BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identifikasi

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 30 tahun

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Sri Menanti Ds. Rejodadi, Banyuasin

MRS : 23 Agustus 2010

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 3 hari SMRS penderita mengeluh nyeri pada ulu hati yang hilang timbul.

± 1 hari SMRS penderita mengeluh nyeri berpindah ke perut kanan bawah yang semakin

bertambah hebat dan menetap. Penderita menyangkal adanya demam. Penderita merasa

tidak napsu makan, mual, dan muntah. Riwayat BAB (+) normal dan BAK (+) normal.

Penderita berobat ke RSUD Banyuasin lalu dirujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Penderita mengaku mendapatkan haid terakhir pada bulan April 2010 dan menggunakan

KB suntik pada tanggal 8 Agustus 2010.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

1

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis (23 Agustus 2010)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Cukup

Pernafasan : 24x/menit

Nadi : 96x/menit

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Suhu : 37,2ºC

Kepala : Konjungtiva palbebra pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+)

Leher : tidak ada kelainan

Kelenjar-kelenjar : tidak ada pembesaran

Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen : lihat status lokalis

Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, Rovsing sign (+),

Blumberg sign (+), defans muskular (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

1.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 23 Agustus 2010 )

Hemoglobin : 11 gr/dl (P 12 – 16 gr/dl)

Hematokrit : 33 vol% (P 37 – 43 vol%)

LED : 50 mm/jam (P < 15 mm/jam)

2

Leukosit : 14.200 /mm3 (5000 – 10.000 /mm3)

Trombosit : 381.000 /mm3 (200.000 – 500.000 /mm3)

Hitung jenis : 0/1/0/91/4/4 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

Kimia Klinik (tanggal 23 Agustus 2010 )

BSS : 118 mg/dl (< 200 mg/dl)

Ureum : 34 mg/dl (15 – 39 mg/dl)

Kreatinin : 0.7 mg/dl (P 0,6 – 1,0 mg/dl)

Natrium : 134 mmol/l (135 – 155 mmol/l)

Kalium : 3.2 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)

Urinalisa ( tanggal 23 Agustus 2010 )

Sel epitel : (+)

Leukosit : 4-5 / LPB (0 – 5 /LPB)

Eritrosit : 1-2 / LPB (0 – 1 /LPB)

Silinder : negatif (negatif)

Kristal : negatif (negatif)

b. Pemeriksaan Radiologi

USG Abdomen (tanggal 23 Agustus 2010 ) :

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

3

- tampak gambaran sosis sign

- hepar dan gall bladder normal

- renal kanan dan kiri normal

- vesika urinaria tidak tampak ada batu atau massa

Kesan: Apendisitis akut, konfirmasi laboratorium

1.5 Diagnosis Banding

Adneksitis Akut Kanan

Kehamilan Ektopik

Kista Ovarium Terpuntir Kanan

1.6 Diagnosis Kerja

Apendisitis akut

1.7 Penatalaksanaan

IVFD RL gtt 30/menit

Appendectomy cito

Inj Cefotaxime

Inj Metronidazole

Inj Ketolac

Inj Ranitidine

1.8 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

4

Lampiran:

Hasil Konsul ke Bagian Obstetri dan Ginekologi

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan

Apendiks disebut juga umbai cacing. Fungsi organ ini tidak diketahui namun

sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan

bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

2.2 Anatomi Apendiks Vermivormis

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangya kira-kira 10 cm

(beranjak 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal

dan lebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut,

lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi

sebab rendahnya insiden appendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak

intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan runag geraknya

bergantung pada mesoapendiks penggantungnya.

Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum,

di belakang colon asendens atau di tepi lateral colon asendens. Gejala klinik apendisitis

ditentukan oleh letak apendiks.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.

Mesenterica superior dan a. Apendicularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

n.toracalis X. Karena itu nyeri visceral pada apendistis bermula disekitar umbilicus.

Perdarahan apendiks berasal dari a.apendicularis yang merupak arteri tanpa kolateral. Jika

arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami

gangren.

6

Gambar 2. Anatomi Apendiks Vermivormis

2.3 Fisiologi Apendiks Vermivormis

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir kedalam lumen. Hambatan aliran

di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenensis apendisitis.

Imunoglobulin sekretor yang dihgasilkan oleh GALT ( gut associated lymphoid

tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA.

Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian

pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan

limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah disaluran cerna dan seluruh

tubuh.

2.4 Apendisitis Akut

A. Epidemiologi

Apendisitis akut merupakan kasus infeksi intraabdominal yang sering

dijumpai di negara-negara maju, sedangkan pada negara berkembang jumlahnya lebih

sedikit, namun dalam tiga dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Kejadian ini

di duga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu

sehari-hari.

Insiden pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada usia

20-30 tahun, insiden pada laki-laki lebih tinggi. Appendicitis dapat menyerang orang

dalam berbagai umur, umumnya menyerang orang dengan usia dibawah 40 tahun,

khususnya antara 8 sampai 14 tahun, dan sangat jarang terjadi pada usia dibawah 2

tahun.

7

B. Etiologi

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Apendisitis dapat terjadi karena

berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, a gallstone, tumor, atau

bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan

obstruksi oleh fecalith. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa

obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar.

Penelitian epidemiologi menunjukan peran kebiasaan makan makanan

randah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan

menaikkan tekanan intrasekal. Yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional

apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Hal ini akan

mempermudah timbulnya apendisitis akut.

C. Patologi

Sesuai dengan yang disebutkan diatas, maka pada fase awal apendisitis,

mukosa mengalami inflamasi terlebih dahulu. Kemudian inflamasi ini akan meluas ke

lapisan submukosa, termasuk juga lapisan muskularis dan lapisan serosa pada waktu

24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan

menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk

massa periapendikular yang dikenal dengan istilah infiltrat apendisitis. Di dalamnya

dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika

tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan masa apendikuler akan menjadi

tenang untuk selanjunya akan mengurai diri secara lambat.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan

terbentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.

Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada

suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami

eksaserbasi akut.

D. Gambaran Klinis

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala yang khas yang didasari oleh

radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun

tidak oleh rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis merupakan nyeri

visceral di daerah epigastium di sekita umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan

8

kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri

akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc.Burney, disini nyeri akan dirasakan lebih

tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang

tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa

memerlukan pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah

terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien

mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.

Bila apendiks terletak retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya

terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada

tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri

timbul saat berjalan, karena kontraksi otot polos psoas mayor yang menegang dari

dorsal.

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan

gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum hingga peristaltik meningkat,

pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi

menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena

rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis

sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.

E. Pemeriksaan

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 C. Bila suhu lebih

tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terjadi perbedaan suhu aksilar dan rectal

sampai 1 C. Pada inspeksi abdomen tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung

sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan

bawah bisa dilihat pada massa atau abses apendicular.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa

disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum

parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada

penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut

tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam

untuk menentukan adanya rasa nyeri. Peristaltik usus sering normal, peristaltik usus

dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis

perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa

dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika.

9

Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis

adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji

obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak

apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan psos lewat hiperekstensi atau fleksi

aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan

menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang

meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil.

Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang,

apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.

F. Diagnosis

Appendisitis akut didiagnosis secara klinis dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Untuk memudahkan diagnosis

apenidsitis akut, banyak sistem scoring yang dapat digunakan, salah satunya Alverado

Score. Alverado Scoring System dinilai berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan beberapa pemeriksaan laboratorium yang mudah untuk diaplikasikan.

Tabel 1. Alverado Score

Apabila skor yang didapatkan:

7-10 (emergency surgery group): pasien harus dipersiapkan untuk dilakukan

apendektomi emergensi.

5-6 (observation group): pasien harus tetap diobservasi dalam 24 jam dengan

evaluasi ulang data klinis dan penilaian ulang skor.

10

1-4 (discharge home group): setelah diberikan initial symptomatic treatment,

pasien dapat dipulangkan dan diminta untuk periksa kembali apabila gejala

timbul kembali atau bahkan menjadi lebih buruk.

Menurut beberapa penelitian, Alverado Scoring System merupakan sistem

yang murah dan cepat yang dapat diaplikasikan dalam keadaan gawat darurat untuk

mendiagnosis apendisitis akut. Namun menurut Shrivastava dkk, Alvarado scoring

system lebih berguna pada pasien pria daripada pasien wanita. Pada pasien wanita,

diperlukan pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

G. Diagnosis Banding

- Adnexitis akut kanan

Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah

lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.

Pada colok vagina akan timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus digoyangkan.

- Kehamilan ektopik

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu.

Jika ada ruptur tuba atau abortus di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri

yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada

pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada

kuldosentesis didapatkan darah.

- Kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa dalam

rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vagina, atau colok rektal. Tidak terdapat

demam. Pemeriksaan USG dapat menentukan diagnosis.

H. Penatalaksanaan

Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan tindakan paling tepat dan

merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa

komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis

gangrenosa atau apendisitis perforata. Penundaan tindakan bedah sambil memberikan

antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.

Apendektomi biasa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi.

Bila apendektomi terbuka, insisi Mc.Burney paling banyak dipilih oleh ahli bedah.

Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu.

11

Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi

masih terdapat keraguan. Bila terdapat laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik

pada kasus meragukan dapat segera menetukan akan dilakukan operasi atau tidak.

I. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa

perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan

sehingga berupa masa yang terdiri dari kumpulan apendiks, sekum dan keluk usus.

Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai

dengan demam tinggi, nyeri makin hebat serta meliputi seluruh perut dan perut

menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut

mungkin dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus menurun

sampai menghilang karena ileus paralitik kecuali di regio iliaka kanan, abses rongga

peritoneum bisa terjadi bilamana pus yang menyebar bisa dilokalisir di suatu tempat.

Paling sering adalah abses rongga pelvis dan subdiafragma.

12

BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 30 tahun beralamat di Banyuasin datang berobat ke IRD

RSMH pada tanggal 23 Agustus 2010 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Dari

anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa ± 3 hari SMRS penderita mengeluh nyeri pada ulu

hati yang hilang timbul. ± 1 hari SMRS nyeri beralih ke perut kanan bawah yang semakin

bertambah hebat dan menetap. Penderita menyangkal adanya demam. Penderita merasa mual,

muntah, dan tidak napsu makan.

Pada pemeriksaan fisik status generalis, didapatkan pernapasan, nadi, tekanan darah,

dan suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik status lokalis pada regio abdomen

didapatkan nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, Rovsing sign (+), dan Blumberg sign (+).

Penderita ini mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Kemungkinan penyakit yang

dapat menimbulkan nyeri pada perut kanan bawah pada pasien wanita adalah apendisitis,

gastroenteritis, adneksitis akut kanan, kista ovarium terpuntir, dan kehamilan ektopik.

Penderita mengaku mual dan muntah terjadi setelah rasa nyeri perut, serta penderita tidak

mengalami diare sehingga gastroenteritis dapat disingkirkan. Penderita mengaku

menggunakan KB suntik terakhir pada tanggal 8 Agustus 2010, mendapatkan haid terakhir

pada bulan April 2010 sehingga adanya kelainan ginekologi masih mungkin.

Pada pemeriksaan fisik pasien ini, nyeri perut kanan bawah yang dideritanya berada

di daerah titik Mc Burney. Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), dan defans muskuler (-)

menunjukkan adanya rangsangan peritoneum lokal di bawah titik Mc Burney. Tanda-tanda

ini lebih mengarah pada apendisitis, karena pada apendisitisitis terdapat tanda-tanda

rangsangan peritoneum lokal di bawah titik Mc Burney. Namun kemungkinan diagnosis

kehamilan ektopik, kista ovarium terpuntir kanan, dan adnexitis akut kanan belum dapat

disingkirkan. Untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukositosis dan peningkatan neutrofil segmen yang mendukung

diagnosis apendisitis dan adnexitis akut. Alverado score pasien ini adalah 9. Namun, menurut

beberapa penelitian menyebutkan bahwa pada pasien wanita, diperlukan pemeriksaan

tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya

adnexitis dan kelainan ginekologi lain, pasien dikonsulkan ke bagian obstetri dan ginekologi.

Hasil konsul bagian obgyn menyatakan bahwa saat ini tidak ditemukan kelainan ginekologi

13

dan saran untuk USG konfirmasi. Berdasarkan pemeriksaan USG, didapatkan tampak

gambaran sosis sign dan kesan apendisitis akut, konfirmasi laboratorium. Hal ini lah yang

dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis adnexitis akut kanan.

Tata laksana pada pasien ini dilakukan resusitasi cairan dengan IVFD RL gtt

30/menit, apendektomi cito, inj Cefotaxime, inj Metronidazole, inj Ketorolac, dan inj

Ranitidine.

Prognosis qou ad vitam dan quo ad functionam adalah dubia ad bonam. Karena

dengan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, pasien dapat sembuh serta tingkat

mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil.

14