi neoplasia trofoblastik gestasional.2

Pada pasien ini tidak diberikan kemoterapi profilaksis. Peran kemoterapi

sendiri masih menjadi kontroversi pada mola hidatidosa karena tidak terbukti

meningkatkan prognosis jangka panjang, belum lagi efek toksik yang

ditimbulkan.2

Pemberian kemoprofilaksis dapat dipertimbangkan pada keadaan

dimana pemantauan kadar HcG tidak dapat dilakukan atau tidak dapat dilakukan

follow-up secara teratur.2

Seharusunya dalam kasus ini diberikan penjelasan untuk melakukan

kontrol kadar hCG secara rutin, dua minggu sekali, bila telah tercapai kadar

normal selama tiga minggu berturut-turut pemeriksaan hCG dilakukan setiap

bulan sampai enam bulan dan kemudian setiap dua bulan sampai satu tahun.

hCG mencapai kadar normal pada minggu kedelapan pasca evakuasi akan tetapi

karna sulitnya dilakukan maka hanya dilakukan pemeriksaan PT pengenceran dan

kontrol ke poli.Pasien harus menunda kehamilan berikutnya supaya hasil follow-up kadar

hCG tidak menjadi rancu dengan peningkatan hCG karena kehamilan.

Dilakukan pencegahan kehamilan selama satu tahun. Penundaan

kehamilan pada kasus ini dapat dianjurkan dengan pemakaian kontrasepsi. Pasien

dimotivasi untuk menggunakan kontrasepsi yang efektif selama tindak-lanjut

pemantauan kadar gonadotropin. Bahkan pada pasien ini dimana sudah

merupakan kehamilan yang kelima, sebaiknya disarankan untuk melakukan


31/33

31

sterilisasi. Pada pasien ini sudah dilakukan motivasi KB namun tidak dilakukan

dengan alasan tidak mendapat persetujuan dari suami pasien.


32/33

32

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti sehingga tidak dapat

diketahui usaha pencegahan yang harus dilakukan, oleh karena itu sangatlah

penting untuk dapat mendeteksi dan menangani kasus ini sedini mungkin

terutama karena kecenderungannya menjadi ganas.

Perdarahan yang terjadi saat kehamilan muda dengan uterus yang lebih

besar dari usia kehamilan yang sebenarnya merupakan kecurigaan terhadap

kemungkinan adanya mola hidatidosa, walaupun harus dipikirkan kemungkinan

lainya seperti kesalahan data tentang HPHT, kehamilan dengan mioma,

hidrammnion, atau gemeli.

Diagnosa ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Diagnosa pasti ditegakkan dari adanya gelembung mola

atau jaringan mola. Bila masih terdapat keraguan dalam penegakan diagnosa, cara

yang sangat membantu adalah adalah dengan pemeriksaan USG. Pengukuran

kadar -HCG secara serial digunakan dalam mendeteksi penyakit trofoblast ganas

yang terjadi setelah evakuasi jaringan mola.

Penanganan yang cepat dan tepat dibutuhkan karena biasanya pasien

datang setelah terjadinya perdarahan. Selain itu informed concent pada pasien dan

keluarga pasien juga perlu diperhatikan dalam prosedur tindakan medis.

Disarankan kepada penderita untuk kontrol ke poli secara teratur dan

memeriksakan kadar -HCG, untuk melihat adakah perubahan ke arah keganasan

akan tetapi karena keterbatasan untuk melakukan pemeriksaan kadar -HCG maka

pemeriksaan ke poli secara teratur dan pemeriksaan PT pengenceran sudah cukupuntuk memantau perbaikan .


33/33

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H. Mola Hidatidosa dalam: Ilmu Kandungan. Edisi ke-2.Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006; 262266.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Gestational TrophoblasticDisease, in William Obstetrics. 22

nd. New York, Mc Graw Hill ; 2007 ;

Chapter 11.

3. H Alan, De Cherney, Nathan L. Gestational Trophoblastic Disease. In :Current Obstetric Gynecologic Diagnose and Treatment. 10

thed. Lange.

Baltimore NY. Mc Graw Hill. 2007; Chapter 53.

4. Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar Pregnancy. In N Engl J Med : 2009;360;16.

5. Parazzini F, La Vecchia C Pampallona S. Parental age and risk completeand partial hydatidiform mole. Br J Obstet Gynaecol. 1996;93:582.

6. Society of Gynecologic oncologies, Diagnosis and treatment of gestationaltrophoblastic disease. In : ACOG practice buletin, Clinical management

guidelines for obstetrician and gynecologists number 53, June 2004.

7. Dresang, LT. A Molar Pregnancy Detected by Following HumanChorionic Gonadotropin Levels after a First Trimester Loss. JABFP 2005

(18).

8. Montz FJ, Schlaerth JB, Morrow CP. The Natural history of theca luteincysts. In : Obstet Gynecol 1988;72:247-51

9. Case Report :A False Negative Pregnancy Test in a Patient with aHydatidiform Molar Pregnancy. N Engl J Med; 349;22.

10.Soto Wright V, Bernstein M, Goldstein DP, Berkowitz RS. The changingclinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995

11.Gaffield ME, Kapp N, Curtis KM. Combined oral contraceptive andintrauterine device use among women with gestational trophoblastic

disease, Contraception, June 2009 (80); 363-371.

12.Parazzini F, et al. Oral contraceptives and risk of gestational trophoblasticdisease. Contraception, June 2002 (65); 425-427.

13.Ilancheran A. Optimal treatment in gestational trophoblastic disease. AnnAcad Med Singapore, 1998; 27:698-704.

case mola a

Documents