case app santi

Laporan Kasus

Apendisitis Akut

Pembimbing :

dr. T.Henry, Sp.B, Msi, Med

DisusunOleh :

Santi Lestari

11.2013.312

KepaniteraanKlinikIlmuBedah

FakultasKedokteranUniversitas Kristen KridaWacana

RS Mardi Rahayu Kudus

29 Juni 2015 – 05 September 2015

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Santi Lestari

NIM : 11 2013 312

Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med ....................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 30 tahun Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kedungwaru Lor

RT. 08 RW. 03, Karanganyar, Demak

No CM : 334873 Tanggal masuk RS : 7 Juli 2015

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu

Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis, tanggal 8 Juli 2015, pukul : 10.00 WIB.

Keluhan utama

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Peny akit Sekarang

2

OS datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang

timbul, dan awalnya dirasakan pada daerah ulu hati. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar hingga

ke bagian dada, atau pinggang. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk. Nyeri

yang dirasakan tidak menyebabkan OS menahan rasa nyeri hingga berguling-guling. Keluhan

nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing. Demam dirasakan

sejak 3 hari yang lalu, dan berlangsung sepanjang hari, tidak disertai menggigil. Keluhan demam

tidak disertai dengan munculnya perdarahan pada gusi maupun hidung, dan munculnya bintik-

bintik pada tubuh OS, serta tidak disertai dengan batuk dan pilek. OS mengaku, mual dirasakan

sepanjang hari, dan kemudian muntah sebanyak 2 kali berupa air, dan makanan. OS juga

mengaku bahwa nafsu makannya juga menurun pada hari tersebut. Keluhan BAK dan BAB

disangkal.

1 hari SMRS, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan bawah, dan

nyeri perutnya terasa lebih hebat dibandingkan 2 hari sebelumnya, namun nyeri yang dirasakan

tidak membuat OS menahan rasa nyeri hingga berguling-guling. Nyeri dirasakan menjalar

hingga ke arah pinggang kanan. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk.

Demam masih berlangsung sepanjang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah

sebanyak 3 kali pada hari tersebut. OS juga mengaku, bahwa nafsu makannya semakin menurun.

OS jarang mengkonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan selama ini. BAK normal, bewarna

kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir. BAB normal,

padat, bewarna kuning, dan tidak hitam. Riwayat menstruasi teratur,tidak pernah ada keluhan

selama menstruasi, hari pertama haid terakhir 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

RiwayatPenyakitDahulu :

Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada (Baru pertama kali)

Trauma terdahulu : Tidak ada

Operasi : Tidak pernah

Riwayat Alergi : Tidak ada

Sistem Saraf : Tidak ada

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada

Sistem Urinarius : Tidak ada

3

Sistem Genitalis :Tidak ada

Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, urolitiasis, tumor, alergi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien jarang mengonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan. Pasien merupakan seorang

ibu rumah tangga dan jarang mengkonsumsi makanan di pinggir jalan. Riwayat sosial ekonomi

cukup.

III. PEMERIKSAAN

1. Status Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah: 130/80 mmHg (Rumple Leed : Negatif)

Nadi : 93x/menit, reguler

Nafas : 20x/menit

Suhu : 38,1ºC (Axilla)

Saturasi O2 : 98%

Berat badan : 52 kg

Tinggi badan : 156 cm

BMI : 21,37 Kg/m2

Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut

merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.

Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+

Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh,

refleks cahaya membran timpani +

Hidung : Septum deviasi (-), deformitas (-), darah (-), krusta (-)

4

Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hipremis (-), tonsil T1/T1,

coated tongue (-)

Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

maupun tiroid, nyeri tekan (-)

Thorax

Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan

dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS I-V (-), ictus

cordis tidak terlihat

Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-),

ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V

Paru-paru

Perkusi :Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri

Auskultasi :Bunyijantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-), pembuluh darah

kolateral (-), benjolan (-)

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik

Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan McBurney(+), Rebound

Tenderness (+), Defans muscular (+) pada titik

McBurney, Rovsingsign (+), Blumberg sign (+),

Obturator sign (-), Psoas sign (-), massa abdomen (- )

Hati : Tidak teraba pembesaran

Limpa : Tidak teraba pembesaran

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)

5

Genital : Tidak dilakukan

Colok Dubur : Tonus spinchter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri

tekan arah jam 9-11 (-), massa (-), pada handschoon feses (+),

darah (-)

Ekstremitas :

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Akral Hangat (+) Hangat (+)

Luka Tidak ada Tidak ada

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Sensorik Normal Normal

Kekuatan 5555 5555

Edema - -

Deformitas - -

Inferior

Akral Hangat (+) Hangat (+)

Luka - -

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Sensorik Normal Normal

Kekuatan 5555 5555

Edema - -

Deformitas - -

Status lokalis

6

Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-), pembuluh darah

kolateral (-), benjolan (-)

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik

Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan McBurney (+), Rebound tenderness (+),

Defans musculare (+) pada titik McBurney,

Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-),

Psoas sign (-), massa abdomen (- )

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 7 Juli 2015

Hematologi

Golongan darah O Positif

Waktu perdarahan 1.30 menit 1 – 3

Waktu pembekuan 5.00 menit 2 – 6

Hemoglobin 12,1 11,8 - 15,0

Leukosit 13,8 ribu/ul 4,5 - 13,0

7

Nyeri tekan McBurney (+);

Rebound tenderness (+); Defans

musculare (+);

Blumberg sign (+); Rovsing sign

(+)

Hematokrit 36 % 40 – 52

Trombosit 289 ribu/ul 156 - 408

LED 1 jam 35 mm/ jam 0-20

Gula darah sewaktu 104 mg/dL 75 – 110

IV. RESUME

Subjektif

Seorang wanita berusia 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari

yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dan awalnya dirasakan pada daerah sekitar Ulu hati.

Keluhan nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing. Demam

dirasakan sejak 3 hari yang lalu, dan berlangsung sepanjang hari. OS mengaku, mual dirasakan

sepanjang hari, dan kemudian muntah sebanyak 2 kali berupa air, dan makanan. OS juga

mengaku bahwa nafsu makannya juga menurun pada hari tersebut. Keluhan BAK dan BAB

disangkal.

1 hari SMRS, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan bawah, dan nyeri

perutnya terasa lebih hebat dibandingkan 2 hari sebelumnya, namun nyeri yang dirasakan tidak

membuat OS menahan rasa nyeri hingga berguling-guling. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke

arah pinggang kanan. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk. Demam masih

berlangsung sepanjang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah sebanyak 3 kali

pada hari tersebut. OS juga mengaku, bahwa nafsu makannya semakin menurun. OS jarang

mengonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan. BAK normal, bewarna kuning jernih, tidak ada

darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir. BAB normal, padat, bewarna kuning,

dan tidak hitam. Riwayat menstruasi teratur, tidak ada keluhan selama mestruasi, hari pertama

haid terakhir pasien 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

8

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah: 130/80 mmHg (Rumple Leed : Negatif)

Nadi : 93x/menit, reguler

Nafas : 20x/menit

Suhu : 38,1ºC (Axilla)

Saturasi O2 : 98%

Abdomen

Palpasi : Nyeri tekan McBurney (+), Rebound tenderness (+), Defans musculare (+) pada

titik McBurney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-), Psoas

sign (-), massa abdomen (- )

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 7 Juli 2015

Hematologi:

Leukosit 13,8 ribu/mm3 4,5 – 13

LED 1 jam 35 mm/ jam 0-20

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (ANJURAN)

Pemeriksaan urine

USG Abdomen

VI. DIAGNOSA KERJA

Appendisitis akut

Pada kasus ini, appendisitis akut dapat ditegakkan menjadi diagnosa kerja. Hal tersebut

didasari pada anamnesis terhadap pasien, dimana pada pasien ini didapatkan adanya

keluhan nyeri perut kanan bawah, yang hilang timbul, yang diawali nyeri pada bagian ulu

9

hati yang berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri bertambah berat saat berjalan maupun

batuk. keluhan juga disertai dengan demam, mual, dan muntah.

Selain itu pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu tubuh yang tinggi yang merupakan

salah satu tanda bahwa adanya infeksi pada pasien, yang juga merupakan salah satu tanda

dari adanya appendisitis. Dimana pada pasien ini didapatkan suhu tubuh 38,1 derajat

celcius. Dan pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan Nyeri tekan McBurney /

Tenderness (+), Rebound tenderness (+), defans muscular (+) pada titik McBurney,

Rovsing sign (+), Blumberg sign (+). Yang menjadi indikator dalam menegakkan

diagnosa appendisitis akut.

Pada pemeriksaan penunjang juga didapatkan adanya peningkatan LED dan juga pada

leukositosis. Hal tersebut menandakan adanya tanda-tanda infeksi akut pada pasien.

Kemudian dengan menggunakan skor Alvarado, penegakkan diagnosa appendisitis akut

menjadi semakin kuat. Berikut skor Alvarado pada pasien ini.

Skor Alvarado

The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke

perut kanan bawah

1

Mual-Muntah 1

Anoreksia 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Demam diatas 37,5C 1

Pemeriksaan

Lab

Leukositosis 2

Neutrophil bergeser ke kiri 1

Total 10

Skor 7-10 = Apendisitis akut

Skor 5-6 = Curiga apendisitis akut

Skor 1-4 = Bukan apendisitis akut

10

Pada pasien ini, didapatkan skor Alvarado 9, yang menunjang bahwa pasien

mengalami apendisitis akut.

VII. DIAGNOSA BANDING

Gastroenteritis

Dasar diagnosis yang mendukung

Nyeri perut yang disertai dengan mual, dan muntah.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung

Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan oleh OS terlokalisir.

Keluhan mual, dan muntah yang terjadi pada OS tidak terlalu menonjol.

Tidak adanya diare yang mendahului keluhan nyeri perut.

Urolithiasis ureter dextra


Adanya nyeri pada perut kanan bawah yang menjalar hingga ke pinggang kanan.


Pada anamnesis, nyeri yang dirasakan oleh OS tidak bersifat kolik.

Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak

terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.

Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan nyeri ketuk CVA kanan.

Demam Dengue


Adanya keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, disertai dengan nyeri perut.


Nyeri perut yang dirasakan oleh OS terletak pada perut kanan bawah yang

terlokalisir.

Demam tidak disertai dengan adanya tanda-tanda perdarahan, seperti mimisan,

gusi berdarah, dan munculnya petechiae.

Pada pemeriksaan penunjang, tidak ditemukan peningkatan hematoktrit ataupun

penurunan trombosit

11

Kehamilan ektopik terganggu


Pasien merupakan wanita yang masih berada dalam usia produktif

Adanya nyeri perut kanan bawah


Dari anamnesis didapatkan hari pertama haid terakhir pasien adalah 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

Infeksi saluran kemih


Adanya keluhan demam, yang disertai nyeri perut kanan bawah yang menjalar

hingga pinggang kanan.

Pada pemeriksaan darah, didapatkan kadar neutrofil yang meningkat, yang dapat

dicurigai sebagai salah satu tanda infeksi.


Tidak ada keluhan saat BAK. Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning

jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.

VIII. PENATALAKSANAAN

Dilakukan pembedahan: Open Appendiktomi

Medikamentosa (Pre-operasi)

IVFD RL 28 tetes/menit

Ceftriaxone 1 x 1 gr(IV)

Ketorolac 2 x 30 mg (IV)

Ranitidine 2 x 50 mg (IV)

Medikamentosa (Post-operasi)

Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

Ketorolac 2 x 30 mg (IV)

Ranitidine 2 x 50 mg (IV) (Jika masih mual, dan muntah)

Non-medikamentosa (Pre-operasi)

12

Puasa

Non-medikamentosa (Post-operasi)

Diet bebas

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Adsanationam : dubia ad bonam

13

case app santi

Documents