BAB I

PENDAHULUAN

Sakit kepala adalah salah suatu keluhan yang sering dikemukakan dalam

praktek ilmu penyakit saraf. Menurut International Headache Society, sakit

kepala dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu sakit kepala primer dan sakit

kepala sekunder. Sakit kepala primer adalah sakit kepala tanpa penyebab yang

jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain. Contohnya adalah sakit kepala

tipe tension, migraine, dan cluster. Sedangkan sakit kepala sekunder adalah sakit

kepala yang disebabkan oleh penyakit lain seperti akibat infeksi virus, adanya

massa tumor, cairan otak, darah, serta stroke.

Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama

4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau

berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea

dan/atau fotofobia dan fonofobia. Migraine secara umum dibagi menjadi 2 yaitu

migraine klasik dan migraine umum dimana migraine umum 5 kali lebih sering

terjadi daripada migraine klasik. 1

Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang

hidupnya. Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migraine timbul

pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang. Migraine

lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan

sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas,

yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.

Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,

bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual

dan/atau fotofobia dan fonofobia.1

2.2. EPIDEMIOLOGI

Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang

hidupnya. Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migraine timbul

pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang.2 Prevalensi

migraine ini beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin.

Migraine dapat tejadi dari mulai kanak-kanak sampai dewasa. Migraine lebih

sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum

usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu

paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun. Onset migraine muncul pada usia

di bawah 30 tahun pada 80% kasus. Migraine jarang terjadi setelah usia 40 tahun.

Wanita hamil pun tidak luput dari serangan migraine yang biasanya menyeang

pada trimester I kehamilan. Risiko mengalami migraine semakin besar pada orang

yang mempunyai riwayat keluarga penderita migraine.3

2.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Struktur kepala yang sensitif terhadap nyeri dalam kranium adalah sinus

venosus contohnya sinus sagitalis, arteri meningea media dan anterior, dura pada

2

basal tengkorak, trigeminal, nervus vagus dan glosofaringeal, arteri carotid interna

proksimal dan cabang-cabang dekat sirkulus willisi, periaqueductal gray matter

batang otak, nukleus sensori dari thalamus. Thalamus bertindak sebagai pusat

sensori yang primitif dimana individu dapat secara samar merasakan nyari,

tekanan, raba, getar, dan suhu yang ekstrim, tetapi tidak dapat ditentukan

tempatnya. Sedangkan parenkim otak sendiri tidak sensitif terhadap nyeri.

Aliran darah yang menuju otak berasal dari dua buah arteri karotis dan

sebagian berasal dari arteri vertebralis.

1. Arteria Karotis

Arteria karotis komunis bercabang menjadi arteri karotis interna dan

eksterna. Arteri karotis eksterna mendarahi wajah, tiroid, lidah, dan faring.

Cabang dari arteri karotis eksterna adalah arteri meningea media yang

memperdarahi srtuktur-struktur dalam di daerah wajah dan mengirimkan satu

cabang yang besar ke dura mater. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak

dan menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri karotis interna juga

mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk ke dalam orbita dan mendarahi

mata dan isi orbita lainnya, bagian-bagian hidung dan sinus-sinus udara.

Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis,

parietalis, dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran pada

permukaan lateral. Arteri ini merupakan sumber darah utama girus pre-sentralis

dan post-sentralis. Korteks audiotorius, somestetik, motorik, dan pramotorik

disuplai oleh arteri ini seperti juga korteks asosiasi yang berkaitan dengan fungsi

integrasi yang lebih tinggi pada lobus sentralis tersebut.

3

Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti

nukleus kaudatus dan putamen ganglia basalis, bagian-bagian kapsula interna dan

korpus kalosum, dan bagian-bagian lobus frontalis dan perietalis serebri, termasuk

korteks somestetik dan korteks motorik.

2. Arteri vertebralis

Arteri vertebralis adalah cabang dari arteri subklavia yang masuk rongga

tengkorak melalui foremen magnum. Kedua arteri vertebralis kanan dan kiri

nantinya akan bersatu membentuk arteri basilaris yang terus berjalan sampai

setinggi otak tengah dan bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri

serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasiliaris ini memperdarahi

medula oblongata, pons, serebelum, midbrain, dan sebagian diensefalon. Arteri

serebri posterior dan cabang-cabangnya mendarahi sebagian diensefalon, sebagian

lobus oksipitalis dan temporalis, apparatus koklearis, dan organ-organ vestibular.

Arteri karotis interna setelah masuk rongga tengkorak akan memberi cabang

yaitu arteri serebri anterior, arteri serebri media, arteri komunikans posterior,

arteri khoroidea, arteri hipofise superior dan arteri hipofise inferior. Kedua arteri

vertebralis bergabung membentuk arteri basilaris otak belakang dan arteri ini

berhubungan dengan kedua arteri karotis interna yang juga berhubungan satu

dengan lainnya membentuk suatu sirkulus Willisi.

2.4. ETIOLOGI

Penyebab pasti migraine tidak diketahui, namun 70-80% penderita migraine

memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. Risiko terkena

migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine

dengan aura.1,3 Namun, dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik

4

yang mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara

riwayat migraine dari pihak ibu. Migraine juga meningkat frekuensinya pada

orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial

myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes). Pada pasien

dengan kelainan genetik CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy

with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane

dengan aura.

2.5. KLASIFIKASI

Secara umum migraine dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Migraine dengan aura

Migraine dengan aura disebut juga sebagai migraine klasik. Diawali

dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri

kepala unilateral, mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan dan

manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20

menit.

2. Migraine tanpa aura

Migraine tanpa aura disebut juga sebagai migraine umum. Sakit kepalanya

hampir sama dengan migraine dengan aura. Nyerinya pada salah satu bagian sisi

kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual, fotofobia dan fonofobia. Nyeri

kepala berlangsung selama 4-72 jam.

2.6. PATOFISIOLOGI

1. Teori Vaskular

Vasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam terjadinya

migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai

5

denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi

terutama terletak di perifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat. 3,4

Teori ini dicetuskan atas observasi bahwa pembuluh darah ekstrakranial

mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung. Vasodilatasi ini

akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. Dalam keadaan yang

demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala,

sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala. 3,4

2. Teori Neurovaskular dan Neurokimia

Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh

para neurologist di dunia. Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus

mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal

inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga

menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang tergolong dalam anggota

keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin, dan amilin.

Seperti calcitonin, CGRP ada dalam jumlah besar di sel C dari kelenjar tiroid.

Namun CGRP juga terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer,

sistem kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Ketika

CGRP diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek

seperti hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke

sirkulasi sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia.

CGRP adalah peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten.

Aksi keja CGRP dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada

prinsipnya, penderita migraine yang sedang tidak mengalami serangan mengalami

6

hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang

diketahui dari studi rekaman MRI dan stimulasi magnetik transkranial.

Hipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migraine menjadi rentan

mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi.

Pendapat ini diperkuat fakta bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi

alodinia (hipersensitif nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi

saat episode migraine.

Mekanisme migraine berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang

tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang

memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada

kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh

darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut. 3,4

3. Teori Cortical Spreading Depression (CSD)

Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading

depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra

yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan

gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama

vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah

pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan

neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi. 3,4

2.7. MANIFESTASI KLINIS

1. Migraine tanpa aura

7

Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan

durasi serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas fisik

dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. 2,3

2. Migraine dengan aura

Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode yang

disebut aura), gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau

hilangnya nafsu makan muncul pada sekitar 20% penderita. Penderita yang

lainnya mengalami hilangnya penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta atau

skotoma) atau melihat cahaya yang berkelap-kelip. Ada juga penderita yang

mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau

lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan kesemutan atau

kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-gejala tersebut

menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan

dengan munculnya sakit kepala. 2,3

Nyeri karena migraine bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di

seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan.

Pada penderita yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap

serangan migran adalah sama. Migraine bisa sering terjadi selama waktu yang

panjang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan

tahun. 2,3 Migraine dengan aura dapat dibagi menjadi empat fase, yaitu:

a. Fase I Prodromal

Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang

pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan, tidak

8

nyaman, bahkan memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis,

mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.

b. Fase II Aura

Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi

pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang

dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan (silau/fotofobia),

kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas

dan pusing.

Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang

diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan

kehilangan autoregulasi lanjut dan kerusakan responsivitas CO2.

c. Fase III sakit kepala

Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang

dihubungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi,

beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.

d. Fase IV pemulihan

Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit

otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur

untuk waktu yang panjang. 2,3

2.8. DIAGNOSIS

1. Migraine tanpa aura

a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D.

b. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau

tidak berhasil diobati).

9

c. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:

Lokasi unilateral

Kualitas berdenyut

Intensitas nyeri sedang atau berat

Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita

menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).

d. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:

Mual dan/atau muntah

Fotofobia dan fonofobia

e. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2. Migraine dengan aura

Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa.

Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak lebih dari 1 jam, bercampur

gambaran positif dan negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi

kriteria migraine tanpa aura.

Kriteria diagnostik:

a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-D.

b. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak

dijumpai kelemahan motorik:

Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang

berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif

(hilangnya penglihatan).

Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and

needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal).

10

Gangguan bicara disfasia yang reversibel

c. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral

paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit

dan /atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.

masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

d. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D

e. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

2.9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh

penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki gejala hampir

sama dengan migraine. Selain itu, pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan

apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit kepala dan

mempersulit pengobatannya. 5

2. Pencitraan

CTscan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien

baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi serta

derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala

persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien tidak merespon

terhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai

gejala neurologis kontralateral. 5

11

3. Pungsi Lumbal

Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala,

sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit

kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan. Sebelum

dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu untuk

menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan intracranial. 5

2.10. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Abortif dilakukan antara lain dengan pemberian terapi farmakologis

sebagai berikut:

a. Sumatriptan

b. Zolmitriptan

c. Eletriptan

d. Rizatriptan

e. Naratriptan

f. Almotriptan

g. Frovatriptan

h. Analgesik opioid seperti meperidin

i. Cafergot yaitu kombinasi antara ergotamin tartat 1 mg dan kafein 100 mg.

Pada terapi abortif para penderita migraine pada umumnya mencari tempat

yang tenang dan gelap pada saat serangan migraine terjadi karena fotofobia dan

fonofobia yang dialaminya. Serangan juga akan sangat berkurang jika pada saat

serangan penderita istirahat atau tidur. 4,5,6

2. Terapi Profilaktif

12

Tujuan dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan

lamanya serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan, serta

pengurangan disabilitas. Terapi preventif yang dilaksanakan mencakup pemakaian

obat dimulai dengan dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis

efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan, pemberian edukasi

supaya pasien teratur memakai obat, diskusi rasional tentang pengobatan, efek

samping obat. Pasien juga dianjurkan untuk menulis headache diary yang berguna

untuk mengevaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan

respon terhadap pengobatan yang diberikan. 4,5,6

Pasien harus memperhatikan pencetus dari serangan migraine yang dialami,

seperti kurang tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju,

coklat, MSG, akibat stress, perubahan suhu ruangan dan cuaca, kepekaan terhadap

cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, dan lain-lain. Selanjutnya, pasien

diharapkan dapat menghindari faktor-faktor pencetus timbulnya serangan

migraine. Disamping itu, pasien dianjurkan untuk berolahraga secara teratur untuk

memperlancar aliran darah. Olahraga yang dipilih adalah yang membawa

ketenangan dan relaksasi seperti yoga dan senam. Olahraga yang berat seperti lari,

tenis, basket, dan sepak bola justru dapat menyebabkan migraine. 4,5,6

2.11. PROGNOSIS

Untuk banyak orang, migraine dapat remisi dan menghilang secara utuh

pada akhirnya, terutama karena faktor penuaan/usia. Penurunan kadar estrogen

setelah menopause bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita.

Walaupun demikian, migraine juga dapat meningkatkan faktor risiko seseorang

terkena stroke, baik bagi pria maupun wanita terutama sebelum usia 50 tahun.

13

Sekitar 19% dari seluruh kasus stroke terjadi pada orang-orang dengan riwayat

migraine. Migrain dengan aura lebih berisiko untuk terjadinya stroke khususnya

pada wanita. Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko terkena penyakit

jantung. Para peneliti menemukan bahwa 50% pasien dengan Patent Foramen

Ovale menderita migraine dengan aura dan operasi perbaikan pada pasien Patent

Foramen Ovale dapat mengontrol serangan migraine.8

14

BAB III

PENUTUP

1. Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-

72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang

atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti

dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia. Migraine secara umum

dibagi menjadi 2 yaitu migraine klasik dan migraine umum dimana migraine

umum 5 kali lebih sering terjadi daripada migraine klasik.1

2. Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak

perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita

setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.3,9

3. Migraine biasanya disebabkan oleh faktor genetik dimana 70-80% penderita

migraine memiliki anggota keluarga inti dengan riwayat migraine.3 Migraine

dapat dipicu oleh keadaan kurang tidur, stress, perubahan pola makan, setelah

makan makanan tertentu, akibat perubahan suhu, dan sebagainya.

4. Penatalakasanaan migraine mencakup penatalaksanaan abortif dan profilaktif,

baik secara medikamentosa dan non-medikamentosa. Tujuan dari tatalaksana

migraine adalah untuk meredakan serangan migraine serta mencegah

serangan yang berikutnya atau menurunkan frekuensi kekambuhan. Obat

pilihan dalam terapi abortif untuk saat ini adalah golongan triptan, seperti

sumatriptan. Sedangkan untuk terapi profilaktif dapat digunakan golongan

beta-blocker, calcium channel blocker, antidepresan, dan antikonvulsan.4,7

15